Ansökan om kommunalt stöd till upprustning. Sida 1 (2)
År:
Ansökan lämnas senast 1månad innan arbetet påbörjas, dock senast den 1 november.
Föreningens namn*
Org.nr*
Pg/Bg*
Ansluten till riksorganisation:
Adress*
Postmottagare*
Föreningens hemsida
Ordförande
Föreningens e-post*
Tel*
Uppgiftslämnare
Kassör
Namn*
Gatuadress*
Postadress*
E-post
Telefon*
Hur många aktiva barn/ungdomar 7-25 år har föreningen i sin verksamhet? *
Antal:
Tillgänglighet/Värmekälla, kryssa för de alternativ som råder i dagsläget*
TILLGÄNGLIGHET
VÄRMEKÄLLA
Ramp
Anpassad entréhall
Anpassad WC
Anpassad dusch
Bergvärme
Pelletspanna
Jordvärme
Oljepanna
Hörslinga
Annan:
Direktverkande el
Annan:
Föreningen ansöker om stöd till upprustning för följande åtgärd/er*
TILLGÄNGLIGHET
ENERGI EFFEKTIVISERING
Ramp
Anpassad entréhall
Anpassad WC
Anpassad dusch
Bergvärme
Pelletspanna
Jordvärme
Oljepanna
Hörslinga
Annan:
Direktverkande el
Annan:
Beskriv nedan planerad upprustningsåtgärd/er*
Obligatoriska bilagor:
Offert*
Verksamhetsberättelse*
Årsmötesprotokoll*
Ritning vid om och tillbyggen*
Redovisning av kostnader för planerade upprustningsåtgärder. (OBS! Offerterna måste vara företagsofferter).
Fortsättning på sid 2
Ansökan skickas till: Vara Kommun, Bildningsförvaltningen, 534 81, Vara
Kontakt: 0512-312 20 E- post: [email protected]
Annan
Redovisning av åtgärder och beräknade kostnader sida 2 (2).
Nedan fyller du i vilka åtgärder ansökan gäller samt till vilken kostnad. OBS! Viktigt att materialkostnader och arbetskostnader särredovisas.
Kategori
Åtgärd / typ av
utrymme
Belopp hygienutrymme
Material
Arbete
Belopp entré
Material
Arbete
Belopp övrigt
Materal
Arbete
Tillgänglighet
Summa
Tillgänglighet
Belopp värmekälla
Belopp isolering
Belopp övrigt
Belopp byggnader
Belopp utomhus
Belopp övrigt
Energi effektivisering
Summa
Energieffektivisering
Övrigt
Summa övrigt
Summa totalt
Alla uppgifter som är obligatoriska är markerade med en stjärna *. Ofullständig ansökan behandlas inte.
Genom inlämnande av ansökan gokännes att ovanstående kontaktuppgifter får visas i kommunens föreningsregister, på webben och i
tryck. I annat fall kontakta Kultur Vara. Underskrift ska göras av föreningen behörig person vilket genom sin underskrift (fysisk eller
digital) försäkrar att ovanstående uppgifter är korrekta.
Ort och datum
Underskrift firmatecknare *
Namnförtydligande *
Ansökan skickas till: Vara Kommun, Bildningsförvaltningen, 534 81, Vara
Kontakt: 0512-312 20 E- post: [email protected]