Psykiatri - Bakgrundsmaterial ( 556 kB)
Psy k ia t ri PSYKIATRI l ADHD atomoxetin metylfenidat Se Bakgrundsmaterialet l Alkoholberoende Återfallsförebyggande preparat Vitamintillskott akamprosat disulfiram naltrexon folsyra 1) vitamin B-komplex + vitamin C Campral Antabus Naltrexon Vitaflo Folsyra*) Oralovite l Bipolär sjukdom litium valproinsyra olanzapin 1) quetiapin 1) Lithionit Ergenyl Retard Olanzapin*) Quetiapin*) 75+ 75+ 75+ 75+ l Depression Vuxnasertralin 1) mirtazapin 1) Sertralin*) Mirtazapin*) Barn och ungdomfluoxetin 1) Fluoxetin*) l Psykotiska symtom/schizofreni Peroral behandling olanzapin 1) risperidon 1) Olanzapin*) Risperidon*) l Sömnstörning Zopiklon*) Vuxnazopiklon 1) Vid missbruk propiomazin Propavan Barn och ungdom Se Bakgrundsmaterialet 75+ 75+ 75+ 75+ l Tillfällig ångestalimemazin Theralen hydroxizin Atarax oxazepam 1)Sobril/Oxascand 75+ 75+ l Ångestsyndrom 75+ (inkl. tvångssyndrom) sertralin 1) Sertralin*) Om inte annat anges ovan gäller samma rekommendation för vuxna, barn och ungdom. Se även Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer. 1) *) Se sid 4. Allmänt om vuxna kontra barn/ungdom Rekommendationerna är i första hand framtagna för vuxna patienter. För andra grupper som barn, ungdom och äldre finns det ofta mycket begränsad vetenskaplig dokumentation och därför måste de i allmänhet byggas på rekom mendationer för vuxna. Vi har fortlöpande i texten bakat in rekommenda tioner för barn och ungdom med vuxna. Där det finns läkemedel som är spe cifikt godkända för åldersgruppen har dessa oftast angetts som förstahandsval. Psykofarmakabehandling av barn och ungdom bör normalt skötas av barn188 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 och ungdomspsykiatrin. Hjärnan hos barn/ungdom är inte fullt utmognad, vilket kan betyda att läkemedlen inte har samma effekt som hos vuxna. Man vet inte heller vad det ger för påverkan av hjärnans struktur och funktion om man under dess utveckling står på läkemedel som påverkar CNS. Dessutom är barn i mycket högre grad än vuxna beroende av omgivningsfaktorer för sin psykiska hälsa, vilket hänger samman med att barn i mycket liten utsträckning själva kan påverka sin omgivning, som sin familj, skola och vilka kamrater som finns tillgängliga. Det är därför svårare att diagnostisera psykiatriska syndrom hos barn och ungdom där successiv mognad och psykosociala förhållanden hela tiden interagerar med eventuella iakttagbara sjukdomsprocesser i tidigt skede. Läkemedel bör användas restriktivt och alltid som ett stöd för annan behand ling. Vid svårare tillstånd kan dock läkemedel vara en förutsättning för att annan behandling skall ha effekt. Till barn/ungdom användes huvudsakligen samma typer av preparat som till vuxna. Yngre är ofta mera biverkningskäns liga än vuxna samtidigt som de ibland kan kräva högre doser per kg kroppsvikt då de kan ha effektivare nedbrytning av läkemedel. Inom varje indikationsområde finns, när så av TG bedömts påkallat, för vissa diagnoser/preparat särskilda underrubriker för barn och ungdom, både på listan och i bakgrundsdokumentationen. Kapitlet om neuropsykiatriska tillstånd innehåller fylliga beskrivningar av gängse läkemedelsbehandling av sjukdomar som vanligen börjar i barn- och ungdomsåldrarna men sedan oftast fortsätter när vuxenåldern inträder. Alkoholberoende Behandling abstinens Vuxna Bensodiazepiner (oxazepam, diazepam med flera) hjälper mot bland annat svettning, darrning, svår ångest och hjärtklappning. De hjälper också till att förebygga kramper och delirium tremens. Bensodiazepiner påverkar hjärnan delvis på samma sätt som alkohol och måste därför användas mycket försiktigt och under kontrollerade former. Risken är annars stor att man hamnar i ännu ett beroende. En expertgenomgång 2010 av Läkemedelsverket har visat att ben sodiazepiner är bäst vetenskapligt dokumenterade vid abstinensbehandling. Ett annat preparat som är kliniskt väl beprövat och vanligt använt men avsevärt sämre dokumenterat är klometiazol (Heminevrin), ett beroendeframkallande, lugnande och sömngivande läkemedel. Båda preparatgrupperna bör förbehål las abstinensbehandling (populärt kallat avgiftning) under mycket kontrolle rade former, vanligen i slutenvård. Har man ett system med van personal och välfungerande utdelningsrutiner kan abstinensbehandling med beroendefram kallande preparat även förekomma i den öppna vården genom regelbundna besök och noggrant fördelad utdelning av medicin. Vid abstinensbehandling i öppenvård används i övrigt i första hand icke beroendeframkallande ångestdämpande preparat som alimemazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och som sömnpreparat propiomazin (Propavan) alternativt 189 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 zopiklon under kortare tid. Vanligaste krampprofylax mot abstinensepilepsi är preparat innehållande karbamazepin. Användningen av dessa preparat är sedan länge etablerad men liksom klometiazol är de i realiteten svagt veten skapligt dokumenterade. Mineral/ Vitamintillskott i abstinensbehandling Som vitaminpreparat i öppenvård rekommenderar terapigruppen för peroral behandling Oralovite, ett multivitaminpreparat (B-komplex + vitamin C) med högt innehåll av tiamin men utan folsyra och B12. Behandlingen bör fortgå i lägre doser även efter avslutad akut abstinens (veckor–månader). Det är välkänt att dålig nutrition som följer av långvarigt alkoholmissbruk ofta är förenad med folsyrabrist varför peroralt folsyratillskott med tablett Folsyra under två veckor är att rekommendera. Mer än hälften av alla patienter i akut abstinens har magnesiumbrist och det är känt att detta kan bidra till att försämra abstinensbilden varför magnesiumtillskott ges generöst per os förutom tiamin vid konstaterad magnesiumbrist; området är ännu ofullständigt kartlagt varför konsensus ännu ej finns. Brist på vitamin B12 utvecklas kliniskt med stor fördröjning p g a kroppens normalt stora depåer men vid det långvariga nutritionsdeficit och ofta svårt komprometterade organfunktioner som följer av långvarigt missbruk menar man kliniskt att även B12-tillskott kan bli aktuellt i vissa fall. I abstinensbehandling i slutenvård används vid långvarigt missbruksåterfall ofta parenteral B-vitaminberedning som Neurobion (B1, B6, B12). Tillförsel av vitamin B1 är viktigt vid misstänkt Wernicke-encephalopati där symtoma tologin beror på akut tiaminbrist. Tidigare Betabion (med innehåll av enbart B1), som även kunde ges intravenöst, avregistrerades under 2011 och godkänd ersättning finns inte i Sverige. Är det absolut obligat med intravenös tillför sel (t ex vid uttalad trombocytopeni och vid stark misstanke på Wernicke- encephalopati då enbart stora mängder B1 bör tillföras) måste numera licens beredning (ansökan göres via Läkemedelsverket, 2 veckors leveranstid). Därför måste licensberedning finnas tillgänglig. Ungdom Ungdomar har mycket sällan hunnit missbruka så länge att de utvecklar delirium eller svåra abstinenssymtom. Därför räcker det i allmänhet med att använda icke-beroendeframkallande ångestdämpande preparat som ali memazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och som sömnpreparat propiomazin (Propavan) alternativt zopiklon under kortare tid. Sällan behövs krampprofy lax eller vitamintillskott. Återfallsförebyggande behandling Vuxna och ungdom Disulfiram (Antabus) har fortfarande sin plats inom behandlingen av alkohol beroende även om det mesta av den vetenskapliga dokumentationen är av äldre datum. Preparatet är dock kliniskt mycket väl beprövat. Antabus får aldrig ges utan patientens vetskap eftersom det ger obehagliga effekter vid samtidigt alkoholintag (aversioneffekt). Patienten bör noga informeras om verkningsmekanis 190 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 men och riskerna vid samtidig alkoholkonsumtion. Behandling fungerar bäst om patienten hämtar medicin hos vårdgivare eller någon utomstående. Den kan påbörjas redan under abstinensen så snart nollpromillenivå nåtts. I under hållsbehandling är doseringen av Antabus individuell, i normalfallet räcker det med intag två gånger per vecka i doseringen 200–400 mg vid varje tillfälle. Enskilda patienter kan behöva högre och tätare dosering. Akamprosat (Campral) kan i kombination med andra behandlingsåtgärder (även icke-medikamentella åtgärder) minska risken för återfall i alkoholbero ende. Ett annat preparat som också påverkar sug och merbegär efter alkohol hos alkoholberoende individer är naltrexon (Naltrexon Vitaflo), en opioidantago nist. Båda preparaten tolereras oftast mycket väl och ger inte heller ogynnsamma effekter vid alkoholintag som med disulfiram. Det har inte gått att identifiera vil ken patient som är lämpligast för vilket preparat, varför klinikern får pröva sig fram i samarbete med patienten. Allmänt kan sägas att akamprosat bidrar till att öka antalet alkoholfria dagar (genom minskat ”sug” – craving och troligen inter aktion med GABA-systemet) medan naltrexon genom sin blockad av opioidre ceptorer dämpar själva ”rusupplevelsen” och därför minskar frekvensen okon trollerat berusningsdrickande. Är behandlingsmålet ”totalnykterhet” är Antabus oftast bästa alternativet initialt under en kortare eller längre period. Preparaten fungerar bäst om de kombineras med strukturerade motiverande och stödjande psykosociala åtgärder, men kan fungera utan annan behandling eller med stöd av enklare, mera begränsade stöd- och motivationsinsatser tillgängliga på en dispensär i primärvården. Det är möjligt att kombinera med len och behandling förutsätter inte heller total avhållsamhet från alkoholbruk. T o m alla tre preparat; disulfiram, acamprosat och naltrexon kan kombineras i enskilda fall för att stödja patienten. Även ”intermittent” behandling inför ”risksituationer” med potentiell överkonsumtionsrisk kan vara av värde för alla tre preparaten. Det föreligger fortfarande en betydande omotiverad underanvändning av förebyggande preparat mot alkoholberoende i klinisk praxis. Preparaten kan och bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende förekommer, i praktiken de allra flesta, och behöver inte förbehållas psykiatrin eller primärvården. Förväntade behandlingseffekter i form av sk ”effect-size”/NNT för preparaten är, vid god motivation och compliance, goda till måttliga och fullt jämförbara med andra medicinska behandlingar vid folksjukdomar som t ex hypertoni eller hyperkolesterolemi. De springande punkterna är att aktivt utan moraliska förtecken våga aktualisera alkoholkonsumtion som kan innebära en risk, att sedan fånga patienten i rätt fas av problematiken/sjukdomen och framgångsrikt motivera för behandlingsinsatser med realistiska behandlingsmål/ insatser. Dessa bör vara anpassade till patientens egna behov. Till hjälp finns härvidlag flera framgångsrika, beprövade modeller för intervention att lära sig att tillämpa i praktisk klinik. En workshop i Läkemedelsverkets regi om läkemedelsbehandling vid alkoholberoende finns sammanfattad på verkets hemsida samt utgiven i skrift 2007 (se referenslistan). 