Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Västerviks kommun.   Ansöker för första gången (har inte haft parkeringstillstånd tidigare) Ansöker om förlängning av tidigare beviljat parkeringstillstånd. För att ansökan skall kunna behandlas fordras att leg. läkare fyllt i sidan 3. Om Ni tidigare haft parkeringstillstånd i annan kommun, var vänlig bifoga kopia av tillståndet. Handläggningstiden är ca 3-4 veckor. 1. Sökande (alltid den rörelsehindrade) Fullständigt namn (tilltalsnamnet understruket) Personnummer Bostadsadress Arbetsadress Telefon bostaden Telefon arbetet   2. Har Ni körkort? 3. Avser Ni att själv köra bil? Ja Ja   Nej Nej 4. Annan person än sökande kommer att köra (ifylls om föregående fråga besvarats med nej) Namn Postadress Anknytning till sökande:  maka/make  förälder  barn 5. Behöver Ni fordonet till och från arbetet? 6. Behöver Ni fordonet i arbetet?  sammanboende  Ja  Ja  annan person  Nej  Nej 6. Ange varför Ni anser Er vara i behov av ett parkeringstillstånd (kan även anges i bilaga) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Vi kontaktar Dig när ansökan är beviljad och kommer då att begära in nytaget fotografi om inte detta redan finns hos oss. Vill Du skicka in fotografi med ansökan i stället går det bra. Vid avslag skickas fotografiet tillbaka. Ni kontaktas när tillståndet är beviljat och klart. Det hämtas på Lunnargatan 1 - Västervik Miljö & Energi AB och det gamla tillståndet lämnas tillbaka vid detta tillfälle. Ort och datum Underskrift ....................................................................... .................................................................................. ANSÖKAN SKICKAS TILL: BESÖKSADRESS: TELEFON/E-POST: Västervik Miljö & Energi AB PRH - Monica Johansson Box 25 593 21 VÄSTERVIK Västervik Miljö & Energi AB Kundservice : 0490-257050 Lunnargatan 1 E-post: [email protected] 593 62 VÄSTERVIK Kommunens noteringar/remissanteckningar: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Läkarintyg till ansökan om parkeringstillstånd Upplysningar till vederbörande läkare. Ytterligare information lämnas av trafikavdelningen. a) Parkeringstillstånd kan meddelas gravt rörelsehindrad person som anses lida av sådana utpräglade gångsvårigheter, att denne svårligen kan förflytta sig till och från fordon inom rimligt gångavstånd från parkeringsplatsen. b) För rörelsehindrad som inte kör bil själv ufärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl föreligger. Sådana skäl kan vara att den rörelsehindrade regelmässigt behöver förarens hjälp vid vistelse utanför fordonet. c) Vid fall av psykiska problem, t ex fobier såsom s k torgskräck, eller om sökanden inte kan avlägsna sig från känd omgivning, t ex bilen, utfärdas tillstånd endast om läkare med specialistkompetens i psykiatri utfärdar ett intyg som utförligt beskriver problemen och hur de påverkar gångförmågan. Uppgfiter om den undersökte Namn Personnummer Intygsuppgifter baserade på:  Besök av sökanden  Uppgifter lämnade av sökanden  Telefonkontakt med sökanden  Journalanteckningar  Kontakt med anhöriga  Personlig kännedom sedan år ……………….. Diagnos  Sjukdomen/skadan uppstod år ……………….. Utförlig beskrivning av rörelsehindrets karaktär och omfattning med hänsyn till sökandens möjligheter att gå. (uttrycks med svenska begrepp) .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Uppfyller sökanden Vägverkets föreskrifter (VVFS 2008:166) om medicinska krav för innehav av körkort?  JA  NEJ Hur långt kan sökanden gå MED normala hjälpmedel och vila?  300 m  200 m  100 m  mindre än 100 m Är sökanden tvungen att använda  käpp   Ja     kryckkäpp rullstol rollator annat hjälpmedel ………………………... I de fall sökanden ej själv kör fordonet, kan han/hon efter nödvändig assistans utanför fordonet lämnas ensam medan föraren parkerar? Nej Om nej, varför? ………………………………………………………………………………. Rörelsehindret beräknas bestå under  < 6 mån  6 mån – 1 år Underskrift av leg. Läkare  1 år – 2 år  > 2 år Namnförtydligande .................................................................................................................................................................... Adress Telefon Datum Allmänna upplysningar  Systemet med parkeringstillstånd för rörelsehindrade finns för att underlätta för personer med gångsvårigheter att parkera närmare färdmålet. För rörelsehindrad som inte kör bil själv utfärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl finns.  ♦ ♦ ♦ Tillståndet gäller på Allmän parkeringsplats Parkeringsplatser som är reserverade för rörelsehindrade Gata, väg etc där det enligt den lokala trafikföreskriften är förbjudet att parkera (Parkeringsförbud)  ♦ ♦ ♦ Tillståndet gäller inte På privat mark eller i garage om inte ägare medgivit det Där det är förbjudet att stanna I zoner för visst ändamål, t ex lastzon, taxizon, vändzon  Mer information om giltighet och regler lämnas tillsammans med det beviljade tillståndet.  Den som kör en rörelsehindrad person får, utan tillstånd, stanna där vägmärke visar att det är stopp- eller parkeringsförbud för att hjälpa till med av- eller påstigning och ge hjälp utanför fordonet. Föraren måste vara uppmärksam så att fordonet inte hindrar andra eller orsakar trafikfara. Man får inte stanna längre än vad som är absolut nödvändigt.  Ansökan görs i den kommun där sökanden är folkbokförd. Vill Du veta mer? Vänd Dig till Kundservice VMEAB, telefon : 0490-257050.