Skrivningsnummer:...................... Tentamen Medicinsk diagnostik Den sjuka människan II 2015-‐05-‐18 09.00-‐13.00 Delmoment Klinisk konsultation och undersökning (KKU) Klinisk kemi (KK) Klinisk fysiologi (KF) Klinisk mikrobiologi (KM) Diagnostisk radiologi (DR) Klinisk immunologi & transfusionsmedicin (KIT) SUMMA Godkänd Poäng 42 24 24 17 15 5 127 85 OBS! I de fall där det frågas efter flera svarsalternativ rättas endast de först angivna svaren (dvs om det frågas efter fyra svarsalternativ rättas endast de fyra först angivna). Lycka till! Resttentamen 2015-‐08-‐24 kl 09.00-‐13.00, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Lokal: R64 Föranmälan till kursadministratör Petra Forsberg, [email protected] senast 2015-‐08-‐17 Fall 1 Som AT läkare jobbar du på en medicinsk akutmottagning. På remiss från vårdcentralen kommer nu Pia, 33-‐årig IT specialist, som besvärats av diarréer under de senaste 4 veckorna. Temperatur 37,3 0C. 1.1 Med vilka frågor vill du komplettera anamnesen specifikt angående patientens diarrésymptom? Nämn 4. (kku 2p) 1.2 När Pia berättar att hon har haft diarréer under 4 veckor funderar du om hon är uttorkad. Nämn 4 statusfynd som tyder på dehydrering? (kku 2p) 1.3 Vid penetration av anamnesen framkommer att Pia haft 3 tidigare episoder av diarré under det senaste halvåret. Hon har inte varit utomlands och ingen annan i familjen är sjuk. Vilka 2 bakomliggande sjukdomar överväger du i första hand som orsak till Pias besvär? (kku 2p) 1.4 Nämn 3 analyser som kan användas vid diagnostiken av patientens diarréer och vad dessa analyser kan visa. (kk 3p) 1.5 Om du vid utredning av en patients diarréebesvär finner att utsöndringen av elastas i faeces är mkt lågt, vilket organ kan då vara påverkat? (kk 1p) 1.6 Ett halvår senare inkommer Pia återigen med bukbesvär sedan ett par veckor. Denna gång har diarréerna successivt bedarrat men molande buksmärtor kvarstår och hon har fått feber som nu är 38,5 °C. Du palperar en resistens i vänster fossa. Du misstänker en komplikation till hennes grundsjukdom och önskar därför en bilddiagnostisk undersökning. Vilken undersökning önskar du? Vad är din frågeställning? (rad 2p) Fall 2 Magnus 71 år är en gift, pensionerad ingenjör med tre vuxna barn, glad och social som röker 15 cigaretter dagligen sedan 52 år. Magnus har typ II diabetes mellitus och sedan flera år grav kronisk njursvikt. Han söker akuten där du har nattjour som ST-‐läkare. Under kvällen har han träffat vänner på ett café, där har han druckit 2 glas lättöl och 4 stora glas läsk. Han har fått svårt att tömma urinblåsan och klagar nu på andfåddhet och uttalad trötthet. Han är inte alls särskilt pratglad. Status: Temp 38.50C, syresaturation på 87% (utan syrgastillförsel), BT: 170/95 mmHg, Puls: 105/min. 2.1 Med vilka frågor vill du komplettera anamnesen avseende Magnus andfåddhet? Nämn 4 relevanta frågor. (kku 2p) 2.2 Hur kan du bedöma om Magnus fortfarande är orienterad? Vilka frågor ställer du till Magnus? Nämn 4. (kku 2p) 2.3 Du är nu orolig för Magnus tilltagande trötthet. Du använder GCS. Vad innebär förkortningen GCS och hur används GCS? (kku 2p) 2.4 Nämn 3 analyser som är viktiga att kontrollera vid patientens njursjukdom, och