1. No category

Kartläggning av Rotatorkuffens
skador hos kastidrottare
Markus Persson
Idrottsmedicin: Examensarbete för
magisterexamen
Examensarbete, 30 hp
Vt-2015
Magisterprogrammet i Idrottsmedicin
Handledare: Kajsa Gilenstam, universitetslektor
Examinator: Håkan Alfredson, professor
Abstract
Throwing athletes are prone to shoulder injuries as a result of the high force placed on the
shoulder during the throwing motion. The tissue surrounding the shoulder is placed under a
tremendous amount of stress and injuries can occur from both acute trauma and overuse
injuries, such as rotator cuff tears. The rotator cuff is the primary dynamic stabilizer of the
shoulder joint. Shoulder injuries in throwing athletes have long been studied, but a summary of
the location of the injuries among the rotator cuffs does not exist. In the results 17 studies were
evaluated to investigate the location of the injuries among the rotator cuff, whether the athletes
could return to their sports or not, and the muscle engagement during overhead motions. The
results of the studies identified supraspinatus and infraspinatus tendon as the most frequently
injured structures. The majority of injuries were partial thickness tears in the rotator cuff.
Among the studies with the throwing athletes, the frequency of athletes returning to sport
varied. Athletes with a previous documented partial thickness tears were less likely to return to
sport than the athletes that had their first tear. The result of the summary of rotator cuff injuries
can be used in (throwing) sports by increasing the knowledge among coaches, parents and
athletes about the injuries and where they occur. An injurie can be the end of a career in sports
so more preventive routines needs to be developed.
Keywords: rotator cuff, injuries, overhead throwing, baseball
Kastidrottare är benägna att få axelskador från de höga belastningarna som axeln utsätts för
under kaströrelsen. Vävnaden som omsluter axeln placeras under en enorm stress och skador
kan uppstå både akut och från överanvändning, exemepelvis rupturer på rotatorkuffen.
Rotatorkuffens primära uppgift är att agera som dynamisk stabilisator för axelleden.
Axelskador bland kastidrottare har länge studerats, men en sammanställning och kartläggning
bland rotatorkuffskador existerar inte. I resultatet har 17 studier granskats för att undersöka
lokalisationen av skador bland rotatorkuffen, vilken eller vilka av muskelbukarna det är som
skadas i samband med kastidrotter, hur skadorna uppstår och hur muskulaturen engageras vid
överarmsrörelser, samt hur många idrottare som återvänder till idrotten efter en
rotatorkuffsruptur. Sammanställningen från de granskade studierna resulterade i att senorna
supraspinatus och infraspinatus identifierades med de mest frekventa skadorna. Majoriteten av
skadorna var partiella rupturer i rotatorkuffen. I de granskade studierna så varierade utfallet för
de skadade kastidrottarna, om de kunde återvända till sin idrott eller inte. Kastidrottare med
dokumenterade partiella rupturer hade sämre chanser att återvända till idrotten i jämförelse med
1
de som hade sin första skada. Det sammanställda resultatet kan användas av idrottsrörelsen för
att öka kunskapen bland tränare, föräldrar och utövare om skadorna. En skada kan vara slutet
på en idrottskarriär och därför måste förebyggande rutiner utvecklas.
2
Innehållsförteckning
Abstract ..................................................................................................................................... 1
Innehållsförteckning ................................................................................................................ 3
Metod ......................................................................................................................................... 6
1.1
Materialinsamling ...................................................................................................... 6
Resultat ...................................................................................................................................... 8
Diskussion ............................................................................................................................... 14
1.2
Samhällsnytta ........................................................................................................... 16
1.3
Metod- och etikdiskussion ....................................................................................... 17
1.4
Sammanfattning ....................................................................................................... 18
Referenser ............................................................................................................................... 20
3
Momentet att kasta en baseboll är en av de snabbaste och mest våldsamma manövrer som man
kan utsätta en led för [2]. För varje pitch eller kast, så måste kastaren generera höga nivåer av
rörelseenergi i de nedre extremiteterna och bålen för att kunna accelerera bollen till topp
hastigheten. En professionell pitcher kan kasta och inåtrotera överarmen i hastigheter över 7000
grader/sekund. Dessa krafter och vridmoment är framför allt aktuella under accelerations- och
fullföljningsfasen i kaströrelsen och kan vid repetitivt arbete leda till återkommande
mikrotrauman i de mjuka vävnaderna som omger axeln samt resultera i överbelastningsskador.
Det innebär att det finns en hårfin balans mellan rörlighet och stabilitet på axeln, och en fin linje
separerar optimal prestationsförmåga och en oönskad skada [1-5]. Även inom tennis och
volleyboll förekommer dessa krafter på axeln, framför allt när spelaren ska serva eller när
volleybollspelaren skall smasha. Det gäller att utveckla en så stor rörelseenergi som möjligt för
att skicka iväg bollen med så stor kraft som möjligt [6-11].
Rotatorkuffen är ett samlingsnamn till musklerna supraspinatus, infraspinatus, subscapularis
och teres minor. Rotatorkuffens primära uppgift är att stabilisera axelleden, och är positionerade
så att de omfamnar den främre, övre och bakre delen av axelleden. Rotatorkuffens senor och
fästen sammanlänkas med varandra och bildar en kapsel runt humerus huvud över axelleden
när de närmar sig sina infästningar på humerus. Rotatorkuffen stabiliserar humerus huvud i
cavitas glenoidale (ledskålen) medan andra större muskler med längre hävarmar såsom
deltoideus, latisimus dorsi, pectoralis major och teres major flyttar humerus i förhållande till
skulderbladet. Även när de agerar individuellt så assisterar rotatorkuffens muskler till att flytta
humerus, subscapularis med en inåtrotation, supraspinatus en abduktion, infraspinatus och teres
minor med en utåtrotation. När alla fyra aktiveras tillsammans skapas en tryckkraft som håller
humerushuvudet centrerad i ledskålen och hjälper till att motstå sladd och kontrollerar
överdriven rörelse i leden. Rotatorkuffens funktion är att förhindra förskjutning av humerus
uppåt, och ifall dess funktion blir nedsatt så kan impingement ske - det vill säga rotatorkuffen
kläms under acrominonbågen (taggutskottet ovanför axeln) [5, 12].
