SAMHÄLLSENHETEN
Ansökan, enskilt avlopp
Insändes till:
avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning
enligt 13 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och
hälsoskydd (1998:899)
Samhällsenheten
Box 100
796 22 Älvdalen
Tel: 0251-313 00
[email protected]
Permanentbostad och lokaler som nyttjas permanent
Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp
Sökande/Fastighetsägare
Namn
Utdelningsadress
Postadress
Telefon dagtid
E-post
Födelsedata (ååmmdd)/organisationsnummer
Sökande om annan än fastighetsägare
Fullmakt från fastighetsägare ska bifogas ansökan
Namn
Utdelningsadress
Telefon
E-post
Postadress
Entreprenör, ansvarig för utförandet av avloppsanläggningen
Arbetet med att anlägga avloppet bör göras av sakkunnig (MB 2 kap. 2§, NFS 2006:7 till 2 kap. 2§ MB)
Namn
Utdelningsadress
Telefon
E-post
Postadress
Fastighetsuppgifter
Fastighetsbeteckning
Permanentbostad
Fastighetens adress
Övrigt (kontor m.m.)………………………………………………………………………….....
Ange nedan om uthyrning eller annan användning planeras som medför att nyttjandegraden överstiger motsvarande 5 personer;
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Vattenförsörjning
Eget dricksvatten, ange om brunnen är borrad
, grävd
eller utgörs av kallkälla, bäck eller annat; ………………………………………….
Gemensamhetsanläggning, ange namn och fastighetsbeteckning: ………………………………………………………………………………………..
Kommunalt vatten
Finns dricksvattentäkter inom 200 meter från den planerade avloppsanläggningen
Om Ja, ska de ritas in på översiktskarta som bifogas ansökan.
Ja
Nej
Ansökan avser
Ny avloppsanläggning
Ändring av befintlig avloppsanläggning,
Vid ändring fyll i information om nuvarande avloppsanläggning i enkäten, bilaga 1
Vattentoalett (WC)
Disk/kök (D)
Bad/dusch
Vattentoalett
(B)
Tvätt (T)
Dusch/bad
Annat: ……………………………………………………………………………..
Teknisk beskrivning av den nya avloppsanläggningen
Slamavskiljning (och eventuell fosforrening)
Fabrikat:…………………………………………………………………
Volym:…………....m³
Betong
Plast
Antal kammare:…………………..
Utan fosforfällning:
Fosforfällning innan reningsbädd:
Placering av kemikaliedoseraren: Inomhus
Utomhus
Typ av fällningskemikalie: …………………………………………………………
Rening av fosfor, BOD, kväve, smittoämnen, läkemedel, kemikalier och andra föroreningar
Tät reningsbädd med provtagningsmöjlighet (tät i botten och på sidor)
Reningsbäddens area …..…..m2, antal spridarrör ……...st, längd på spridarrör ……..m
Avstånd mellan reningsbäddens botten och högsta grundvattennivå …………….m
Med fosforfälla:
Storlek på fosforfälla:
Typ av filtermaterial:
500kg
Polonite
1000kg
Kalk
annan storlek ……………….kg
Leca
annat………………………………………
Utan fosforfälla:
Annan typ av rening
Minireningsverk Fabrikat/modell: ………………………………………………… Kapacitet, antal pe: …………………………
Med fosforfällning:
Kemisk, ange typ av kemikalie: ……………………………….
Mekanisk, ange typ av filtermaterial
Polonite
Kalk
Utan fosforfällning:
Med tät reningsbädd: Ja
Nej
Area …..…..m2, antal spridarrör ……...st, längd på spridarrör ……..m
Avstånd mellan reningsbäddens botten och högsta grundvattennivå …………….m
Leca
annat ………………………………………….
Avstånd till grundvatten
Avståndet mellan den reningsbäddens botten till den högsta grundvattennivån är …………m
Reningsbädden är av typen 1
Typ 1
,2
,3
,4
Typ 2
Typ 3
Typ 4
Typ 1 Vanlig reningsbädd. Då högsta grundvattenytan ligger djupare än 3 meter från markytan.
Typ 2 Upphöjd reningsbädd. Då högsta grundvattenytan ligger djupare än 2 meter från markytan.