vad de kan visa. (kk 3 p) 2.5 Med avseende på patientens kliniska bild med dyspné: vilken analys kan vara väsentlig ur prognostisk synpunkt? (kk 1p) 2.6 Vilken analys anses vara the gold standard för att mäta GFR? (kk 1p) Du funderar kring om det kan vara aktuellt med någon bilddiagnostisk undersökning och om det i sådana fall kan vara aktuellt att ge intravenöst jodkontrastmedel. Magnus står på metformin, vilket i så fall måste sättas ut före eller vid början av undersökningen. 2.7 Hur långt efter undersökningen ska metformin vara utsatt? (rad 1p) 2.8 Vad måste du kontrollera innan återinsättning? (rad 1p) 2.9 Varför måste metformin sättas ut? (rad 2p) Tre veckor efter första besöket inkommer Magnus till akuten igen. Den här gången känner han sig frusen, temp. 38,5 ºC. Han berättar att han har haft purulent hosta och andningskorrelerad bröstsmärta i 3 dagar. Du misstänker samhällsförvärvad pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae. 2.10 Nämn två prover du bör ta för att säkerställa den mikrobiologiska diagnosen.(km 2p) 2.11 Varför behöver man mikrobiologisk diagnostik vid infektioner med pneumokocker? (km 1p) 2.12 Hur kan man förebygga pneumoni hos riskindivider? (km 1p) Du upptäcker senare att Magnus har sår på några tår. 2.13 Vilka undersökningar kan du själv utföra för att bedöma om såren orsakas av arteriell cirkulationsstörning? (kf 2p) 2.14 Med tanke på att Magnus är diabetiker behöver du eventuellt senare komplettera din kärlutredning med en undersökning på Fysiologkliniken för att bekräfta eller förkasta diagnosen arteriell cirkulationsinsufficiens. Vilken undersökning bör utföras? (kf 1p) 2.15 Om arteriell cirkulationsinsufficiens visar sig föreligga, vilken klinisk fysiologisk metod bör användas för att kartlägga artärförändringarnas lokalisation i benet? (kf 1p) Fall 3 Anna är en 22-‐årig läkarstuderande som har känt sig hängig och trött samt haft halssvullnad under tre veckor. Hon söker nu dig på vårdcentralen för att hon inte orkar förbereda sig inför stundande tentamen. 3.1 Vilken undersökningsteknik används för utredning av Annas halssvullnad? (kku 2p) 3.2 Vid penetration av anamnesen framkommer att Anna gått ned 3 kg i vikt, känt sig varm och svettig samt besvärats av hjärtklappning med episoder av oregelbunden rytm. Vilken diagnos misstänker du i första hand? (kku 1 p) 3.3 Vid hjärtauskultation noterar du ett systoliskt blåsljud. Hur kan du precisera ditt auskultationsfynd i din journalanteckning? Nämn 4 fynd. (kku 2p) 3.4 Nämn 3 klaffel som resulterar i ett systoliskt blåsljud. (kku 2 p) 3.5 Vilken undersökning beställer du i första hand för att utreda orsaken till det systoliska blåsljudet (kf 1p) 3.6 Du får ett EKG. Se bilaga (KF-‐1). Tolka! (kf 2p) 3.7 Med tanke på patientens anamnes, vilka 3 prover skulle du först försöka få svar på? (kk 1p) 3.8 Vad skulle dessa prover visa vid den diagnos som du misstänker i första hand i fråga 3.2? (kk 1p) 3.9 Du finner vid analys att patienten har ett LDL-‐kolesterol som ligger nära nedre ref.gränsen utan att patient står på kolesterolsänkande terapi. Hur kan detta förklaras? (kk 1p) 3.10 Anna använder kombinations-‐p-‐piller och två nära släktingar har drabbats av blodproppar. När hon en dag plötsligt blir oförklarligt andfådd ligger det därför nära till hands att misstänka lungemboli och hon söker på Medicinakuten där du är AT-‐läkare. Nämn två bilddiagnostiska undersökningar som kan vara aktuella? (rad 2 p) Du funderar över primärinfektion med CMV eller EBV som orsak till halsbesvären och allmänsymtomen. 