Skador på rotatorkuffen är vanligt inom baseboll [22-26], framför allt hos pitchers som kastar
upprepade kast med extrem kraft och hastighet. Det är rotatorkuffens uppgift att bromsa upp
armen efter ett fullbordat kast. Upprepade kast resulterar i längden i uttröttning av
muskulaturen. Onormal stramhet i rotatorkuffen påverkas av krafterna vid inbromsningen efter
ett kast och har visat sig att kunna leda till ytliga partiella rupturer av senan. Orsaken tros vara
på grund av impingement där senan kläms av humerus mot ledkanten eller att en överbelastning
4
av senan orsakat rupturen. Potentiella faktorer som kan bidra till utvecklingen av impingement
är repetitiva mikrotrauma eller stramhet av senan från den excentriska kontraktionen av
rotatorkuffen under fullföljningsfasen i kaströrelsen. Andra faktorer kan vara instabilitet i
axelleden, dålig kastteknik eller obalans hos skulderbladsmuskulaturen [1, 7, 27].
Rupturer i rotatorkuffsenan kan klassificeras olika
beroende på grad i tjockleken av rupturen och var på
senan som skadan är placerad; a) partiell artikulär
skador, som är lokaliserade inferiort och placerad emot
ledbrosket, b) den bursala delen (slemsäck) som är
superiort placerad vilket innebär att skadan är på senan
och upp mot taket och c) intratendinös skada (inom
senan). En fullständig ruptur är när senan gått av eller
släppt från dess infästning [13-18]. Artikulär-sidig
ruptur är mycket vanligare än bursal-sidig ruptur och
förekommer vanligtvis vid den bakre delen av
supraspinatus och främre infraspinatus. Bursal-sidig
Figur 1. A)Partiell artikulär-sidig,
B) bursal-sidig och C)
intratendinös ruptur [1].
ruptur är vanligare hos medelålders och äldre utövare
och har länge förknippats med subakromialt impingement, att utrymmet under
skulderbladstaggutskottet blir för trångt. Intratendinös ruptur innebär att det sker en ruptur inne
i senan vilket är vanligt hos kastidrottare. Genom att klassificera typen av ruptur så underlättas
val av tillvägagångssätt för behandling [1, 19-21].
Överarmskast är en komplex rörelse som utsätter axeln för enorma krafter och vridmoment. I
en pitch i baseboll, till en serve i tennis, serve eller smash i volleyboll så börjar rörelsen med
att armen dras bakåt genom en abduktionen och utåtrotationen som roterar armen i den tidiga
fasen av kastet. När sedan armen rör sig framåt så sker en kraftig inåtrotation. Det är
rotatorkuffens primära uppgift att stabilisera axeln och bromsa upp kastet rörelse [26, 51, 54,
58].
Supraspinatus och infraspinatus primära rörelser är abduktion respektive utåtrotation och är
fullt engagerade i att bromsa upp slutfasen i kastets rörelse. Dessa rörelser har visat sig vara en
bidragande faktor till repetitiva upprepningsförslitningar i senkomplexen och kan bidrar till små
rupturer i muskeln. I samband med en stram bakre kapsel och en slapp främre kapsel så flyttas
humerushuvudet framåt och uppåt under maximal utåtrotation vilket leder till inre impingement
5
mellan den artikulära sidan av supraspinatus- och infraspinatussenans infästning på
humerushuvudet. Det innebär att dessa två muskler är väldigt utsatta för just skador vid
överarmsrörelser, vilket en de granskade studierna också visar. En sammanställning av de
granskade studierna med rotatorkuffskador presenteras i tabell 1. Därefter följer en mer
detaljerad beskrivning av de granskade studiernas resultat, följt av tabell 2 som beskriver
fördelningen av de skadade strukturerna i rotatorkuffens muskler bland kastidrottare från
idrotterna baseboll, volleyboll och tennis [1, 8, 19, 59, 60].
Skador inom kastidrotten är ett väl utforskat område [28-31], men det saknas en
sammanställning
och
kartläggning
bland
musklerna
tillhörande
rotatorkuffen.
En
sammanställning av skadelokalisering i rotatorkuffen bland kastidrottare kan bidra med
kunskap om vilken/vilka muskler som är mest drabbade. Syftet med denna översiktsrapport är
att kartlägga skadorna i rotatorkuffens muskler hos kastidrottare. Vilken eller vilka av
muskelbukarna är det som skadas i samband med kastidrotter, samt hur uppstår skadorna, hur
engageras muskulaturen vid överarmsrörelser och hur många idrottare återvänder till idrotten
efter en rotatorkuffsruptur. Detta kommer att undersökas framför allt bland baseboll-,
volleyboll- och tennisspelare.
Metod
1.1 Materialinsamling
Litteraturen som används i den aktuella studien erhölls genom att söka relevanta studier i
databasen PubMed. Sökord som använts för att identifiera relevant artiklar var:”rotator cuff
AND injuries”,”rotator cuff AND injury”,”rotator cuff AND injuries AND baseball”, “rotator
cuff AND injury AND baseball”, “Overhead throwing injuries”, Overhead throwing injuries
AND baseball, tennis, volleyball”, “Rotator cuff repairs AND overhead throwing” och
“Artroscopic repairs AND overhead throwing”. Inklusionskriterier användes med filter för att
sortera artiklarna från ”2000-2015” dvs. studier publicerade innan 2000 är exkluderade.
Urvalskriterier:
För att en artikel ska inkluderas i denna studie måste den uppfylla vissa kriterier som är
upplagda för att tjäna studiens syfte. Artiklarna som väljs måste vara:

Kastidrottare utvalda från baseboll, volleyboll och tennis.

Data på skador i strukturerna bland rotatorkuffens muskelbukar.
6

Tillgängliga gratis i full text via universitetsbiblioteket.

Skrivna på ett för mig förståeligt språk dvs. svenska eller engelska.
Artiklar som uteslöts från studien hade:

Resultat från kadaver dvs. inte levande individer.

Axelskador som inte involverar strukturerna i rotatorkuffen.

Idrottare som inte utför överarmskast.
Sammanlagt har över 150 artiklar granskats utifrån kriterierna ovan, varav 17 studier har valts
ut för att redovisas i resultatet och ett 50-tal artiklar har använts som underlagsmaterial till
studien [9-11, 32-45].
7
Resultat
Skador i rotatorkuffen är en skada som en kastidrottare är benägen att ådra sig. Olika graders
rupturer verkar vara den mest frekventa typen av skada när det kommer till de studier som ingår
i denna kartläggning [46-55] (Tabell 1).
