1. No category

2015-04-20
Vitalaparametrar
Karina Terp
Universitetsadjunkt vid lunds universitet
Leg sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning anestesi
2015-04-20
Karina Terp
Vitalaparametrar
•
•
•
•
•
•
Temperatur - º C
Puls – Puls/min
Blodtryck - BT
Andningsfrekvens – Resp/AF
Vakenhetsgrad - CNS
MEWS – Modified Early Warning Score
2015-04-20
Karina Terp
Temperatur
Temperaturen påverkas av:
• Tid på dygnet vid mätning
• Valt mätställe
• Utförande
• Instrumentet
• Läkemedel (NSAID, Paracetamol,
acetylsalicylsyra ↓.
• Narkos ↓
2015-04-20
Karina Terp
1
2015-04-20
Temperatur variation
Dygnsvariation
- Morgon 0,2-1,0ºC ↓
- Eftermiddag kl. 17-19 ↑
- Natt lägst kl. 3-4
- Dygnsvariation även vid feber
2015-04-20
Karina Terp
Kärntemperatur
Brösthåla, bukhåla och huvud påverkas
av:
- Ålder, äldre personer känsliga för
svängningar och yttre temperatur, har
lägre kroppstemperatur.
- Barn, har högre temperatur än vuxna.
2015-04-20
Karina Terp
Temperaturen påverkas av:
Hormonella faktorer
• Ägglossning ↑ 0,2º-0,5ºC.
• Under graviditet ↑
• Efter klimakteriet ↓
Fysisk aktivitet
• Kan ge ökning till 38º-40ºC
Perifer temperatur
• Påverkas av yttre temperatur
2015-04-20
Karina Terp
2
2015-04-20
Mätmetoder
•
•
•
•
•
•
•
•
Hörselgången*
Oralt (munhålan)*
Axillärt (armhålan)*
Rektalt (ändtarmen)*
Urinblåsan
A.pulmonalis
Esofagus
Pannan
2015-04-20
Karina Terp
Temperaturmätning i hörselgången
Anger värme från trumhinnan och hörselgången.
• Hörselgången ska sluta tätt om proben
• Probspetsen riktas mot trumhinnan
• Mät i samma öra - vanligtvis hö
• Om olika mätvärden uppmäts, notera det högsta
värdet.
• Nytt skydd placeras över linsen var gång
• Vaxproppar påverkar inte mätvärdet
• Inflammation i örat (otit) kan ge en ca 0,1oC ökning.
• Högre värden noteras om örat legat mot kudden
precis före mätningen
2015-04-20
Karina Terp
Temperaturmätning i munnen (oralt) i och
armhålan (axillen)
Oralt
• Placeras under tungan vid sidan av tungbasen.
• Ej för långt fram i munnen - 1,0oC för låga.
• Ej dricka, äta eller röka 15 minuter före mätningen.
• Munnen stängd under mätningen.
Axillär
• användas på spädbarn under tre månaders ålder
• ej för att bedöma kärntemperatur på större barn eller
vuxna – ger endast hudtemperatur
2015-04-20
Karina Terp
3
2015-04-20
Temperaturmätning i ändtarmen
(rektalt)
• visar samma mätvärde vid upprepad
mätning
• temperaturen ändras långsammare
• visar en högre temp än mätning på
andra mätställen.
• termometern förs in 3-5 cm i rektum på
en vuxen person och cirka 2-3 cm på
ett barn
2015-04-20
Karina Terp
Puls
• Puls = hjärtats kontraktioner/sammandragningar
• Hjärtfrekvens = hjärtslag räknat under 1 minut,
tryckvåg/pulsvåg uppstår genom artärsystemet då
hjärtat kontraherar
• Slagvolymen = blodmängd som pumpas ut
i blodbanan då hjärtat kontraherar
• Slagvolymen påverkas av volym och frekvens
• Autonoma nervsystemet, sympatikus och
parasympatikus styr slagvolym
2015-04-20
Karina Terp
Pulsfrekvens
• Normal: 50-100 slag/minut
• Takykardi > 100 slag/min
• Bradykardi < 50 slag/min
2015-04-20
Karina Terp
4
2015-04-20
Pulsrytm & Kvalitet
Rytm
• Regelbunden
• Oregelbunden
• Extraslag
Kvalitet
• Fyllig
• Tunn/svag
2015-04-20
Karina Terp
Mätbara artärer
•
•
•
•
•
•
A.radialis
A.brachialis
A.carotis
A.femoralis
A.tibialis posterior
A.dorsalis pedis
2015-04-20
Karina Terp
Blodtryck
• Blodtryck = Trycket i kärlväggarna då
blodet cirkulerar kroppen
• Systole = hjärtats sammandragning och
blod pumpas ut
• Diastole = hjärtats blodfyllnad, vilotiden
• Regleras av olika hormoner, lokala
faktorer i kärlväggarna och det autonoma
nervsystemet
2015-04-20
Karina Terp
