1. No category

Fokuserad ACT
Fokuserade insatser för hållbar förändring
Thomas Gustavsson leg psykolog ACT-trainer
[email protected]
www.humanact.se
Agenda
!   Dag 1: lite prat, lite demonstration, lite övning
!   Dag 2: lite prat, lite demonstration, lite övning
!   Dag 3: lite prat, lite demonstration, lite övning
!   Dag 4: lite prat, lite demonstration, lite övning
Bakgrund Thomas
!   Psykolog & ACT-tränare
!   En av grundarna till Psykologpartners (00-13)
!   Konsultat mkt inom psykiatri, socialtjänst, ungdomsvård,
missbruksvård mm
!   Drivit många projekt och uppdrag med deadlines
!   Nu i huvudsak HVB och självskadande kvinnor
!
Segesholms behandlingshem & HumanACT
!   Medförfattare till ”Brief interventions for radical change”
New Harbinger 2013 (Fokuserad ACT NoK 2014)
!   Inside this moment (New harbinger 2015)
FACT
Varför?
• 
Psykiatrin är sönder…
• 
Mer och mer konsultationer sker (borde ske) i miljöer som
primärvård, skolhälsovård, fthv, krishjälp, korttidsboenden,
sprutbytesprogram, akutsjukvård, kriminalvård, hemsjukvård,
socialtjänst, AF, FK mm
• 
Flersessionsprotokoll är inte möjliga i dessa sammanhang
• 
Även i traditionella vårdmiljöer är hjälpbehovet större än
tillgången
• 
Vi behöver ändra vår inställning från ”terapeut” till en resurs som
klienten använder i sin egen förändring
• 
Tillgängligheten avgörande för att korta insatser ska fungera
Mer varför
!   I en naturalistisk studie med 9000 patienter som
sökte terapi var modalnumret antal besök ETT
(Brown & Jones, 2004)
! Patienter söker hjälp när deras lidande/
symtombild är hög och hoppas av när den är
lägre. För de flesta sker detta inom FEM sessioner
(Brown & Jones, 2004)
! Motivet? Känslomässig lindring och praktisk
problemlösning.
!   30 till 40 procent hoppar av behandlingen utan att
konsultera sin behandlare (Talmon, 1990, Olfson
et. al., 2009)
Dos respons
• 
15% av patienterna är kliniskt förbättrade innan de får
hjälp
• 
50% av patienterna är kliniskt förbättrade vid (8:e
sessionen
• 
För att uppnå 75% krävs 26 sessioner
SLUTSATS: Förändring är inte linjär.
Patienter med kraftigast problem innan behandling förbättrades
snabbare än de med mildare problem. (Bryan et al., 2012)
Vad är en ”kort” behandling
enligt FACT?
!   En behandling som är kortare än klientens naturliga
benägenhet att själv avsluta
!   En behandling som genererar en förändringsplan redan vid
första besöket
!   En behandling som bygger på ökade färdigheter snarare än
eliminering av symtom
!   En behandling som kan ”leverera” de verksamma
komponenterna vid ett eller fåtal besök
!   För att lyckas behöver den bygga på individuell anpassning
Är snabb förändring vanligare än
vi tror (för de som förändras)?
!   I en rel färsk studie visade sig 40-45 % av deprimerade
klienter få stora effekter av 2-4
behandlingssessioner(Doane, Feeny & Zoellner, 2010)
!
Liknande resultat vid KBT för PTSD (52 %; Doane,
Feeny & Zoeller, 2010), Deprimerade ungdomar;
(Renaud et. al., 1998), Hetsätning; (62 %; Grilo,
Masheb & Wilson, 2006) och IBS; (30%, Lackner et.
al., 2010)
!
Snabba förändringar är förenat med positiva
långtidseffekter i funktionsnivå och återfall; (CritsCristoph et. al., 2001; Lutz, Stulz & Kock, 2009)
Ännu mer varför
räkneexempel
!   Vårdcentral med 12 läkare, 1 kurator och en psykolog.
Dietist, diabetessyrra, barnläkare, arbetsterapeut,
sjukgymnast, 4 ssk.