Inom baseboll så har ett flertal studier genomförts som presenterar data för skador i
rotatorkuffens strukturer. Framförallt pitchers har studerats då deras främsta uppgift är att kasta
med så hög fart som möjligt och med precision. Studiernas deltagare är spelare med axelskador
och smärta, men även undersökningar under försäsongen har gjorts för att upptäcka eventuella
rupturer i deras dominanta arm. Det är vanligt att rupturerna inte ger symptom och besvär i
början, då det ofta sker mikrorupturer i musklerna vid upprepande kast och maximal
ansträngning. Dock kan rupturerna lätt utvecklas till framtiden problem och skador vid
överbelastning och högträningsdos. Skador i rotatorkuffen har även undersökts bland tennisoch volleybollspelare som utför överarmsrörelsen i framförallt serven och smashen. Dessa har
också inkluderats i studien och ingår i granskningen av resultatet.
Tre studier har sammanställt skador från ett större antal pitchers som genomgått artroskopisk
operation för sina rotatorkuffsrupturer. Ett exempel är studien av Reynolds et al. (2008), där 82
professionella pitchers genomgick en artroskopioperation för sina rupturer på just rotatorkuffen.
Skadorna var placerade framförallt på den bakre delen av supraspinatus och den främre delen
av infraspinatus. Där 79 var partiella rupturer och en identifierades som en total ruptur. Hos två
av deltagarna gick det inte att fastställa storleken av rupturen. Via uppföljning av 67 av de 82
patienterna fick forskarna information om hur många som återvände till idrotten. Där 51 av 67
patienter kunde återvända till professionell pitching varav 36 stycken till samma nivå som innan
skadan. Fjorton pitchers återvände, men till en lägre nivå. Endast en av patienterna tog sig till
en högre nivå än före skadan. 16 utav de 67 patienterna som följdes upp återvände inte till
idrotten efter sin operation. I en annan studie av Namdari et al. (2011) med 33 pitchers som
opererades för partiella rupturer i supraspinatus och infraspinatus, av 33 pitchers så återvände
24 stycken till idrotten successivt över tre säsonger. Ingen återvände under den pågående
säsongen. Men 20 pitchers återvände till den följande (första) säsongen efter operationen.
Ytterligare tre återvände till den andra säsongen och en återvände till den tredje säsongen efter
skadan. Deras prestation var densamma som innan skadan och operationen. Däremot kastade
de färre kast under matcherna på grund av att de upplevde trötthet i armen fortare än innan
8
skadan. Van Kleunen et al. (2012) studie med 17 pitchers visade att 11 av de opererade
patienterna hade en partiell infraspinatusruptur och sex stycken hade en fullskalig
infraspinatusruptur. Här återvände sex spelare till sin tidigare nivå, fem till en lägre och sex
spelare avslutade sin karriär [32, 35, 38].
Lesniak et al. (2013) tittade på 21 baseboll pitchers dominanta axel under försäsongen med en
MRI (magnetkamera) undersökning och kunde identifiera att hos 20 av spelarna fanns det
förändringar i supraspinatussenan. Vidare utredning av dessa 20 axlar resulterade i att 11
rupturer upptäcktes, varav två var fulla rupturer och nio partiella rupturer. Tehranzadeh et al.
(2007) undersökte också pitchers med hjälp av MRI, där sex pitchers identifierades med
rupturer i deras dominanta axlar och skador i både supraspinatus och infraspinatus hittades. Två
av patienterna hade partiell supraspinatusruptur, en var skadad i infraspinatus och tre hade
partiella rupturer i både supraspinatus och infraspinatus. Skadorna bekräftades under
artroskopiundersökning och i samband med reparationen av rotatorkuffen. Även Zbojniewicz
et al. (2014) tittade på 205 MRI bilder från olika idrottare, och fann 25 rotatorkuffsrupturer.
Tretton rupturer involverade endast supraspinatus, sju endast infraspinatus, tre både
supraspinatus och infraspinatus och en involverade subscapularis. Sex basebollspelare och 1
softbollspelare mellan 13-18 år hade drabbats av skador som var framförallt partiella rupturer
av supraspinatus och infraspinatus, och i något fall var skadan en kombination av rupturer i
båda senorna [33, 36, 39].
I Mazoue et al. (2006) studie deltog 16 basebollspelare, varav 12 pitchers och fyra
positionsspelare ”utespelare” som är placerade på baserna och fältet. Alla 12 pitchers hade en
fullskalig ruptur som involverade antingen supraspinatus eller infraspinatus, eller båda två.
Noterbart är att 11 av dessa 12 hade genomgått minst en operation innan skadan och nio av dem
hade gjort en så kallad upprensning (tar bort inflammatorisk- och ärrvävnad) kring en partiell
ruptur av rotatorkuffen. En av 12 opererade pitchers återvände till idrotten och kunde spela mer
än en full säsong. Flera av de andra spelarna försökte återvända men blev tvingade att avbryta
sin idrottskarriär efter några kast eller en halv säsong. De fyra positionspelarna hade skador på
supraspinatus och infraspinatus, eller på båda Tre av de fyra spelarna kunde återvända till spel
igen efter operation.
I Chang et al. (2013) studie deltog fyra baseboll pitchers. Den första en 30-årig pitcher som
klagat över ömhet och obehagskänsla i sin kastarm under en veckas tid. Med hjälp av en MRI9
undersökning hittades en full ruptur av både supraspinatus och infraspinatus. Skadorna
bekräftades efter ett artroskopiskt ingrepp och som vid samma ingrepp kunde opereras. Den
andra patienten var en 27-årig pitcher som upplevde besvär och smärta efter att ha kastat. Denna
patient hade sedan tidigare opererats för en liten partiell ruptur vid supraspinatus- och
infraspinatusinfästningen. Dock hade skadan läkt och var inte orsaken till hans upplevda
smärta. Det var istället andra strukturer som hade skadats och var därför inte relevant att
presenteras. Den tredje pitchern var 30 år och kände smärta och stramhet i axeln efter kast.
MRI-undersökningen visade en partiell supraspinatusruptur som behandlades med
artroskopiskt ingrepp. Den fjärde patienten i studien var 25 år och hade haft smärta i axeln
under 3 månaders tid. En MRI-undersökning påvisade en infraspinatusruptur. Samtliga pitchers
återvände till idrotten och pitchade utan några begränsningar vid en uppföljning som gjordes
ett år senare [34, 37].
