1. No category

Ansökan om parkeringstillstånd för
rörelsehindrad som är folkbokförd
inom Håbo kommun
De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt Personuppgiftslagen (PuL) § 10.
Se vad detta innebär på sid.6.
Insändes till adressen längst ner på sidan.
Ansöker för första gången (har inte haft parkeringstillstånd)
Ansöker om förlängning av tidigare beviljat parkeringstillstånd
Tidigare sökt men fått avslag, datum ………………..
För att ansökan skall kunna behandlas fordras att legitimerad läkare fyllt i läkarintyget till ansökan om parkeringstillstånd för
rörelsehindrade. Bilaga med foto och namnunderskift ska lämnas in om man ansöker för första gången eller vid ändrat
utseende sedan tidigare ansökan. Om ni tidigare haft parkeringstillstånd i annan kommun, var vänlig och bifoga kopia av
tillståndet.
Punkterna 1 och 2 samt bilaga med foto kommer att databehandlas.
1. Sökande (alltid den rörelsehindrade)
För- och efternamn (tilltalsnamn understruket)
Personnummer
Bostad, adress
Postadress
Telefon, mobil / hem
E-postadress
Arbete, adress
Postadress
2. OBS! endast ett alternativ kan sökas. Se allmänna upplysningar på sista sidan.
Alt.1 Jag söker som förare (fyll i uppgifter under pkt 2.a)
Alt. 2 Jag söker som passagerare (fyll i uppgifter under pkt 2.b)
2.a Behöver ni fordonet
Till och från arbetet
Ja
Nej
I arbetet
Ja
Nej
2.b Annan person som normalt kommer att köra fordonet
Anknytning till sökande
Make/Maka
Förälder
Barn
Sammanboende
För- och efternamn (tilltalsnamn understruket)
Bostad, adress
Postadress
Arbete, adress
Postadress
Telefon (även riktnummer)
E-postadress
OBS! Handläggningstiden är cirka fyra (4) veckor
Beslut
Bifall
Avslag
Tillstånd nummer:
Beslutsdatum:
Giltighetstid:
Handläggare:
Håbo kommun
Kommunstyrelsens förvaltning
Gatuenheten
746 80 BÅLSTA
Annan person
Personnummer
Anmälan till nämnd, datum:
Besöksadress
Centrumleden 1
Telefon/Telefax
0171-525 00 vx. / 0171-563 33
E-postadress
[email protected]
Hemsida
www.habo.se
2(6)
3. Beskrivning av gångsvårigheter
Gångsvårigheterna beror på
Jag kan utan hjälp av annan person gå på plan mark
500 meter
200 meter
100 meter
……………….meter
Utan svårighet
Med viss svårighet
Med stor svårighet
Inte alls
Benprotes
Bock
Jag använder
Käpp
Kryckkäpp
Specificera:
Rullstol
Annat hjälpmedel
4. Beskriv hur handikappet/sjukdomen påverkar gångförmågan
Jag ger mitt tillstånd till att anlitad konsultläkare vid behov får kontakta intygsskrivande läkare för kompletterande
upplysningar.
Namnteckning
Ort och datum
Sökande, namnteckning
Namnförtydligande
Trafikavdelningens noteringar/remissanteckningar
Håbo kommun
Kommunstyrelsens förvaltning
Gatuenheten
746 80 BÅLSTA
Besöksadress
Centrumleden 1
Telefon/Telefax
0171-525 00 vx. / 0171-563 33
E-postadress
[email protected]
Hemsida
www.habo.se
3(6)
LÄKARINTYG
Till ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad
•
Parkeringstillstånd kan meddelas gravt rörelsehindrad person som anses lida av sådana utpräglade gångsvårigheter, att
denne svårligen kan förflytta sig till och från fordon inom rimligt gångavstånd.
•
För rörelsehindrad som inte kör bil själv utfärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl föreligger. Förutom
rörelsehinder gäller dessutom att tillsynsbehovet utanför fordonet ska vara omfattande. Passageraren ska inte ensam
kunna invänta föraren under tiden denne parkerar fordonet. Passageraren ska vara värnlös.
•
Vid fall av psykiska problem, till exempel fobier såsom torgskräck, eller om sökanden inte kan avlägsna sig från känd
omgivning till exempel bilen, utfärdas tillstånd endast om läkare med specialistkompetens i psykiatri utfärdar ett intyg
som utförligt beskriver problemen och hur de påverkar gångförmågan.
Uppgift om den undersökte
Namn
Personnummer
Diagnos
Sjukdomen/ skadan uppstod, år
Utförlig beskrivning av rörelsehindrets karaktär och omfattning med hänsyn till sökandens möjligheter att gå (uttrycks med svenska begrepp)
Kännedom om sökanden sedan
Endast för förare
Sökande bedöms uppfylla Vägverkets medicinska krav för körkortsinnehav (VVFS 1996:200)
Ja
Nej
Endast för passagerare
Är den undersökte i behov av kontinuerligt stöd / tillsyn medan föraren parkerar fordonet?