3.11 Vilken analysmetod väljer du? (km 1p) 3.12 Med tanke på analysmetod vad skriver du på remissen (km 1p) 3.13 Vad innebär påvisande av antikroppar mot EBNA? (km 1p) Fall 4 Du jobbar som AT-‐läkare på vårdcentral i Huddinge. In kommer Gustav som är en 29-‐årig, överviktig förskollärare som aldrig har rökt. Han älskar kött och äter dagligen minst 400 g stekt fläskkött. Dessutom dricker han i genomsnitt 3-‐4 burkar (50 cl/burk) starköl dagligen. Han söker nu för att han vaknade under natten pga kraftiga smärtor i höger tå som är kraftigt svullen. 4.1 Vilka differentialdiagnoser som bakomliggande orsak kan du nämna för Gustavs svullna tå? Nämn 4. (kku 2p) 4.2 Gustav väger 125 kg. Hur beräknas BMI? Hur definieras övervikt respektive fetma enligt BMI? (kku 2p) 4.3. Du vill motivera Gustav att gå ner i vikt. Därför vill du även meddela vilka komplikationer övervikt och fetma kan leda till. Nämn 6. (kku 2p) 4.4 Nämn 4 analyser vilka i första hand kan ge en uppfattning om patientens besvär med hö tå. (kk 2p) 4.5 För att utreda Gustavs hälsotillstånd avseende riskfaktorer för framtida hjärt/kärl-‐
händelser, nämn 4 analyser som primärt är viktiga att utföra. (kk 2p) 4.6 Om du vill få en uppfattning om Gustavs alkoholintag de senaste veckorna, vilken analys kan då vara aktuell? (kk 1p) 4.7 Gustavs BMI kan ha betydelse vid bilddiagnostiska undersökningar. På vilket sätt kan detta ha betydelse vid ultraljudsundersökning? (rad 1p) När du undersöker patientens tå noterar du att han har en abscess. Han har också feber och frossa nu. Du vill ta prov för mikrobiologisk analys. 4.8 Vilka prover tar du för odling? (km 2p) 4.9 Vilken bakterie borde du komma ihåg som eventuell orsak till hans sårinfektion? (km 1p) Fall 5 Gunilla är en 68-‐årig pensionerad fysikprofessor som har en känd mångårig arteriell hypertoni som är behandlad med ACE-‐hämmare. Hon söker dig nu på medicinakuten då hon besvärats av yrsel, som debuterade för 1 vecka sedan, och oregelbunden puls. 5.1 Du vill nu bestämma pulsfrekvensen. Förutom oregelbunden hjärtrytm, ca 120/min, noterar du pulsdeficit. Vad innebär pulsdeficit och vilken undersökningsteknik använder du för att konstatera pulsdeficit? (kku 2p) 5.2 Du vill undersöka om Gunillas yrsel beror neurologisk sjukdom. Du utför därför Rombergs och Babinskis test. Beskriv hur du går tillväga och ange fynd vid patologiskt resultat. (kku 2p) 5.3 Du får ett EKG du ska tolka.Se bilaga (KF-‐2). (kf 2p) 5.4 Du lägger in Gunilla för vidare observation och behandling. På natten ringer sköterskan från avdelningen och vill att du kommer och undersöker Gunilla då hon plötsligt har fått kraftiga smärtor i höger underben och en höger fot som är kall. Vilken är den sannolika diagnosen? (kku 1p) 5.5 Hur kan du dokumentera och beskriva smärtintensiteten på ett standardiserat sätt? (kku 1p) 5.6 Med tanke på patientens symptom från benet, finns det någon enkel analys som kan beställas? Hur kan resultatet tolkas? (kk 1p) 5.7 Vid fortsatt utredning med hänsyn till patientens symptom från benet, vilken analys kan vara aktuell? (kk 1p) Följande kväll drabbas Gunilla av plötsligt insättande högersidig svaghet och talsvårigheter och du bestämmer dig raskt för att du behöver utföra en datortomografi av hjärnan. 