191 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Nalmefen (Selincro) är liksom naltrexon en opioidreceptorantagonist och liknar i såväl aktivitet som struktur naltrexon. Selincro har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patien ter med alkoholberoende med en hög risknivå (> 60 g/dag för män och > 40 g/dag för kvinnor) utan fysiska abstinenssymtom och som inte kräver omedelbar avgiftning. Selincro ska förskrivas tillsammans med psyko socialt stöd med fokus på följsamhet till behandlingen och minskad alkohol konsumtion. Preparatet är godkänt för vid behovs medicinering för att redu cera alkoholkonsumtion, men ingår ännu inte i läkemedelsförmånen. Det är ett ytterliggare tillskott i terapiarsenalen men preparatets plats i rela tion till de övriga läkemedelsalternativen är för tidigt att uttala sig om. Kvalitetsmåltal Ökad användning av förebyggande preparat mot alkoholberoende (Anta bus, Campral, Naltrexon, Selincro). Dessa läkemedel kan och bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer. Opiatberoende Vuxna Som underhållsbehandling vid långvarigt opiatberoende används buprenorfin (buprenorfingenerika, Suboxone m fl), en partiell opioidagonist, eller metadon, en full opioidagonist. Suboxone är ett kombinationsläkemedel av buprenorfin och naloxon (en opioidantagonist) avsett att användas på samma sätt som rent buprenorfin men förhindrar genom sin beredningsform felaktig användning som intravenöst missbruk. I buprenorfinbehandling föredras därför Suboxone såvitt inte patienten är gravid eller är dokumenterat allergisk mot preparatet eller citrustillsatsen i medlet. Sedan 2005-01-01 får endast psykiatrispecialister anslutna till en ”sjukvårdsinrättning som är särskilt inrättad för beroendevård” förskriva buprenorfin och metadon för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (SOSF 2009:27). Läkemedelsverket har efter en hearing 2009 om metadonbehandling kommit fram till att dygnsdoser över 100 mg bör EKG-monitoreras eftersom metadon kan ge påverkan på hjärtats QT-tid. Endast undantagsvis bör dygnsdoser överskridande 150 mg tillämpas. Vid avgiftning från opiatberoende används i uttrappningen i första hand buprenorfin med eventuell komplettering med annan symtomatisk behand ling mot abstinenssymtom. Ungdom Barn och ungdom har endast i undantagsfall utvecklat ett sådant tungt beroende att underhållsbehandling kan bli aktuell. Om det bedöms indicerat till person under 18 år måste, enligt nu gällande regler, dispens sökas hos Socialstyrelsen. 192 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Depression Målsättningen med depressionsbehandling ska vara fullt tillfrisknande från depressionssymtom (s k remission) med återvunnen arbetsförmåga och social funktion. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av olika depressionsoch ångesttillstånd (2010) anses kognitiv beteendeterapi (KBT) som ett likvärdigt förstahandsalternativ till läkemedelsbehandling vid lätt till måttlig depression och vissa ångesttillstånd. Det finns ingen motsättning i valet av KBT och farmakologisk behandling och vissa belägg finns för att kombinationen kan ha mer gynnsam effekt jämfört med varje enskild behandlingsmetod för sig. Vid svårare tillstånd är behandling med läkemedel alltid nödvändig. ECT (elektro konvulsiv behandling) kan vara indicerat vid behandlingsrefraktära tillstånd vid svår depression utan eller med psykotiska symtom eller melankoliska drag samt depression med hög suicidrisk. Man får komma ihåg att det ”läkande läkarsamtalet” bör vara en integrerad del av läkarens professionella hållning vid varje ansats till behandling. Övriga viktiga livsstilsförändringar såsom sömn hygien, motion, kost samt försiktighet med alkoholintag och livsstressorer etc berörs inte närmare i denna bakgrundstext. Utöver den kliniska diagnosen på basen av noggrann anamnes och status är det mycket viktigt att regelmässigt använda enkla skattningsskalor som t ex MADRS. Vi rekommenderar bedömarskalan, som utförs av läkaren, framför självskattningsskalan. Skalan fångar upp förändringar/förbättringar och stödjer läkaren i beslut om initiering av terapi och terapiförändringar som ofta kan vara svåra vid psykisk sjukdom där objektiva kvantitativa effektmått saknas. För den enskilda patienten kan man på förhand inte peka ut vilket läkemedel som kommer att ge bäst effekt. Upprepade kliniska undersökningar har visat att terapisvikt är vanligt vid förstagångsbehandling med antidepressiva. Olika läkemedel måste oftast prövas efter varandra för att uppnå tillfredsställande effekt. En stor amerikansk studie (STAR*D) har visat att man, även då ett preparat används i tillräckligt hög dos och tillräckligt lång tid, i många fall måste byta flera gånger mellan olika preparatgrupper eller kombinera dessa för att uppnå remission. Därför är det mycket viktigt att vara bekant med flera olika medikamentella alternativ och hur man väljer mellan dessa för att uppnå bästa kliniska effekt och därmed kostnadseffektivitet. Effekten av antidepressiv terapi sätter in gradvis och det är sällan motiverat att byta regim med tätare intervall än tre veckor. Endast mycket besvärande biverkningar eller en kliniskt tillspetsad situation (suicidalitet, svåra symtom såsom psykos eller mat- och dryckesvägran) motiverar sådana akuta ändringar i behandlingsregimen. I ett sådant läge blir inläggning och eventuellt ECT alternativ som måste övervägas. Efter uppnådd symtomfrihet under läkemedelsbehandling är den rekommenderade behandlingstiden minst 6 månader för att minska risken för återfall. Återfallsrisken reduceras ytterligare om behandlingstiden förlängs till 12 månader. Utsättning av psykofarmaka innebär många gånger akut insättande (inom 193 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 några dagar) av så kallade utsättningssymtom som inte bör förväxlas med återinsjuknande i en depressiv episod. Försiktig nedtrappning brukar minska risken för utsättningssymtom. Se under utsättningsanvisningar i slutet av kapit let psykiatri. Barn och ungdom Läkemedel för depression hos barn och ungdom har betydligt mindre evidens än för vuxna. Man ser i studier dessutom en stor effekt av placebo-behandling. Måttlig depression som inte svarat på psykoterapi/psykosociala interventioner kan behandlas med läkemedel, likaså svårare depressioner med psykotiska symtom och i detta fall bör läkemedelsbehandling vara förstahandsval. Läkemedel – rekommenderade förstahandsalternativ Vuxna Sertralin Förstahandsmedlet vid farmakologisk depressionsbehandling är en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI). På listan rekommenderas inom SSRIgruppen sertralin i generisk form. Till SSRI-gruppen hör också fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram och escitalopram. Olika SSRI-preparat har i stora drag likvärdig effekt gällande effektparametrar i jämförande studier. Terapigruppen har i sin förstahandsrekommendation vid depression valt att enbart rekommendera generiskt sertralin. Citalopram Citalopram var tidigare sedan länge ett etablerat förstahandsval i SSRI-gruppen. Sertralin är mer fördelaktigt då det förefaller vara säkrare ur toxicitetssynpunkt vid överdosering, har ett bredare godkänt indikationsspektrum (bl a omfattande erfarenhet bland barn/ungdom) samt bedömts vara mera lämpligt vid graviditet/amning. Citalopram har enligt nya strukturerade undersökningar/rekommendatio ner publicerade 2011 från FDA, EMA, Läkemedelsverket samt fallrapporter rapporterats kunna ge en dosberoende QTc-förlängning i tidigare normaldosintervall. Därför har myndigheterna sänkt rekommenderad maxdos för vuxna till 40 mg/dygn samt till 20 mg/dygn för äldre. Liknande fall med QTc-påver kan har också rapporterats för vissa andra SSRI-preparat, inklusive enantio meren av citalopram, escitalopram. Flera SSRI-preparat förefaller kunna ge risk för QTc- påverkan (en s k ”klasseffekt”) men effekten verkar mest uttalad för just citalopram med risk för överdödlighet framför allt vid överdosering. QTc-förlängning utgör en viktig riskfaktor till Torsades de Pointes. Detta måste beaktas särskilt om QTc-förlängningen förekommer i uttalad grad och i kombination med andra riskfaktorer. Regelbunden monitorering med EKG rekommenderas särskilt för äldre och andra högrisk patienter. De patienter som har kronisk hjärtsvikt, bradykardi, predisposition för elektrolytrubbningar, nyli gen genomgått hjärtinfarkt eller har hjärtpåverkande läkemedel samt vid poly farmaci bör behandlas med försiktighet. Området (läkemedels QTc-påverkan) är ett dynamiskt forskningsfält som 194 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 inte bara berör olika psykofarmaka utan även andra många läkemedel varför bestämda rekommendationer är svåra att ge. För mer utförlig och uppdaterad information se hemsidan (www.crediblemeds.org) som listar alla läkemedel som rapporterats ha QTc-påverkan med försök till riskvärdering i olika kliniska situationer. SSRI – biverkningar i övrigt Vissa andra skillnader kan finnas på biverkningssidan. För den enskilde patienten kan dessa skillnader vara av betydelse och motivera att flera prepa rat i gruppen prövas. Typiska SSRI-biverkningar som illamående, huvudvärk, gastro-intestinala besvär och initial ångest är vanligtvis övergående. Sexuella biverkningar, i form av framför allt fördröjd orgasm/ejakulation och minskad libido, förekommer i hög frekvens (30–60%) men normaliseras vid utsättning av preparatet. Denna biverkan är en vanlig anledning till att patienten spon tant sätter ut medicinen efter remission eller vid långvarig profylaktisk ång estbehandling. Det finns olika strategier att reducera denna biverkningsrisk (t ex buspirontillägg under kortare period, ”drug holidays”, dosreduktion, byte till icke-serotonerga preparat som mirtazapin, bupropion eller agomelatin). Mera ovanliga, men kliniskt viktiga och ofta förbisedda, biverkningar av SSRI är hyponatremi, blödningsbiverkningar och skeletturkalkning. Detta har sär skild relevans i akutsammanhang hos t ex äldre och i samband med samtidig behandling med diuretika och antikoagulantia. Mirtazapin Vuxna Mirtazapin i generisk form finns sedan länge på listan som ytterligare ett förstahandsalternativ eller som tilläggsbehandling. Mirtazapin har sederande egenskaper och saknar de typiska serotonerga biverkningarna. Risken för ökad initial ångest, störd sömn eller sexuell dysfunktion är betydligt mindre än för SSRI-gruppen. Munlöslig