Kvinnosjukvård Dalarna /hn Minnesanteckningar från möte med Specialitetsrådet för obstetrik och gynekologi Uppsala- och Örebroregionen 2015-04-16—17 Mötesplats: Falun Närvarande: Ingela Högerås- Gävleborg, Margareta Lood och Anna Hessel- Värmland, Masoumeh Rezapour- Uppsala, Agneta Romin- Dalarna, René Bangshöj- Örebro, Bettina Ouvrier (ersättare)- Eskilstuna, Lena Ahlbin och Marianne Ramström Västmanland. 1. Agneta Romin och René Bangshöj, hälsar välkommen och ger praktisk information. Ingela Högerås, ny tillförordnad verksamhetschef i Gävleborg, presenterar sig själv. Kort presentation av övriga. René Bangshöj informerar om att nästa möte med den regionala samverkansnämnden, där ordföranden i specialitetsrådet och en representant från ett länssjukhus brukar vara med, hålls i Västerås 151023. Mötet utser representant från Västerås, Lena Albin med Marianne Ramström till suppleant, som länssjukhusrepresentant vid mötet. 2. Rapportering av NIPT och PGD-uppdrag. Anna Hessel redogör för nuläget gällande NIPT/cellfritt DNA som screening metod under graviditet. Inom kort väntas en SBU-alert där NIPT kommer att föreslås som ett komplement till KUB och erbjudas vid medelhög sannolikhet för trisomi. Specialitetsrådets förslag blir att vi väntar på rapporten. Det framgår av diskussionen att patientlagen tolkas olika i olika landsting där vissa landsting inte bedömer att en screeningmetod omfattas av patientlagen. När det gäller KUB görs dessa inte alls i Västerås och Sörmland, erbjuds till alla i Örebro och Värmland. Erbjuds till kvinnor över 35 år i resten av regionens landsting. Det finns alltså redan här en stor svårighet gällande resurser om man skall följa den rekommendation som kommer. Rådet för en diskussion kring kostnadsökningen som blir följden av ökat antal screeningundersökningar. Att patientlagen är svår att tolka och svår att förhålla sig till är också problematiskt. Vårt uppdrag får bli att påvisa för politiker att det är ett omöjligt system att ha fristående landsting med olika riktlinjer samtidigt som vi har en lag som medger att patienter söker sig vart de vill och hemlandstinget betalar. I dagsläget kostar NIPTtekniken 6000 kronor per person. Antalet prover i Sverige är så lågt att det inte finns underlag för flera laboratorier, i dagsläget skickas prover utomlands. Provtagning är ännu inte i gång nära oss men både Stockholm och Uppsala är på gång. Värmland har räknat ut att det skulle innebära en kostnadsökning på 18-20 miljoner om man erbjuder NIPT till alla och tar bort KUB. Landstingen uppmanas att räkna på det skulle innebära för kostnadsökning att följa de olika delförslagen som nu kommer gällande fosterdiagnostik. Dessa innebär både ett tidigt och ett senare ultraljud, KUB för riskbedömning och erbjudande om invasiv diagnostik eller NIPT till dem som inte får en risksiffra lägre än 1på 1000. Anna Hessel meddelar när rekommendationen är klar så att vi kan räkna enligt denna och lyfta fram detta till de politiska beslutsfattarna. En diskussion följer om det meningsfulla med att flytta resurser från sjuka till friska. Det ifrågasätts och om ett senarelagt ultraljud för hjärtscreening är kostnadseffektivt. Cirka 4 per 1000 har ett allvarligt hjärtfel och i de enskilda fallet kan det vara av stort värde att hjärtfelet upptäcks intrauterint. Gällande PGD är det önskvärt att vi försöker samordna våra regler. Så länge patientlagen medger att patienter kan vända sig till Stockholm som har frikostigare regler blir landstingens och regionens överenskommelser dock inte verkningsfulla. Inom regionen är vi överens om att följa IVF-regler så att man har rätt till tre försök att få ett gemensamt barn. Hur man sedan skall formulera riktlinjer angående ett gemensamt friskt barn eller ett gemensamt barn utan allvarlig sjukdom är mer problematiskt. Varje landsting uppmanas ha ett råd med några deltagare som kan vrida och vända på varje fall ur etisk- och medicinsksynvinkel och komma fram till en rekommendation gällande det enskilda fallet. Det är viktigt att vi i olika sammanhang lyfter vidare till beslutsfattare att det är svårt att fastställa entydiga riktlinjer på detta område. Agneta Romin skall bifoga Dalarnas vårdprogram där det finns en länk till Socialstyrelsens definition av allvarlig sjukdom. 3. Journal på nätet Ingenstans inom regionen har man märkt av några svåra problem med att patienter kommer åt journalanteckningar hemifrån. Patient som önskar kan på flera håll låsa en enskild anteckning. Det går dock att se att besök ägt rum. Gruppen bedömer att det sannolikt är så att de problematiska fallen inte kommer till vår kännedom eftersom ett av de stora problemen är just isolering i hemmet och en kontrollerande omgivning. Däremot har journal på nätet lyft upp problemet med hur illa läkare och annan personal ofta uttrycker sig i journalen och hur många fel den innehåller. 