5
2015-04-20
Faktorer som påverkar blodtrycksvärdet
•
•
•
•
•
•
•
• Fysisk
ansträngning
• Sinnestillstånd,
oro, skratt, stress
& smärta
• Kall/varm
rumstemperatur
• Medicinering
Ljud/Synintryck
Matintag
Miljö
Kaffe
Tobak
Urinträngningar
Samtal
2015-04-20
Karina Terp
Kroppens position inverkar på
blodtrycket
2015-04-20
Karina Terp
Kroppens position & blodtryck
Högst
10mmHG
Systoliskt &
5mmHG
diastoliskt
L
ä
g
s
t
2015-04-20
Karina Terp
Mellan
5 mmHg
Systoliskt &
1,5 mmHg
diastoliskt
6
2015-04-20
Kroppens position inverkar på
blodtrycket
•
•
•
•
•
Armen i hjärtläge
Liggande läge, Help-kudde (heart level pillow)
Sittande läge, ryggstöd och armstöd
Arm under huvud
Korsade ben
2015-04-20
Karina Terp
Utrustning
• All utrustning ska vara CE märkt
•
•
•
•
Stetoskop
Blodtrycksmanschett
Trippelmanschett
Digitalmätare vid elektronisk
blodtrycksmätning
• Help-kudde (heart level pillow)
2015-04-20
Karina Terp
Utrustning
• Kvicksilver manometer mest tillförlitlig
(får ej tillverkas längre, de som finns får dock
användas)
• Aneroidmätare (en manometer som ersätter
kvicksilvermätaren)
• Digitalmätare
(ocillometrisk mätning registrerar
volympulsationer i manschett, finns även mätare
som registerar ljudet)
OBS! Mätutrustningen ska kalibreras minst 1 gång/år
helst var 6:e månad!
2015-04-20
Karina Terp
7
2015-04-20
Höger eller vänster arm
• skillnad på 5-10mmHg är normalt
• motsägande uppgifter, dock finns en
överenskommelse att blodtrycket alltid ska
mätas i båda armarna initialt och att alltid
använda den arm där högst blodtryck
uppmätts
2015-04-20
Karina Terp
Karotkoffsljud
- Fas 1. första ljudet som hörs då trycket
börjar släppas
- Fas 2. Mjukare och mer prasslande ljud
- Fas 3. Intensifieras
- Fas 4. Mjukare ljud mera blåsande
- Fas 5. Ljudet avtar helt.
2015-04-20
Karina Terp
Eliminera yttre faktorer som påverkar
blodtrycket negativt
2015-04-20
Karina Terp
8
2015-04-20
Tillvägagångssätt
• Rumstemperatur 20-22 º C
• Sittande el. Liggande
• Applicera manschetten på överarmen
2-2.5cm ovan armveck, (bar arm, inga åtsittande
kläder som stasar över manschetten)
• Armen i hjärthöjd (Help-kudde i liggande, armstöd för
sittande patient)
• Vila 5-10 minuter
2015-04-20
Karina Terp
Blodtrycksmätning armens position
Armen i rätt nivå
• Vid liggande blodtrycksmätning: armen i hjärthöjd
och handflatan vänd uppåt.
• Vid sittande blodtrycksmätning : armen placeras i
höjd med mitten av sternum och handflatan vänds
uppåt
• Vid stående blodtrycksmätning: armen hänger
avslappnad rakt ned och mätningen sker efter 1-2
minuter.
• Vid misstanke om ortostatism (blodtrycksfall vid
lägesändring från liggande till stående) mäts det
omedelbart vid stående.
2015-04-20
Karina Terp
Armens position
Hjärtnivå
2015-04-20
Karina Terp
9
2015-04-20
Blodtrycksmätning
• Placera blodtrycksmanschetten 2-2,5
cm ovanför armvecket
• Sätt inte manschetten för hårt på armen
– sätt 2 fingrar under manschetten
• Vid 2 mätningar efter varandra, vänta
en minut mellan mätningarna
• Dokumentera datum, klockslag, (läge,
arm och manschettbredd)
2015-04-20
Karina Terp
Blodtrycksmätning
Palpatorisk mätning
• Palpera pulsen i a.radialis eller a.brachialis
• Pumpa upp manschetten tills pulsen upphör
att kännas och 30 mmHg till. Släpp sedan ut
trycket med 2-3 mmHg/s
• Det manschettryck då pulsen återkommer
är värdet för det systoliska blodtrycket.
2015-04-20
Karina Terp
Blodtrycksmätning
Auskultatorisk mätning
• Palpera ut a.brachialis och lägg stetoskopet där
pulsen kändes
• Pumpa upp manschetten (till 30 mmHg över det
palpatoriska blodtrycksvärdet eller tidigare systoliskt
värde)
• Släpp därefter ut trycket med 2-3 mmHg/s.
