Vad är FH?

Vad är FH?
Allt en primärvårdsläkare behöver veta
Margret Leosdottir
Specialistläkare, PhD
Kranskärlssektionen, VO hjärt- och lungmedicin
& Lipidmottagningen, VO internmedicin
Skånes Universitetssjukhus Malmö
VAD ÄR FH?
Familjär Hyperkolesterolemi
Familjär hyperkolesterolemi (FH)
• Ärftlig
• Vanlig
• Dödlig
• Behandlingsbar
FH – en ärftlig sjukdom
Farfar Sven, död i
stroke 48 år
Gunnar,
hjärtinfarkt 42 år
Faster Sara, plötslig
hjärtdöd 28 år
Johan 12 år....?
Vera 8 år....?
FH – en ärftlig sjukdom
Ca 20 gener påverkar plasma LDL-kolesterol
I dessa gener finns vanliga genetiska varianter
som var och en ökar eller minskar LDL-kolesterol
med < 5% (polymorfier).
I 4-5 av dessa gener finns mer ovanliga genetiska
förändringar som var och en ökar LDL-kolesterol
med 100-200% (mutationer).
FH – en ärftlig sjukdom
Plasma LDL-kolesterol
icke-FH
HeFH
HoFH
FH – en ärftlig sjukdom
• FH orsakas av mutationer i gener som påverkar
LDL-upptag i levern
• Vid FH hittar man en skyldig mutation hos 60-80%
▫ LDLR (Low density lipoprotein receptor) >90%
▫ ApoB 5%
▫ PCSK9 1%
▫ LDLRAP1 Mycket sällsynt
FH – en ärftlig sjukdom
HeFH
HeFH
Autosomal dominant nedärvning
Fenotyp och genotyp vid heterozygot FH
HeFH-fenotyp, ingen mutation påvisad (20-30%)
Fenotyp
Genotyp
HeFH
HeFH-fenotyp, mutation påvisad i LDLR,
apoB, PCSK-9 (60-70%)
Normal fenotyp, mutation påvisad i LDLR,
apoB, PCSK-9 (10%)
Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.
FH – lipidstigmata
Xantelasmata
*Kolesterolinlagring i huden kring ögonen
*Låg sensitivitet vid FH, särskilt hos barn med FH
*Hög specificitet för FH hos barn och unga vuxna
(<45 år), låg specificitet hos medelålders och äldre
FH – lipidstigmata
Arcus cornae
*vit-grå ring eller halvmåne i periferin av
cornae pga kolesterolinlagring eller hyalinos
*Låg sensitivitet vid FH, särskilt hos barn med FH
*Hög specificitet för FH hos barn och unga vuxna
(<45 år), låg specificitet hos medelålders och äldre
FH – lipidstigmata
Xantom
*Inlagringar av kolesterol i sträcksenor
*Låg sensitivitet vid FH, särskilt hos barn med FH
*Mycket hög specificitet för FH (i praktiken
patognomona)
FH – en vanlig sjukdom
• Prevalens
▫
▫
▫
▫
▫
▫
25% Hypertoni
1% Schizofreni
0.5% Diabetes mellitus typ 1
0.2 % Hypertrof cardiomyopati
0.02% Marfans syndrom
0.005% Fenylketonuri (PKU)
0.5% FH
FH – en vanlig sjukdom
• Prevalens
▫ 1/200 (heterozygot)
 Ca 50000 i Sverige
 Ca 6300 i Skåne
▫ 1/1000000 (homozygot)
 Ca 10 i Sverige
 Ca 1-2 i Skåne
<5% av FH patienterna är kända av sjukvården och
adekvat behandlade!
FH – en dödlig sjukdom
• Obehandlad FH
▫ Ca 15-25x ökad risk för kranskärlssjukdom
▫ Hjärtinfarkt drabbar 50% av män < 50 års ålder
och 50% av kvinnor < 60 års ålder
▫ Endast 30% lever till 70 års ålder
▫ Riskökningen varierar mellan olika familjer
▫ Riskökningen påverkas av övrig
riskfaktorbelastning
Marks D et al. Atherosclerosis 2003;168:1-14.