!   10 besök/läkare & dag = 120 + ca 70 hos övrig
personal (bortsett psykolog & kurator) = 190
!   50% av dessa söker pga psykologiska eller psykosociala
besvär. Många med somatisk problematik behöver
jobba med livsstilsförändringar (kost, motion, alkohol/
tobak, sömn mm) = knappt 100
!   50% av sjukskrivningar är dessutom direkt kopplade
till psykisk ohälsa…
Ännu, ännu mer…
!   Psykologen och kuratorn jobbar traditionellt = 5 besök
om dagen. 10 besök x 5 dagar = 50 besök a´45-60 min.
Behandlingar om ca 10 sessioner.
!   Vid full beläggning utan uteblivanden behandlar de
tillsammans 50 personer på 10 veckor, 200 personer på
40 veckor
!   190 patienter strömmar igenom varje dag. 50% är i
behov av psykologisk behandling/livsstilsförändringar,
dvs 95
!   Behovet: 95 besök x 5 dagar x 10 veckor = 4750 pats
!   Resursen med trad behandling = 50…
!   Vad får de 4700 som också behöver
beteendeförändrande insatser?
Medicinsk behandling av
psykologiska besvär
• 
82% av effekten hos SSRI förklaras av placebo… (Kirsch et al
2002)
• 
Ingen effekt utöver placebo för primärvårdens målgrupp…
• 
Kortidseffekt SSRI = 36% remission, placebo = 29%
• 
Uppföljning efter 2 år SSRI = 18%, placebo 22% (Fournier et al
2010)
• 
Fungerar inte för äldre+fallolyckor (SBU 2014)
• 
Sömnmedicinering: Ökat samband med dödsfall 3,5 ggr om du
tar 18 eller färre tabletter/år (var tredje vecka). 5 ggr om du tar
136/år (var annan-tredje natt) samt 35% ökat samband med
cancer. (Kripke et al 2010)
• 
Benzodiacepiner förefaller medföra en ökad risk för demens
(Gallacher, J., Elwood, P., et. Al 2012)
Så vad är FACT?
!   En fokuserad form av korttidsintervention 1-4 x 20-30 minuter
!   Utvecklats under drygt 20 år av bla a Kirk Strosahl & Patrica Robinson
och med Thomas sedan 2005.
!   Bygger på ACT, men i avskalad form.
!
Kontextualistisk filosofi (beteende i kontext, yttre-inre)
!   Bygger på två huvudsakliga ideér: små förändringar möjliggör större &
människor är kapabla om de vet hur och mål är konkret och inom räckhåll
!   ”jobbet är att hitta den förändring som pat är villig att göra”
!   Klienter stannar inte i en terapi för att den är effektiv utan för att den
INTE är effektiv
Varför är ACT lämpligt för
korta interventioner?
!   Transdiagnostisk modell av mänskligt lidande (kommer mer om
det)
!   Färdighetsbyggande modell snarare än att ”bota sjukdom”
!   Acceptans, värderingar och närvaro är kvalitativa processer/
färdigheter som kan användas oavsett situation eller problem
!   Värderingar är ett kraftigt verktyg för motivation och kan ”nås
från två håll” (värderingar eller känslomässig smärta)
!   ACT-modellen är enkel att förstå även för personer utan formell
utbildning kring den
Problemet
!   Synen är inte att pat är ”trasig, svag eller bruten”
!   Känslor och upplevelser är funktionella signaler vi bör lyssna
på, inte bli av med.
!   Problemet är inte problemet utan lösningen är problemet
!   Pat upplever sig ”fast” och börjar tro på självhistorier
!   Regelstyrning snarare än att styras av naturliga konsekvenser
!   Ser världen utifrån den egna referensramen (fusion)
!   Upplevelsebaserat undvikande
Lösningen
!   Omramning, att få klienten att se sina regler och
självhistorier ur nya perspektiv
!   Ändra funktionen av regler, historier och upplevelser, inte
nödvändigtvis ändra innehållet
!   ”Ta ett kliv tillbaks” se upplevelser i en ny kontext
!   Villighet att vara öppen för sina erfarenheter liksom för sina
reaktioner
!   Uppmärksamma naturliga konsekvenser av olika beteenden,
fungerande som mindre fungerande
!   Färdigheter, värderingar, aktivering och exponering…
Fokuserad ACT
!   En avskalad form av ACT
!   Skapa kraftfulla konceptualiseringar på 10-15 min
!   Intervenera och planera förändring 10-15 min
!   Ofta 1- 4 tillfällen
Process
!   Introduktion av sig själv
!
