Byggnadsbeskrivning till borrning
av värmebrunn eller installation av
kollektorslang
Bilaga till bygglovs- eller åtgärdstillståndsansökan
Byggplats
Fastighetens namn
Fastighetsbeteckning
Adress
Sökande
Byggplatsens ägare
eller innehavare
Byggnadsuppgifter
Ansökan gäller:
Värmebrunn
eller
kollektorslang
Värmebrunn
Bilagor
Namn
Adress
Postnr och -anstalt
Telefon
E-post
Användningsändamål
□ Värmebrunn □ Kollektorslang
□ Grundvattenområde □ Ja □
Våningsyta m²
Ansvarig
arbetsledare
Byggår
Nej
□ Närmaste ringvattenbrunn minst 20 m
□ Uppfylls ej, avstånd
m
□ Närmaste borrbrunn minst 40 m
□ Uppfylls ej, avstånd
m
□ Närmaste värmebrunn minst 15 m
□ Uppfylls ej, avstånd
m
□ Inga brunnar närmare än 40m
□ Avståndet till närmaste utloppsplats från avloppsvattensystem
m
□ Grundvattennivån från markytan
m
□ Avståndet till fastighetens rå minst 7,5 m
□ Uppfylls ej, avstånd
□ Avståndet till vattendrag
m
□ Avståndet till närmaste avloppsvatten- eller vattenledning minst 5 m □ Uppfylls ej, avstånd
□ Avståndet till närmaste byggnad
m
□ Antal brunnar som borras
st
□ Största hålets diameter
mm
□ Djupaste borrhålet
m
□ Riktning på borrhålen
°(vågrätt=0°)
□ Skyddsrörets material och täthet
□ Skyddsrörets totala längd
m
□ Ytvattnet har förhindrats att tränga in i borrhålet □ Ja □ Nej
□ Som bilaga utredning hur man förhindrat detta □ Ja □ Nej
□ Situationsplan, där det framgår egna och inom 40 m varande grannfastigheternas gamla brunnars,
m
m
vatten-och avloppsvattenledningars samt byggnaders placering, fastighetens gränser och borrningsplatser.
□ Grannehöranden
□ Som bilaga utredning över ledningskartorna
Sökande
Volym m³
Datum och underskrift
Datum och underskrift