1. No category

Ä ld re
– s ä rsk i l da b e ha n d l i ngsre ko m m e n da t i o n e r
ÄLDRE – särskilda behandlingsrekommendationer
lAlzheimers sjukdom
kolinesterashämmare
Se Bakgrundsmaterialet.
lOrostillstånd oxazepam 1)
Sobril/Oxascand
Med depressiva inslag
Se Bakgrundsmaterialet.
lSömnstörning zopiklon 1)
oxazepam 1)
lDepressionsertralin 1)
1)
*)
75+
75+
Zopiklon*) Sobril/Oxascand 75+
75+
Sertralin*)
Se sid 4.
Riskläkemedel för äldre markeras i Region Skånes rekommendationslista med
röd triangel och symbol 75+ . Äldre personer är ofta känsligare för läke­
medel och reagerar oftare med biverkningar. Läkemedel som anses ha hög risk
att orsaka biverkningar som förvirring, yrsel och njursvikt är markerade. Var­
ningsmarkeringen är inte menad som något förbud mot att använda prepara­
tet, utan utgör endast en påminnelse om äldre människors ökade känslighet
för dessa läkemedel.
75+
Demenssjukdomar
I maj 2010 publicerades Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och
omsorg vid demenssjukdom. Riktlinjerna ska utgöra ett stöd för såväl hälsooch sjukvård som socialtjänst och täcker bland annat förebyggande åtgärder,
utredning, läkemedelsbehandling, vård, omsorg och anhörigstöd. Stor vikt
läggs även vid konsekvensanalys, värdegrund och kvalitetsindikatorer. I rap­
porten lyfter Socialstyrelsen fram tre grundläggande förutsättningar för en god
vård och omsorg;
l
Personcentrerat förhållningssätt
l
Multiprofessionellt teambaserat arbete
l
Fortlöpande utbildning, handledning och stöd i det praktiska arbetet
Dokumentet kan laddas ner från Socialstyrelsens hemsida: http://www.social­
styrelsen.se/nationellariktlinjerforvardochomsorgviddemenssjukdom
246
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Körkort
Beakta att demens och andra kognivita störningar kan utgöra hinder för innehav av körkort. Enligt Transportstyrelsens
författningssamling (TSFS 2010:125) 10 kap, framgår att;
”1 § Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska
särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt
nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig
labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas.”
Alzheimers sjukdom
Alzheimers sjukdom är en progredierande, neurodegenerativ sjukdom med
störningar i flera neurotransmittorsystem, bland annat brist på acetylkolin i de
områden där den degenerativa processen är svårast. Man har påvisat ett sam­
band mellan bristen på acetylkolin och demensgraden vid Alzheimers sjuk­
dom. Mer än hälften av alla demenstillstånd har troligen ett inslag av Alz­
heimers sjukdom; blandformer med Alzheimers sjukdom och vaskulär demens
är vanligt förekommande. Prevalensen ökar med stigande ålder och hos perso­
ner över 80 år är närmare 20% drabbade. Efter diagnossättning har sjukdomen
i genomsnitt en duration på 10–12 år. Riskfaktorer vid sidan av hög ålder och
ärftlig belastning är hypertoni, hyperlipemi, diabetes mellitus och aterosklero­
tisk sjukdom.
Utredning och diagnos
Den kliniska diagnosen Alzheimers sjukdom baseras på anamnes (autoanam­
nes och anhöriganamnes), förekomst av kognitiva nedsättningar och nedsatt
autonomi. Glömska, depression, oro och apati är vanliga symtom i tidigt sta­
dium. Så småningom klarar patienten inte längre sitt dagliga liv utan hjälp och
stöd. Sjukdomen innebär svåra handikapp för patienten och betydande arbets­
belastning för närstående, då funktionsbortfall eller neuropsykiatriska symtom
ökar i senare stadier.
Differentialdiagnoserna hos vuxna är, förutom vaskulär kognitiv svikt (se sepa­
rat avsnitt sidan 250), frontotemporal demens, alkoholdemens och Parkinson
demens, få och sällsynta. Några är dock behandlingsbara som neuroborrelios,
vissa benigna hjärntumörer eller cystor, normaltryckshydrocefalus (se separat
avsnitt sidan 251) och en del inlagringssjukdomar. Renodlade endokrina till­
stånd som orsak till demens är sällsynta. Emellertid är det angeläget att upp­
märksamma exempelvis endokrina bristtillstånd med kognitiv påverkan. Som
vid all demensdiagnostik krävs att tillståndet haft en varaktighet på mer än sex
månader.
Alla vårdprogram rekommenderar vid basalutredning: anamnes, anhöriganam­
nes, CT hjärna, ortostatiskt blodtryck och viss laboratorieutredning för att ute­
sluta andra vanliga tillstånd som kan ge liknande klinisk bild (minimum Ca 2+
(+ albumin), TSH och homocystein). Diagnosen bör vara rimlig innan behand­
ling startas. Exempel på bedöm­ningsinstrument som används är Mini Mental
Test (MMSE) gärna i kombination med andra kognitiva tester och funktions­
bedömning. På http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/
aldre/#18978 finns en del av dessa formulär att tillgå.
247
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Basal utredning, diagnos och behandling ska ske på primärvårdsnivå. Vid
differentialdiagnostiska svårigheter bör remiss utfärdas för utvidgad utredning.
I denna utgör analys av biomarkörer i spinalvätska en hörnsten.
Länkar till lokala riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning vid
demenssjukdomar finns på:
http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Skanes-universitetssjukhus/OrganisationA-O/kunskapscentrum-for-demenssjukdomar/For-vardgivare/Riktlinjer/
Farmakologisk behandling
Kolinesterashämmare
Symtomlindrande behandling med kolinesterashämmare syftar till att minska
kognitiva bortfall hos patienter med Alzheimers sjukdom. Enligt Socialstyrel­
sens nationella riktlinjer 2010 bör hälso­- och sjukvården erbjuda behandling
med kolinesterashämmare mot kognitiva symtom till personer med mild till
måttlig Alzheimers sjukdom.
Tre substanser med aktuell indikation finns, donepezil, rivastigmin och
galan­tamin. Olikheter på receptornivå och i farmakokinetik mellan prepara­
ten ses men det finns inga hållpunkter för kliniskt betydande skillnader för­
utom för interaktioner och i viss mån biverkningar. Biverkningarna ses huvud­
sakligen från gastrointestinalkanalen med illamående, diarréer och kräkningar
men även andra kolinerga biverkningar kan förekomma. För samtliga gäller att
det finns risk för synergism med kolinergt verkande läkemedel (pilokarpin) och
antagonism med antikolinergt verkande läkemedel (se exempel på antikolin­
erga läkemedel på sidan 264). Behandling med kolinesteras­hämmare samtidigt
med antikolinergt verkande preparat får ses som irrationellt och ska undvikas.
Vid kombination med betablockerare bör risken för bradykardi, hypotension
och AV-­block beaktas.
För samtliga tre substanser gäller att patenten har gått ut, vilket har medfört en
radikal förändring av prisbilden. Terapigruppen rekommenderar förskrivning
av generiska kolinesterashämmare. Vid årsskiftet 2014/2015 kommer kolineste­
rashämmarna att klassas om från klinikläkemedel till basläkemedel, då förskriv­
ningen av kolinesterashämmare i stor utsträckning numer sker i primärvård.
