2015
Yrkande om arvode för god man
Ensamkommande barn
ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDEN
Tel: 0270-751 11, 0270-754 12
Skickas till:
Överförmyndarenheten
Söderhamns Kommun
826 80 Söderhamn
1. Personuppgifter god man
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer
Tel bostad
Ort
Tel mobil
E-postadress
2. Barnet
Namn
Personnummer (fullständigt om PUT erhållits)
Dossienummer
Adress
Postnummer
Ort
Vistelseadress (om annan än ovanstående)
Postnummer
Ort
3. Har barnet permanent uppehållstillstånd (PUT)?
Nej
Ja Datum:
När barnet får PUT ska underlag från bank bifogas som visar att barnet har ett bankkonto
4. Ekonomisk förvaltning
Dagersättningen/annan ersättning handhas av
God man
Boendet
Barnet
Barnet har under perioden fått ersättning enligt nedan
Dagersättning
Försörjningsstöd
Annan
Ersättning/stöd från CSN
Annat bidrag/annan ersättning i form av:__________________________________________________________________________
5. Besök/kontakt/övriga kontakter under perioden
Besök hos barnet i boendet eller på vistelseadressen
Inga besök
1-2 besök
Flera besök
Vistelse med barnet utanför boendet
Inga besök
1-2 besök
Skola
Tandvård
Sjukvård
Socialtjänst
Flera besök
Migrationsverket
Offentligt biträde
________________
________________
________________
________________
1
2015
Yrkande om arvode för god man
Ensamkommande barn
ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDEN
6. Arvode för månaden/månaderna
Januari
April
Juli
Oktober
Februari
Maj
Augusti
November
Mars
Juni
September
December
7. Yrkande om arvode
Före PUT
3.000kr/månad
Antal månader
Schablon
Efter PUT
1.800kr/månad
Antal månader
Schablon
Summa
kronor
Summa
kronor
8. Yrkande om ersättning för utgifter
Före PUT
200kr/månad
Antal månader
Summa
Schablon
Antal månader
Summa
Schablon
Efter PUT
100kr/månad
kronor
kronor
9. Yrkande om reseersättning
Ja enligt bifogad resejournal
Nej
Underskrift
Härmed intygar jag på heder och samvete att de uppgifter som lämnats är riktiga
Datum ________________________________
________________________________________________________________________
God man
________________________________________________________________________
Namnförtydligande
Överförmyndarnämndens godkännande
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
2
2015
Yrkande om arvode för god man
Ensamkommande barn
ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDEN
Yrkande om extra arvode eller yrkande om extra ersättning för utgifter
Schablonarvode ska ses på längre sikt och extra arvode utgår endast för extra ordinära uppgifter, alternativt något som medfört väsentligt
större tidsåtgång än normalt. Beslut om extra arvode medges efter restriktiv prövning.
Yrkat extra arvode: ________________kr
Anledning: _____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Underskrift
Härmed intygar jag på heder och samvete att de uppgifter som lämnats är riktiga
Datum ________________________________
________________________________________________________________________
God man
________________________________________________________________________
Namnförtydligande
Överförmyndarnämndens godkännande
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Personuppgifter som lämnats i denna handling behandlas av överförmyndarnämnden för administration och andra åtgärder som behövs för
att handlägga ärendet. Behandlingen kan också avse framställning av statistik, debitering av avgifter och uppdatering av adressuppgifter.
Du har rätt att en gång per år efter skriftlig och undertecknad begäran få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas av
Överförmyndarnämnden. Överförmyndarnämnden är skyldig att omgående rätta felaktig och missvisande information.
3