4. Säker förlossningsvård 2 Masoumeh redogjorde för det uppdrag regionen har att lämna rapport kring vissa frågeställningar. Diskussion om gemensam policy gällande CTG-utbildning och CTG-certifiering. Alla är överens om att den första certifieringen skall göras i anslutning till anställningstillfället. Däremot är det i vår grupp olika hur ofta man anser att certifieringen skall göras om (dock minst vart tredje år) och också huruvida barnmorskor skall få göra tentamen gemensamt. Rekommendationen från regionen får bli ett minimikrav. Vi har också en fråga att besvara hur kompetensen upprätthålls gällande neonatalvård vecka 26-28. Detta då allt fler skickar iväg patienter med risk för prematur förlossning och kompetensen att ta emot de som ändå föds därmed sjunker. Agneta Romin kontrollerar vilka riktlinjer som finns i Falun och skickar dessa. Även i denna fråga är det viktigt med avgöranden från fall till fall. Det är alltid en medicinsk prioritering. Mindre sjukhus måste skicka patienter i tid. Det blev också en diskussion kring hur neonatal-HLR skall dokumenteras. Hur skall monitoruppföljning dokumenteras? Vad skall sparas? Videoinspelning över återupplivningssituationen eller barnet på barnbordet diskuterades. Skall sådant material vara journalhandling? Skall material bara sparas om något inträffar? Det kan ytterligare försvåra möjligheten till personalrekrytering om denne hela tiden känner sig övervakad. Dokumentation är däremot värdefull. Det är en svår balans mellan uppföljning, utbildning och övervakning. Det kanske inte heller är vår uppgift att avgöra var gränsen går. Skall även andra saker dokumenteras på film, ex vad som sägs och vad som görs på ett mottagningsbesök? Ett resonemang fördes också om datoriserade journalsystem och hur dessa dess stödjer vår uppföljning. Vi skulle förstås önska ett gemensamt journalsystem för hela Sverige. Vi är inte stora nog för flera. Masoumeh sammanfattar våra synpunkter som uppföljning gällande säker förlossning 2 och skickar in till uppföljningsgruppen. 5. Sommarrapport från verksamheterna. Förra året hade vi en telefonlista med nummer till de olika förlossningsavdelningarna att använda vid akuta behov. Lena Ahlbin plockar fram den som gällde förra året samt skickar ut den så att vi kan kontrollera om den fortfarande gäller. Falun: Situationen är något bättre än förra året p.g.a. en del nyutbildade barnmorskor och att semestern spridits över 12 veckor. Det finns ett sommaravtal som innebär 15 000 kr per semestervecka flyttad till hösten för barnmorskor och sjuksköterskor samt 3 000 kr per pass för långtidsföräldralediga som går in för att arbeta. Det finns även en extra ersättning vid akuta bemanningssvårigheter. Uppsala är fullbemannade men man har få vikarier. Sommaravtalet innebär 10 000 kr när vidareutbildad sjuksköterska flyttar semestervecka samt 3 000 kr per pass när ledig går in för att arbeta. Gäller ej undersköterskor. Väldigt många beräknande förlossningar under sommaren. Man har färre öppna BB-platser trots högre förlossningstal och gynavdelningen får ta emot BB-patienter. Svårt att bemanna natten. Många nyutbildade. Inga arbetstidsmodeller. Värmland: Man har det besvärligt på förlossningen. Verksamhetschefen ville ha 12 veckors semester men fick inte med sig avdelningschefen. Man måste dra ner en barnmorska per pass, har tre undersköterskor per pass. Man skissar på jour och beredskap för barnmorskor. Man har bemannat upp gällande läkare och har läkarassistenter på avdelningen. Sommaravtal med 10 000 kr per flyttad semestervecka, 100 kr per timme för extra pass. Gävleborg: I Hudiksvall har man läkarbrist och svår barnmorskebrist. I Gävle har man en kritisk diskussion ang sommarersättningen som är 15 000 kr per 2 veckor. Sannolikt kommer ändå detta avtal leda till något bättre täckning än i nuläget. Man har ingen extra ersättning men i Gävleborg finns nattavtalet kvar. Västerås: Har en betydligt sämre situation än förra året då man hade fått många barnmorskor från Uppsala 2014. 