Ja
Om svaret är ja, ange på vilket sätt:
Nej
…………………………………………………………………………………………………………………..
Allmänt
Den sökande kan gå på plan mark, ange antal meter:
………………… meter
Särskild bedömning av gångsträcka är utförd den ………………
Utan svårighet
Med viss svårighet
Med stor svårighet
Inte alls
Benprotes
Bock
Den undersökte är tvungen att använda
Käpp
Kryckkäpp
Specificera
Rullstol
Annat hjälpmedel
Handikappets beräknade varaktighet
Mindre än 6 månader
6 månader-1 år
1-2 år
Mer än 2 år
Bestående
Beskrivning av behovet av hjälp
Namnteckning
Ort och datum
Håbo kommun
Kommunstyrelsens förvaltning
Gatuenheten
746 80 BÅLSTA
Sjukhus /vårdinrättning
Besöksadress
Centrumleden 1
Telefon/Telefax
0171-525 00 vx. / 0171-563 33
E-postadress
[email protected]
Hemsida
www.habo.se
4(6)
Leg läkare, namnteckning
Telefon (även riktnummer)
Namnförtydligande
Adress
Allmänna upplysningar
Systemet med parkeringstillstånd för rörelsehindrade finns för att underlätta för personer med gångsvårigheter att parkera
närmare färdmålet. För rörelsehindrad som inte kör bil själv utfärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl finns.
Tillstånd gäller:
•
på parkeringsplatser som är reserverade för rörelsehindrade.
•
upp till 3 timmar på gata, väg, etc där vägmärke anger att det är parkeringsförbud.
Tillstånd gäller inte:
•
på privat mark eller i garage om inte ägare medgivit det.
•
där det är förbjudet att stanna.
•
på platser för visst ändamål, exempel lastplats, taxiplats, vändplats.
Mer information om giltighet och regler lämnas tillsammans med det beviljade tillståndet.
Den som kör rörelsehindrad person får, utan tillstånd, stanna där vägmärke visar att det är stopp- eller parkeringsförbud för
att hjälpa till med av- eller påstigning och ge hjälp utanför fordonet. Föraren måste vara uppmärksam så att fordonet inte
hindrar andra eller orsakar trafikfara. Man får inte stanna längre än vad som är absolut nödvändigt.
Ansökan görs i den kommun där sökanden är folkbokförd.
Information om punkt 2.
Tillståndet är personligt och kan endast utfärdas för ett alternativ, förare eller passagerare.
Alt 1 – Jag söker som förare
Det innebär att sökanden kör fordonet själv.
Alt 2 – Jag söker som passagerare
Det innebär att sökanden ej kör fordonet själv.
Håbo kommun
Kommunstyrelsens förvaltning
Gatuenheten
746 80 BÅLSTA
Besöksadress
Centrumleden 1
Telefon/Telefax
0171-525 00 vx. / 0171-563 33
E-postadress
[email protected]
Hemsida
www.habo.se
5(6)
Bilaga till ansökan
Om ni ansöker för första gången eller om ni ändrat utseende sedan tidigare tillstånd, krävs att ni
bifogar denna bilaga med ett nytt foto samt er namnteckning.
Sökande, namnteckning (skriv hårt mitt i rutan)
Plats för foto (nytaget)
I fall den sökande inte kan underteckna själv beror det på att sökande
Ej är skrivkunnig
Håbo kommun
Kommunstyrelsens förvaltning
Gatuenheten
746 80 BÅLSTA
Ej kan underteckna själv
Besöksadress
Centrumleden 1
Telefon/Telefax
0171-525 00 vx. / 0171-563 33
E-postadress
[email protected]
Hemsida
www.habo.se
6(6)
Dina uppgifter kommer att behandlas enligt PuL (personuppgiftslagen)
Den personuppgiftsansvariges identitet
Personuppgiftsansvarig: Kommunstyrelsen i Håbo kommun
Adress: Centrumleden 1, 746 80 Bålsta
Telefon: 0171-525 00
E-post: [email protected]
Ändamålen med behandlingen
Att som funktionshindrad få ett parkeringstillstånd som kan underlätta tillgängligheten.
Kategorier av uppgifter som ska behandlas
Namn, födelsedata, adress, telefonnummer, beskrivning av handikapp/sjukdom, eventuellt foto, läkarintyg.
Kategorier av mottagare av uppgifterna
Handläggare inom kommunstyrelsens förvaltning.
Rättelse
Du har rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter.
Nödvändiga uppgifter
Du avgör själv om du vill lämna uppgifter till oss. Dessa är dock nödvändiga för vår handläggning av ditt ärende.
Registerutdrag
Du har rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få veta vilka personuppgifter vi
behandlar om dig.
Håbo kommun
Kommunstyrelsens förvaltning
Gatuenheten
746 80 BÅLSTA
Besöksadress
Centrumleden 1
Telefon/Telefax
0171-525 00 vx. / 0171-563 33
E-postadress
[email protected]
Hemsida
www.habo.se