beredning (s k munsönderfallande mirtazapin) rekommenderas inte p g a större risk för biverkningar från munhålan och bör endast erbjudas patienter som inte kan svälja tabletter. Substansen är en centralt verkande presynaptisk alfa-2-antagonist. Dessutom har mirtazapin en blockerande effekt på serotoninreceptorerna 5HT2 och 5HT3. Det resulterar i ökning av både den noradrenerga och den specifika 5HT1 serotonerga transmissionen. Biverkningarna är i första hand sedation och viktuppgång. Sedation tros bero på substansens höga affinitet för histamin H1-receptorn där det verkar som antagonist. Mirtazapins unika farmakodynamik gör att den sederande antihistaminerga aktiviteten är mest framträdande vid låga doser och i början av behandlingen. En effekt som sedermera motverkas delvis vid högre doser genom att den noradrenerga effekten sätter in. Doser lägre än 15 mg rekommenderas därför inte pga risk för kraftig sedering. Till deprimerade patienter, som i symtombilden uppvisar mycket ångest, agi tation, rastlöshet, sömnstörning eller vid förväntade sexuella biverkningar är 195 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 mirtazapin ett bra förstahandsalternativ till de mera aktiverande SSRI-preparaten. Ångest och sömnstörning kan dock också tillfälligt hanteras med kort varigt tillägg med sedativa och sömnmedel. Doseringsintervallet för mirtaza pin i FASS är 15–45 mg per dag. Barn och ungdom Mirtazapin har inte visats ha effekt för barn och ungdom, varför det endast är ett andrahandspreparat i den gruppen, särskilt för de som i symtombilden uppvisar mycket ångest, agitation, rastlöshet och sömnstörning. Förstahandspreparat för barn och ungdom Fluoxetin/Sertralin Det enda godkända läkemedlet för depressionsbehandling av barn och tonåringar är fluoxetin som kan ges från 8 års ålder. Till äldre tonåringar, som pas serat puberteten kan man även initialt prova sertralin som idag är förstahands medel för vuxna samt är godkänt för barn och ungdom för ångest-/tvångs symtom. Sertralin och citalopram är inte godkänt för depressionsbehandling i denna åldersgrupp men har visats ha viss effekt på depression hos barn och ungdom (evidensgrad B). Vid terapisvikt i depressionsbehandling – grundprinciper Vuxna, barn och ungdom Med optimerad behandling menas att dosen för den individuella patienten titrerats upp till adekvat nivå (inte ovanligt att man stannar vid alltför låga doser) och att den inledande behandlingstiden är minst tre veckor, ibland längre. Dessutom måste följsamheten till behandlingen ha kontrollerats. Om symtomen ökar (bortsett från övergående medicinbiverkningar) under pågående behandling krävs en farmakologisk strategiförändring tidigare än efter tre veckor. I så fall kan man antingen välja att kombinera två antidepressiva preparat med olika verkningsmekanismer eller byta till ett preparat med annan verkningsmekanism. Viss men inte fullgod effekt talar för kombination. Utebliven eller svag effekt talar för ett preparatbyte. Att byta mellan olika SSRI-preparaten ökar som regel inte behandlingseffekten. Med dagens mångfald av preparat bör det vara möjligt att undvika eller minimera biverkningar för den enskilde patienten och optimera effekten så långt som möjligt. Upplevda skillnader i effekt av preparatbyte inom samma grupp kan ibland förklaras av depressionens naturalförlopp, compliance eller upplevda biverkningar. Mätning av serumnivåer kan vara av värde vid förekomst av oväntade biverkningar, utebliven effekt trots långvarig behandling i adekvat dos eller om misstanke om dålig compliance. Det saknas säkra referensintervall eller ett samband mellan dos/effekt/blodnivå. I sammanhanget bör beaktas samsjuklighet och samtidiga psykosociala stressfaktorer, som kan variera i intensitet och påverka sjukdomsförloppet. 196 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Vid byte till annat preparat – andrahandsalternativ Här följer en kort genomgång av övriga alternativ i alfabetisk ordning. Agomelatin Den kända kemiska verkningsmekanismen är en kombination av blockad av hjärnans 5-HT2C-receptorer och samtidig stimulering av melatoninreceptorer (MT-1 och MT-2). Valdoxan ges vid sänggåendet, rekommenderad dos är 25 mg. vid otillräcklig symtomlindring efter 2–3 veckor kan dosen ökas till 50 mg. Den exakta verkningsmekanismen är okänd men en antidepressiv effekt likvärdig med SSRI och andra antidepressiva har påvisats i flera studier. Medlets biverkningar är milda. Sexuella biverkningar och utsättningssymtom som vid SSRI-behandling har inte noterats. Levertransaminasstegringar har setts och leverenzymprover rekommenderas därför under behandlingstiden. Behandling med detta preparat är kontraindicerad vid nedsatt leverfunktion och hos patienter som är 75 år och äldre. Leverfunktionstester skall utföras hos alla patienter: vid början av behandlingen och sedan periodvis efter cirka tre veckor, sex veckor (slutet på akutfasen), tolv veckor och tjugofyra veckor (slutet på underhållsfasen) och därefter när det är kliniskt indicerat som t ex vid doshöjning. När dosen ökas skall leverfunktionstester på nytt utföras med samma frekvens som när behandlingen påbörjades. Preparatet ingår i förmånen som ett andrahandsmedel för patienter som p g a biverkningar inte tolererat och därmed inte nått behandlingsmålet med SSRI eller annat läkemedel mot depression. Utifrån preparatets verkningsprofil kan det användas som tilläggsbehandling även om vetenskaplig dokumentation saknas. Preparatet kan lämpa sig som andra- eller tredjehandspreparat till vissa patien ter med svårbehandlade biverkningar (t ex sexuella). Avsaknad av bredare klinisk erfarenhet gör att preparatet bör användas restrik tivt och fortfarande efter några års klinisk erfarenhet främst förbehållas speci alistpsykiatrin. Barn och ungdom Valdoxan är inte utprovat på barn och ungdom, men har en intressant ny verkningsmekanism, och kan eventuellt vara ett tredjehandsalternativ för äldre ton åringar som passerat puberteten. Bupropion Bupropion är godkänt på indikationen rökavvänjning som Zyban och för depression som Voxra. Preparatet verkar som återupptagshämmare på dopamin och noradrenalin. Utifrån denna verkningsmekanism har preparatet hävdats vara särskilt effektivt vid depressioner som präglas av energilöshet. Det har dock visat sig vara omöjligt att karakterisera kliniska depressioner som just bupropion har särskilt god effekt på. Det är ett alternativ till SSRI/SNRI vid främst intolerabla serotonerga biverkningar. 197 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 En fördel med preparatet är mindre frekvens sexuella biverkningar. Det förelig ger högre dosberoende risk för kramper med bupropion jämfört med SSRI, vilket särskilt är att beakta vid överdosering. Rekommenderad maxdos (300 mg/dygn) bör av samma skäl inte överskridas! Voxra ingår i läkemedelsförmånen endast som ett andrahandsmedel för patienter som på grund av biverkningar inte tolererar och därmed inte når behandlingsmålet med SSRI eller annat läkemedel mot depression. Voxra blir härvid lag ett värdefullt bytes- och tilläggsalternativ. För barn, ungdom och vuxna är det värt att notera att det finns viss evidens för att bupropion även ger effekt på ADHD-symtom och kan av den anledningen vara ett andra- eller tredjehandsalternativ för personer med samsjuklighet ADHD-depression. Duloxetin Cymbalta (duloxetin) är ett preparat med kemisk verknings- och biverkningsprofil liknande venlafaxin på både serotonin- och noradrenalinsystemen (SNRI). Liksom venlafaxin ger duloxetin mera biverkningar än SSRI. Mot bakgrund av verkningmekanism bör duloxetin underkastas samma typ av säkerhetsöverväganden och kontroller som venlafaxin (toxicitet i överdos, blodtryck, hjärtsjukdom). Se rekommendationer och säkerhetsresonemang under rubriken venlafaxin! Övriga godkända indikationer i Sverige för duloxetin är måttlig till svår ansträngningsinkontinens (Yentreve), smärtsam diabetesneuropati (Ariclaim) och generaliserat ångestsyndrom, GAD. TLV klassificerar duloxetin som ett tredjehandsalternativ, med begränsad förmån, som kan användas vid depression när två förstahandsval visat otillräcklig effekt. Ett av dessa skall vara venlafaxin. För att uppnå kostnadseffektivitet bör, om inget annat talar emot det, generiskt venlafaxin väljas i första hand, före duloxetin, när SNRI-behandling är indicerad. Det fastslås även av TLV:s genomgång att duloxetin inte visats ha bättre effekt än SSRI vid samsjuklighet depression/ångest och smärta, något som en längre tid tidigare hävdats av tillverkaren med hänvisning till smärtindikationen. Kli niskt signifikant depression och smärtsyndrom förekommer dock ibland sam tidigt i behandlingskrävande form. För behandling av smärtsyndrom ska rikt linjer under kapitlet ”Smärta” i bakgrundsmaterialet följas. Escitalopram Cipralex (escitalopram) är ett preparat i SSRI-gruppen med samma verkningsmekanism och biverkningsmönster som övriga SSRI-preparat. Escitalopram innehåller den renframställda S-enantiomeren av den racemiska blandningen citalopram där den inaktiva och för återupptagshämningen negativt verkande R-enantiomeren eliminerats. Huruvida detta innebär entydigt kliniskt signifikant och relevant förbättrad antidepressiv effekt är inte klarlagt i praktiken på ett sådant sätt att man generellt kan rekommendera övergång till escita lopram vid terapisvikt i primärbehandling med något av de billiga generiska SSRI-medlen. 