Samtliga preparat har visat små men positiva effekter på kognitiva och glo­
bala funktioner jämfört med placebo. Det finns betydande variationer i effekt
mellan individer men det finns i nuläget inga identifierade prediktorer för
att kunna utskilja de patienter som har mest nytta av behandlingen. Alla tre
koli­nesterashämmarna är väl dokumenterade. Flest studier och därmed mest
omfat­tande dokumentation finns för donepezil följt av rivastigmin och galan­
tamin. Det saknas omfattande dokumentation när det gäller jämförande stu­
dier mel­lan kolinesterashämmarna. För rivastigmin finns det dock en studie
där peroral behandling jämförts med transdermal. Effektmässigt är det inte
visat några skillnader mellan beredningsformerna, men eventuellt finns vissa
skillnader i biverkningar. Om behandlande läkare enbart sköter ett fåtal patien­
ter är det en fördel att skaffa sig erfarenhet av ett av preparaten.
248
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
NMDA (N­-metyl­-D­-aspartat) -­receptorantagonister
Memantin (Ebixa) är ett läkemedel med indikationen måttlig till svår Alz­
heimers sjukdom. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. Effekten som
NMDA-­receptorantagonist tros dock påverka de störningar i glutamatreceptor­
systemet, som kan vara en av många bakomliggande mekanismer vid Alzhei­
mers sjukdom. Biverkningarna av memantin är ganska få men de som rappor­
terats är bl a agitation, diarréer, sömnlöshet, yrsel och huvudvärk.
Enligt SBU­-rapporten Demenssjukdomar har dokumentationen för memantins
effekt på kognitiva funktioner låg evidens (styrka 3) vid måttlig till svår Alz­
heimers sjukdom.
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 bör dock hälso­- och sjukvår­
den erbjuda behandling med memantin mot kognitiva symtom till personer
med måttlig till svår Alzheimers sjukdom, prioriteringsrang 3 (skala 1 till 10,
med 1 avses högst prioritering).
Engelska NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) har i en
review från mars 2011 konstaterat att memantin potentiellt kan minska beho­
vet av neuroleptika, men noterar samtidigt att det inte finns randomiserade
kon­trollerade studier som bekräftar antagandet. Man accepterar producentens
material samt kliniska specialisters bedömning. Det stämmer väl överens med
de kliniska erfarenheterna i Sverige.
Kombinationsbehandling vid Alzheimers sjukdom
Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin har bli­
vit vanligare. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 kan memantin
över­vägas till personer med måttlig till svår Alzheimers sjukdom som tillägg
till behandling med kolinesterashämmare, prioriteringsrang 6.
Det finns mycket få studier kring kombinationsbehandling, vilket gör att evi­
dens för behandlingen saknas. En ny dubbel­blind, placebo­kontrollerad studie
(DOMINO) har undersökt effekten hos 295 patienter med moderat till svår
Alzheimer som under ett år behandlades med enbart donepezil, eller enbart
memantin eller kombinationen av de två läkemedlen. Studien var för­ knip­
pad med metodologiska problem bl a slutade hälften av patienterna i done­
pezilgruppen medicineringen.
Det är således önskvärt med ytterligare studier.
Utvärdering av farmakologisk behandling
Efter initial utvärdering av insatt specifik behandling rekommenderas enligt
Socialstyrelsens nationella riktlinjer minst årlig behandlingsuppföljning. Effek­
ten av behandling med kolinesterashämmare och memantin utvärderas genom
regelbunden kontakt med patienten och information från närstående/personal.
Uppföljning ska göras fortlöpande, dokumenteras skriftligt och ske med
stan­dardiserade skattningsskalor. Utvärdering av behandlingen bör ske efter
förut­ bestämda intervall och följa upp effekt, biverkningar och compliance
till behandlingen. Lämpliga bedömningsinstrument är MMSE, klocktest och
ADL­bedömning. Ett mätinstrument där anhöriga är delaktiga i utvärderingen
249
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
– ”Uppföljning av behandling vid demenssjukdom” kan rekommenderas.
Utvärderingsinstrumenten finns på Vårdgivare i Skåne
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/aldre/#18978
Uppföljning rekommenderas efter en månad avseende biverkningar, compli­
ance och tolerans. Efter minst sex månaders behandling med optimal dos
utvärderas effekten och därefter årligen. Samma enhet som inlett behand­
lingen ska följa upp effekt och biverkningar under minst ett år. Med effekt
avses för­bättring eller utebliven förväntad försämring. Vid behandlingssvikt
bör speci­alist konsulteras.
Utsättning av behandling
Utsättning av behandling med kolinesterashämmare eller memantin rekom­
menderas vid utebliven effekt, besvärande biverkningar eller vid kliniskt bety­
dande interaktioner.
Behandling med kolinesterashämmare bör avslutas direkt, utan nedtrappning,
vid avsaknad av effekt eller om negativa effekter av behandlingen föreligger.
Om behandlingen avslutas i syfte att utvärdera läkemedelseffekten är det lämp­
ligt att först halvera dosen under fyra veckors tid. Om ingen försämring inträf­
far under dessa fyra veckor, kan kolinesterashämmaren helt tas bort. Beredskap
för återinsättning ska finnas under hela provutsättningen, inklusive fyra veckor
efter helt avslutad behandling (FAS-­UT 3).
Vid provutsättning av memantin ska utvärdering göras inom fyra veckor efter
avslutad behandling. Vid tecken på försämring bör behandlingen snarast åter­
upptas (FAS­-UT 3).
Andra demenser
Det är med dagens diagnostik inte alltid möjligt att säkerställa typen av demens.
Kognitiv svikt
Nedsättning av intellektuella funktioner från en tidigare nivå benämns kogni­
tiv svikt. I vid mening rör det sig om en sänkt förmåga att processa informa­
tion. Specifikt kan ses påverkan inom olika domäner såsom minne, språk, stra­
tegiskt tänkande eller igenkänningsförmåga.
Lindrig kognitiv störning
Lindrig kognitiv störning (mild cognitive impairment, MCI) är benämningen
på en heterogen grupp av tillstånd där det föreligger en avvikelse från det kro­
nologiskt förväntade men där funktionsnedsättningen inte tillräckligt bety­
dande för att uppfylla kriterierna för demens. Vissa fall av MCI utgör förtill­
stånd till Alzheimers sjukdom eller andra demenssjukdomar. En del patienters
tillstånder progredierar emellertid inte (stabil MCI).
Vaskulär demens
Ischemi kan ge upphov till vaskulär demens, som traditionellt indelas i stor­
kärlssjukdom respektive småkärlssjukdom. Medan den förra kan ses som kvar­
stående kognitivt bortfall efter stroke med symtom avhängiga av hjärnskade­
250
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
lokalisation, ser man vid den senare typiskt en subkortikal demensform med
psykomotorisk förlångsamning och nedsatt exekutiv förmåga. Här förekom­
mer ofta parkinsonism och symtomen progredierar gradvis. Vid olika vaskulära
demensformer förekommer ofta fluktuationer i tillståndet.
Blanddemens
Kombinationen av Alzheimers sjukdom och vaskulär demens är vanligt före­
kommande särskilt i den äldre patientkategorin. Inte sällan noteras fokalneuro­
logiska bortfall. Hjärnmorfologiskt ses vaskulära förändringar.
Lewy Body Demens resp. demens vid Parkinsonson sjukdom
Lewy Body Demens (LBD) och demens vid Parkinsons sjukdom (PDD) kan
i sina slutstadier ha betydande likheter. En väsentlig skillnad är tidsförlop­
pen. Dessutom förekommer tremor mera sparsamt vid LBD. I sjukdomsbil­
den märks parkinsonism och uttalad trötthet under dygnet. Synhallucinos med
insikt är vanligt förekommande. Andra vanliga symtom är REM-sömnstörning
och överkänslighet mot neuroleptika. Autonom dysfunktion med bland annat
instabilt blodtryck, depression och fall är ospecifika symtom men stödjer diag­
nosen. Vid misstanke på LBD ska neuroleptikabehandling undvikas då patien­
terna är mycket känsliga för denna typ av läkemedel. Läkemedels­behandlingen
av LBD bör ske i samråd med specialist.