5.8 Bör den initialt utföras utan eller med intravenöst kontrastmedel? (rad 1p) 5.9 Vilka är dina två frågeställningar? (rad 2p) 5.10 Beskriv mycket kortfattat de radiologiska fynden vid respektive frågeställning? (rad 2p) Fem veckor efter första besöket träffar du Gunilla på medicinavdelningen och på grund av lätt förhöjda leverprover har du tagit serologi för hepatit A, B och C. Nu har svar anlänt från laboratoriet. Hur tolkar du resultatet avseende: 5.11 Hepatit A? (km 1p) anti-‐HAVIgG pos; anti-‐HAVIgM neg 5.12 Hepatit B? (km 1p) HBsAg pos; anti-‐HBs neg; anti-‐HBc pos; anti-‐HBcIgM neg; HBeAg neg; anti-‐HBeAg pos 5.13 Hepatit C? (km 1p) Anti-‐HCV neg 5.14 Du bestämmer dig för att efter det akuta handläggande utföra en ekokardiografisk undersökning av hjärtat. Ange 4 uppgifter som denna undersökning kan ge svar på (kf 2p) Fall 6 Kevin är en 55-‐årig bonde och storrökare sedan 40 år. Du har nattjour som ST-‐läkare på medicinakuten när Kevin inkommer på grund av bröstsmärtor sedan 3 timmar. I status noterar du att Kevin har en syresaturation på 97%, Temp: 37,3 0C, andningsfrekvens: 16/min BT: 160/95 Cor: RR 105/min, inga blåsljud, ictus lateralförskjuten och breddökad. Pulm: inga rassel eller rhonki. 6.1 Du misstänker i första hand ischemisk hjärtsjukdom som orsak till bröstsmärtan. Ange 2 anamnestiska uppgifter som stärker (a) respektive talar emot (b) din misstanke. (kku 2p) 6.2 Hur tolkar du en breddökad och lateralförskjuten iktus? (kku 1p) 6.3 Du kontaktar PCI-‐jouren för vidare åtgärd. Vilka allvarliga komplikationer kan tillstöta om inte Kevins ockluderade kranskärl blir revaskulariserade? Ange 3. (kku 2p) 6.4 Ange 2 icke-‐invasiva undersökningar som kan användas för att påvisa myocardischemi? (kf 2p) 6.5 Du får ett EKG. Se bilaga (KF-‐3). Tolka! (kf 2p) 6.6 Ett par dagar senare misstänker du att Kevin har kraftigt ökad mängd pleuravätska som skulle behöva tappas. Vilken bilddiagnostisk metod är ett lämpligt val för att leda denna tappning? (rad 1 p) 6.7 Efter behandling/åtgärd blir Kevin utskriven. Inför ett återbesök planeras ett cykelarbetsprov med EKG. Ange 3 uppgifter/fynd från ett arbetsprov som kan vara vägledande för din bedöming och behandling av framtida patienter (kf 3p) Fall 7 Maria är 39 år, ogift och arbetar som vaktmästare på Södersjukhuset. Hon har aldrig rökt, snusar dock, under veckan ingen alkohol men dricker öl på helgerna. Maria tar lågdos betablockare pga hypertoni men är i övrigt frisk. Hon kommer nu till dig på akutmottagningen pga epigastrala buksmärtor som pågått i flera timmar och strålar mot ryggen. Hon är i övrigt frisk och har ett BMI på 29. I status noterar du att Maria är smärtpåverkad, blodtrycket är 170/100, samt att buken palperas brädhård. 