SomnoDent® VAr Vänlig och skriv tydligt A n ti A p n é sk e n a Ankom PLEASE WRITE FiRMLY Kunden Nr: Datum: Customer ID Date DD / MM / ÅÅÅÅ Namn Tandläkare: Dentists Name (first and last name) SE Adress Tandläkare: Dentists Adress Postkod: Ort: Post Code Tel: City Land: SomnoMed Nordic Fax: Country Leveranstid (16 arbetsdagar) E-mail: Remitterande läkare: Namn patient: Datum åter: Referring Physician (first and last name) Patient Name (first and last name) Box 272 54 102 53 STOCKHOLM SVERIGE Tel: + 46 (0) 8 519 775 75 Date Required / DD / MM ÅÅÅÅ SE Personnummer: Denna specialanpassade produkt år exklusivt för användning av patienten, se ovan Materialval: Valmöjligheter: Supplementary commission 10140SomnoDent Fusion mjuk insida Rebasering Reset Bite 10110SomnoDent Flex mjuk insida Reparation 10120SomnoDent Classic hård insida Repair 10130SomnoDent EDS/Edent Flex tandlös ÖK, mjuk insida Använt 5 m/m bitgafell Skicka Arbetsorder 10160SomnoDent G2 Send Order Sheets Fästen för gummidrag Attachment for rubberband Avtrycket är desinficerat: Andningshål front Breathing Hole signatur: Patientdata: 4. Tillverkningsposition mm (skriv in värdet som mätstickam visar) Registratie George Gauge start position 1. George Gauge – central occlusion mm 5.Är mittlinjen i protrusionsläget, utan avvikelse? mm mm 6. Om inte, hur många mm till vänster Are skeletal midlines on protrusion aligned? George Gauge centric record 2. George Gauge – maximal protrusion George Gauge maximum protrusion 3. Total distans (dist. mellan central occl. och max. prot.) Total range available (distance between centric and maximum) Ja Nej Yes No eller höger If no, how many mm to the left or right? svår bruxism Heavy bruxer Ja Yes mm? Nej No Övriga instruktioner: Special instructions Detta fält endast för SomnoMed Nordic: Var vänlig ring tandläkaren! Beställarens underskrift Please call Dentist Batch nr: Modell nr: SomnoMed Nordic AB Armfeltsgatan 11 Box 27254, 102 53 Stockholm Tel. +46 (0) 8 519 775 75 E-mail: [email protected] www.somnomed.se Original (vit) Tandäkare Original copy (white) Dentist SomnoMed AG Europe Schaffhauserstrasse 466 CH-8052 Zürich Switzerland Kopia 1 (gul) SomnoMed Nordic Copy 1 (yellow) Distributor PBR nr: Carita nr: SE Förklaring Vi försäkrar att produkten uppfyller de tillämpliga kraven i lagen (1993:584) om medicintekniska produkter samt kraven i bilaga 1 och 8 i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11) Arbetet utfört av Kopia 2 (blå) SomnoMed administration Copy 2 (blue) SomnoMed Admin Kopia 3 (rosa) SomnoMed Nordic Copy 3 (pink) SomnoMed Lab Godkänt av Kopia 4 (grön) SomnoMed AG Europe Copy 4 (green) SomnoMed AG Europe
© Copyright 2024