Frontotemporal demens
Vid frontotemporal demens (FTD) sker en successiv neurodegeneration i
främre delar av storhjärnan. Kliniskt uppvisar patienten tecken på personlig­
hetsförändring, försämrad empati och omdöme, svårigheter att planera och
tänka abstrakt. Initialt kan minnesproblemem vara mindre påfallande. Det
finns ingen etablerad farmakologisk behandling; stöd och handledning till
anhöriga och vårdpersonal är av stort värde.
Normaltryckshydrocefalus (NPH)
Den intrakraniella, intracerebrala cirkulationen av cerebrospinalvätska – likvor –
kan vara störd av olika skäl. Ett tillstånd som debuterar i vuxen ålder, inte säl­
lan i ålderdomen, är idiopatisk normaltryckshydrocefalus. Tillståndet, normal­
tryckshydrocefalus, ska övervägas då patienten företer den klassiska triaden:
gångrubbning, inkontinens för urin, närmast av trängningstyp, samt kogni­
tiv påverkan. NPH-gångstörningen kännetecknas av en bredspårig gång med
små steg och utåt roterade fötter samt en obalans bakåt, ofta med falltendens.
Den kogintiva påverkan karaktäriseras av en förlångsamning med bristande
simultan­kapacitet och en betydande urtröttbarhet.
Basal utredning av NPH genomförs i primärvård. Tillståndet utreds med CThjärna samt med gång- och balanstest. Gångtestet skall inbegripa TUG (time
up and go) samt gång 25 meter på tid, med räkning av antalet steg. Vid miss­
tanke om NPH ska remiss för vidare utredning skickas till specialistläkare. Vid
utredning och behandling på specialistklinik genomförs tapptest och lumbalt
infusionstest.
251
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Demenssjukdomar, handläggning
Bedömning: Alla som har symtom som kan tyda på demens ska erbjudas utredning.
Utredning/diagnos: Utredning, diagnos och behandling ska skötas av läkare med kunskap om
demenssjukdomar och med god kännedom om de aktuella läkemedlen.
Behandling: Vid diagnosen Alzheimers sjukdom ska specifik läkemedelsbehandling
övervägas. Vid initiering av läkemedelsbehandling ska insättande läkare/
enhet ta ställning till om tillräcklig effekt uppnåtts. Detta kräver minst ett
års uppföljning.
Utvärdering: Uppföljning och utvärdering av farmakologisk behandling ska ske fortlöpande, dokumenteras skriftligt och ske med standardiserade skattningsskalor. Vid insättning av specifik behandling ska utvärdering ske efter en
månad, avseende biverkningar och compliance, efter minst sex månaders
behandling avseende effekt och därefter årligen.
Utsättning: Behandling med kolinesterashämmare eller memantin avslutas vid utebliven effekt, besvärande biverkningar eller interaktioner. Effekt är förbättring eller utebliven förväntad försämring. Behandlingen bör trappas ut
enligt ovan angivna riktlinjer.
Beteendestörningar och psykiska symtom vid
demenssjukdom, BPSD
BPSD är ett heterogent och ifrågasatt begrepp som innefattar bland annat oro,
aggressivitet, hallucinationer och vandringsbeteende hos personer med demens­
sjukdom. Symtomen innebär ofta stort lidande för patienten och är svåra att
hantera för anhöriga och andra i omgivningen, till exempel vårdpersonal.
I de Nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen 2010 samt i Läkemedelsverkets
rapport från 2008; Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemäs­
siga och Psykiska symtom vid Demenssjukdom, finns riktlinjer för handlägg­
ning, behandling och bemötande vid BPSD. I dessa betonas vikten av utredning
av bakomliggande orsaker till symtomen, översyn av pågående läkemedelsbe­
handling, optimerad vårdmiljö och bemötande samt att vid otillräcklig effekt av
dessa åtgärder kan farmakologisk behandling övervägas. Se en samman­fattning
i faktaruta på sidan 253. De båda dokumenten finns på: http://www.social­
styrelsen.se/nationellariktlinjerforvardochomsorgviddemenssjukdom
samt
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso­­­sjukvard/Behandlings­­
rekommendationer/Behandlingsre­kommendation­­­listan/Beteendemassiga­och­
psykiska­symtom­vid­demens­sjukdom­­BPSD/ I Region Skåne har det tagits fram
en lathund för behandling av BPSD, se http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/
lakemedel/#9216.
Ofta finns det utlösande faktorer bakom symtomen utöver demenssjukdomen,
exempelvis somatiska, läkemedelsrelaterade eller omgivningsfaktorer. Läkeme­
del som ökar risken för konfusion kan utlösa BPSD hos dementa patienter.
Innan man överväger symtombehandling ska man försöka undanröja utlö­
sande orsaker.
252
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Icke­-farmakologisk behandling är den viktigaste åtgärden och innebär bland
annat att optimera boendemiljö och omvårdnadsinsatser. Omvårdnaden ska
vara människa till människa och bygga på att den som vårdar skapar en rela­
tion med den demenssjuke. Bemötandet måste anpassas efter varje människas
personlighet, erfarenhet och nuvarande situation.
Farmakologisk behandling kan behövas när icke­farmakologiska åtgärder varit
otillräckliga. Man kan då prova ett SSRI­-preparat alternativt oxazepam i låg dos
eller vid samtidiga psykotiska symtom ett neuroleptikum. Vid samtidig Alzhei­
mers sjukdom kan memantin prövas. Det vetenskapliga underlaget för behand­
ling av BPSD med atypiska neuroleptika är litet. Det neuroleptikum som har
viss dokumentation vid psykotiska symtom och aggressivitet är rispe­ridon.
Det finns klinisk erfarenhet av behandling med låga doser haloperidol. Gene­
rellt ska behandlingen inledas med låga doser (0,5 mg) och bör ges som endos
på morgonen för att undvika biverkningar såsom hypotension under senare
delen av dagen/kvällen. Utvärdera effekt och biverkningar noga.
Allvarliga biverkningar vid neuroleptikabehandling är stroke och ökad dödlig­
het. Det är därför viktigt att behandlingen omprövas regelbundet. Behandling
med neuroleptika ska avslutas om de negativa effekterna överväger de positiva
för patienten. Neuroleptika i låg dos kan sättas ut direkt.
Behandling med bensodiazepiner, antipsykosmedel och klometiazol förutsät­
ter en kort behandlingstid, adekvat tillsyn och utvärdering av effekten efter två
veckor samt regelbundet ställningstagande till utsättning eller dosminskning.
Klometiazol skall användas med stor försiktighet, då det kan ge allvarliga blod­
trycksfall.