25 st fattas. Man har sagt upp sig etc. Man har letat runt hos bemanningsföretag men det finns inget att få. Sommarersättning 14 000 kr per flyttad vecka samt extraersättning. Alla administratörer går in och arbetar kliniskt heltid vecka 25-32. Dessutom har 25 sköterskor på akuten sagt upp sig pga. arbetsmiljöproblem och alla kliniker måste ta hand om sina egna akutpatienter. Eskilstuna: Har en tillfredsställande barnmorskesituation, sjuksköterskor kompletterar på BB. Däremot är sedan många år läkarsituationen problematisk och den är ytterligare försvårad nu med läkare som bytt specialitet eller flyttat. Man använder hyrläkare vilket innebär växlande kvalitet. Akutmottagningen fungerar inte. Man har inget sommaravtal men betalar för kvalificerad övertid vid extra pass. Örebro: Har en svår barnmorskesituation, barnmorskorna försvinner ut i primärvården. Man får lite hjälp från Karlskoga men även där är det brist, egentligen borde förlossningen centraliseras till Örebro. Betalar 12 000 kr per flyttad semestervecka, föräldralediga som går in får kvalificerad övertid och 200 kr per timme. Det finns också en extra ersättning som faller ut om man tar fem extra pass under sin semester. Sjukhus Falun Uppsala Karlstad Gävle + Hudiksvall Västerås Eskilstuna Örebro Antal förlossningar 3000 4000 2750 3000 3000 Ej noterat Ej noterat Ingångslön ca 29 000 kr(VUB-bonus) Över 30 000 kr Ej noterat 27 500 kr 28 500 kr 28 500 kr Ej noterat 6. Övrigt Diskuterade om vi skulle kunna hjälpa varandra med extern sakkunnig vid händelseanalys, någon som gör den medicinska analysen. Alla är positiva till att hjälpa varandra med detta. Man samlar då ihop avidentifierat material som sakkunnig från annat landsting läser igenom, vederbörande kan också avgöra om man skall tala med de inblandade. Därefter skriver man en medicinsk analys, ett sakkunnig utlåtande. Detta kunde underlätta för att få den medicinska analysen gjord utan bindningar till personal. Sterilisering- Varje landsting har olika priser, från ingen kostnad alls för att göra sterilisering till höga kostnader eller till att inte genomföra sterilisering alls. Övriga frågor som berördes var Cyt-burken och EU-migranter men dessa diskussioner var korta och gav ingen konsensus. 7. Uppdrag gällande nivåstrukturering (tumörkirurgi/ gynekologisk onkologi). Lång och som många gånger tidigare omfattande diskussion. En ”Konsekvenser för övrig verksamhet vid Kvinnokliniken vid en ökad centralisering av tumörkirurgin.” är tillstyrkt av samtliga länssjukhus inom regionen utom Eskilstuna (som ändå i nuläget vänder sig mot Linköping). Denna kommer att bifogas yttrande till den regionala samverkansnämnden. Bör kompletteras med överlevnadssiffror. Länssjukhusen har hittills bra resultat i en jämförelse med svenska regionsjukhus (Öppna jämförelser) men Sverige har dålig ovarialcanceröverlevnad internationellt sett. Detta ligger bakom en önskan att lyfta Sverige, vilket kan vara svårt både då våra volymer är så pass små och vår befolkning är så pass utspridd över landet. Vår region saknar stora befolkningskoncentrationer. Andra problem som lyftes var att det är svårt att både mäkta med utbildning för egna kirurger och ha utrymme för de som kommer från andra kliniker. Även kirurgiskt intresserade gynekologer vill ha ett familjeliv och är inte flyttbara på samma sätt som tidigare. Flyttbarheten är naturligtvis mindre när avstånden ökar och detta har gjort det svårt för regionsjukhusen, läns- och länsdelssjukhus att utbyta personal med varandra. Idéer som ändå lyftes: skall vi ha regionala MDK-ronder (MDK= Multidisciplinär konferens)? Dessa skulle i så fall behöva vara två gånger per vecka och möjliggöra koncentration av olika typer av kirurgi till olika sjukhus. Bör vi fortsätta arbetet med ett gemensamt ansvar för vår utbildningskapacitet? Det är svårt när flera centra utbildar många tumörkirurger och då inte har utrymme för andras kirurger som också behöver få en fördjupad kompetens. Kan vi gemensamt komma upp i tillräcklig volym för att få forskningskapacitet? Diskussionen rörde sig mellan etik, närhet och ekonomi. Detta är mycket komplicerat. Inom specialitetsrådet kommer vi inte längre i diskussionen gällande nivåstrukturering. RCC har inte heller beslutsmandat. I regionala samverkansnämnden får René ta upp alla svårigheter vi ser. Till den regionala samverkansnämnden är också kopplat ett beredningsutskott med sjukhusdirektör som inte heller kanta beslut. Egentligen kan inte heller den regionala samverkansnämnden fatta några beslut utan det är landstingen själva som beslutar. Det närmaste vi kom någon samsyn är att varje landsting bör inkomma med egna synpunkter till RCC att väga in i rekommendationen. 8. Möte med studierektorer Från 150501 har vi nya ST-bestämmelser. Kurskraven kommer att se lite annorlunda ut. Viktigt är att veta att kurs som är minst fyra timmar kan generera ett intyg. En önskan finns att göra regiondagarna obligatoriska för ST då dessa på ett bra sätt täcker mål som är svåra att nå. 9. Nästa möte Beslutas att nästa specialitetsråd kvinnosjukvård hålls 19-20 november i Eskilstuna. Västerås är back-up om det inte skulle fungera. Ordförande tackar alla för deras insatser under mötet och vi ses i höst igen i Eskilstuna!