SomnoDent®
VAr Vänlig och skriv
tydligt
A n ti A p n é sk e n a
Ankom
PLEASE WRITE FiRMLY
Kunden Nr:
Datum:
Customer ID
Date
DD
/
MM
/
ÅÅÅÅ
Namn Tandläkare:
Dentists Name (first and last name)
SE
Adress Tandläkare:
Dentists Adress
Postkod:
Ort:
Post Code
Tel:
City
Land:
SomnoMed Nordic
Fax:
Country
Leveranstid (16 arbetsdagar)
E-mail:
Remitterande läkare:
Namn patient:
Datum åter:
Referring Physician (first and last name)
Patient Name (first and last name)
Box 272 54
102 53 STOCKHOLM
SVERIGE
Tel: + 46 (0) 8 519 775 75
Date Required
/
DD
/
MM
ÅÅÅÅ
SE
Personnummer:
Denna specialanpassade produkt år exklusivt för användning av patienten, se ovan
Materialval:
Valmöjligheter:
Supplementary commission
10140SomnoDent Fusion mjuk insida
Rebasering
Reset Bite
10110SomnoDent Flex mjuk insida
Reparation
10120SomnoDent Classic hård insida
Repair
10130SomnoDent EDS/Edent Flex
tandlös ÖK, mjuk insida
Använt 5 m/m bitgafell
Skicka Arbetsorder
10160SomnoDent G2
Send Order Sheets
Fästen för gummidrag
Attachment for rubberband
Avtrycket är desinficerat:
Andningshål front
Breathing Hole
signatur:
Patientdata:
4. Tillverkningsposition
mm
(skriv in värdet som mätstickam visar) Registratie George Gauge start position
1. George Gauge – central occlusion
mm
5.Är mittlinjen i protrusionsläget, utan avvikelse?
mm
mm
6. Om inte,
hur många mm till vänster
Are skeletal midlines on protrusion aligned?
George Gauge centric record
2. George Gauge – maximal protrusion
George Gauge maximum protrusion
3. Total distans
(dist. mellan central occl. och max. prot.)
Total range available (distance between centric and maximum)
Ja
Nej
Yes
No
eller höger
If no, how many mm to the left or right?
svår bruxism
Heavy bruxer
Ja
Yes
mm?
Nej
No
Övriga instruktioner:
Special instructions
Detta fält endast för SomnoMed Nordic:
Var vänlig ring tandläkaren!
Beställarens underskrift
Please call Dentist
Batch nr:
Modell nr:
SomnoMed Nordic AB
Armfeltsgatan 11
Box 27254, 102 53 Stockholm
Tel. +46 (0) 8 519 775 75
E-mail: [email protected]
www.somnomed.se
Original (vit) Tandäkare
Original copy (white) Dentist
SomnoMed AG Europe
Schaffhauserstrasse 466
CH-8052 Zürich
Switzerland
Kopia 1 (gul) SomnoMed Nordic
Copy 1 (yellow) Distributor
PBR nr:
Carita nr:
SE
Förklaring
Vi försäkrar att produkten uppfyller de tillämpliga kraven i lagen (1993:584) om medicintekniska
produkter samt kraven i bilaga 1 och 8 i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11)
Arbetet utfört av
Kopia 2 (blå) SomnoMed administration
Copy 2 (blue) SomnoMed Admin
Kopia 3 (rosa) SomnoMed Nordic
Copy 3 (pink) SomnoMed Lab
Godkänt av
Kopia 4 (grön) SomnoMed AG Europe
Copy 4 (green) SomnoMed AG Europe