Arvode och ersättning för God man Ensamkommande barn 1 Personuppgifter God man Förnamn Personnummer Efternamn Telefonnummer (även riktnr) Om adressen ändrats, adress Mobilnummer Postnummer Postort E-postadress 2 Barnet Förnamn Personnummer (fullständigt om PUT erhållits) Efternamn Dossienummer Om adressen ändrats, adress Postnummer Postort 3 Har barnet PUT? Ja Nej Datum: När barnet får PUT ska underlag från bank bifogas som visar att barnet har ett bankkonto 4 Förenklad redovisning rörande barnets ekonomi Dagsersättningen / annan ersättning handhas av Om annan är god man förklara varför God man Boendet Barnet Annan Barnet har under under perioden fått ersättning enligt nedan Dagersättning Försörjningsstöd Ersättning/stöd från CSN Annat bidrag/annan ersättning i form av: 5 Barnets personliga angelägenheter Antal besök hos barnet i boendet eller på vistelseadressen Inga besök 1-2 besök Flera besök 1-2 besök Flera besök Vistelse med barnet utanför boendet Inga Övriga kontakter, telefon, mejl (ange antal) Med boendet: Med myndigheter: Med institutioner/organisationer: Med barnet: 6 Vilka åtgärder har genomförts under perioden? Vad har skett? Inte än - Får barnet skolundervisning? Om nej, förklaring? - Har du deltagit i utvecklingssamtal i skolan? - Har du varit med barnet på hälsoundersökning, inklusive synundersökning, läkar / tandläkar besök? Om ja, markera aktuellt besök Redan gjort Ja Nej Inte än Redan gjort Ja - Har du deltagit i socialtjänstens utredningar om barnets behov? Om nej, förklaring? - Har du deltagit i socialtjänstens utredningar om barnets boende? (gäller ej barn boende på HVB hem) Om nej, förklaring? - Har du ansökt om bistånd eller bidrag enligt Socialtjänstlagen tex kontaktperson eller insatser enl LSS? Om ja, vilket? Om nej, förklaring? - Har du medverkat vid Migrationsverkets utredning? Om nej, förklaring? - Har du deltagit i möten med offentliga biträdet? Om nej, förklaring? - Har du sett till att uppehållstillstånd söks? Om nej, förklaring? - Har du medverkat till att barnet fått möjlighet att kontakta sin familj? Om nej, förklaring? - Har du deltagit i möte med kontaktperson på boendet? 7 Yrkande av schablonersättning för arvode månaden/månaderna Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Arvode och ersättning för utgifter utgår till god man för hel månad oberoende av när uppdraget påbörjats eller Avslutats under månaden och kan yrkas för en eller flera månader. 8 Yrkande om schablonersättning för utgifter månaden/månaderna Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Arvode och ersättning för utgifter utgår till god man för hel månad oberoende av när uppdraget påbörjats eller Avslutats under månaden och kan yrkas för en eller flera månader. 9 Yrkande om schablonersättning för bil- resekostnader månaden/månaderna Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Arvode och ersättning för utgifter utgår till god man för hel månad oberoende av när uppdraget påbörjats eller Avslutats under månaden och kan yrkas för en eller flera månader. Nej 10 Yrkande om extra arvode, utgifter eller resekostnader God man ska se sitt uppdrag och krav på arvode på längre sikt. God man kan begära extra arvode om det inträffat något extra ordinärt som normalt sett inte ingår i uppdraget alternativt något som medfört väsentligt större tidsåtgång än för ett normalt uppdrag. Extra arvode är tänkt att utgå endast efter en restriktiv prövning. Yrkat extra arvode: kr Anledning: Underskrift Härmed intygar jag på heder och samvete att de uppgifter som lämnats är riktiga. Datum Ort Underskrift Namnförtydligande Överförmyndarens godkännande Bollnäs Datum Ort Underskrift Namnförtydligande Personuppgifter som lämnats i denna handling behandlas av Överförmyndaren för administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga ärendet. Behandlingen kan också avse framställning av statistik, debitering av avgifter och uppdatering av adressuppgifter. Du har rätt att en gång per år efter skriftlig och undertecknad begäran få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas av Överförmyndaren. Överförmyndaren är skyldig att omgående rätta felaktig och missvisande information. Postadress: 821 80 BOLLNÄS Besöksadress: Bollnäs Stadshus Telefon: Telefax: 0278-250 00 0278-252 03 e-post: [email protected]