Typ 3 Helt upphöjd reningsbädd. Då högsta grundvattenytan ligger djupare än 1 meter från markytan.
Typ 4 Mycket uppbyggd reningsbädd. Då högsta grundvattenytan ligger mindre än 1 meter från markytan.
Sökandes underskrift
Datum
Namnunderskrift
Namnförtydligande
Till ansökan bifogas:
1. Översiktkarta ca 1:2000 med inritade vattentäkter och bergvärmehål inom 200 meter från
avloppsanläggningen.
2. Situationsplan där placering av avloppsanläggningens samtliga delar ritas in, möjlig plats för
slamtömningsfordon och ev möjlig plats för fordon för byte av fosforfälla samt provgropens placering.
När anläggningen är byggd:
Skicka den till beslutet medföljande kontrollplanen till miljöavdelningen, först då får avloppsanläggningen
användas.
Övrigt om ansökan
 Om en ansökan inte är komplett skickas ett föreläggande ut med begäran om komplettering. Om inte
kompletteringarna inkommit inom den tid som föreläggandet anger (vanligen 3 veckor) avvisas ärendet.
Prövningsmyndigheten får ta ut handläggningsavgiften vid avvisning av ärendet samt om tillstånd inte kan
beviljas.

Miljö- och byggnämnden tar ut avgift med timtaxa för handläggning enligt gällande taxa. Handläggning av
ansökan om enskilt avlopp för WC och BDT beräknas ta 7 timmar om handlingarna är kompletta. Måste
kompletteringar begäras in tillkommer den handläggningstiden.

Behandling av personuppgifter – dina personuppgifter används för att behandla din ansökan.
Till myndigheten inkommen handling är en allmän handling.
Längdsektion med alla delar av avloppsanläggningen
Skissa nedan eller bifoga bild av längdsektionen
Checklista:
Högsta grundvattennivån är medritad
Befintlig markyta är medritad
Tjockleken på dräneringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet
Tjockleken på reduceringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet
Tjockleken på spridarlagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet
Samtliga delar av avloppsanläggningen är medritade
Spridarrör och dräneringsrör är ritade med luftning
Tvärsektion av reningsbädden
Skissa nedan eller bifoga bild av tvärsektionen
Checklista:
Tätskiktet är medritat, typ är skrivet
Högsta grundvattennivån är medritad
Befintlig markyta är medritad
Tjockleken på dräneringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet
Tjockleken på reduceringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet
Tjockleken på spridarlagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet
Enkät- nuvarande rening av avloppsvatten
Bilaga 1
Hur tas avloppet omhand från er fastighet?
Enskilt avlopp med
Sluten tank
WC* och BDT**
endast BDT
latrin/mulltoa
annat_____________________________________
* WC = vattenklosett
** BDT = Bad-, disk- och tvättvatten
Har avloppsanläggningen någon slamavskiljare?
Ja
Nej
Vet inte
Slamavskiljaren anlades år _____________
Om Du svarat ”ja”,
Vilken typ av anläggning är det?
3-kammarbrunn
2-kammarbrunn
1-kammarbrunn
Annat_____________________________________
Har slamavskiljaren ett T-rör på utloppet?
Slamavskiljaren ligger på
Ja
Nej
den egna fastigheten
Vet inte
Vet inte
på annan fastighet _______________
Slamavskiljarens volym innerdiameter ______ meter, vattendjup _____ meter, =_____m3
Hur ofta töms slamavskiljaren av entreprenör _____/år
Har avloppsanläggningen någon rening efter slamavskiljaren?
Ja
Nej
Vet inte
Om Du svarat ”ja”, Vilken typ av rening?
Infiltration, ytan är ____m2
Finns det ventilationsrör?
Ja
Kemisk fällning av Fosfor
Reningsbädd, ytan är ____ m2
Tät reningsbädd, ytan är ____m2
Nej
Fosforfälla Annat_______________________
Reningsanläggningen anlades år _______ och ligger på
den egna fastigheten
på annans fastighet med beteckningen ________________________________
Har entreprenör anlitats, i sådana fall vilken:______________________________
Vart leds det renade vattnet?
Öppet dike
Infiltration
Vattendrag, vilket_________________
Annat________________________________________________
Vet inte
Bilaga 1
Eventuell övrig information
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________
_____________________________
Datum
Underskrift