Underlag för
Sid
1(2)
DÖDSBOANMÄLAN
Personuppgifter
Avliden person
Personnummer
Adress
Dödsdag
Dödsbodelägare
Efterlevande make/maka eller sammanboende
Släktskap
Adress
Personnummer
Efterlevande barn
Namn
Personnummer
Adress
Namn
Personnummer
Adress
Namn
Personnummer
Adress
Namn
Personnummer
Adress
Efterlevande förälder
Namn
Personnummer
Adress
Namn
Personnummer
Adress
Om efterlevande saknas enligt ovan ange efterlevande syskon, barn till avlidet syskon eller
barn till avlidet barn
Namn
Släktskap
Adress
Personnummer
Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg • 0505-170 00
www.karlsborg.se • [email protected]
Sid
2(2)
Dödsboets ekonomiska ställning tillgångar och skulder på dödsdagen
Även inkomster som inkommer efter dödsdagen t ex lön, pension, försäkring, skatteåterbäring skall anges och
styrkas. Se bilaga, vilka uppgifter som behövs för att starta utredningen
Pension/lön/kontanter/bostadsbidrag
Uppskattat värde av inventarier
och bohag
Andra tillgångar (t ex båt, bil etc)
Banktillgångar (kontoutdrag krävs)
Kommande skatteåterbäring
Aktier/fonder
Bostadshyra
Försäkringar
Begravningsförsäkring
Uppgifter i dödsboet
Finns testamente
Ja
Nej
Finns fast egendom
Ja
Nej
Finns insatslägenhet
Ja
Nej
Om ja, ange bostadsrättsföreningen……………...
Utgifter i dödsboet
Begravningskostnader
Kostnad för sten
Övriga skulder/kostnader i samband med avveckling av dödsboet
Summa utgifter
Försäkran och underskrift
Som anhörig, dödsbodelägare intygar jag härmed på heder och samvete att de av mig kända tillgångar hos den
avlidne inte täcker annat än begravningskostnader och andra utgifter i samband med dödsfallet. Vidare intygas
att bland dessa tillgångar inte ingår fast egendom eller tomträtt. Inga övriga uppgifter är avsiktligt utelämnade.
Socialförvaltningen skall ha möjlighet till hembesök om så behövs.
Ort och datum
Underskrift
Namnförtydligande
Adress
Telefon/mobil
Blankett samt bilagor skickas till: Socialtjänsten Karlsborgs kommun,
dödsboanmälan 546 82 Karlsborg
Personuppgifter som lämnas i denna blankett betraktas som ett samtycke till personuppgiftsbehandling enligt personuppgiftslagen
(PUL)
Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg • 0505-170 00
www.karlsborg.se • [email protected]