Sammanfattande rekommendationer ur Läkemedelsverkets rapport 2008
”Riktlinjer för behandling och bemötande vid BPSD” och Socialstyrelsens
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdomar 2010
Utredning och kartläggning av symtom, tänkbara bakomliggande orsaker som somatisk
eller psykisk sjukdom eller utlösande vårdmiljöfaktorer (prioritet 1).
l Läkemedelsgenomgång. Överväg utsättning av läkemedel med känd negativ effekt på
centrala nervsystemet och insättning av demensläkemedel. Tidigt insatt Alzheimerbehandling kan minska risken för utveckling av BPSD.
l Optimering av vårdmiljö och bemötande.
l
Om otillräcklig effekt av ovanstående – överväg kompletterande farmakologisk behandling:
l SSRI-preparat är förstahandsmedel vid depressiva symtom (prioritet 3), irritation, agitation och oro.
l Memantin vid agitation och aggressivitet vid Alzheimers sjukdom (prioritet 6).
l Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten eller utgör en
potentiell fara för patient eller andra kan risperidon (max 1,5 mg/dygn) prövas (prioriteringsgrad 7), och i undantagsfall haloperidol (prioriteringsgrad 8). Restriktiv användning
rekommenderas på grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar som stroke och ökad
dödlighet.
l Oxazepam vid oro och ångest (prioritet 6)
l Klometiazol till natten (prioritet 8).
253
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Orostillstånd hos äldre
Äldre drabbas ofta av tillfällig eller mer långvarig oro och ångest. Samtidig
sömnstörning, rastlöshet, nedstämdhet och irritabilitet är vanlig.
Den primära utredningen syftar till att hitta eventuell bakomliggande depres­
sion eller somatisk sjukdom. Samtal med och egna och anhörigas iakttagelser
av patienten utgör grunden. Finns utlösande vårdmiljöfaktorer? Otillräckligt
behandlad smärta? Andra somatiska orsaker kan vara hypoglykemi, hjärt­lung­sjukdom eller ogynnsam reaktion på läkemedel, t ex kortikosteroider, neuro­
leptika, bensodiazepiner eller betablockerare. Eventuella sociala och existen­
tiella problem bör beaktas. Hos äldre multisjuka patienter kan konfusion yttra
sig som oro och ångest.
Symtomen bör kartläggas så noga som möjligt avseende dygnsvariation och
intensitet. VAS-­skala kan användas för bedömning av behandlingseffekt. GDS
(Geriatric Depression Scale) är användbar vid bedömning och terapival vid
misstänkt depression, se http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinskaomraden/aldre/#18978
Icke-farmakologisk behandling
Icke­farmakologisk behandling utgörs av samtal, empati, trygg miljö, social
aktivering, koststöd samt inte minst regelbunden fysisk aktivitet, t ex prome­
nader. Eventuella ångestframkallande levnadsfaktorer och somatiska problem
måste identifieras och åtgärdas.
Farmakologisk behandling
En viktig grund är genomgång av aktuell läkemedelsbehandling med ställ­
ningstagande till utsättning, preparatbyte eller dosjustering av läkemedel som
kan inverka negativt.
Ångest och oro kan vara en del av en samtidig depression och förstahandsvalet
är då antidepressiv behandling med SSRI, i första hand sertralin. Behandlingen
startas med en låg dos, 25 mg. Observera att den rekommenderade maximala
dygnsdosen är lägre hos äldre, 50 mg, och att utsöndringen av SSRI-­preparat är
beroende av njurfunktionen. Som anxiolytiskt tillägg i det initiala skedet av en
antidepressiv behandling, kan oxazepam prövas under högst 1–2 veckor. Dose­
ringen är individuell och baseras på biverkningsrisk och känslighet.
Utvärdering av SSRI­-behandling bör initialt ske inom fyra veckor, men full
effekt kan förväntas först efter minst 12 veckor.
Långverkande bensodiazepiner ska helt undvikas till äldre då halveringstiden
kan flerdubblas med ökad risk för biverkningar och toleransutveckling. Biverk­
ningar för samtliga bensodiazepiner är sedering, yrsel, försämrad koncentra­
tion och koordination, muskelsvaghet med ökad fallrisk samt emotionell och
intellektuell avtrubbning vilka bör tas i beaktande. Kortvarig behandling ska
eftersträvas då längre tids behandling (troligen redan efter två veckor) ökar ris­
ken för ackumulering, biverkningar och tillvänjning. Kronisk behandling, även
i låg dos, har visats ge negativ påverkan på kognitiva funktioner som minne,
254
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
inlärning och koncentrationsförmåga. Vid utsättning av bensodiazepiner efter
en längre tids användning (det är individuellt hur snabbt tillvänjningen upp­
står) kan kraftiga abstinenssymtom ses varför långsam uttrappning bör ske med
patienten medverkande.
Äldre har en signifikant ökad risk för att utveckla hyponatremi vid behand­
ling med SSRI. Symtom på hyponatremi är huvudvärk, koncentrationssvårig­
heter, försämrat minne, förvirring, svaghet och ostadighet som kan leda till
fallolyckor.
Svårbehandlad ångest motiverar kontakt med specialistklinik.
Sömn och äldre
Åldrandet medför ofta försämrad sömnkvalitet med ändrat sömnmönster,
såsom längre tid till insomning, fler uppvaknanden och ytligare sömn. Sömn­
rubbningar hos äldre ska utredas och om möjligt behandlas. Trötthet dagtid
kan medföra ökade förväntningar på att förbättrad nattsömn skall lindra, var­
för läkemedel ofta efterfrågas. Äldre tillbringar fler timmar i sängen än yngre,
men andelen sovtimmar är färre.
Vid utredning av sömnstörningar ingår en noggrann kartläggning av sömn­
mönster under hela dygnet. I en ”sömndagbok” ska sovstunder dagtid räknas
in och läggas till nattens timmar. Hur sömnen har varit under personens aktiva
liv bör penetreras och det är givet att åldrandet och komorbiditet inte förbätt­
rar nattsömnen. Förslag på en sömndagbok finns tillgänglig på http://vardgi­
vare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/aldre/#18978.
Både somatiska sjukdomar, t ex smärta, hjärtkärlsjukdom, urininkontinens,
njursvikt och kraftig övervikt, samt psykiska sjukdomar som depression, kan
ge upphov till sömnstörningar. Generell klåda och ofrivilliga benkramper nat­
tetid är vanligare hos äldre. Det är av största vikt att patienten är optimalt
behand­lad för att eliminera dessa orsaker till sömnbesvär. Vissa läkemedel,
exem­pelvis betablockerare (metoprolol, propranolol), propiomazin och vissa
anti­depressiva, kan försämra sömnen genom att ge biverkningar som mardröm­
mar, insomningssvårigheter, ”restless legs” och fler uppvaknanden. Även diure­
tika givet under senare delen av dagen kan störa sömnen.
Sömnapné eller sömnapnésyndrom kallas den typ av sömnstörning som består
av ofrivilliga andningsuppehåll i sömnen. Central sömnapné ses oftast hos
äldre vid hjärtsvikt eller efter en stroke till följd av skador i hjärnan eller nerv­
banorna. Centralt sömnapnésyndrom beror på att signalerna mellan hjärnans
andningscentrum och de muskler som styr andningen inte fungerar som de
ska. Där finns ingen indikation för behandling.
Icke-farmakologisk behandling
I första hand ska icke-farmakologiska behandlingsåtgärder föreslås patienten
och prövas. Daglig fysisk aktivitet och utevistelse kan förbättra sömnen hos
äldre. Nattfastan är ofta för lång för patienten. Inför sänggåendet kan ett kost­
stöd i form av kaloririk smoothie (Säröbomb) behövas och ersätta hypnotika.
255
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Icke-farmakologisk behandling:
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Åtgärda sömnstörande somatiska och psykiska problem
Daglig fysisk aktivitet
Utomhusvistelse
Koststöd inför sänggåendet
Strukturerad aktivitet dagtid
Uppmuntra ritualer inför sänggåendet
Diskret nattlig tillsyn vid institutionsboende
Undvik intag av kaffe, te, nikotin m m
Kognitiv beteendeterapi
Farmakologisk behandling
Börja med att optimera behandlingen av somatiska sjukdomar och gå igenom
pågående medicinering. Andelen personer i Sverige som behandlas med hyp­
notika ökar exponentiellt med åldern och är omotiverat hög.