Snap-shots av livet i stort
!   Love Work Play
!   Tre T (trigger, tid, tidsutveckling (trajectory))
!   Omramning av problemet
!   Fokusfrågor
!   Förändringsplan
!   ”Varje session ska kunna vara den sista”
Övning
!   Vänd dig till personen bredvid dig och presentera dig
som om detta vore ett nybesök på ditt ordinarie jobb.
!   Använd max 2 min och sedan byt.
Introduktion skapar
förväntningar
!   Kort och tydlig
”Hej jag heter Thomas. Jag är psykolog här på enhet X. Dr Petersson har
bett mig träffa dig eftersom hon tror att du och jag kan hitta lite strategier
som gör livet lite enklare för dig just nu. Jag kommer vilja ställa lite frågor
om vad som pågår i ditt liv och titta lite närmare på hur det påverkar dig
och kanske andra i din omgivning. Tillsammans ska vi se om vi kan hitta
en eller flera strategier som kan vara till stöd för dig att hantera livet så att
det blir till det bättre redan efter idag. En del kommer tillbaka och träffar
mig igen och andra tycker de får vad de behöver vid ett tillfälle.
Det kommer att ta ungefär 20-30 minuter totalt.
Har du några frågor kring detta innan vi startar?
!  
Jag kommer både att ställa frågor kring vad som pågår i livet i stort just nu
samt kring det problem som får dig att komma hit idag. Vilket av de
områdena skulle du helst vilja att jag börjar med?
Öva igen med dessa punkter
!   Jag är…
!   Hur du fått klienten/alt söker själv
!   Strategier som gör saker bättre redan idag
!   En del kommer igen, andra inte
!   20-30 minuter
!   Både livet i stort och problemet som du kom för idag
!  
Snapshot
analys
av
kontext
Vad är det som får dig att komma till mig idag?
!   Vad gör du till vardags, jobbar du, skola etc?
!   Var bor du, med vem?
!   Vad gör du för att koppla av?
!   Vad gör du för att ha kul?
!   Kost, motion?
!   Alkohol, tobak, mediciner, droger?
!   Familj, vänner?
!   Fysisk hälsa?
The Love, Work, Play & Health Questions
Relation
Var bor du? Tillsammans med någon?
Hur länge har det varit så?
Är du tillfreds med hur det är hemma?
Upplever du att du har en nära relation till partner/familj/
vänner?
Arbete/
sysselsätt
ning
Arbetar du? Pluggar? Med/till vad?
Gillar du det du gör? Söker du ngt annat?
Hur försörjer du dig?
Fritid
Vad gör du när du har kul? För avkoppling?
Umgås du me andra utanför familj eller jobb/studier?
Använder du tobak? Alkohol? Droger? Mediciner?
Hälsobeteenden Motionerar du regelbundet? Andra saker du gör för din hälsa?
Äter du regelbundet? Vad? Sover du ok?
23
Tre T
Analys av ”problemet”
!   Trigger: När du börja uppleva X (det pat söker hjälp
för/upplever problematiskt)? Hände det ngt som du
själv tror har med detta att göra?
!   Hur länge sedan startade detta?
!   Hur har det utvecklats över tid? Har det blivit bättre,
sämre eller ungefär detsamma?
Demonstration snapshot+3T
!   Kvinna 25
!   Kille gjort slut
!   Ledsen/nedstämd
!   Hamnat efter i skola
!   Inte pratat med kursansvarig, för jobbigt
!   Dricker för mycket
Övning
!   Två och två
!   Samma klient (spela manlig klient om du är man osv)
!   Öva din presentation igen 2 min
!   Öva snapshots+3T 10-12 minuter/pers
!   Byt
!