198 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 P g a strukturlikheten med citalopram och den avsevärda prisskillnaden, och det faktum att QTc-förlängning med arytmi även har rapporterats för escitalopram, gör att detta läkemedel nu även bör klassas som ett andra- eller tredjehandsläkemedel att användas vid framför allt terapirefraktära depressionstillstånd. Den maximala rekommenderade dosen för äldre patienter har av myndigheterna sänkts till 10 mg/dygn som en försiktighetsåtgärd utifrån noterad QTc-förlängning även beträffande escitalopram. En nytillkommen munsönderfallande beredningsvariant av escitalopram bedömes av terapigruppen endast indicerad till patienter som absolut inte kan svälja tabletter men tillför i övrigt inget ur terapisynpunkt och rekommenderas där för inte. Patentet för escitalopram har gått ut 2014. Mianserin Mianserin är en alfa-2-antagonist som verkar på noradrenalinsystemet. Preparatet liknar den vidareutvecklade substansen mirtazapin men är mindre väl dokumenterat. Mianserin är ångestdämpande och sömnförbättrande, åtminstone initialt, beroende på en ofta övergående antihistamineffekt. Biverkningar är viktuppgång och sedation. Blodbildspåverkan (leukopeni) har även rapporterats för mianserin. Preparatet har använts mycket till de äldre samt som tillläggsalternativ i kombination med SSRI-preparat. Den kliniska användningen av mianserin är liten sedan snarlika generiska mirtazapin tillkom i arsenalen. Moklobemid Moklobemid är en selektiv reversibel MAO-hämmare (RIMA-gruppen). Den annorlunda verkningsmekanismen kan ibland bryta en terapisvikt. Biverkningarna är framförallt yrsel, huvudvärk, illamående, diarré och sömnstörning. Det finns inga sexuella biverkningar rapporterade. För att få bra effekt gäller det oftast att gå upp till maximala dosen (600 mg). Medlet har liten klinisk användning. Det bör inte kombineras med andra antidepressiva av icke-specialist. Reboxetin Reboxetin är en selektiv noradrenalinåterupptagshämmare (NARI-gruppen). Biverkningar är svettningar, muntorrhet, förstoppning, sömnbesvär, hjärtklappning, svindel-/yrselkänsla och miktionsstörning. Preparatet kan ibland vara gynnsamt på grund av den annorlunda verkningsmekanismen och kan med fördel kombineras med ett SSRI-preparat. Preparatet är ett andrahands medel med liten klinisk användning. Tri- och tetracykliska (TCA) Tricykliska och tetracykliska antidepressiva (TCA) är kraftfulla till sin antidepressiva effekt, men är tyngda av biverkningar och toxicitet. Dessa medel bör därför med undantag för smärtbehandling (se avsnitt Smärta) anses vara rena specialistpreparat. Venlafaxin Venlafaxin är ett SNRI-preparat som ökar såväl den centrala noradrenerga som den serotonerga neurotransmissionen genom återupptagshämning av både serotonin och noradrenalin. Preparatet har följaktligen en kombinerad norad renerg och serotonerg biverkningsprofil innefattande bland annat hjärtklapp ning, huvudvärk, yrsel, illamående, svettningar och sexuella störningar. 199 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Venlafaxin är ett värdefullt och mycket använt medel vid terapisvikt på för stahandsalternativen. Terapigruppen vill understryka att för att utnyttja med lets dubbla verkningspotential fullt ut måste doseringen vara 150–375 mg per dag. Vid dosering på 75 mg/dygn är venlafaxins effekt begränsad till serotoninsystemet utan någon egentlig behandlingsfördel gentemot de olika första handsalternativen inom SSRI-gruppen. Venlafaxin har bedömts kunna vara mera toxiskt i överdos/intoxikation än SSRI och mirtazapin men mindre toxiskt än de äldre tricykliska medlen. Särskilt vid suicidrisk rekommenderas användning av små förpackningar. Högre doser på 300 mg och däröver bör om möjligt handläggas i samråd med psyki atrispecialist. Försiktighet bör iakttas vid behandling av personer med hyper toni och hjärtsjukdom. Terapigruppens bedömning är att man ska vara liberal med blodtrycksmätning vid venlafaxinbehandling och att det bör göras ett par gånger om året vid högre doser (särskilt vid doser över 150 mg/dygn och vid dos upptitrering) samt före insättning för att utesluta obehandlad hypertoni. Barn och ungdom Venlafaxin kan övervägas som andrahandsalternativ för äldre tonåringar som passerat puberteten. Vortioxetin Preparatet har blivit godkänt av EMA (Europeiska läkemedelsmyndigheten) och saluförs under namnet Brintellix. Verkningsmekanismen tros vara relate rad till modulering av serotonerg receptoraktivitet och hämning av serotonin transportören. TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) har bedömt att preparatet subventioneras enbart som ett andrahandsmedel (biverkningar, ute bliven effekt) vid behandling av egentlig depression. Örtpreparat Extrakt av Hypericum perforatum, herba [johannesört] (Laif ) Detta är ett örtpreparat som innehåller etanol- och metanolextrakt av johannesört i högdos. Preparatet är godkänt för behandling av lindrig till medelsvår depression och har i studier bedömts ha likvärdig effekt som gängse antidepressiva medel. Biverkningarna är färre, men det har betydande interaktionspotential med ett flertal läkemedel t ex p-piller och warfarin. Preparatet är receptbelagt men ingår inte i läkemedelsförmånen. Beakta att många patienter använder hälsokostbranschens medel med liknande innehåll utan att informera förskrivaren och därmed följande ytterligare medicinska risker (fråga därför alltid aktivt!). Kombinationsbehandling Denna behandlingsstrategi kan vara värdefull vid otillräcklig behandlingseffekt. Den här metoden är vanlig men kan öka biverkningsrisken. Det faller därför på den enskilde läkaren att utifrån egen erfarenhet välja lämpliga kombinationer. Man kan antingen kombinera flera olika antidepressiva läkemedel med olika verkningsmekanismer (benämnes på engelska som ”combination”) eller för200 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 stärka ett antidepressivum med tillägg av andra läkemedelstyper eller andra kemiska substanser, kosttillskott m m (benämnes på engelska som ”augmen tation”) som man tror kan förstärka effekten (t ex östrogener, thyreoideahormoner, litium, neuroleptika, inositol, tryptofan, vitaminer m m). Det finns ett fåtal små studier som påvisar förstärkt antidepressiv effekt av kominationsbehandling av olika antidepressiva. Ett förslag är kombination av SSRI-preparat med mirtazapin eller mianserin. En annan möjlighet är tillägg av reboxetin eller bupropion till ett SSRI-preparat. Bäst dokumentation för förstärkning med andra läkemedelstyper eller kemiska substanser har tillägg med litium till annan antidepressiv terapi, vilket dock får anses som en psykiatrispecialistangelägenhet. En annan strategi är att vid terapisvikt lägga till ett andra generationens antipsykospreparat till ett SSRIpreparat. Quetiapin är det enda antipsykospreparatet som är godkänt som till läggsbehandling vid egentlig depression. Särskilda behandlingsgrupper – behandling i primärvård eller psykiatrin? Farmakologisk behandling av depressioner hos barn och ungdomar under 18 år är en specialistangelägenhet då det kan krävas speciella hänsynstaganden beträffande kontroller och uppföljning (se rekommendationer från Läkeme delsverket i referenslistan). Suicidnära patienter, patienter med bipolär depres sion eller depression med psykotiskt inslag bör behandlas inom specialist psykiatrin. Psykotiska symtom/schizofreni Vuxna, barn och ungdom De senaste 20 åren har ett antal nya antipsykotiska läkemedel blivit godkända. Dessa brukar benämnas andra generationens neuroleptika. På den svenska marknaden finns substanserna aripiprazol, klozapin, olanzapin, paliperidon, quetiapin, risperidon, sertindol och ziprasidon. Kvar på marknaden finns fortfarande en rad traditionella antipsykotiska medel ursprungligen introducerade från 1950-talet och ofta benämns medlen som första generationens preparat. Terapigruppen har valt att som förstahandsalternativ rekommendera olanzapin och risperidon i generisk form. Det finns lång klinisk erfarenhet av båda pre paraten och vid en dokumentationsgenomgång av SBU 2012 bedöms de som mest effektiva tillsammans med andrahandsmedlet klozapin. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket förslår vid nyinsjuknande i schizofreni och schizofreni liknande tillstånd även aripiprazol på grund av gynsam biverkningsprofil. Vid långvarig schizofreni och schizofreniliknande tillstånd föreslås risperidon eller olanzapin. Aripiprazol behöver oftast doseras högre vid sådana tillstånd än vid nyinsjuknande. Det är oklart om högre doser kommer att ge fler biverkningar. Andra generationens antipsykospreparat skiljer sig med avseende på verkningsmekanism delvis från de äldre preparaten (första generationens neuroleptika). 201 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Detta avspeglas bland annat i biverkningsprofilen, som är annorlunda jämfört med de äldre preparaten. Både på kort och lång sikt ger de en mindre förekomst av såväl motoriska biverkningar (extrapyramidala symtom) såsom psykiska biverkningar med utslätning av engagemang och känsloliv (s k neuroleptikainducerat deficitsyndrom – NIDS). Däremot finns det risk för meta bola biverkningar (viktuppgång, påverkan på blodsocker och blodfetter så kal� lat metabolt syndrom). Vikt och somatiska parametrar bör följas på varje patient för att långsiktiga ogynnsamma kroppsliga hälsoeffekter ska kunna undvikas och förebyggas med snabba interventioner. Kraftig viktuppgång och/eller metabol påverkan bör föranleda försök till preparatbyte. Nya antipsykotiska läkemedel har samma effekt som äldre på schizofrenins positive symtom, men anges även ha gynnsam effekt på negativa och affektiva symtom samt kognition. Metaanalyser av inbördes jämförelser mellan andra generationens medel beträffande antipsykotisk effekt indikerar att klozapin har en effektfördel liksom att det finns en viss fördel även för olanzapin och risperidon gentemot övriga nyare preparat i breda s k ”metaanalyser” av effekt. Fördragbarheten och den lägre risken för extrapyramidala biverkningar och psykiska deficitsymtom med andra generationens antipsykotiska läkemedel förbättrar dock ofta rehabiliteringsmöjligheter, behandlingsföljsamhet och livskvalitet, vilket kan motivera användningen av dessa även ur hälsoeko nomiskt perspektiv. De patienter som har konventionella antipsykospreparat utan besvärande biverkningar behöver inte tvunget bytas till andra generationens antipsykospreparat. Trenden över tid är dock att man hela tiden höjer ”behandlingsmålen”, även för äldre ”välfungerande” individer, som genom detta även kan kvalificera sig för att få pröva något av den andra generationens antipsykospreparat som alter nativ till en slentrianmässig fortsatt oförändrad terapi. Vid långvariga, allvarliga och funktionshindrande sjukdomar som schizofreni måste varje behandlingsfördel utnyttjas maximalt. Det är viktigt att så långt som möjligt optimera den farmakologiska behandlingen beträffande dosering, fördragbarhet, återfallsrisk, behandlingsföljsamhet, funktionsbortfall och hälsoeffekter. Små preparatskillnader kan ha stor betydelse för att kunna moti vera ibland livslång terapi. Det är terapigruppens bedömning att specialistpsykiatrin utifrån dessa faktorer ska kunna välja lämpligt preparat utan att först pröva det på listan först rekommenderade risperidon eller olanzapin. Rekommendationen på listan ser vi som en vägledning främst för icke-specialister och för okomplicerad korttidsbehandling av övergående psykossymtom. Dock är antalet patentskyddade antipsykotika numera så litet att man bör, om det bedöms möjligt och inte olämpligt ur klinisk synvinkel, i första hand även inom specialistpsykiatrin överväga att först pröva generiska alternativ. Avbrott i läkemedelsbehandling är den vanligaste orsaken till försämring/åter 202 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 fall i psykossjukdom. Psykiskt funktionshinder medverkar till den vanligt före kommande bristen på sjukdomsinsikt som innebär att patienten får svårt att se att läkemedlet lindrar och förebygger