Hypnotika har i korttidsstudier initialt visat måttlig förbättrande effekt på
tiden till insomning (cirka 15 minuter), men effekten har i de flesta fall för­
svunnit efter 5–6 veckors behandling. Riskerna med behandlingen hos äldre
är oftast större än nyttan. Långtidsstudier sak­nas för samtliga sömnmedel
och enbart kortvarig intermittent behandling kan rekommenderas. Ris­
kerna ökar med ålder, komorbiditet, kognitiv dysfunktion och polyfarmaci.
Vid behov av hypnotika undvik bensodiazepiner med lång halveringstid,
(flunitrazepam, nitrazepam och diazepam), eller extremt kort halveringstid
(zolpidem). Även sederande antihistaminer med antikolinerg ver­kan skall und­
vikas (hydroxizin (Atarax), alimemazin (Theralen), prometazin (Lergigan))
samt neuro­leptika (levomepromazin (Nozinan)). Långverkande medel ökar
falltendensen och kortverkande ökar risken för nattliga konfusions­episoder. I
första hand rekommenderas att prova insomningsmedel för att minska risken
för trötthet dagen efter. Till äldre bedöms zopiklon och oxazepam ha fördel­
aktigare halveringstid och metabolism.
Vid utsättning ses inga större skillnader mellan traditionella bensodiazepiner
och de nyare bensodiazepinanalogerna (zopiklon, zolpidem), abstinenssym­
tom fås i lika hög grad. Vid abrupt utsättning av sömnmedel ses reboundfeno­
men med ökad insomni. Långsam nedtrappning rekommenderas och vi hänvi­
sar till detta avsnitt i FAS­UT 3.
Ett sömnmedel med hög användning hos äldre är propiomazin (Propavan),
ett fentiazinderivat som klassificeras som antihistamin i ATC-­systemet men
är närmast besläktat med antipsykotiska läkemedel. Propiomazin verkar däm­
pande på det centrala nervsystemet men är ofullständigt kartlagt och studerat.
Propiomazin är relativt långverkande och ger förutom trötthet dagen efter
även biverkningar som muntorrhet, hypotoni, yrsel och dyskinesier. Detta pre­
parat rekommenderas därför inte till äldre.
256
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Farmakologisk behandling:
Se över aktuell medicinering (undvik exempelvis betablockerare, propiomazin, vissa
antidepressiva och diuretika)
l Eftersträva intermittent behandling, inte kontinuerlig behandling med sömnmedel
l Väg nyttan av behandlingen mot riskerna för äldre personer
l Utvärdera effekt med lämplig uppföljning
l
Faktaruta
Även om de flesta patienterna får Zopiklon som förstahandsmedel vid nyinsättning av sömnmedel (64%), är det en betydande andel av patienterna som får ett olämpligt läkemedel
insatt. Vid en genomgång av nyinsättning av sömnmedel till äldre i Skåne under ett år (juli
2012–juni 2013) ordinerades fortsatt propiomazin till cirka 5%. Dessutom förekommer även
nyinsättning av zolpidem och långverkande sömnmedel som flunitrazepam och nitrazepam.
Användningen av klometiazol (Heminevrin) är också anmärkningsvärt hög, drygt 6%, med
tanke på den snäva indikation kortvariga sömnproblem med nattlig ångest som anges för
preparatet.
Depression hos äldre
Depressiva tillstånd hos äldre är vanliga (prevalens ca 15% för gruppen 65 år och
äldre) och uppvisar ofta en annan symtombild än hos yngre. Inslag av oro, rädsla,
rastlöshet, irritation och sömnstörningar liksom minnes­ och koncentrations­
svårigheter kan vara mer framträdande, medan nedstämdheten märks mindre.
Depressionsrecidiv hos äldre är vanligt förekommande, men kan förhindras
med fortsatt behandling. I vissa fall bör profylaktisk långtidsbehandling över­
vägas redan efter en episod. Depression i ålderdomen har en tendens att ofta bli
kronisk genom sitt organiska ursprung.
Den farmakologiska effekten av antidepressiva är mindre förutsägbar hos äldre.
Man bör därför ge en lägre dos. Dålig följsamhet eller abrupt avbrytande av
behandlingen medför risk för utsättningssymtom. Rekommendationer kring
utsättning finns beskrivet i FAS­UT 3.
Det finns få studier som underlag för preparatval i behandlingen av äldre.
Vid farmakologisk depressionsbehandling rekommenderas SSRI. Skillnaderna
mellan de olika SSRI­-preparaten är små, men ses framför allt på interaktionsbe­
nägenheten. På listan rekommenderas i första hand sertralin och i andra hand
citalopram. Observera att den rekommenderade maximala dygnsdosen av cita­
lopram hos äldre är 20 mg. Citalopram ger en dosberoende QTc-­förlängning
i synnerhet vid högre doser. Detta kan leda till allvarlig hjärtrytmrubbning.
Hyponatremi är en biverkan som har rapporterats för både SSRI och SNRI hos
äldre. Kombinationen av SSRI, venlaflaxin eller klomipramin med antiinflam­
matoriska läkemedel (NSAID) ökar markant risken för gastrointestinala blöd­
ningar.
257
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Underlaget för behandling med andrahandspreparat eller kombinations­
behandling hos äldre är litet. Kontakt med äldrepsykiatrisk expertis före­slås.
Dock kan, speciellt vid depression med stora inslag av ångest och oro, mir­
tazapin vara ett värdefullt alternativ. Mirtazapin har – i detta sammanhang
önskvärda – biverkningar i form av sedation och viktuppgång. För depressions­
patienter med uttalad trötthet och betydande nedsättning av initiativlust kan
bupropion i vissa fall övervägas. Bupropion (Voxra) ingår i läkemedelsförmå­
nen som ett andrahandsalternativ; medlet är dyrt. Det föreligger en dosbero­
ende risk för kramper.
Icke­-farmakologisk terapi innefattar kognitiv beteende terapi (KBT) och elek­
trokonvulsiv behandling (ECT). Förutsättningen för KBT är att den äldre är
kognitivt intakt. ECT kan med fördel användas då det ibland kan vara svårt att
genomföra en medika­mentell terapi.
Äldre och fysisk aktivitet
Regelbunden fysisk aktivitet och träning kan förebygga och reducera olika
åldersrelaterade fysiska och psykiska förändringar. Högt upp i åren kan såväl
kondition som uthållighet, styrka, balans och rörlighet förbättras. Konditions­
träning påverkar riskfaktorer för hjärt­- och kärlsjukdom. Styrketräning ger ökad
muskelmassa och muskelstyrka och en förbättrad funktionsförmåga. Fysisk
aktivitet och träning påverkar också benmassan liksom balans, koordination
och rörlighet, vilket tillsammans minskar risken för fallolyckor och frakturer.
Fysisk aktivitet och träning är ett effektivt sätt att bibehålla en hög aktivitets­
nivå och hög grad av självständighet hos äldre. Äldre personer som är fysiskt
aktiva rapporterar högre hälsorelaterad livskvalitet än mindre aktiva personer.
Fysisk träning har visat sig befordra positiva tankar och känslor, ge ökad tilltro
att klara av saker, ge ökat självförtroende och förmåga till självkontroll.
Konditionsträning rekommenderas minst 2–3 gånger per vecka under minst 20
minuter per gång. Styrketräning bör bedrivas 1–2 gånger per vecka och inne­
fatta kroppens större muskelgrupper i både övre och nedre extremiteterna.