I baseboll studien av Ide et al. (2005) med 40 deltagare identifierades 30 partiella rupturer i
supraspinatus. Efter artroskopiundersökningen och operation kunde 38 av 40 stycken återvända
till idrotten. I Neri et al. (2011) studie med 23 deltagare och åtta partiella rupturer som vart
placerade i supraspinatus och infraspinatus. Här återvände 19 av 23 stycken efter operationen.
Tretton återvände till spel smärtfria och sex stycken återvände till idrotten med smärta.
I Levitz et al. (2001) studie med 51 deltagare identifierades 51 partiella rupturer bland
supraspinatus och infraspinatus, eller båda två med hjälp av MRI undersökning och
artroskopiundersökning. Efter operationen kunde 41 av 51 stycken återvända till idrotten inom
loppet av 7 månader. Paley et al. (2000) med 41 deltagare identifierades 38 partiella rupturer
bland supraspinatus och infraspinatus, eller i båda. [41, 43-45].
Studierna av Young et al. (2015), Sonnery-Cottet et al. (2002) och Brasseur et al. (2004) var
genomförda på tennisspelare. Med över 320 deltagare sammanlagt från de tre studierna så
identifierades rotatorkuffskador med hjälp av MRI- och artroskopiundersökning. Skadorna var
partiella rupturer men även totala rupturer av supraspinatus och infraspinatus i rotatorkuffen,
och även fall där rupturerna förekom i båda muskelbukarna. Bland studiernas deltagare så
identifierades omkring 100 rupturer i rotatorkuffen i supraspinatus och infraspinatus [9, 40, 42].
I Taljanovic et al. (2011) och Lajtai et al. (2009) studie undersöktes sammanlagt 88 stycken
utövare av volleyboll och beachvolleyboll. Rotatorkuffsrupturer återfanns i supraspinatus- och
infraspinatussenorna och totalt så identifierades 30 olika rupturer, partiella rupturer och totala
10
rupturer i de två muskelbukarna, men även här identifierades fall med rupturer i båda två.
Volleyboll spelarna återvände till sin idrott efter att ha fått sina rupturer reparerade och var
tillbaka i idrotten efter 6-8 månader efter operation. [10, 11].
Skador i strukturerna kring rotatorkuffen är en vanligt återkommande axelskada bland
kastidrottare, framför allt inom baseboll men även hos volleyboll och tennis som presenterats
här i resultatet från de granskade studierna [46, 48, 56, 57]. (Tabell 2).
11
Tabell 1. Sammanställning av de berörda artiklarna i studien gällande skador i rotatorkuffens strukturer hos kastidrottare.
Studie
Idrott
Deltagare
Ålder
Rotatorkuffskador
1
Reynolds et al.
Baseboll
82 män
25,6 år
Partiell ruptur supraspinatus, infraspinatus
Intervention
Resultat
Artroskopi
Återvände till idrotten efter skada, resultat
(2008)
från 67 av 82 deltagare. Samma nivå som
innan skada: 36st, lägre nivå: 14st, högre nivå:
1st, återvände inte till idrott: 16st.
2
Namdari et al.
Baseboll
33 män
31 år
Partiell ruptur supraspinatus, infraspinatus
Operation, Artroskopi
(2011)
24 av 33 återvände till idrott ca 17 månader
efter operation, 20 till säsongen efter
operation, 3 till andra säsongen efter
operation och 1 till tredje säsongen efter op.
De kastade färre kast efter operation än
tidigare, men deras prestation var densamma.
3
Zbojniewicz et al.
(2014)
Baseboll, softboll,
24 (17 pojkar och
amerikansk
7 flickor)
10-18 år
Chang et al.
Baseboll
Mazoue et al.
Dålig uppföljning på patienterna
Artroskopi
Tillbaka till idrotten efter ett år
Artroskopi
4-6v begränsad rörlighet sedan standardiserad
Framförallt supraspinatus.
4 män
25-30 år
(2013)
5
Operation, Artroskopi
infraspinatus, subscapularis.
fotboll, volleyboll
4
Full ruptur, partiell ruptur supraspinatus,
Full ruptur supraspinatus, infraspinatus,
partiell ruptur supraspinatus
Baseboll
16 män
25-34 år
Partiell ruptur supraspinatus, infraspinatus
(2006)
rehabilitering efter genomförd operation.
Endast 4 återvände till idrott.
6
Tehranzadeh et
Baseboll
6 män
22-48 år
Partiell ruptur supraspinatus, infraspinatus
Artroskopi
-
Baseboll
21 män
20-39 år
Partiell och full ruptur av supraspinatus
MRI
-
Baseboll
17 män
16-23 år
Partiell infraspinatus ruptur
Artroskopi, operation
6 deltagare återvände till samma nivå som
al. (2007)
7
Lesniak et al.
8
Van Kleunen et al.
(2013)
(2012)
innan skadan, 5 återvände till lägre nivå och 6
återvände aldrig.
12
9
Young et al.
Tennis
125 kvinnor
25 år
(2015)
10
Sonnery-Cottet
Partiell infraspinatus ruptur, atrofi av
Artroskopi
-
Artroskopi, MRI
-
Artroskopi, MRI
-
infraspinatus
Tennis
(2002)
51 (44 män, 7
50,8 år
kvinnor)
Partiell ruptur supraspinatus, full ruptur
supraspinatus, partiellruptur supraspinatus
och infraspinatus
11
Brasseur et al.
Tennis
(2003)
12
Taljanovic et al.
Volleyboll
150 (85 män, 65
57 år män, 52
Partiell ruptur supraspinatus, full ruptur
kvinnor)
år kvinnor
supraspinatus, partiell rupture infraspinatus
4 kvinnor
19-20 år
Partiell ruptur supraspinatus och
Artroskopi, MRI,
Samtliga deltagare återvände inom 6-8
infraspinatus
operation
månader efter operation
Partiell ruptur supraspinatus, infraspinatus,
MRI
-
(2011)
13
Lajtai et al. (2009)
Beachvolleyboll
35 män
28 år
full ruptur supraspinatus
14
Ide et al. (2005)
Baseboll
40, 33 män 7
24 år
Partiell ruptur supraspinatus
Artroskopi, MRI
38 deltagare återvände till idrott
41 återvände till idrott inom 7 månader
kvinnor
15
Levitz et al. (2001)
Baseboll
51 män
-
Partiell ruptur supraspinatus, infraspinatus
Artroskopi, MRI,
16
Paley et al. (2000)
Baseboll
41 män
25 år
Partiell ruptur infraspinatus, supraspinatus
Artroskopi
-
17
Neri et al. (2011)
Baseboll
23 män
25 år
Partiell ruptur supraspinatus, infraspinatus
Artroskopi
19 återvände till idrott, 13 smärtfria, 6 spelade
Operation
med smärta.