Debriefa 5 minuter (feedback)
Att kategorisera och sortera
!   Olika verktyg
!   Alla inte nödvändiga, man hittar sina favoriter
!   Experimentera och bli vass på en eller två
!   Kan användas med klient, efter session eller ”on line
själv”
Sortera upplevelser
Övning: tänk på en svår stund i livet och notera vad
som dyker upp inom de olika områdena
TEAMS
Vad dyker upp?
Tankar
Emotioner
Associationer
Minnen
Sensationer
28
Fyrfältare
Funktionalitet
Funkar inte, ej meningsfullt
Gör mindre
Overt
Kovert
Fungerar, meningsfullt
Gör mer
Hexaflex
Tre grundpelare
Öppen
Förmåga att
acceptera TEAMS
Fokus på
handling
Förmåga att “kliva
tillbaks” från
regler och mönster
Närvaro
Kan stanna upp
och vara I nuet
Kan observera hur
“självhistorien” ser
ut/fungerar
Engagerad
Kontakt med vad
som är viktigt
Kan engagera sig i
det som är viktigt
Flexibilitetsprofil
Öppen
Närvarande
Engagerad
Kan acceptera
obehagliga upplevelser
Kan vara i/agera i nuet
Är i kontakt med vad
som är viktigt
Beteenden formas av
konsekvenser snarare än
rigida regler
______________
Kan ta ett perspektiv på
upplevelser och
”självhistorien”
______________
Kan sträva/handla mot
det som är viktigt
______________
Fokusfrågor
!   Vad hoppas du få ut av detta?
!   Vad upplever du hindra dig idag?
!   Vad har du testat för att hantera (ovanstående hinder)?
!   Hur har det fungerat för dig över tid?
!   Kostar det dig något att fortsätta göra så?
!   Hur ser livet ut om du fortsätter så här, om 6 mån, 6 år
Demonstration och övning
!   Samma klient
!   Håller henne sysselsatt med att reflektera kring sina
problem/situation med hjälp av fokusfrågor mm
!   Ert jobb
!   Flexibilitetsprofil (det ni ser och hör, inte vad hon säger
att hon brukar göra…) en siffra 0-10 på varje ”pelare”
!   Väg in det ni redan sett av henne i tidigare
demonstrationer
När insamlad info ska börja
dansa
!   När du har information nog för att göra en avvägd
intervention är det dags
!   Nu är det dags att bygga upp din intervention med ett
skifte i perspektiv
Omramning
Skifta fokus, planera, intervenera
!   Övergång mellan konceptualisering & intervention
!   Syftar till perspektivskifte för klienten så att problem
och lösning/förändring ses med ”nya” ögon/perspektiv
!   Är inte ett intellektuellt spel utan en manöver som
innefattar känslor, fysiska reaktioner mm.
!   Viktigt att ”få med klienten” i denna process
!   Är en förutsättning för att lyckas med
förändringsplanen
Forts omramning
!   Ta ett helikopterperspektiv på klientens problem i
dennes livssituation och historiska kontext
!   Fokusera på ”positiva” värderingsbaserade intentioner
hos klienten snarare än ”problemet”
!   Normalisera och validera ”problemet” (du är i ett
perfekt tillfälle att…)
!   Uttryck egen förvissning att det finns massor att lära
genom att testa att göra saker annorlunda
Demonstration
!   Samma klient
!   Omramning exempel
!   Er uppgift: fundera på en alternativ omramning
Övning
!   Använd din alternativa omramning med din lärpartner
!   Använd ca 5-7 minuter
!   Byt
!   5 minuter feedback
Intervention
!   Konceptualiseringen syftar till att:
1. Ge en bild av klientens önskade riktning
2. Ge en bild av förutsättningar för förändring
3. Ge en bild av hinder/regler/färdigheter
4. Ge en bild av vad klienten redan försökt
5. Öka motivationen till förändring
Interventionerna bygger på
klassiska modeller
!   Vi har i huvudsak tre moduler av interventioner
!   Aktivering kring meningsfulla saker
!   Exponering för saker som väcker obehag (acceptans/villighet)
!   Färdighetsträning för ovanstående och för att kompensera
brister
!   Övrigt är att mobilisera miljö, dvs kontext/sociala nätverk
Exempel på
interventionsverktyg
!   Förändringsprat via värderingar
!   Bulls eye (mitt i prick)
!