Lämpliga aktiviteter är raska promenader, dans, gymnastik, simning, skid­
åkning, joggning, cykling och styrketräning.
Farmakokinetiska förändringar vid åldrandet
Äldre patienter är generellt sett känsligare för läkemedels effekter än yngre.
Vik­tiga skillnader mellan yngre och äldre personer är farmakokinetiska, d v s
för­ändringar i kroppens förmåga att ta upp, omsätta och utsöndra läkemedel.
Det finns stora biologiska variationer mellan individer, men vissa generella
farma­kokinetiska åldersförändringar sker och störst betydelse har den mins­
kade eli­minationen via njurarna.
l
Förändringar i absorptionen är oftast små och har sällan någon klinisk bety­
delse.
258
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
l
Distributionen påverkas av ändrad kroppssammansättning med lägre andel
vatten och högre andel fett, vilket kan medföra ackumulation av fettlösliga
läkemedel. Exempel på fettlösliga läkemedel är bensodiazepiner.
l
Metabolismen kan påverkas av minskad storlek och genomblödning av
levern.
l
Eliminationen via njurarna försämras. Detta är den vanligaste och vikti­
gaste farmakokinetiska förändringen med ökad ålder och påverkar elimina­
tionen av en lång rad läkemedel. Hos en frisk 80-­åring kan filtreringsförmå­
gan vara halverad. Äldre patienter med sjukdomar som påverkar njurarna
(exem­pelvis diabetes, hypertoni) kan drabbas av ännu mer uttalad nedsätt­
ning av njurfunktionen. Se vidare information i faktaruta 4.
Faktaruta
Äldres njurfunktion
Observera att plasmakreatinin är ett otillförlitligt mått på äldres njurfunktion, kreatininclearance är bättre. Normalvärde för kreatininclearance är >90 ml/min. Lätt nedsatt njurfunktion 60–89, måttligt nedsatt 30–59, kraftigt nedsatt 15–29 och <15 tyder på njursjukdom
i slutstadium.
Hjälp med beräkning av kreatininclearance finns att få på www.fass.se, eller så kan följande
formel användas:
för kvinnor:
1,04 x (140 – ålder) x vikt i kg / P-kreatinin
för män:
1,23 x (140 – ålder) x vikt i kg / P-kreatinin
Man kan även få glomerulär filtrationshastighet (GFR) uträknat enkelt med provet Cystatin C.
Samtliga laboratorier i Skåne som analyserar Cystatin C tillhandahåller automatiskt omräkning till GFR (CC-estimat). Elimination av Cystatin C sker via glomerulär filtration och är inte
beroende av muskelmassa, ålder eller kön. Cystatin C påverkas av pågående behandling
med glukokortikoider.
Polyfarmaci
Med polyfarmaci avses intag av fem eller fler läkemedel dagligen.
Polyfarmaci är ett ökande problem hos äldre, och många tar mer än tio läke­
medel dagligen. Vi är bra på att sätta in en behandling, men har svårt att avsluta
den. Det kan bl a bero på att man inom svensk sjukvård jobbar utifrån ett sjuk­
domsorienterat arbetssätt, varför riktlinjer och rekommendationer anpassas till
detta. Den multisjuka äldre behöver det geriatriska perspektivet med balans
mellan behandling av olika åkommor.
Primärprevention hos äldre saknar stöd i dokumentation.
Risker med polyfarmaci
l Risken för biverkningar ökar exponentiellt med antalet preparat
l Risken för läkemedelsinteraktioner ökar
l Patientens förmåga att följa ordinationer minskar med ökat antal förskrivna
preparat
l Kassation av läkemedel ökar
259
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Hur förebygger man polyfarmaci hos äldre?
l Ta hänsyn till patientens hela sjukdomsbild och medicinering
l Före insättning ompröva pågående läkemedelsbehandling och överväg
utsättning
För äldres läkemedelsbehandling rekommenderas att förskrivaren eftersträvar
lägsta effektiva dos genom att ge låg startdos, långsam upptrappning och längre
doseringsintervall.
”Start low and go slow”
Det är viktigt att göra en individuell bedömning med beaktande av den äldres
livskvalitet, varvid extra vikt ska läggas på risk­nyttabedömning för den aktu­
ella behandlingen; utvärdera effekt, biverkningar, ta hänsyn till nedgången i
njurfunktion samt möjliga negativa interaktioner med övrig medicinering. Det
är lika viktigt att avsluta en läkemedelsbehandling som att påbörja den.
Använd vårdprogram med stor försiktighet!
Vårdprogram finns för en mängd olika diagnoser och är framtagna för en
mycket yngre patientgrupp som inte heller är multisjuk. Om man följer alla
vårdpro­gram hos en multisjuk äldre finns stor risk för polyfarmaci, interak­
tioner och biverkningar. Använd vårdprogrammen individuellt hos den äldre
patienten.
Principer för läkemedelsbehandling av äldre
L äkemedelsbehandling får inte vara ersättning för bristande resurser i sjukvård och omsorg.
A ktuell
medicinering granskas för ställningstagande till utsättande och dosjustering. Detta
bör ske med lämpliga intervaller samt vid klinisk bedömning.
G rundlig information till patientens anhöriga och vårdpersonal förbättrar medverkan.
O bservera etiska och juridiska problem om patienten inte kan lämna samtycke och att tvångsmedicinering endast får ske inom ramen för psykiatrisk tvångslagstiftning.
M ätning av blodtryck i liggande och stående (eller sittande) rekommenderas före och under
medicininställning som kan påverka blodtrycket.
Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling
Varje läkemedelsbehandling bör ha en klar indikation och en plan för utvärde­
ring, uppföljning och behandlingsduration. Utvärdering av effekt och biverk­
ningar bör genomföras regelbundet. All läkemedelsbehandling bör utvärde­ras,
särskilt långtidsbehandling vid kronisk sjukdom. Sjukdomen kan ha ändrat
karaktär eller andra sjukdomar kan ha tillkommit, som gör att aktuell behand­
ling behöver korrigeras eller avslutas.
När läkemedelsbehandling avslutas föreligger risk för utsättningsbesvär av
olika slag. Många preparat kan sättas ut direkt, medan andra får trappas ut över
260
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
en kortare eller längre tidsperiod. Hänsyn måste tas till risken för rebound­
effekter, utsättningsreaktioner så som abstinenssymtom, upphörd interaktions­
effekt, risk för händelse och återfall i sjukdomen.
Frekvent använda preparat som SSRI, centralt verkande analgetika, neuro­
leptika i hög dos, betablockare och protonpumpshämmare (PPI) bör sättas ut
etappvis med hänsyn tagen till bland annat dosering, halveringstid och bero­
endeproblematik. Se FAS UT 3.
För SSRI har det rapporterats om utsättningssymtom som kräkningar, illa­
mående, sömnproblem, ångest, yrsel och dimsyn. PPI kan ge en kompensato­
risk ökning av gastrinnivåer och reboundfenomen i upp till två månader, och
bör därför trappas ut i flera steg med flera veckors intervall.
Läkemedelsgenomgångar
Felaktig läkemedelsbehandling innebär förutom lidande för patienterna, också
onödiga kostnader för sjukvården. Genom att systematiskt arbeta med bl a
läkemedelsgenomgångar kan stora vinster göras. En läkemedelsgenomgång är
en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedels­
användning, som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systema­
tiskt arbetssätt. Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenom­
gångar är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen.