7.1 Ge 4 exempel på olika möjliga karaktärer av abdominella smärta. (kku 2p) 7.2 Vilken misstanke inger bukstatusfyndet? (kku 1p) 7.3 Nämn 2 prover som är viktiga i det akuta skedet? (kk 1p) 7.4 Patientens besvär kan vara orsakade av sjukdom i flera organ. Nämn 2 prover som kan tas för att påvisa engagemang av pancreas, och hur utfallet av analysresultat skulle bli. (kk 1p) 7.5 Om gallvägarna kan vara en orsakande faktor, nämn 2 prover som då kan tas och hur utfallet av analysresultatet skulle bli. (kk 1p) Om buksmärtan misstänks bero på ventrikel-‐ulcus med blödning kan blodtransfusion bli aktuellt. Om du ordinerar blod (erytrocytkoncentrat), 7.6 Vilka prover ska då tas? (kit 1p) 7.7 Vad ger provsvaren för upplysningar? (kit 2p) Du beslutar att lägga in Maria på avdelningen. Hon får kvarliggande urinkateter vid inläggningen. Efter fem dagars sjukhusvistelse får Maria hög feber och frossa. Hon har dunkömhet. Du misstänker pyelonefrit. 7.8 Nämn tre bakterier som kan orsaka sjukvårdsrelaterad UVI? (km 2p) 7.9 Vilka prover tar du? (km 1p) 7.10 Vad är ett stort problem med nosokomiala infektioner och som kan påverka behadlingen av patienter med dessa infektioner? (km 1p) Fall 8 Bengt är 64 år, arbetar som bilförsäljare och är tidigare väsentligen frisk men rökt sedan 20-‐års ålder. Han söker nu dig på vårdcentralen pga besvär med andningen sedan några månader tillbaka. Besvären har kommit främst vid ansträngning men är nu värre efter en luftvägsinfektion som inte riktigt vill gå över och som ger Bengt hosta med slem, mest uttalat på morgnarna. 8.1 Med ledning av ovanstående anamnes, vilken är den mest sannolika diagnosen? (kku 1 p) 8.2 När du undersöker Bengt, vilka fynd i lungstatus skulle kunna bekräfta din diagnosmisstanke? Ange 3. (kku 2 p) 8.3 Du bestämmer dig för att utföra lungfunktionundersökning för att kunna bekräfta din diagnosmisstanke. A) Vilken, och B) ange 3 st exempel på mätvariabler från lungfunktionsundersökning som kan stödja din misstänkta diagnos inklusive hur de har förändrats jämfört med resultat från en frisk person (kf 4p). 8.4 Du funderar även om Bengt kan ha ett ökat tryck i det lilla kretsloppet. A) Vilket klaffvitium används vanligen för att beräkna detta tryck och B) vilken ekvation används vid ekokardiografi för att beräkna tryckgradienter? (kf 2p) 8.5 Ange 4 klin.kem-‐analyser som kan bidra till att ge en bild av patientens grundsjukdom och vilka resultat de kan ge. (kk 2p) Fall 9 Eva är 28 år och dotter till Bengt (patienten i Fall 8). Även Eva är rökare (2 pkt om dagen sedan 15 år tillbaka) och jobbar som frisör. Det sista halvåret har hon känt sig väldigt stel i kroppen på morgnarna och har dessutom börjat få ont i fingrarna under arbetet. När hon besöker Dig på vårdcentralen finner du att hennes PIP-‐leder på båda händernas långfingrar är ömmande och svullna. Eva berättar att hennes mor har ledgångsreumatism och undrar oroligt om hon också har drabbats av det. 9.1 Nämn en laboratorie-‐analys som kan hjälpa dig i diagnostiken? (kit 1p) 9.2 Efter en knapp vecka kommer svar från Klinisk immunologi: analysen har utfallit negativt. Du ringer upp Eva och informerar om resultatet, varpå hon frågar om det innebär att hon helt säkert inte har reumatism. Vad svarar du och hur motiverar du ditt svar? (kit 1 p)