sjukdomssymtom och inte bara föror sakar oönskade biverkningar. I sådana situationer måste ofta flera olika anti psykotika prövas för att uppnå bästa möjliga behandlingsresultat med optime rad hälsosituation och livskvalitet. Parenteral behandling med antipsykotika – akutbehandling och depotmedicinering Vid rekommendation av antipsykotiska läkemedel har inte hänsyn tagits till om dessa finns för parenteral användning eller inte. Injektionsbehandling med anti psykosmedel, såväl akut som i depotform, är vanligen en specialistangelägenhet. För specialistbruk finns numera flera av de andra generationens antipsykosprepa rat både som injektion för akutbruk och i injektionsdepotform för långtidsbruk. Depotberedning har som fördel för den enskilda patienten att minimera biverk ningar med noggrann, jämn tillförsel av läkemedel och att minska återfallris ken kopplad till återkommande behandlingsavbrott. Akutberedning i injektion används av psykiatrispecialister och akutläkare till patienter som inte vill eller kan ta emot medicin peroralt. Det har kommit ett nytt preparat i inhalationform för användning vid akut agitation år 2014. Av själva substansen, loxapin finns det mångårig erfarenhet av utomlands men beredningsformen är ny (Adasuve). Preparatet är prissatt men ingår inte i läkemedelsförmånen. Att använda andra generationens antipsykotika i akut injektionsform minimerar risken för akuta ofta mycket besvärande motoriska biverkningar (EPS) och har likvärdig effekt jämfört med traditionella antipsykotika i akut injek tionsberedning. Direkta effektjämförelser mellan äldre och nyare preparat i depotform finns inte med godtagbar design. Eventuella fördelar i denna beredningsform för nyare medel vilar på huvudsakligen indirekta evidens vid depotbehandling samt från studier gjorda med perorala jämförelseberedningar. Vid inledning av behandling med Risperdal Consta måste tabletter eller injektioner av annat pre parat löpa parallellt under två veckor, den tid det tar för risperidon att lösas ut i tillräcklig mängd i cirkulation från ”depotberedningen” – en egenskap som skiljer medlet från ”konventionella” depotberedningar som börjar verka i stort sett omedelbart efter injektion. Risperidon i depotform rekommenderas särskilt av Socialstyrelsen vid samtidigt missbruk och beroende. Xeplion, paliperidon palmitat, en konventionell depotinjektionsberedning av huvudmetaboliten till risperidon (paliperidon) som inte kräver inledande parallell tablettbehandling utan ger omedelbar effekt som traditionella depotpreparat. På sikt kan förvän tas att Xeplion p g a det förenklade handhavandet ersätter Risperdal Consta. Ett tredje alternativ är en depotberedning av olanzapin, Zypadhera. Detta preparat kräver en särskild kontrollregim med observation av patienten tre timmar efter injektionstillfället. Detta eftersom det i prövningsprogrammet inträffat ett fåtal fall där mycket höga blodnivåer av olanzapin gett svåra biverknings symtom, som uttalad sedation, svimning, etc (”postinjektionssyndrom”). Denna biverkan är ovanlig och förebyggs genom aspiration av sprutan för att 203 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 utesluta intravasal injektion. Annars fungerar Zypadhera som ett traditionellt depotpreparat med omedelbart effekttillslag utan krav på inledande parallell tablettbehandling. Det finns fortfarande flera traditionella antipsykotika i depotform såsom flu pentixol, zuklopentixol, haloperidol, perfenazin och flufenazin. Den långsiktiga trenden är att urvalet av traditionella antipsykotika minskat successivt över tid, med både avregistreringar p g a ogynnsamma biverkningar och minskande global användning. Terapirefraktär schizofreni Till gruppen patienter med terapirefraktär schizofreni är klozapin bäst dokumenterat. Klozapin är ett specialistpreparat på grund av biverkningsprofilen men får ändå anses vara kraftigt underanvänt p g a omotiverad rädsla för allvarliga biverkningar och den nödvändiga fortlöpande blodkontrollregim som tyvärr ofta inte tillräckligt vägs mot möjligheten att uppnå en bättre antipsykotisk effekt för patienten. Preparatgenomgång – biverkningsprofil avgör ofta valet Det är främst biverkningsbilden som avgör valet mellan de nyare preparaten i det enskilda patientfallet. Med tanke på att alla preparat förutsätts använ das framför allt av specialister redogörs här bara mycket kortfattat i alfabetisk ordning utan inbördes rangordning för några huvudsakliga viktiga behandlingsaspekter. För fördjupning hänvisar vi till våra referenser och andra kunskapskällor. Aripiprazol: Verkningsmekanism med både dopamin2-receptorblockad och en egenstimulerande effekt på dopamin kan i vissa fall riskera att förvärra psykossymtom om insättning/byte sker för snabbt, i övrigt har medlet få biverkningar med relativt liten risk för vikt uppgång och metabol påverkan. Det är osäkert om dessa fördelar består vid högre dosering av läkemedlet. Medlet beräknas förlora sitt patent under 2014. Aripiprazole finns också som depot form och saluförs under namnet Maintena. Dosen ska ges en gång per månad. Det krävs dock kompletterande peroral medicinering under de första 14 dagarna vid nyinsättning. Klozapin: Ett utpräglat specialistpreparat. Man behöver tidigare erfarenhet av preparatet samt även kunna genomföra regelbundna blodkon troller på patienten på grund av risk för agranulocytos. Preparatet har en rad potentiellt allvarliga biverkningar som viktuppgång, blodbildpåverkan, samt påverkan på metabolism och circulation. Preparatet har dokumenterad suicidförebyggande effekt. QTcförlängning finns beskriven för preparatet. Olanzapin: Ett av förstahandvalen vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stor risk finns för viktuppgång, sedation och metabol påverkan på blodglukos och blodfetter. Om dessa biverkningar uppstår under längre tid i uttalad form bör man överväga om annat preparat med gynnsammare riskprofil ska prövas i lång tidsbehandling. 204 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Paliperidon: Samma biverkningsbild som för risperidon. Preparatet är en aktiv metabolit av risperidon (9-OH risperidon) och ges i engångsdos i ett rekommenderat dygnsdosintervall på 3–12 mg. QTc-förläng ning finns beskriven. Quetiapin: Vid behandlingsstart finns risk för sedation och yrsel (BT-påver kan) som tillsammans med ett brett rekommenderat doseringsin tervall nödvändiggör en successiv upptitrering av dygnsdos. En mindre grupp patienter får kvarstående trötthet och yrsel, sär skilt på högre doser. I övrigt finns biverkningar med risk för vikt uppgång och metabolpåverkan. En peroral depotberedning som ges i en gång per dygn har underlättat insättningsförfarandet och gjort det lättare att uppnå måldoser. Den kortverkande bered ningen som ges i två gånger per dygn är generisk och betydligt billigare. QTc-förlängning finns beskriven för preparatet. Risperidon: Ett av förstahandsvalen vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Risk för prolaktinstegring och i doser över 3–4 mg risk för extrapyramidala symtom. Viss risk för viktuppgång och meta bol påverkan. QTc-förlängning finns beskriven för preparatet. Sertindol: Kräver, på grund av QT-påverkan, EKG-monitorering i insätt nings- och upptrappningsfas. Av denna anledning ett definierat andrahandspreparat i godkännandet. Begränsad risk för viktupp gång och metabol påverkan. Ziprasidon: Relativt liten risk för viktuppgång och metabolpåverkan. Prepa ratet tas sämre upp i kroppen om preparatet tas på fastande mage. Risk för QT-påverkan på EKG, som därför måste kontrolleras. Barn och ungdom För barn och ungdom är det äldre medlet haloperidol (Haldol) det enda läkemedel som är godkänt på indikationen psykos, medan risperidon bara är godkänt för korttidsbehandling av beteendestörningar hos barn och ungdom med nedsatt intellektuell funktion. Aripiprazol och paliperidon är godkänt vid psy kos för barn från 15 år. Olanzapin och risperidon används i praktiken som förstahandspreparat vid psykos även i denna åldersgrupp när neuroleptika är indicerat. Andra generationens preparat används också som hos vuxna. Tidigt debuterande schizofrena psykoser är svårbehandlade och terapirefraktära där klozapin ofta måste tillgripas i slutändan. Sömnstörning Vuxna Som farmakologisk behandling av sömnstörning rekommenderar terapigruppen zopiklon och propiomazin (Propavan). Zolpidem har tagits bort från listan men är fortsatt det givna andrahandsalternativet till zopiklon. Zopiklon bör normalt prövas först mot bakgrund av kliniska erfarenheter med ökad missbruksrisk för zolpidem och visserligen relativt ovanliga men besvä 205 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 rande biverkningar av zolpidem delvis relaterade till snabbt tillslag (sömngång, minnesstörningar, psykossymtom etc). Vissa patienter upplever en besk smak av zopiklon, som uppkommer av en metabolit som snabbt utsöndras i saliven. Risken för beroende med zopiklon och zolpidem förefaller vara sammantaget mindre än för andra sömnpreparat som verkar på GABA-systemet såsom ben sodiazepinerna. Dock finns ökande dokumentation för att det förekommer. En värdering av alla tillgängliga data bekräftar att nyttan med zolpidem fort sätter att överväga riskerna, men ändringar i produktinformationen införs för att minska den redan kända risken för nedsatt körförmåga och vakenhet dagen efter intag. Tillslaget för både zopiklon och zolpidem är snabbt och preparaten bör tas i direkt anslutning till sänggåendet. Insomningspreparatet zaleplon (Sonata) rekommenderas inte pga snabbt tillslag, kortvarig effekt, missbruk och ogynnsamma reaktioner. Propiomazin (Propavan) kan användas vid risk för beroende eller missbruk. Eftersom detta är ett äldre preparat är dokumentationen svag. Viss risk för motoriska biverkningar och dagen-efter-effekter finns. Den antikolinerga effekten gör att försiktighet bör iakttas vid behandling av äldre. Sömnpreparat tillhörande bensodiazepingruppen bör användas först i tredje hand. Nitrazepam är mest lämpligt inom gruppen, men har en lång halveringstid vilket måste beaktas. Förskrivning av flunitrazepam skall undvikas på grund av missbruksrisk och felanvändning i samband med kriminalitet. Preparatet är av dessa skäl förbjudet i många länder. Även det kortverkande medlet triazolam skall undvikas. Circadin (melatonin) depottabletter är godkänt på indikationen monoterapi för kortvarig behandling (upp till 13 veckor) av primär insomni kännetecknad av dålig sömnkvalitet hos patienter som är 55 år och äldre. Preparatet ingår inte i läkemedelsförmånen. Effekten av Circadin i studier bedöms som blyg sam med en gynnsam biverknings- och säkerhetsprofil. Direkta jämförelser med andra sömnpreparat saknas. Preparatet kan vara värt att pröva när