Inom Region Skåne har vi sedan november 2011 en beslutad Skånemodell för
läkemedelsgenomgångar (somatik). För mer information se: http://vardgivare.
skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/lakemedelssakerhet/#10781
Sedan den 1 september 2012 är vidare läkemedelsgenomgångar reglerade för­
fattningsmässigt i SOSFS 2012:9. För mer information se: http://www.social­
styrelsen.se/publikationer2012/2012-6-43
Indikatorer för läkemedelsterapi hos äldre
Äldres behandling med läkemedel har i ett flertal rapporter och under många
år visats ha brister vilka kan medföra risk för äldres hälsa. Över-­ och under­
behandling, olämpliga dos­- och behandlingsregimer samt användning av
olämpliga preparat har beskrivits. För att mäta, jämföra och åtgärda proble­
men behövs enhetliga mått för lämplig respektive olämplig läkemedelsbehand­
ling för äldre, s k kvalitetsindikatorer. I SBU­-rapporten kring äldres läkemedels­
användning från 2009 (Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras?)
bedöms flera av dessa kvalitetsindikatorer ha ett starkt vetenskapligt stöd.
De av Socialstyrelsen 2004 framtagna indikatorerna för utvärdering av kvali­
teten i äldres läkemedelsbehandling har reviderats under 2010. Indikatorerna
indelas i läkemedels-­ och diagnosspecifika, där huvudsakligen de läkemedels­
specifika indikatorerna används för uppföljning per landsting i t ex Öppna
jäm­förelser. Dessa omfattar preparat, kombinationer och doseringar som gene­
rellt bör undvikas till äldre. Se exempel i faktaruta 1 och 2. I de reviderade
indika­torerna har man även tagit med läkemedel som kan ge symtomgivande
261
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
ortosta­tism, ökar risken för fall samt läkemedel som kan orsaka kognitiva stör­
ningar, faktaruta 3. Nytt är även en indikator för läkemedel som behöver dos­
justeras vid nedsatt njurfunktion, faktaruta 4.
Kvalitetsmåltal
Förskrivningen av potentiellt olämpliga läkemedel till äldre bör vara så låg
som möjligt.
Mer information kring kvalitetsmåltalet finns i avsnittet Måltal för läkemedel.
Faktaruta 1: Preparat som bör undvikas om inte särskilda välgrundade skäl finns
Användning av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av
be­handlingen ska vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande
omprövas.
l Bensodiazepiner med långverkande effekt
Risker: Dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar, fall.
Preparaten bör undvikas vid nyinsättning. För patienter som redan står på långtidsbehandling ska risken för abstinenssymtom vid utsättning beaktas.
Preparat:
Diazepam
(Stesolid)
Nitrazepam
(Apodorm, Mogadon, Nitrazepam)
Flunitrazepam(Flunitrazepam)
l Läkemedel med betydande antikolinerg effekt
Risker: Kognitiv nedsättning, konfusion, urinretention, muntorrhet, obstipation.
Preparat: Högdosneuroleptika, läkemedel mot urininkontinens, tri- och tetracykliska
antidepressiva, vissa antihistaminer och anxiolytika. Se även sidan 264.
l Tramadol
Risker: Illamående, konfusion och epileptiska kramper.
Preparat: Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol.
l Propiomazin
Risker: Dagtrötthet och extrapyramidala symtom som restless legs.
Preparat: Propavan.
Faktaruta 2: Olämplig dygnsdosering till äldre
Högre doser än de angivna medför för äldre betydande risker för biverkningar
som överstiger vinsten/nyttan med behandlingen.
Preparat
Acetylsalicylsyra i lågdosberedning Haloperidol (Haldol) Risperidon (Abriact, Risperdal, Risperidon) Oxazepam (Oxascand, Sobril) Zopiklon (Imovane, Zopiclone, Zopiklon) Dygnsdos, högsta
>75 mg
>2 mg (när indikation finns)
>1,5 mg (när indikation finns)
>30 mg
>7,5 mg
262
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Faktaruta 3: Läkemedel och läkemedelsgrupper som ökar risken för fall
Behandling med dessa läkemedel bör omprövas när falltendens iakttagits
hos patienten.
Opioider
Antipsykotiska medel
Lugnande medel
Sömnmedel och lugnande medel
Antidepressiva medel
Läkemedel som kan orsaka ortostatism/blodtrycksfall
– nitrater, antihypertensiva, diuretika, betablockerare, kalciumantagonister,
ACE-hämmare/ARB, medel vid prostatahyperplasi (alfa-1-receptorblockerare),
dopaminerga medel, antipsykotika, antidepressiva m fl
Faktaruta 4: Läkemedel och njurfunktion
En normal följd av åldrande är att njurfunktionen successivt sjunker så att vid 80
års ålder kan en halvering av njurfiltrationen ha skett. Vid behandling med läke­
medel som till stor del utsöndras via njurarna ska njurfunktionen följas (med
eGFR) och dosjusteringar göras. Både vid insättning och vid regelbunden upp­
följning ska doserna anpassas. Speciell observans rekommenderas när kombina­
tioner av dessa läkemedel ges.
l De vanligaste använda läkemedlen som behöver anpassas efter
njurfunktionen är:
Metformin
Kalcium
Digoxin
Kaliumsparande diuretika
Atenolol
ACE-hämmare
ARB
Simvastatin
Opioider
I Region Skånes folder ”Läkemedel och Äldre – Guide för att minska ogynnsamma effekter av läkemedel hos äldre” finns en sammanställning över en del av
kvalitets­indikatorerna. Guiden uppdateras regelbundet och finns också till­
gänglig på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/lakemedelssa­
kerhet/#10781.
Läkemedelsorsakad konfusion
Äldre drabbas oftare av konfusion eller annan kognitiv störning som minnes­
rubbning, bl a för att känsligheten för läkemedel ökar. Risken att drabbas av
konfusion ökar med ökad ålder. Vanliga orsaker är infektioner, dehydrering,
läkemedel och elektrolytrubbningar.
Läkemedel som leder till minskad genomblödning av hjärnan (t ex blodtrycks­
sänkande medel) och läke­medel som dämpar hjärnans nervfunktioner (t ex
neuroleptika, antikolinergamedel, bensodiazepiner och antiepileptika) kan
orsaka konfusionstillstånd. Men även opioider, glukokortikoider och dopa­
263
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
minerga preparat vid Parkinson kan orsaka alltifrån lättare minnesstörningar
till demensliknande tillstånd. Således är läkemedel en vanlig utlösande orsak
till konfusionstillstånd hos äldre och studier visar att i 10–30% är så fallet. Den
konfusoriska patienten skall undersökas av läkare. Konfusionstillstånd kan
vara letala. Om utlösande faktor/er åtgärdas så är konfusionstillståndet oftast
snabbt övergående.
Antikolinerga läkemedel
Läkemedel med antikolinerg verkan kan ge upphov till psykiska biverkningar
som minnesstörningar och akut konfusion även vid relativt låga doser. Ris­
ken att drabbas av dessa biverkningar ökar med stigande ålder, vid demenssjuk­
domar och vid kombination av flera preparat med antikolinerga effekter. Vid
normalt åldrande minskar antalet muskarinreceptorer i hjärnan påtagligt och
vid Alzheimers sjukdom minskar acetylkolinhalten i hjärnan kraftigt. Detta
förklarar även varför konfusionsrisken ökar när en kombination av antikolin­
ergt verkande läkemedel användes.