True north (rakt norrut)
!   Life path (livsväg)
!   Anslagstavla med post it
!   ”Bära” obehaget effektivare
Värderingar och åtagande
!   Värderingar är:
!   Verbalt konstruerade regler för motivation och
förstärkning
!   Principer som vi organiserar våra beteenden under över
tid
!   Åtagande är:
!   Specifika beteenden som regleras av och speglar
värderingar
!   Utförs oavsett obehagliga upplevelser eller
omständigheter
Värderingar
!   Om du kunde välja en sak som du verkligen ville
kunna göra, vad skulle det vara?
!   Om du gjorde x och ingen någonsin fick veta det,
skulle det fortfarande vara viktigt för dig?
!   Begravningsövningen/pensionstalet/mormorsövningen
!   Om du vill bli ihågkommen för ngt, vad skulle det vara
!   Möta sig själv som sårbart barn
!   Olika arbetsblad/övningar
Förändringsprat
!   Undvik ”varför”!!
* Vad vill du göra annorlunda?
* Hur fungerar det för dig i förhållande till det du
håller för viktigt i livet?
* Vem eller vad kan du använda som stöd för det?
!   Positiv utvärdering (vad skulle tala om för dig att det
blev till det bättre)?
!   Små steg som kan öka (dominoeffekt)
!   Rama in som experiment (vad tror du skulle hända
om…)
!   Förutse att det inte kommer bli perfekt och att det är
ok
Livsväg
Mening v/s kontroll
Kontroll
Vad gör du för att
kontrollera, bli av
med eller undvika
obehag?
Viktigt
Vad gör du som upplevs
meningsfullt eller viktigt?
Bulls eye (mitt i prick)
Värdering
Gällande värdering X, hur nära mitten tycker du att du är nu, om
mitten är i perfekt harmoni med?
Handlingsplanering
Rakt norrut
Om rakt norrut vore exakt i linje
med dina värderingar, vart skulle
du säga att du är på väg nu?
Vad skulle du behöva göra för
att komma mer norrut just nu?
Hur skulle du veta att du rörde
dig mer norrut?
Skulle det vara möjligt för
dig?
Finns det något/någon skulle
kunna vara ett stöd?
Avslut och utvärdering
!   Hur hjälpsamt var det här besöket? 0-10
!   Hur sannolikt är det att du kommer genomföra den
förändring som vi kom överens om idag? 0-10
!   Om låg sannolikhet (7eller lägre). Finns det ngt vi kan
göra för att öka sannolikheten att du genomför
förändringen?
!   Vill du att vi följer upp detta tillsammans? Om så, hur
vill du göra? Telefon, komma hit eller via din läkare?
!   Hur länge tänker du att du behöver testa detta innan vi
utvärderar?
Do´s and dont´s
!   Involvera mottagningen, du behöver dem
!   Ha speciella dagar för FACT om du måste göra andra uppgifter,
för att öka tydligheten för kollegor
!   Håll dina 25 minuter, skriv journal och sedan nästa…
!   För maximal tillgänglighet, boka varannan 30 min och lämna
varannan för drop in
!   Har du möjlighet till grupper för färdigheter, sömn, livsstil mm
är det bra, liksom IT-baserad KBT
!   Det är mkt svårt att i förväg veta vem som kan förändras så
använd FACT som första linjen
FACT läsning
Association for Contextual Behavioral Science”
http://www.contextualpsychology.org/ http://
www.newharbingeronline.com/real-behavior-change-in-primarycare.html
61
Mer FACT läsning
Association for Contextual Behavioral Science”
http://www.contextualpsychology.org/ http://
www.newharbingeronline.com/real-behavior-change-in-primarycare.html
62
På svenska
Utvärdering
!   Hur hjälpsam var den här workshopen för ditt arbete
!   0-10 (0=inte alls hjälpsam. 10= mycket hjälpsam
!   Hur sannolikt är det att du kommer börja använda
FACT i ditt arbete 0-10
0= inte alls sannolikt. 10=mycket sannolikt
Tack för din feedback!