annat inte fungerat eller bedömts olämpligt. Då varningstriangeln sedan länge tagits bort från FASS och läkemedelsförpackningar är det särskilt viktigt att patienter vid förskrivning informeras om risken för sedation och dagen-efter-effekter av sömnpreparat, särskilt vid hög dos, långverkande profil av preparatet och om sömnpreparatet intas för sent på kvällen. Dokumentationen för behandling med sömnpreparat begränsar sig huvudsak ligen till korttidsbruk eller tillfälligt bruk (inte längre än fyra veckor). Före för skrivning av sömnpreparat är det viktigt att överväga andra tänkbara somatiska och psykiatriska differentialdiagnoser som orsak till sömnbesvären liksom möjligheterna till icke-farmakologiska interventioner (sömnhygieniska åtgär der). Det är sällan motiverat att skriva ut stora förpackningar och med flera uttag på sömnmedicin. Sömnstörning kan vara relaterat till en rad olika mer eller mindre vanliga sömn relaterade somatiska syndrom som ”restless legs syndrome”, sömnapné- syn drom, narkolepsi etc, vilka vanligen utreds och behandlas vid specialiserade 206 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 enheter i multidisciplinärt samarbete mellan neurologer, internmedicinare, öronläkare och psykiater m fl. Terapigruppens rekommendationer omfattar inte läkemedelsbehandling vid dessa tillstånd utan begränsar sig enbart till insomni i sömnstörningen. Barn och ungdom För barn och ungdomar är alltid icke-farmakologisk behandling förstahands alternativ. Noggrann sömnanamnes och rådgivning runt sömnhygien ska all tid genomföras. Om sömnhygien och givna råd samt eventuell psykologisk behandling inte hjälpt barnet/ungdomen kan man från två års ålder överväga kortvarig läkemedelsbehandling. Melatonin kan provas för behandling av sömnstörningar hos barn och ungdo mar även om det har ett svagt vetenskapligt stöd. Vid insomningsproblem kan melatonin (kortverkande) provas och tas cirka 45 minuter innan sänggående. Vid upprepade uppvaknande och svårighet att somna om kan melatonin som depottablett provas (Circadin). Dessa preparat används i praktiken som första handsval vid läkemedelsbehandling av sömnstörning hos barn och ungdomar med ADHD och/eller autismspektrumstörning. Alimemazin, hydroxizin och prometazin är godkända till barn > 2 år för behandling av sömnstörning. På grund av långvarig sedering samt andra biverkningar och säkerhetsrisker som till exempel extrapyramidala symtom, risk för förlängd QT-tid och torsade de pointes, bör dessa substanser endast ges i undantagsfall. Om mer långvarig behandling behövs bör patienten skötas av expert inom barnpsykiatri/sömnstörningar och behandlingen noggrant följas upp med sömndagbok. Behandling som inte har effekt ska sättas ut. Övriga vuxenpreparat kan bli aktuella vid svåra sömnstörningar som t ex har samband med andra psykiatriska störningar, som depression och ångest. I för sta hand bör propiomazin (Propavan) användas. Barn och ungdom med neuro psykiatriska symtom kan ibland lättare reagera med psykossymtom på zopi klon eller zolpidem. Diazepam är det enda godkända bensodiazepinpreparatet för barn och ung dom och det enda som har doseringsanvisningar för denna åldersgrupp, men bör användas mycket restriktivt. Tillfällig ångest Vuxna, barn och ungdom Vid behov av symtomatisk ångestbehandling under kortare tidsrymd rekommenderas alimemazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och oxazepam (Sobril). Dessa kan ges som monoterapi eller som komplement initialt vid behandling av depression eller ångestsyndrom med antidepressiva läkemedel. Alimemazin är antihistaminpreparat utan risk för beroende. Sederande och antikolinerga egenskaper gör medlet mindre lämpligt till äldre. Medlet finns som tabletter i låg styrka (5 mg) och som droppar. Normaldosering till vuxna är 20–40 mg vid behov. 207 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Hydroxizin (Atarax) är ett annat preparat med ungefär samma verkningsprofil som alimemazin. Normaldosering till vuxna är 10–50 mg 2–3 gånger dagligen. Preparatet har antikolinerga egenskaper vilket gör det mindre lämpligt till äldre. Utmärkande för båda medlen är att dokumentationen på båda medlen är av äldre datum. Oxazepam är ett bensodiazepinpreparat med gradvis tillslag, kort halverings tid och enkel metabolism. Förmodligen är risken för missbruk och beroende något mindre jämfört med andra bensodiazepiner men risken är inte obefint lig varför återhållsamhet rekommenderas. Barn och ungdom För barn och ungdom är hydroxizin förstahandspreparat men även alimemazin är godkänt för denna åldersgrupp. Diazepam, men inte oxazepam, är god känt bensodiazepinpreparat, men oxazepam används i praktiken oftast när bensodiazepinpreparat är indicerat under begränsad tid. Terapigruppen rekom menderar därför oxazepam (Sobril), som till vuxna. Ångestsyndrom (inkl tvångssyndrom) Det finns flera undergrupper av ångestsyndrom. Godkända indikationer är paniksyndrom (med eller utan agorafobi), tvångssyndrom, generaliserad ångest, social fobi och post-traumatiskt stressyndrom (PTSD). Det föreligger epidemiologiskt en betydande samsjuklighet mellan de olika ångestsyndromen och depression. I det praktiska arbetet kan utskiljandet av renodlade syndrom vara svårt. Den långsiktiga farmakologiska behandlingen av ångestsyndrom vilar i första hand på SSRI-preparat inom alla undergrupper. Terapigruppen har valt att rekommendera sertralin (generika). Sertralin har formellt de godkända indikationerna tvångssyndrom, paniksyndrom (med eller utan agorafobi), PTSD och social fobi inom gruppen ångestsyndrom. Liksom vid depression kan alla generiska SSRI väljas i första hand men alla är inte dokumenterade och godkända för samtliga ångestsyndrom. Samtliga SSRI utom escitalopram och fluvoxamin finns numera i billigare generisk beredningsform. Icke-generiska SSRI är av prisskäl andrahandsval. Även SNRI som venlafaxin och duloxetin är godkända på ångestindikationer, men är mera biverkningsbelastade och/eller dyrare och är av denna anledning andrahandspreparat. Om SNRI förskrivs vid ångest bör generiskt venlafaxin användas i första hand om inte annat talar emot detta. Lyrica (pregabalin), är godkänt på indikationen generaliserat ångestsyndrom (GAD). Trots att vissa nationella och internationella expertgrupper velat lyfta fram pregabalin som ett jämbördigt förstahandsalternativ till SSRI/SNRI står terapigruppen fortsatt fast vid sin tidigare restriktiva ståndpunkt att den omfattande kostnadsdrivande ökning av förskrivningen av pregabalin som tillkommit sedan godkännandet på indikationen GAD inte är motiverad på kliniska grunder. 2010 gick Läkemedelsverket ut med en varning för användning av Lyrica till patienter med missbruksanamnes. Terapigruppen betonar att Lyrica 208 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 fortfarande bör vara ett tredjehandspreparat till utvalda patienter som inte tolererar andra alternativ eller vid uttalad terapisvikt vid GAD där särskilda lösningar måste tillgripas. Terapigruppens ståndpunkt har bekräftats i TLV:s 2012 genomförda översyn av förmånen för pregabalin på indikationen GAD. TLV slår fast att pregabalin inte har visats ha bättre effekt än SSRI eller SNRI och är därför inte ett kostnadseffektivt förstahandsalternativ. TLV bedömer dock att det finns behov av sortimentsbredd vid behandling av generaliserat ångestsyndrom och eftersom pregabalin har en annan verkningsmekanism än SSRI och SNRI fick det från 1 april 2012 en begränsad förmån som tredjehandsalternativ till patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl, till exempel på grund av kontraindikationer. För patienter som inte tidigare har prövat SSRI eller SNRI (vilket TLV noterat i sin genomgång) bör förskrivare överväga att ställa över patienterna till någon av dessa substanser. Eftersom pregabalin endast är kostnadseffektivt vid denna begränsade användning är det viktigt att begränsningen följs och att företaget visar att den följs. Patentet för pregabalin har gått ut 2014. Pregabalin är liksom gabapentin ett brett verkande antiepileptikum som även har vissa smärtlindrande egenskaper (godkänt vid perifer och central neuro patisk smärta hos vuxna). Pregabalin påverkar funktionen i flera av hjärnans centrala transmittorsystem genom interaktion med neuronens kalciumjonkanaler. Terapigruppen menar fortsatt att medlet bör handhas av psykiatrispecialister och inte användas i större omfattning i primärvården på indikationen GAD. Detta p g a rapporterade biverkningar och svårigheter vid utsättning/ uttrappning, fortfarande oklara doseringserfarenheter, möjlig toxicitet och nya biverkningar som behöver kartläggas och överblickas systematiskt under längre tid. Rapporter om utsättningssvårigheter och missbruk med felaktig användning i euforiserande syfte har inkommit. Man kan fortfarande inte med säker het utesluta att medlet har beroendeframkallande potential. Jämförande stu dier gentemot bensodiazepiner har länge utlovats av tillverkaren men saknas fortsatt fullt redovisad i ”peer-reviewed” skriftlig vetenskaplig dokumentation. Måltal Ingen ökning i volym (DDD) av Lyrica (pregabalin) jämfört med föregående år. Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets begränsningar i subvention ska respekteras. Lyrica subventioneras vid generaliserat ångestsyndrom endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Vid neuropa tisk smärta endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt antidepressivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. 