Ett akut konfusionstillstånd kan utvecklas efter 2–4 veckors behandling med
antikolinerga läkemedel och uppträder ofta med desorientering, agitation och
hallucinos. Denna fördröjning av biverkningarna gör att sambandet mellan
läkemedelsinsättningen och konfusionstillståndet inte alltid upptäcks. Konfu­
sionen uppstår ofta sent på dagen. Symtom som kan föregå konfusionen är
trötthet, takykardi och ökad svettningsbenägenhet. Dessutom ses antikolin­
erga effekter som förstoppning, miktionssvårigheter, dimsyn och muntorrhet.
Vanliga antikolinergt verkande läkemedelsgrupper är urologiska spasmolytika
(läkemedel mot urininkontinens), neuroleptika (speciellt högdosneuroleptika),
tricykliska antidepressiva och vissa antiparkinsonmedel m fl.
Lista över vanliga läkemedel med betydande antikolinerga effekter
(registrerade varunamn):
l
Läkemedel mot urininkontinens: Detrusitol, Ditropan, Emselex, Kentera,
Oxybutynin, Tolterodin, Tulerin, Toviaz, Vesicare
l
Neuroleptika av högdostyp: Clozapine, Leponex, Levomepromazine, Nozinan, Truxal
l
Vid parkinsonism: Akineton, Pargitan
l
Lugnande medel: Atarax
l
Antidepressiva: Anafranil, Klomipramin, Ludiomil, Maprotilin, Saroten, Sensaval
l
Antihistaminer: Calma, Lergigan, Theralen
l
Opioider i kombination med spasmolytika: Ketogan (suppositorier), Spasmofen
Terapigrupp Läkemedel och äldre
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
264
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Äldres läkemedelshantering i kommunal hemsjukvård
I den kommunala hemsjukvården, både i ordinärt boende och på särskilt
boende, kan läkemedelshanteringen och ansvaret för denna variera beroende
på vilken hjälp den enskilde patienten behöver.
I SOSFS 2000: 1 om läkemedelshantering i hälso-­och sjukvården, inledningen
av allmänna råd står: ”Den som förskriver läkemedel kan vid förskrivningstillfället
behöva ta ställning till om patienten klarar av att själv hantera sina läkemedel ”. Vidare
ska utgångspunkten, enligt Socialstyrelsens läkemedelsenhet, vara ”att den enskilde själv
ansvarar för sina läkemedel så långt det är möjligt”.
I SOSFS 2009: 6, Bedömningen av om en hälso-­och sjukvårdsåtgärd kan utfö­
ras som egenvård, 4 kap 1§ Hur en bedömning ska göras, anges att: ”Det är
den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt
ansvarsområde ska göra en bedömning av, om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. När bedömningen görs i samband med vårdplanering ska den vårdplanerande läkaren göra en bedömning av, om åtgärden kan utföras som egenvård.”.
2§ När en bedömning avser, om en patient själv kan ansvara för sina läkemedel ska ett
ställningstagande först göras enligt SOSFS 2000:1.
Bedömer läkaren att patienten är i behov av hjälp skall denne, i samråd med
patient, anhöriga och ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården, ta ställning till
vilket hjälpbehov som finns. Beslutet skall dokumenteras i respektive huvud­
mans journal och en vårdplan skall upprättas. En läkemedelsordination skall
överlämnas till hemsjukvården enligt de krav på ordination som ställs i SOSFS
2000:1 3 kap. 7§. Denna handling betraktas som journalhandling och skall för­
varas i sjuksköterskans journal. Läkemedelshanteringen kommer därmed att
ske under medicinskt yrkes­ansvar.
Den hälso-­ och sjukvårdspersonal som förskriver läkemedel är ansvarig för
ordinationer, råd och information till den enskilde patienten, eller dennes före­
trädare, samt för att följa upp effekterna av ordinerade läkemedel.
I SOSFS 2000:1 13 kap 4§ anges följande: ”Inom annan hälso- och sjukvård än
slutenvård skall den sjuksköterska eller läkare, som ansvarar för vården av en patient,
svara för att aktuella läkemedelsordinationer finns samlade på ett ordinationskort eller
på annan ordinationshandling”. Kortet skall signeras och det skall framgå vem
som ordinerat respektive läkemedel.
Sjuksköterskan i den kommunala hemsjukvården får genom delegering överlåta
åt annan befattningshavare att iordningställa och/eller administrera läkemedel
under förutsättning att det är förenligt med god och säker vård.
Läkemedelsförråd – kommunal hemsjukvård
Läkemedelshanteringen i kommunala hemsjukvården är att betrakta som
öppen vård (SOSFS 2000:1), d v s läkemedlen ska till den enskilde patienten
förskrivas på vanligt recept eller s k dosrecept. I tillägg till Hälso­- och sjukvårds­
265
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
lagen framgår att: ”Landstinget får erbjuda den som får hälso-­ och sjukvård i
hemmet (hemsjukvård) läkemedel utan kostnad” (Lag (2002:163). Detta gäller
även för patienter i s k särskilt boende.
I samtliga Skånes kommuner finns ett eller flera läkemedelsförråd. Dessa inne­
håller de viktigaste och vanligaste läkemedlen som patienten kan behöva i
akuta situationer. Uttag ur förråden begränsar behovet av akutbesök under
jourtid samt minskar antalet akuta ordinationsändringar i dosdispenserade
läkemedel. Detta innebär fördelar för patienten och sparar både pengar och
miljö.
Av bland annat säkerhetsskäl är innehållet i de kommunala läkemedelsförrå­
den harmoniserat över hela Skåne. Beställningarna görs tills vidare i Apoteket
Farmacis beställningssystem av de sjuksköterskor som ansvarar för de respek­
tive förråden. Beställningar från listan (se nedan) bekostas av Region Skåne.
Om man önskar utöka förråden med andra produkter kommer kostnaden för
dessa att belasta beställande förskrivares arbetsplats. Övergripande ansvarig för
beslut om nya läkemedelsförråd respektive rutiner för hantering och beställ­
ning är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS). Beslut om nya förråd
tas i samråd nedanstående kontaktpersoner, som vid behov stämmer av med
Läkemedelsrådet i Region Skåne.
l
Läkemedel från läkemedelsförråden skall användas till patienter med stadig­
varande insatser från hemsjukvården och när sjuksköterska övertagit läke­
medelshanteringen. Uttag kan ske enligt generella direktiv och/eller skrift­
lig ordination av läkare. Läkemedel lämnas ut till patienten i avvaktan på
receptexpediering på apotek eller insättning av dosdispenserade läkemedel.
l
När det gäller läkemedel som skall sättas in på dosdispenserade doser läm­
nas dessa ut tills nästa ordinarie dospåsar levereras.
l
Antibiotika lämnas ut i hel kur vid akuta infektioner då läkaren bedömt
att behandling måste påbörjas samma dygn. Recept skall då inte utfärdas.
Registrering av ordinationen skall ske i Pascal genom att ”LF” skrivs in i
kommentarsfältet ”Till Apoteket”.
l
Innehållet i beställningslistan revideras årligen av Läkemedelsrådet i Region
Skåne.
l
Läkemedelsbeställningarna till förråden följs upp speciellt av Läkemedels­
rådet i Region Skåne.
Aktuell Läkemedelsförrådslista finns på
http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/lakemedelsforrad/
Kontaktpersoner:
Susanne Nilsson, Svalöv – Marie Bergholtz, Trelleborgs Kommun
Eva-Marie Wendel, Malmö kommun – Ninette Hansson, Burlövs kommun
Åsa Lundblad, Ystads kommun – Mari Eriksson, Kristianstads kommun
Gunilla Marcusson, Östra Göinge kommun (ledamot i Läkemedelsrådet, Region Skåne)
266
bakgrundsmaterial skånelistan 2015