VA-anmälan för villor och småhus till Gästrike Vatten AB för anslutning till den allmänna vatten och avloppsanläggningen i Gävle, Hofors, Ockelbo och Älvkarleby. Fyll i och lämna/skicka in din anmälan i två exemplar till Gästrike Vatten AB, Hamnleden 20, 806 41 Gävle Bifoga situationsplan eller ritning. Fastighetsbeteckning Kommun Gatuadress Nytt kundnummer (ifylls av Gästrike Vatten AB) E-post adress: Fastighetsägaren/firmans juridiska namn Personnr./org.nr. Fastighetsägaren/firmans juridiska namn Personnr./org.nr. Faktura adress Postnummer Postadress Telefon bostad Kontaktperson (om annan än fastighetsägaren) Mobiltelefon Telefon arbete Ansökan avser □ Vatten □ Spillvatten □ Dagvatten □ Ny förbindelsepunkt □ Sprinkler □ Annat……………………………… □ Villa □ Flerbostadshus □ Radhus/lägenhet □ Sommarstuga □ Annat:………………………………… Tomtyta Beräknad inflyttning BTA (bruttoarea) lokalyta Antal bostadsenheter ……………….………. m2 ……………………………… ……………….………. m2 ……………………..…st. Antal personer i hushållet: …………………………………………………….. Vatten Antal ledningar Spillvatten Antal ledningar Dagvatten Antal ledningar Gästrike Vattens AB:s noteringar Anslutning beviljad den Vattenmätare Qn, m3 genomlopp, mm Anslutning utförd Underrättelse om förbindelsepunkt Preliminär förbrukning, m3/år Skickad till kundtjänst den Undertecknade förbinder att följa gällande bestämmelser för brukande av kommunens allmänna vatten och avloppsanläggning (ABVA) samt gällande VA-taxa. Ort och datum Underskrift Namnförtydligande Underskrift Namnförtydligande