209 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Bakgrunden till det uppsatta måltalet är sålunda inte enbart ekonomiskt utan även kliniskt grundat på risk för beroende/missbruk och obevisat bättre effekt än för förstahandsmedlen. Buspiron är ett preparat med oklar verkningsmekanism som är godkänt på indikationen GAD. Det anges att preparatet skulle vara särskilt lämpligt vid missbruk. Dokumentationen är svag och preparatets eventuella effekt kommer med lång latens (veckor). Sammantaget innebär detta att vi bara vill rekommendera buspiron som ett andrahandsalternativ vid terapisvikt eller biverkningsproblematik. Preparatet kan i enskilda fall ha sin plats. En särskild nisch är som tillägg vid sexuella biverkningar vid SSRI-behandling (effekt inom 4–6 v i upp till maxdos 30 mg x 2, annars utsättning). Vid tvångssyndrom behövs som regel en högre dosering och längre behandlingstid än vid depressionsbehandling innan effekt ses. Ångestsjukdom som paniksyndrom behöver oftare en långsammare dosupptitrering på grund av risk för en initial, övergående ångeststegring. Vid läkemedelsbehandling av ångest uppnås ofta inte full regress av ångestsymtom och dessa tenderar att återkomma vid utsättning av behandlingen, även efter en lång tid på flera år. Kortvarigt kan bensodiazepiner alternativt hydroxizin (Atarax) övervägas vid inledning av behandling av ångestsjukdomar, i väntan på effekttillslag av den grundläggande SSRI-behandlingen. Man bör vara medveten om risken för beroendeutveckling och missbruk om bensodiazepiner förskrivs parallellt under längre tid. Vid användning av hydroxizin (Atarax) finns ingen risk för beroendet. Det förekommer att man tvingas fortsätta behandling med bensodiazepiner under lång tid, ofta som tillägg till annan behandling. Sker det under rimlig kontroll och med normala doser får det ofta accepteras som en klinisk realitet i enskilda fall. Behandlingstid överstigande sex månader kräver vanligen att man gör upp ett nedtrappningsschema tillsammans med patienten när utsättning skall göras. Vid all utsättning av bensodiazepiner efter långtidsbehandling rekommenderas antiepileptiskt krampskydd i minst två–tre veckor. Liksom vid korttidsbehandling av tillfällig ångest är oxazepam (Sobril) det ur miss bruks- och beroendesynpunkt mest lämpliga alternativet i preparatgruppen. Ekvipotenstabeller, abstinens och förfarandet vid nedtrappning vid bensodia zepinberoende finns t ex beskrivet under kapitlet ”Beroendetillstånd” i Läkemedelsboken (senaste upplagan 2014). Tidsramar, preparatval, vårdform får oftast anpassas individuellt. Vi vill även hänvisa till Socialstyrelsens nationella riktlinjer beträffande behandling av depression och ångestsyndrom, där KBT (kognitiv beteendeterapi) lyfts fram som ett väldokumenterat behandlingsalternativ vid vissa tillstånd (se depressionsavsnittet och referenslistan). Ångestsjukdomar hos barn och ungdomar samt svårbehandlade komplicerade ångesttillstånd är båda specialistfall och kräver särskilda hänsynstaganden där t ex i det senare fallet kombinationsbehandling kan bli aktuell. 210 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Barn och ungdom För barn och ungdom är principerna för läkemedelsbehandling samma som för vuxna, men de enda godkända preparaten är sertralin och fluvoxamin. Läkemedelsbehandlingen måste alltid ingå i ett behandlingsupplägg med andra behandlingsinsatser som innefattar familjen. Bipolär sjukdom Behandlingen av dessa sjukdomar är vanligen en specialistangelägenhet och vilar på användning av neuroleptika, litium och olika antiepileptika med stämningslägesstabiliserande egenskaper. Mindre uttalade bipolära syndrom kan ibland dölja sig under flera andra psykiatriska sjukdomstillstånd såsom beroendesyndrom, ångestsyndrom, depressiva syndrom och vissa instabila personlighetsstörningstillstånd. De antiepileptika som är dokumenterade vid bipolär sjukdom är valproat, karbamazepin och lamotrigin. I neuroleptikagruppen har flertalet andra generationens preparat indikationen mani, vissa även godkända i monoterapi för profylaktisk återfallsförebyggande långtidsbehandling (olanzapin, quetiapin) eller behandling av bipolär depression (quetiapin). SBU har i en genomgång 2012 noterat att antipsykotika är det effektivaste alternativet vid behandling av akut mani, signifikant bättre än de stämningslägesstabiliserande preparaten. Terapigruppen rekommenderar i den stämningsstabiliserande gruppen i första hand litium men även valproat till kvinnor efter fertil ålder och till män. I neuroleptikagruppen är olanzapin och quetiapin bäst dokumenterade i sjuk domens olika faser och dessa rekommenderas därför även som förstahandsval. Olanzapin föreligger redan från 2011 som generikum och quetiapin i kortver kande beredning blev generiskt 2012. Kliniska överväganden (biverkningsbild, compliance, upptrappningsmål) får avgöra huruvida man i behandlingen skall använda kortverkande eller depotberedningen av quetiapin. Även aripiprazol har dokumenterfad behandlingseffekt för olika faser av bipolär sjukdom. Flertalet patienter med nedanstående behandlingar bör liksom patienter med kronisk psykossjukdom skötas och följas upp på särskilda specialistanknutna mottagningsenheter med erfarna multidisciplinära team som arbetar enligt rutinmässiga vårdprogram (ofta populärt kallade ”litiumdispensärer” efter det äldsta och bäst dokumenterade medlet). Här följer en mycket kort vägledande beskrivning av litium och antiepiletika. För genomgång av neuroleptika hänvisas även till psykosavsnittet. Litium: Förstahandsmedlet i Sverige sedan mer än fem decennier. Mycket smalt terapeutiskt intervall nödvändiggör noggrann monitorering med regelbundna blodprover. Allvarliga neu rologiska symtom vid överdosering, risk för långtidsbiverk ningar på framför allt sköldkörtel och njurar, tremor och viktuppgång är de vanligaste korttidsbiverkningarna. QTcförlängning finns även beskriven. 211 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Valproat: Det andra förstahandsmedlet till kvinnor efter fertil ålder och män. Flickor, gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder bör inte behandlas med valproat, såvida inte andra behand lingsalternativ är otillräckliga eller inte tolereras. Barn som exponeras i livmodern för valproat löper en stor risk att drabbas av allvarliga störningar i utvecklingen (hos upp till 30–40% av fallen) och/eller medfödda missbildningar (hos cirka 10% av fallen). Risk finns även för utveckling av poly cystiska ovarier med infertilitet hos kvinnor. Biverkningar som lever-/blodbildspåverkan, viktuppgång och håravfall är vanliga. Valproatbehandling måste inledas och övervakas av läkare som har erfarenhet av att behandla bipolär sjukdom. Lamotrigin: Ett antiepileptikum som blivit ett populärt andrahandsval vid främst profylax mot återfall i bipolär depression. Olämp ligt vid mani eftersom medlet måste titreras upp mycket långsamt för att minimera risk för allvarliga svåra hudbiverk ningar (Stevens-Johnsons syndrom). Ger i mindre omfattning än ovannämnda viktpåverkan och sedation. Observera att preparatet inte är bevisat effektivt eller formellt godkänt vid behandling av bipolär depression (vilket många tror!) även om s k ”meta-analyser” (där flera enskilda ”klumpas ihop”) visat en sådan utfallstrend. Godkänd vid prevention av depression vid bipolär sjukdom. Karbamazepin: Ett ytterligare andrahandsval i antiepileptikagruppen med begränsad dokumentation och relativt liten användning. Kan och bör blodmonitoreras efter referensintervallet för epilepsi som riktmärke. Risk för neurologiska, hud- och blodbiverkningar. Topiramat och gabapentin är två andra antiepileptika som ibland använts kli niskt vid bipolär sjukdom men saknar egentlig godtagbar dokumentation och rekommenderas därför inte. Behandling av svåra bipolära syndrom kräver ofta att kombinationer av de nämnda läkemedelsgrupperna tillgrips under längre eller kortare tid. Det finns lite formell vetenskaplig dokumentation utan man får lita till klinisk erfarenhet och olika typer av erfarenhetsgrundade riktlinjer (”guidelines”). Den bipolära sjukdomsfas som dominerar bilden är den depressiva fasen som oftast är svårbehandlad över tid. När denna behandlas bör man vara medveten om risken att antidepressiva kan ge en svängning i manisk riktning. Detta sker i synnerhet om patienten inte har en grundmedicinering med ett stämningslägesstabiliserande preparat, vilket exempelvis är fallet om den bipolära sjukdomen tidigare är okänd/obehandlad. Vid behandling av den depressiva fasen vid bipolär sjukdom används ofta tillägg (till grundmedicinering med antipsykotika och/eller stämningsstabiliserare) med antidepressiv medicinering, ofta i första hand SSRI-preparat eller andra antidepressiva. Man kan dock ofta förvänta att effekten kan utebli eller bli avsevärt mindre uttalad än vid rena uni212 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 polära tillstånd. Tricyklika skall undvikas. Det bör framhållas att även vissa av de stämningslägesstabiliserande medlen (litium) har dokumenterade antide pressiva egenskaper liksom en del preparat bland de nya antipsykotiska läkemedlen nämnda under psykosavsnittet (quetiapin). De sistnämnda alternati ven kan vara särskilt attraktiva om man vet att patienten lätt svänger över i mani eller lätt utvecklar tillstånd med täta stämningslägesväxlingar (s k rapidcycling). Risken för detta bedöms öka vid antidepressivt tillägg. Av denna anled ning rekommenderas att tillägget av antidepressiva avvecklas så snart möjligt. Terapigruppen hänvisar i övrigt till läroböcker och andra specialistkällor för närmare behandlingsanvisningar och avstår från mera detaljerade listrekommendationer för de olika diagnostiska indelningarna i den mycket heterogena bipolära sjukdomsgruppen och avstår även från en mera detaljerad substansgenomgång än den ovanstående av de dokumenterade traditionella stämningslägesstabiliserande medlen (litium, valproat, karbamazepin, lamotrigin). För ytterligare fördjupning hänvisas till referensavsnittet. Barn och ungdom I stort sett samma behandlingsprinciper som för vuxna. Tidig sjukdomsdebut i ungdomsåren innebär svårare diagnostik och mer farmakologiskt svårbehand lade sjukdomsbilder både beträffande effekt och biverkningsförekomst. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Terapigruppen rekommenderar metylfenidat (olika beredningsformer med varierande proportioner av kortverkande eller långverkande substans) som för stahandsval. Atomoxetin (Strattera) kan vara ett alternativt förstahandsval när behandling med centralstimulerande medel är olämpligt. Atomoxetin har för delen att ge kontinuerlig effekt dygnet runt och är därtill inte narkotikaklassat. Med metylfenidat kan effekten delvis styras till önskad del av dygnet men med let medför missbruksrisk och är narkotikaklassat. Metylfenidat kan också ge ”reboundfenomen” vad gäller effekt och besvärande viktminskning som biver kan. Läkemedelsverket klassificerar i sina rekommendationer metylfenidat som förstahandsval och atomoxetin som andrahandsval. TLV bedömer att Strattera får kvarstå i högkostnadsskyddet med begränsning då företaget som marknads för läkemedlet inte sänkt priset. Begränsningen innebär att Strattera subven tioneras till patienter där tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt, eller när behandling med centralstimulerande medel är olämpligt. Behandling av ADHD måste vara multimodal och innefatta bedömning av och ställningstagande till behandling av psykiatrisk samsjuklighet, vilken är mycket vanlig. Vi vill hänvisa till de regionala riktlinjerna för behandling av ADHD. Barn och ungdom Det centralt verkande psykostimulerande medlet metylfenidat, besläktat med amfetamin, finns i flera långverkande och kortverkande beredningar (Concerta, Ritalin, Equasym och Medikinet). Långverkande preparat bör väljas 213 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 i första hand. Vilket preparat eller kombination