13
Tabell 2. Sammanställning av skador i rotatorkuffens strukturer med återkommande frekvens i de berörda
studierna. (SSP, Supraspinatus), (ISP, Infraspinatus), (TM, Teres minor), och (SSC, Subscapularis).
Studie
Idrott
Rotatorkuff skador
Reynolds et al. (2008)
Baseboll
x
SSP
x
ISP
x
Namdari et al. (2011)
Baseboll
x
x
x
Zbojniewicz et al. (2014)
Baseboll
x
x
x
Chang et al. (2013)
Baseboll
x
x
x
Mazoue et al. (2006)
Baseboll
x
x
x
Tehranzadeh et al.(2007)
Baseboll
x
x
x
Lesniak et al. (2013)
Baseboll
x
x
Van Kleunen et al. (2012)
Baseboll
x
x
Young et al. (2015)
Tennis
x
x
Sonnery-Cottet et al. (2002)
Tennis
x
x
x
Brasseur et al. (2003)
Tennis
x
x
x
Taljanovic et al. (2011)
Volleyboll
x
x
x
Lajtai et al. (2009)
Beachvolleyboll
x
x
x
Ide et al. (2005)
Baseboll
x
x
Levitz et al. (2001)
Baseboll
x
x
x
Paley et al. (2000)
Baseboll
x
x
x
Neri et al. (2011)
Baseboll
x
x
TM
SSC
x
Diskussion
Det primära syftet med studien var att identifiera skadelokaliseringen i rotatorkuff
muskulaturen, hur skadorna uppstår, musklernas engagemang i överarmsrörelsen och hur
många kastidrottare som återvänder till idrotten efter en skada orsakad av överarmskast. Utifrån
det sammanställda resultatet så kan en slutsats dras att det är framför allt är supraspinatus och
infraspinatus som skadas i samband med kastidrotter som baseboll, volleyboll och tennis. De
båda musklerna var återkommande i samtliga av de 17 granskade artiklarna. Denna slutsats
stöds exempelvis av studien Park et al. (2002) som, utifrån en utvärdering av artroskopiska
ingrepp, visar att partiella rupturer ofta förekommer i just supraspinatus och infraspinatus. Även
Braun et al. (2009), Ouellette et al. (2008) och Shaffer et al. (2014) bekräftar att skadorna är
frekventa hos kastutövare med överarmskast [1, 4, 19, 31].
14
Analyseras resultaten så går det att urskilja att majoriteten av skadorna är partiella rupturer av
olika grader. Med hänsyn till utövarnas egna berättelser så har det sällan varit någon
akuthändelse som har orsakat smärtan i axeln, utan det har varit en mer smygande debut som
sedan har förvärrats med tiden, då träningsnivån fortsatt varit hög [15, 32, 33, 35, 39, 61].
Idrotter som involverar kast eller överarmsrörelse, såsom baseboll, volleyboll och tennis, består
framförallt av upprepande monotona rörelser som ska ske så kraftfullt som möjligt samtidigt
som en hög precision krävs. Som nämnt tidigare så är rupturer i rotatorkuffen i samband med
kast ofta relaterat till överbelastning av senan och repetitivt uttöjning. Överbelastningsbesvär
från rotatorkuffens senor förekommer ofta på grund av en försämrad passiv stabilitet. Sekundär
impingement är en bidragande orsak till smärta vid försämrad stabilitet/ökad rörlighet.
Impingement orsakas genom en inklämning av senor och slemsäck, som genom av att
ledhuvudet glider uppåt och klämmer mjukdelar mot skulderbladsutskottet[3, 7, 30, 33, 57].
Paley et al. (2000) studerade impingement hos 41 kastidrottare där samtliga av deltagarna hade
kontakt mellan rotatorkuffen och bakre ledkapseln eller skulderbladsutskottet. Impingement av
supraspinatus och infraspinatus mot bakre ledkapseln resulterade i partiella rupturer hos 93 %
av deltagarna [44].
Utifrån resultaten från de granskade studierna så varierar andelen utövare som lyckas återvända
till sin idrott. I några studier kan majoriteten återvända och i andra är det endast några fåtal. Det
är framförallt omfattningen av skadan som avgör om idrottaren återvänder eller inte, ifall det är
en mindre partiell ruptur eller om det är en omfattande totalruptur. I Mazoue et al. (2006) studie
återvände en av 12 pitchers, som kunde spela längre än en full säsong. Mazoue et al. menar att
det största klagomålet från spelarna efter operationen, var att de upplevde en tidig uttröttning i
musklerna. Flera spelare klagade även över att de behövde längre vila mellan kasttillfällena för
att återhämta styrkan till att kasta igen. Sedan hade 11 av 12 pitchers minst en operation innan
skadetillfället och nio av dem var dokumenterade med partiella rupturer. Då kast är fruktansvärt
krävande på den omgivande vävnaden och eftersom flera patienter redan hade partiella rupturer
fanns en ökad risk att utveckla fulla rupturer. Detta i sin tur försvårade möjligheten till att
återvända till idrotten, då den omgivande vävnaden också ådragit sig skador som förlänger
återhämtningstiden mellan kasttillfällena [37]. Rotatorkuffskador bland kastidrottare och
överarmsidrotter är komplicerade skador, då skadorna som nämnt ovan sällan har en
akuthändelse som skadetillfälle, utan har en smygande debut efter lång tids repetitivt
upprepande rörelsemönster och kraftiga påfrestningar på kringliggande muskulatur. Att många
inte återhämtar sig helt efter en skada pekar på att arbetet med att arbeta preventivt måste
15
fortsätta och utvecklas för att kunna förbättra möjligheterna till att spelarna skall kunna
återvända till idrotten efter en skada.
1.2 Samhällsnytta
Rotatorkuffsrupturer hos professionella kastidrottare representerar en unik grupp av individer.