Austin MA et al. Am J Epidemiol 2004;160:421-29.
LDL-chol
FH – en dödlig sjukdom
FH
Icke-FH
ålder
LDL-chol
FH – en dödlig sjukdom
FH
Icke-FH
ålder
AUC = LDL-kolesterolår
LDL-chol
FH – en dödlig sjukdom
FH
Icke-FH
ålder
AUC = LDL-kolesterolår
FH – enFH
behandlingsbar
sjukdom
– en dödlig sjukdom
Kumulativt LDL-kolesterol
Individ med
HoFH
Individ med
HeFH
Individ utan
FH
Tröskel för
kranskärlssjukdom
Sen statin
Tidig statin
10
20
30
40
50
60
Ålder (år)
FH – en behandlingsbar sjukdom
• Bra kostmönster
• Lipidsänkande läkemedel och aferes
• Modifiering av övriga riskfaktorer med hjälp
av livsstil och läkemedel
FH – en behandlingsbar sjukdom
• Lipidsänkande behandling - målvärden
▫ LDL <3.5 mmol/L
▫ LDL <2.5 mmol/L
▫ LDL <1.8 mmol/L
barn
vuxna
vuxna
a. kranskärlssjukdom, ischemisk stroke eller
perifer artärsjukdom
b. diabetes
c. obehandlad > 40 års ålder
FH – en behandlingsbar sjukdom
• Lipidsänkande behandling hos vuxna
1. Högpotenta statiner
2. Ezetimib
3. Resiner
4. Lipoprotein aferes
5. Nya läkemedel (tex PCSK-9 hämmare)
FH – en behandlingsbar sjukdom
• Statiner
▫ I en klass för sig – överlägsen dokumentation!
▫ 1 mmol/L sänkning av LDL-kolesterol med
statiner under 5års tid ger:
 22% reduktion av kardiovaskulär mortalitet
 12% reduktion av total mortalitet
▫ Maximal dos av högpotent statin
rekommenderas
 Atorvastatin 80 mg eller Rosuvastatin 40 mg
(Crestor®)
FH – en behandlingsbar sjukdom
80-90%
minskad risk
för hjärtkärlhändelser eller
död!
Versmissen J et al. BMJ 2008;337:a2423
FH – en behandlingsbar sjukdom
• Lipoprotein aferes – indikationer & princip
▫ HoFH (barn och vuxna)
▫ HeFH som är behandlingsresistent + manifest hjärt-kärlsjukdom
ApoB
L adsorbtionskolumn
Ven-ven access (enstaka AV-fistel)
LDL
Lp(a)
VLDL
IDL
FH – en behandlingsbar sjukdom
• Lipidsänkande behandling (barn)
▫ Bör skötas av barnläkare med kunskap om och förtrogenhet till
lipidsänkande behandling.
▫ Behandling kan ges till barn som inte når (eller förväntas nå)
behandlingsmål efter 2-3 månaders försök med kost- och övriga
livsstilsförändringar.
▫ Beslut att starta behandling sker i samråd med barn och föräldrar.
▫ Riskvärdering – grund för behandlingsindikation:
 Barn med höga utgångsvärden på LDL-kolesterol.
 Barn i familjer med tidigt insjuknande i kranskärlssjukdom.
FH – en behandlingsbar sjukdom
• Lipidsänkande behandling hos barn
▫ Behandling kan påbörjas från 10 års ålder.
▫ Förstahandsval är statiner och/eller ezetimib
 Atorvastatin 10 mg 1 x 1
 Ezetimib 10 mg 1 x 1
▫ Lipoprotein aferes
 HoFH
FH - sammanfattning
•
•
•
•
Autosomalt dominant ärftlig sjukdom
Prevalens 0.5%
Kraftigt förhöjda nivåer av LDL-kolesterol
Lipidstigmata (insensitiva, men specifika hos
yngre < 45 år)
• Tidigt debuterande aterosklerotisk
hjärtkärlsjukdom, ffa kranskärlssjukdom
• Effektiv behandling finns