av sådana man väljer beror på när på dagen man behöver den bästa effekten. Detta beroende på att preparaten har olika proportioner snabbverkande och kortverkande substans av metylfenidat. Man kan både ge tvådos av långverkande för att ge mera utdragen effekt eller komplettera med intermittent snabbverkande metylfenidat, t ex på förmiddagen eller eftermiddagen om det behövs för att individualisera behandlingen. Alla dessa preparat är narkotikaklassade och bara godkända att användas av specialister i barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri samt i barnneurologi och habilitering. Andra läkare kan dock få dispens av Läkemedelsverket. Atomoxetin (Strattera) är en noradrenalinåterupptagshämmare, icke narko tikaklassat och kan förskrivas av alla läkare. Lisdexamfetamin (Elvanse) är indicerat som en del i ett omfattande behandlingsprogram anpassat för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Uppmärksamhetsstörning/Hyperaktivitet) hos barn i åldern 6 år och äldre, när svar på tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt. Behandling med lisdexamfetamin (Elvanse) måste grundas på en mycket nog grann bedömning av svårighetsgrad och kronicitet av barnets symtom i förhål lande till barnets ålder och risk för missbruk, felanvändning eller avvikande användning. Lisdexamfetamin (Elvanse), som har en molekyl av aminosyran lysin, som kopplats på en dexamfetamin-molekyl som gör att effekten först inträder efter det att ämnet passerat magtarm-kanalen. Detta försvårar extraktion för missbruksändamål. Tredjehandsval är amfetamin (i racemisk form) eller dexamfetamin (Metamina), som kan förskrivas på licens. En annan mekanism har klonidin (Catapresan) och guanfacin (Intuniv), alfa2-adrenerga agonister, som fungerar som noradrenalinagonister, är godkända i USA som tilläggsbehandling vid ADHD och där rekommenderas som tredje alternativ efter metylfenidat och atomoxetin. Klonidin och guanfacin är licens preparat. Andra preparat som har viss dokumentation men frånvaro av godkänd indikation är de antidepressiva medlen bupropion (Voxra), reboxetin (Edronax), tricyklika med stark noradrenerg profil (nortriptylin, amitryptilin); SNRI (vela faxin, duloxetin) och narkolepsimedlet modafinil (Modiodal). Vuxna Atomoxetin (Strattera) och metylfenidat (Ritalin) är godkänt för behandling av vuxna med ADHD. I gruppen av metylfenidat är Concerta godkänt för fortsatt behandling i vuxenålder om behandlingen påbörjades före 18 års ålder. Detta gäller även lisdexamfetamin (Elvanse). Det är vanligt med ”off label” förskrivning med övriga metylfenidatpreparat till vuxna med ADHD. Biverkningar Vanliga biverkningar är aptitnedsättning med viktnedgång/minskad tillväxt 214 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 (särskilt för centralstimulerande preparat) samt blodtrycks- och pulsstegring. QTc-påverkan finns även beskriven för såväl centralstimulatia som atomoxetin och kan behöva beaktas med EKG-kontroller. Andra vanliga biverkningar är huvud- och magvärk och sömnstörning (ej för atomoxetin). Man kan också se ökad irritabilitet, depression med ökade självmordstankar och även psykossym tom. Biverkningarna försvinner i regel vid dosminskning/utsättning av prepa ratet. Det är ofta lönsamt att byta preparat om icke-tolerabla biverkningar upp står. Vid sömnstörning kan atomoxetin vara att föredra. Det finns beskrivet några fall med plötslig död, varför det är viktigt med hjärt-anamnes inklusive hereditet och hjärtstatus innan behandling. Uppföljning Vid medicinering är det viktigt med planerad uppföljning av eventuella biverkningar med regelbunden kontroll av vikt, längd (barn), puls och blodtryck. Insättning av medicin måste föregås av noggrann värdering av grad av funktionsnedsättning, vilket i lindrigare fall kan innebära att läkemedelsbehandling inte är indicerad. Utebliven effekt efter optimerad behandlingsregim indicerar omedelbar medicinutsättning. Utvärdering av fortsatt behandling bör ske en gång om året varvid försök till utsättning prövas. Tourettes syndrom Vid problem som inskränker patientens livsföring kan medicinering övervä gas. Det är vanligt med samsjuklighet med ADHD, autismspektrum störning och tvång, vilket gör att symtomen ibland kan vara svårtolkade, är det stereo typier, tics eller tvång? Tidigare användes oftast haloperidol eller pimozid, idag är aripiprazol och risperidon förstahandspreparat. Vid samtidig ADHD har det diskuterats mycket om centralstimulantia framkallar tics. Studier visar dock entydigt att detta inte kan påvisas men i enskilt fallkan det dock vara möjligt. Idag anser man inte att centralstimulantia är kontraindicerade vid Tourettes syndrom. Om vissa av symtomen har tvångskaraktär kan ett SSRI-preparat (sertralin) provas, eventuellt som tillägg, men det finns ingen evidence för att SSRI skulle kunna ha någon effekt på tics. Eftersom vissa patienter kan kräva ett flertal olika läkemedel samtidigt är det viktigt att läkemedelsbehandling av Tourettes syndrom sker av läkare med särskild erfarenhet av detta. Autismspektrumstörningar och mental retardation Det finns ingen specifik medicinsk behandling för dessa tillstånd, som ofta förekommer samtidigt. Dessa patienter har en starkt ökad förekomst av alla former av psykiatriska sjukdomar, men är svårdiagnostiserade eftersom de kan ha svårigheter att själva kommunicera sina symtom. Oros- och ångesttillstånd kan dessutom ibland vara deras enda sätt att kommunicera somatisk sjukdom med värk eller annan sjukdomskänsla. Man måste därför lägga stor möda på att få bra beskrivningar från närstående/lärare/annan personal. Patienterna kan ibland vara mer biverkningskänsliga för psykofarmaka, t ex reagera med psykos215 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 tillstånd på sömnpreparat som zolpidem. Ibland kan de däremot behöva högre doser. Det är viktigt att försöka diagnostisera underliggande psykiatri, såsom depression, ångest, bipolär sjukdom eller schizofreni, som behandlas med samma mediciner som för normalfungerande. Man skall också komma ihåg att dessa personer ibland kan hamna i psykostillstånd vid stor stress, som föränd ringar i invand miljö. Många kommer till psykiatrin för aggressivitet som är svårhanterbar. Det viktigaste är att undersöka hur deras vardag ser ut och redu cera stress och se till att de har lämpliga aktiviteter. Om medicinering krävs så är risperidon i små doser godkänt för beteendeproblem i dessa grupper. Neurodegenerativa sjukdomstillstånd Se kapitlet ”Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer”. Utsättningsanvisningar för rekommenderade preparat Utsättning av neuroleptika och antidepressiva sker vanligen genom uttrappning under loppet av veckor eller månader med iakttagande av tecken på sjuk domsrecidiv. Tvär utsättning av SSRI-preparat och venlafaxin/duloxetin kan ge ett så kallat ”utsättningssyndrom” som kan likna återkomst av depressions-/ångestsyndrom men också innefatta allmän sjukdomskänsla, yrsel, stickningar, ilningar m m. Tillståndet skall inte ses som uttryck för abstinens eller beroende utan beror sannolikt på en alltför snabb omställning i balansen mellan hjärnans olika neurotransmittorsystem, främst gällande serotoninsystemet. Risken förefaller vara störst med preparat som har kort halveringstid. Återinsättning av SSRI eliminerar prompt symtomen. Om SSRI inte återinsätts försvinner symtomen vanligen inom någon eller några veckor. Vid besvärande symtom rekommen deras återinsättning av SSRI-preparat och därefter långsam uttitrering (under månader). Byten mellan olika typer av neuroleptika eller antidepressiva kan ske tvärt eller ”saxning”. Vid byte från ett preparat med mycket lång halveringstid, t ex SSRIpreparatet fluoxetin, måste man tänka på risken för förstärkta biverkningar, t ex serotonerga biverkningar om byte sker till ett preparat i samma klass (SSRI). Vid utsättning rekommenderas i normalfallet, både för neuroleptika och antidepressiva, en gradvis utsättning helst över många veckor–månader. Preparat vid tillfällig ångest och sömnpreparat bör endast ordineras för en på förhand avtalad begränsad tid. Även här kan en successiv nedtrappning av dos vara av värde. Utsättning kan ge återkomst av symtom som även förekom vid insättning av läkemedlet. Utsättning av rekommenderade sömnpreparat ger ofta en tid av oroligare sömn med drömmar, uppvaknanden etc. Detta är sannolikt uttryck för en viss till vänjning, men man ser vanligen inte regelrätta abstinenssyndrom vilka förekommer efter långvarig bensodiazepinanvändning. Oxazepam, som är rekommenderat vid tillfällig ångest, kan exempelvis efter långvarig användning ge upphov till abstinenssymtom av varierande grad. 216 bakgrundsmaterial skånelistan 2015 Lyrica, ett antiepileptikum som är godkänt vid generaliserad ångest (GAD) och berört under ångestavsnittet, kräver en gradvis utsättning, erfarenhetsmässigt helst under lång tid (veckor–månader) för att undvika psykiska och neurologiska biverkningar. Användning till äldre Äldre bör ges lägre startdoser av sömnpreparat, antidepressiva, preparat mot ångest och neuroleptika. Vanligen rör det sig om en halverad startdos. Äldre är ofta känsligare både för läkemedlets effekter och för dess bieffekter. Exempel på detta är motoriska, kognitiva/antikolinerga biverkningar samt kardiovaskulära effekter av neuroleptika och andra sedativa preparat. Man bör iaktta särskild uppmärksamhet på interaktioner vid annan samtidig somatisk sjukdom och/eller medicinering och försöka välja preparat med minst interaktionsrisk. Vid antidepressiv behandling tar det hos äldre ofta längre tid innan effekten sätter in, varför en optimerad behandling kan behöva pågå upp till flera månader innan den omvärderas och byte sker. Längre behandlingstider krävs därtill i underhållsbehandling efter tillfrisknande, ofta i praktiken i ett livslångt perspektiv. Terapigrupp Psykiatri Referenser Se www.skane.se/skanelistan Läkemedelsverket, 2013; Läkemedelsbehandling vid schizofreni, bakgrundsdokumentation Socialstyrelsen, 2013; Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd Läkenmedelsverket; Behandling av sömnsvårigheter SBU; Behandling av depressionsjukdomar Läkemedelsverket 2014; Nya rekommendationer för att minska risken för nedsatt körförmåga dagen efter intag av zolpidem www.clinicaltrial.gov http://www.ema.europa.eu/ema/ ADHD och autismspektrumstörning i ett livsperspektiv : en klinisk introduktion till utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsproblem Gunilla Thernlunds Antipsykotiska läkemedel: läkartidningen.2014;111:CY3U Pharmacotherapy for alcohol dependence: status of current treatment Johan Franck and Nitya Jayaram-lindström 2013 www.tlv.se 217 bakgrundsmaterial skånelistan 2015
© Copyright 2024