Kraven som ställs på deras axlar är mycket större än hos den vanliga populationen. När en skada
sker så utvärderas behandlingsresultaten noggrant och är avgörande för om en spelare kommer
att kunna återvända till idrotten eller inte [32]. Utfallet att en professionell spelare inte kan
återvända till sin idrott drabbar fler än själva spelaren, genom förlorad inkomst och eventuell
familj osv. Situationen påverkar även klubben som individen spelar för, då det exempelvis kan
vara en nyckelspelare. Förutom att en idrottskarriär kan vara över, så kan en skada innebära att
individen har en icke fungerande axel, med smärta och oförmågan att kunna använda axeln
normalt i vardagen, vilket i sig kan ha en enormt negativ effekt på individen.
En sammanställning av skadelokaliseringen i supraspinatus och infraspinatussenan ger viktig
kunskap som kan användas till att förebygga framtida skador hos utövare inom kastidrotter,
men även för andra idrottare. Studien har presenterat att det förekommer skador i rotatorkuffen
även hos unga [38, 39], trots att det ses som ovanligt. Det är således viktigt att informera om
dessa typer av skador till föreningar, tränare och föräldrar som är aktiva inom överarmsidrotter.
Berörda bör också informeras om hur viktigt det är att utövarna får tillräckligt med vila mellan
träningstillfällena, då skador ofta uppkommer genom upprepat rörelsemönster och
överansträngning/överanvändning, vilket resulterar i uttröttade muskler som inte längre klarar
av att stabilisera leden. En annan viktig faktor kan även vara att kontrollera hur många kast eller
slag som genomförs under en träning, för att minimera riskerna ytterligare.
Resultatet kan även ha en signifikant betydelse för terapeuter när det kommer till identifieringen
av skadorna, att inte nonchalera smärtorna och uppmuntra till att gå vidare för att eventuellt få
göra en undersökning med magnetröntgen. Inom kastidrott och framför allt på professionell
nivå så går det inte utesluta att partiella rupturer kommer att uppstå bland utövarna. De flesta
kommer att någon gång under sin karriär att dra upp en mindre partiell ruptur i någon av de
drabbade muskelbukarna av supraspinatus eller infraspinatus. Däremot så kan dessa rupturer
vara asymtomatiska dvs. det ger inga symptom med smärta och funktionsnedsättning genom
minskad kraftutveckling eller båda. I studien av Lesniak et al. (2013) användes MRI för att
undersöka spelare under försäsongen, där vissa spelare identifierades med partiella rupturer
16
dock utan några symptom som
hämmade deras kastförmåga. Det innebär att
undersökningsverktyg såsom MRI är ett värdefullt hjälpmedel för att identifiera en eventuell
ruptur framför allt vid smärta och symptom, men kan även användas för att identifiera skador
innan de börjar ge symptom. Vilket vid en identifiering kan leda till att spelaren kontrolleras
under träningarna och antalet kast begränsas för att ge strukturerna möjlighet att återhämtas.
1.3 Metod- och etikdiskussion
Skador i kastidrotten kommer aldrig att kunna uteslutas, men det krävs rutiner och ett konstant
arbete för att minska riskerna till skada sig. När väl en skada hänt så vill vi att möjligheten att
återvända till idrotten ska vara så god som möjligt. En kastidrottare som skadar sig i just
supraspinatus eller infraspinatus kan innebära slutet på en idrottskarriär ifall de har otur, men i
de flesta fall så med hjälp av operation så kan spelaren återvända till sin idrott. Tack vare
förbättringar i utförandet av operationer som exempelvis titthålsoperationer istället för öppna
operationer vilket innebär mindre stress och skador på de omkringliggande vävnaderna. Även
förbättrade tekniker för att reparera skadan och minska rehabiliteringstiden ökar möjligheterna
till att återvända till idrotten. Som nämnt tidigare så har individens skadehistorik även betydelse
för möjligheten till att återvända till idrotten, Mazoue et al. (2006) studie presenterade spelare
med tidigare rupturer och operationer där endast en person av tolv kunde återvända till idrotten.
Men i det flesta fall så kan majoriteten av deltagarna från de granskade studierna återvända till
idrotten. Sedan med blandade resultat där vissa kunde återvända till samma nivå som innan
skadan och operationen, och andra som fick kliva ner till en lägre nivå. Det finns flera faktorer
som påverkar om individen lyckas återvända till idrotten och därefter till samma eller lägre nivå
än innan skadan och operationen. Hur lyckad operationen är, hur omfattande skadan var, hur
väl rehabiliteringen har genomförts, har det varit några komplikationer, hur mycket vilja
individerna har till att återgå till tidigare nivå eller kanske till och med högre än innan skadan,
och många fler.
Skador i rotatorkuffen bland kastidrottare och framförallt i supraspinatus och infraspinatus som
presenterats som de muskelbukar som de flesta rupturer uppstår i, är en allvarlig och
förekommande skada. Men den behöver inte vara slutet av en idrottskarriär. Som nämnt ovan
så har tekniken förbättrats för att ingreppen ska vara så små och enkla som möjligt, detta för att
minska rehabiliteringstiden och chansen till komplikationer, vilket för en idrottare är
fördelaktigt. Sedan efter en operation så ligger stort ansvar på individen. Om de vill återvända
till sin idrott, i vissa fall måste individen bromsas för att de vill för mycket och de kan då kliva
17
in i sporten förtidigt och i värsta fall skada sig på nytt. I andra fall måste individen uppmuntras
för att genomföra rehabiliteringen och få de resultat som krävs för att återvända till idrotten
eller inte. Detta är bara några faktorer som kan vara en bidragande till om en individ återvänder
eller inte. Trots att två individer haft samma skada och samma operation så kan utfallet bli helt
olika i resultatet till att återvända eller inte till idrotten. Återvända till idrotten efter en skada är
inte bara fysiologisk utan även väldigt mentalt jobbigt. Hos professionella spelare kan de finnas
press att snabbt återvända efter skadan, vilket påverkas av flera faktorer som är nämnt ovan i
samhällsnyttan. Medan hos kastidrottare på motionär- och föreningsnivå kan en skada få
idrottaren att sluta, då de tränar för hälsan skull och för att de är roligt.
En observationsrapport ansågs vara det bästa tillvägagångssättet för att sammanfatta olika
forskningsresultat till en enhetlig sammanställning. Kriteriet har delvis varit svårt att uppfylla i
denna studie eftersom flera artiklar fick uteslutas redan under litteratursökningen pga. att de
inte var gratis tillgängliga. Litteratursökningen som gjordes i databaserna påvisade att
rotatorkuffskador är ett område där det gjorts markant forskning om axelskador, men
information specifikt för kastidrotter saknades, vilket resulterade i ett behov av flera sökord och
en granskning av många artiklar för att kunna uppfylla inklusionskriterierna.