• De två eftervarandra första pulsslag som hörs (även
om det är svagt) är det systoliska
blodtrycksvärdet.
• Ljuden ändrar karaktär och upphör så småningom,
vilket är det diastoliska blodtrycksvärdet.
2015-04-20
Karina Terp
10
2015-04-20
Manuell mätning kombinerad palpations- och
auskultationsmetod.
• Lokalisera patientens a. radialis & a.
brachialis
• Pek och långfinger appliceras lätt över a.
radialis eller a. brachialis. Pumpa upp
manschetten tills inga pulsslag längre kan
palperas. Pumpa manschetten ytterligare 2030 mmHg
• Stetoskopet placeras över a. brachialis och
manschettens tryck släpps med 2-3
mmHg/sekund, lyssna efter karotkoffsljud
2015-04-20
Karina Terp
Felkällor - utrustning
•
•
•
•
•
Ej kalibrerad manometer
Ej nollställd manometer
Stött manometer
Sprickor i blåsa eller slang ger läckage
Dåligt stetoskop
2015-04-20
Karina Terp
Felkällor vid elektronisk mätning
• Arytmi
• Låg respektive hög
puls
• Förmaksflimmer
• Frekventa extraslag
• Chock
• Högt blodtryck
• Stela blodkärl
2015-04-20
• Patient som har
tremor/skakningar
Karina Terp
11
2015-04-20
Felkällor - utföraren
• Följer ej standardiserad modell för
blodtrycksmätning
• Manschettens storlek
• Manschettens placering
• Ej tömd manschett
• För hårt/löst applicerad manschett
• Applicerat manschett över kläder eller kläder
som stasar över manschett
• För snabb sänkning av lufttrycket kan leda till
felnoterat tryck
2015-04-20
Karina Terp
Felkällor - utföraren
•
•
•
•
•
För hårt tryck med stetoskop
Hör ej pulsationernas förändringar
Talar med patienten
”White-coat” effekt
Digit bias = avrundar mätningen fel, ska
avrundas till närmast jämna 2-tal mmHg
• Cut-off bias = avrundning som lägger till eller
drar av värdet som föranleder behandling
• Previous reading bias = anger samma värde
som tidigare erhållna värden
2015-04-20
Karina Terp
Felkällor - patienten
•
•
•
•
•
•
•
Talar eller lyssnar aktivt
Kroppsposition
Muskeltonus
Förlamad arm
Kärlförändringar & hjärtsjukdom
Inget ryggstöd, armstöd, arm i fel höjd
Kraftig patient, mycket underhudsfett
2015-04-20
Karina Terp
12
2015-04-20
Felkällor - patienten
•
-
Konsumerat inom 30 min:
Mat
Nikotin
Koffein (höga mängder)
Alkohol (även stort intag dagen innan
påverkar)
2015-04-20
Karina Terp
Svårigheter vid mätning
• Silent gap
1. ”Silent gap” ses ofta hos patienter med högt
blodtryck.
2. Inträffar då arteriellt tryck faller/dippar under
manschett trycket och tystnad uppstår.
3. Undviks genom att alltid ta ett palpatoriskt
initialt blodtryck
4. ”Silent gap” dokumenteras ex. ”Silent gap”
160-180mmHg
2015-04-20
Karina Terp
Svårigheter vid mätning
• Karotkoffsljud avtar ej
1. Då ljudet hörs ner till 0mmHg, registreas
Fas 4 ex. 136/76-0mmHg.
2. Då ljudet hörs ner till ca 10-30, beräknas ett
medelvärde i detta fall 20 och Fas 4 anges
enl. ex. 136/76-20mmHg.
 Minst två pulsljud i rad ska höras för
registrering av systoliskt blodtryck.
2015-04-20
Karina Terp
13
2015-04-20
Hypertoni
2015-04-20
Karina Terp
Andningsfrekvens
• Eller respiratorisk frekvens =antalet andetag per
minut.
• Informera inte om att du ska räkna
andningsfrekvensen
• Mäts i vila = räkna gångerna som bröstet höjer sig.
• Mäts under en minut
• En frisk, vuxen person andas mellan 12 och 20
gånger i minuten – barn andas snabbare
2015-04-20
Karina Terp
Andningsmönster
• Normoventilation- normal (total volym
ca 5-6l/min)
• Hyperventilation- för stor volym/snabb
• Hypoventilation – för liten volym/
långsam
2015-04-20
Karina Terp
14
2015-04-20
Andningsrytm
• Normal; jämn, djup och ej ansträngd
• Apné =andningsstopp/andningsstillestånd
• Cheyne-Stokes andning- oregelbunde
andningsfrekvens med längre uppehåll
• Kussmauls andning – hyperventilation med
djupa långsamma andetag
2015-04-20
Karina Terp
CNS
RLS-85 reaktionsgradskala (Reaction Level Scale)
• RLS 1 Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
• RLS 2 Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal,
enstaka rop, beröring.