1.4 Sammanfattning
Studiens syfte har uppfyllts genom att identifiera skadelokalisationer i strukturerna för
rotatorkuffskador hos kastidrottare. Sammanställningen visade att det är främst supraspinatus
och infraspinatussenan som skadas, vilket var tydligt rakt igenom i de granskade studierna.
Skadorna uppstod vanligtvis genom upprepande rörelser och överbelastningsskador
tillsammans med impingement som leder till mikrotraumatiska partiella rupturer i framförallt
den bakre halvan av supraspinatus och den främre halvan av infraspinatus. Enligt de granskade
studierna så kan trots allt majoriteten av utövarna som skadat sig återvända till sin idrott.
Studierna visar också att utövare som har skadat sig vid tidigare tillfällen försämrar sina chanser
till att återvända pga. för stora och omfattande skador på rotatorkuffen och den omkringliggande
vävnaderna. Kartläggningen av skadelokaliseringen har en nytta för idrottsrörelsen där tränare,
aktiva och föreningar tillsammans kan hjälpas åt och utveckla förbyggande rutiner.
Ur en behandlingssynpunkt för terapeuter är studien viktig då utövare som upplever smärta efter
och vid kaströrelser bör undersökas noga. Vidare är det viktigt att skador på rotatorkuffen inte
nonchaleras då det är viktigt att snabbt behandla och sätta in förebyggande åtgärder som
18
minskar risken för ytterligare skador. Upprepade skador har visat sig vara svårare att återhämta
sig ifrån, varför det är av stor vikt att skadan upptäcks och behandlas i tid.
19
Referenser
1.
Shaffer, B. and D. Huttman. 2014. Rotator cuff tears in the throwing athlete. in Sports
Med Arthrosc. p. 101-9.
2.
Seroyer, S.T., et al. 2009. Shoulder pain in the overhead throwing athlete. in Sports
Health. p. 108-20.
3.
Park, S.S., et al. 2002. The shoulder in baseball pitching: biomechanics and related
injuries-part 1. Bull Hosp Jt Dis. 61(1-2): p. 68-79.
4.
Park, S.S., et al. 2002. The shoulder in baseball pitching: biomechanics and related
injuries-part 2. Bull Hosp Jt Dis. 61(1-2): p. 80-8.
5.
Blevins, F.T. 1997. Rotator cuff pathology in athletes. Sports Med. 24(3): p. 205-20.
6.
Cools, A.M., T. Palmans, and F.R. Johansson. 2014. Age-related, sport-specific
adaptions of the shoulder girdle in elite adolescent tennis players. J Athl Train. 49(5):
p. 647-53.
7.
Chambers, L. and D.W. Altchek. 2013. Microinstability and internal impingement in
overhead athletes. Clin Sports Med. 32(4): p. 697-707.
8.
van der Hoeven, H. and W.B. Kibler. 2006. Shoulder injuries in tennis players. Br J
Sports Med. 40(5): p. 435-40; discussion 440.
9.
Brasseur, J.L., et al. 2004. Ultrasonographic rotator-cuff changes in veteran tennis
players: the effect of hand dominance and comparison with clinical findings. Eur
Radiol. 14(5): p. 857-64.
10.
Taljanovic, M.S., et al. 2011. Humeral avulsion of the inferior glenohumeral ligament
in college female volleyball players caused by repetitive microtrauma. Am J Sports Med.
39(5): p. 1067-76.
11.
Lajtai, G., et al. 2009. The shoulders of professional beach volleyball players: high
prevalence of infraspinatus muscle atrophy. Am J Sports Med. 37(7): p. 1375-83.
12.
Jobe, F.W. and M. Pink 1994. The athlete's shoulder. J Hand Ther. 7(2): p. 107-10.
13.
Weiss, J.M., et al. 2013. Rotator cuff injuries in adolescent athletes. J Pediatr Orthop
B. 22(2): p. 133-7.
14.
Turman, K.A., M.W. Anderson, and M.D. Miller. 2010. Massive rotator cuff tear in an
adolescent athlete: a case report. in Sports Health. p. 51-5.
15.
Burns, T.C., J.R. Reineck, and S.G. Krishnan. 2009. Rotator cuff tears in adolescent
female catchers. in J Shoulder Elbow Surg. p. e13-6.
20
16.
Gerstman, B.A., G.A. Malanga, and S. Ferrer. 2009. Rotator cuff tear in a 12-year-old
baseball pitcher: a case report. p. 687-90.
17.
Wang, Q. 2006. Baseball and softball injuries. Curr Sports Med Rep. 5(3): p. 115-9.
18.
Tarkin, I.S., et al. 2005. Rotator cuff tears in adolescent athletes. in Am J Sports Med.
p. 596-601.
19.
Braun, S., D. Kokmeyer, and P.J. Millett. 2009. Shoulder injuries in the throwing
athlete. in J Bone Joint Surg Am. p. 966-78.
20.
Chun, K.A., M.S. Kim, and Y.J. Kim. 2010. Comparisons of the various partialthickness rotator cuff tears on MR arthrography and arthroscopic correlation. Korean J
Radiol. 11(5): p. 528-35.
21.
Kibler, W.B., et al. 2013. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology-10year update. Arthroscopy. 29(1): p. 141-161 e26.
22.
Harris, J.D., et al. 2013. Return to sport following shoulder surgery in the elite pitcher:
a systematic review. in Sports Health. p. 367-76.
23.
Polster, J.M., et al. 2013. Relationship between humeral torsion and injury in
professional baseball pitchers. in Am J Sports Med. p. 2015-21.
24.
Shanley, E. and C. Thigpen. 2013. Throwing injuries in the adolescent athlete. Int J
Sports Phys Ther. 8(5): p. 630-40.
25.
Ryu, R.K., et al. 2002. Comprehensive evaluation and treatment of the shoulder in the
throwing athlete. in Arthroscopy. p. 70-89.
26.
Meister, K. 2000. Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part one:
Biomechanics/pathophysiology/classification of injury. Am J Sports Med. 28(2): p. 26575.
27.
Reinold, M.M. and A.S. Curtis. 2013. Microinstability of the shoulder in the overhead
athlete. Int J Sports Phys Ther. 8(5): p. 601-16.
28.
Akbar, M., et al. 2015. Do overhead sports increase risk for rotator cuff tears in
wheelchair users? Arch Phys Med Rehabil. 96(3): p. 484-8.
29.
Tokish, J.M. 2014. The Mature Athlete's Shoulder. in Sports Health. p. 31-5.
30.
Zanca, G.G., et al. 2013. Shoulder internal and external rotations torque steadiness in
overhead athletes with and without impingement symptoms. J Sci Med Sport. 16(5): p.
433-7.
31.
Ouellette, H., et al. 2008. Spectrum of shoulder injuries in the baseball pitcher. Skeletal
Radiol. 37(6): p. 491-8.
21
32.
Reynolds, S.B., et al. 2008. Debridement of small partial-thickness rotator cuff tears in
elite overhead throwers. Clin Orthop Relat Res. 466(3): p. 614-21.
33.
Lesniak, B.P., et al. 2013. Glenohumeral findings on magnetic resonance imaging
correlate with innings pitched in asymptomatic pitchers. in Am J Sports Med. p. 20227.
34.
Chang, E.Y., et al. 2014. Humeral avulsions of the inferior glenohumeral ligament
complex involving the axillary pouch in professional baseball players. Skeletal Radiol.
43(1): p. 35-41.
35.
Namdari, S., et al. 2011. Performance after rotator cuff tear and operative treatment: a
case-control study of major league baseball pitchers. J Athl Train. 46(3): p. 296-302.
36.
Tehranzadeh, A.D., J. Fronek, and D. Resnick. 2007. Posterior capsular fibrosis in
professional baseball pitchers: case series of MR arthrographic findings in six patients
with glenohumeral internal rotational deficit. in Clin Imaging. p. 343-8.
37.
Mazoue, C.G. and J.R. Andrews. 2006. Repair of full-thickness rotator cuff tears in
professional baseball players. in Am J Sports Med. p. 182-9.
38.
Van Kleunen, J.P., et al. 2012. Return to high-level throwing after combination
infraspinatus repair, SLAP repair, and release of glenohumeral internal rotation deficit.
in Am J Sports Med. p. 2536-41.
39.
Zbojniewicz, A.M., et al. 2014. Rotator cuff tears in children and adolescents:
experience at a large pediatric hospital. Pediatr Radiol. 44(6): p. 729-37.
40.
Young, S.W., et al. 2015. High Incidence of Infraspinatus Muscle Atrophy in Elite
Professional Female Tennis Players. Am J Sports Med. 43(8): p. 1989-93.
41.
Neri, B.R., et al. 2011. Outcome of type II superior labral anterior posterior repairs in
elite overhead athletes: Effect of concomitant partial-thickness rotator cuff tears. Am J
Sports Med. 39(1): p. 114-20.
42.
Sonnery-Cottet, B., et al. 2002. Rotator cuff tears in middle-aged tennis players: results
of surgical treatment. Am J Sports Med. 30(4): p. 558-64.
43.
Levitz, C.L., J. Dugas, and J.R. Andrews. 2001. The use of arthroscopic thermal
capsulorrhaphy to treat internal impingement in baseball players. Arthroscopy. 17(6): p.
573-7.
44.
Paley, K.J., et al. 2000. Arthroscopic findings in the overhand throwing athlete:
evidence for posterior internal impingement of the rotator cuff. Arthroscopy. 16(1): p.
35-40.
22
45.
Ide, J., S. Maeda, and K. Takagi. 2005. Sports activity after arthroscopic superior labral
repair using suture anchors in overhead-throwing athletes. Am J Sports Med. 33(4): p.
507-14.
46.
Mihata, T., et al. 2015. Biomechanical analysis of articular-sided partial-thickness
rotator cuff tear and repair. in Am J Sports Med. p. 439-46.
47.
Clarsen, B., et al. 2014. Reduced glenohumeral rotation, external rotation weakness and
scapular dyskinesis are risk factors for shoulder injuries among elite male handball
players: a prospective cohort study. in Br J Sports Med. p. 1327-33.
48.
Gombera, M.M. and J.K. Sekiya. 2014. Rotator cuff tear and glenohumeral instability :
a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 472(8): p. 2448-56.
49.
Kim, H., et al. 2014. Effects of 8 weeks' specific physical training on the rotator cuff
muscle strength and technique of javelin throwers. in J Phys Ther Sci. p. 1553-6.
50.
Mueller, A.M., et al. 2014. The effect of supraspinatus tears on glenohumeral
translations in passive pitching motion. in Am J Sports Med. p. 2455-62.
51.
Franceschi, F., et al. 2011. Repair of partial tears of the rotator cuff. in Sports Med
Arthrosc. p. 401-8.
52.
Reinold, M.M., et al. 2010. Current concepts in the evaluation and treatment of the
shoulder in overhead throwing athletes, part 2: injury prevention and treatment. in
Sports Health. p. 101-15.
53.
Bach, H.G. and B.A. Goldberg. 2006. Posterior capsular contracture of the shoulder. in
J Am Acad Orthop Surg. p. 265-77.
54.
Conway, J.E. 2001. Arthroscopic repair of partial-thickness rotator cuff tears and SLAP
lesions in professional baseball players. Orthop Clin North Am. 32(3): p. 443-56.
55.
Roger, B., et al. 1999. Imaging findings in the dominant shoulder of throwing athletes:
comparison of radiography, arthrography, CT arthrography, and MR arthrography with
arthroscopic correlation. AJR Am J Roentgenol. 172(5): p. 1371-80.
56.
Kibler, W.B. and S.J. Thomas. 2012. Pathomechanics of the throwing shoulder. in
Sports Med Arthrosc. p. 22-9.
57.
Kirchhoff, C. and A.B. Imhoff. 2010. Posterosuperior and anterosuperior impingement
of the shoulder in overhead athletes-evolving concepts. Int Orthop. 34(7): p. 1049-58.
58.
Wang, A.W., et al. 2013. Autologous tenocyte implantation, a novel treatment for
partial-thickness rotator cuff tear and tendinopathy in an elite athlete. BMJ Case Rep.
59.
Escamilla, R.F. and J.R. Andrews. 2009. Shoulder muscle recruitment patterns and
related biomechanics during upper extremity sports. Sports Med. 39(7): p. 569-90.
23
60.
Ricchetti, E.T., et al. 2010. Glenoid labral repair in Major League Baseball pitchers. Int
J Sports Med. 31(4): p. 265-70.
61.
Battaglia, T.C., M.A. Barr, and D.R. Diduch. 2003. Rotator cuff tear in a 13-year-old
baseball player: a case report. Am J Sports Med. 31(5): p. 779-82.
24