• RLS 3 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering
som upprepade tillrop, omskakning, smärtstimulering.
Gräns för medvetslöshet
• RLS 4 Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta.
• RLS 5 Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta.
• RLS 6 Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta (
• RLS 7 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta
• RLS 8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion.
2015-04-20
Karina Terp
CNS bedömning
• Alert (riktar fulla uppmärksamhet mot det
som är väsentligt i vår omgivning och är
beredda att reagera snabbt)
• Nytillkommen förvirring
• Reagerar på tilltal
• Reagerar på smärta (tryck på bröstet,
nagelbädd, under örat vid käken, i pannan)
• Reagerar ej
2015-04-20
Karina Terp
15
2015-04-20
MEWS (modified early warning scale)
2015-04-20
Karina Terp
MEWS – bedömning av
vitalparametrar
Utifrån erhållen poäng:
• Mews = 0 - Ny kontroll inom 1 dygn
• Mews = 1 - Ny kontroll inom 8-12 tim
• Mews = 2 - Ny kontroll inom 4-8 tim
• Mews = 3-4 Kontakta ansvarig läkare
• Mews = > 4 Kontakta MIG-mobil
intensivvårdsgrupp och ansvarig läkare
2015-04-20
Karina Terp
Referenser
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Björkman E, Karlsson K. (2006) Kliniskt vårdarbete för sjuksköterskor. Studentlitteratur, Lund
Fagrell B. (2001). Ja, rekommendationen bör vara att mäta med patienten i sittande. . Läkartidningen nr Nr 12 Volym 98: 1431
Hasselström J, Zarrinkoub R, HolmquisT C , Hjerpe P , Ljungman C, Qvarnström M, Wettermar C ,Manhem K , Kahan T, Bengtsson
Boström K. (2013). The Swedish Primary Care Cardiovascular Database (SPCCD): 74 751 hypertensive primary care patients.
Scandinavian Foundation for Cardiovascular Research DOI: 10.3109/08037051.2013.814829
Blood Press Downloaded from informahealthcare.com by Lunds Universitet on 09/18/13
For personal
Kahan T, (2009) Rätt mätt blodtryck. Tack! Läkartidningen nr 20 2009 volym 106: 1359-1350
Lindeberg S, Tarént A. (2001). Bristande standardisering vid blodtrycksmätning allvarlig felkälla. Läkartidningen nr Nr 12 Volym 98:
1429-1431
Mourad J-J,Lopez-Sublet M, Aoun-Bahous S, Villeneuve F, Jaboureck O, Dourmap-Collas C, Denolle T, Fourcade J, Baguet J-F. (2013).
Impact of Miscuffing During Home Blood Pressure Measurement on the Prevalence of Masked Hypertension. American Journal of
Hypertension 26(10) October 2013: 1205-1209
Paunovic K, Belojevic G, Jakovljevic B. (2013).Blood pressure of urban school children in relation to road-traffic noise, traffic density and
presence of public transport.Noise Health.2013 Jul-Aug;15(65):253-60. University of Belgrade, Serbia
Wallin J, Drevenhorn E, Nyström F. (2011). Blodtrycksmätning hemma lika bra som på mottagning Ger lika effektiv
hypertonibehandling, visar SBU-rapport. Klinisk Vetenskap. Läkartidningen nr 9 2011 volym 108: 469-470
http://www.eshonline.org/Guidelines/ArterialHypertension.aspx
http://www.hu.liu.se/lakarprogr/t2/klinfys/1.57636/Bloctryck-PerifermanualKOMPENDIE080812.pdf
http://hyper.ahajournals.org/content/17/2/225.full.pdf
http://www.lakemedelsboken.se/pdf/Hypertoni.pdf
http://www.lul.se/Global/Extran%C3%A4t/V%C3%A5rdgivare/V%C3%A5rdprogram/V%C3%A5rdprogram%20Hypertoni.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1341395/pdf/bmjcred00250-0041.pdf
http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.4070/kcj.2013.43.5.329
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Post.aspx?epslanguage=SV%2cSV
http://www.orebroll.se/Filessv/%C3%96rebro%20l%C3%A4ns%20landsting/Om%20landstinget/V%C3%A5r%20organisation/LoVS/Medicinsk%20teknik/Dokument/
Broschyr%20blodtrycksm%C3%A4tning%20%C3%96LL.pdhttp://www.vardhandboken.se/Texter/Blodtrycksmatning/Oversikt/f
2015-04-20
Karina Terp
16