Beroendebehandling
i Primärvården
Olof Blix, psykiater
Beroendemottagningen
Psykiatriska kliniken
Länssjukhuset Ryhov
Jönköping
[email protected]
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Beroende WHO klassificering
• I. Morfintyp
• II. Alkohol, Bensodiazepiner och
barbiturater
•
•
•
•
III. Amfetamintyp
IV. Kokain
V. Cannabis
VI. LSD-typ (hallucinogener)
•
Xx Designer drugs, spice m fl blandformer – ofta kombinationseffekter
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Allmänt
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
21
.0
22 0
.0
23 0
.0
24 0
.0
01 0
.0
02 0
.0
03 0
.0
04 0
.0
05 0
.0
0
06
.0
07 0
.0
08 0
.0
09 0
.0
10 0
.0
11 0
.0
12 0
.0
13 0
.0
14 0
.0
0
Promille
6 stora starköl med och utan mat
2,5
2
Blix, O: beroende
Utan mat
Med mat
1,5
1
0,5
0
2015-02-05 Örebro
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
”
Per Woxler 2005-10-12
Beroendekliniken
US Linköping
Obehag
Belöning/Lust
Minne 1
Minne 2
GHB
Sötsaker
+
+
Serotonin
Situation 2
Alkohol
- (+)
- (+)
+
+
Opiatrec.
Morfin
Heroin
Dextropropoxifen
+
Kodein
Etc
Nicotin
rec
+ Endorfiner
Enkefaliner
+
+
+
GABA
+
Bensodiazepiner
+
Diazepam
Oxazepam
Nitrazepam
Alprazolam etc
+
Dopamin
+
+
+
Centralstim
Amfetamin
Kokain etc
Nicotin
Hippocampus
Cerebellum
+
Basala gangl.
CB1
Minskad
olust-relief
NMDArec
+
+
.
Cannabis
HPA-Axeln
Glutamat
Amygdala-känslomässiga
minnen
opiater
GBL
Mesolimbiska dopamin systemet
Ecstasy
Situation 1
LUSTCENTRUM ”
Sedation, Lugn
Lust/belöning
-reward
Frontalcortex
Missbruk, DSM IV
> 1 av följande under senaste året
• Upprepad användning som leder till
misslyckanden att fullgöra skyldigheter i arbete,
skola eller hemmet
• Upprepad användning i riskfyllda situationer
såsom bilkörning, arbete
• Upprepade kontakter med rättsväsendet som
följd av missbruket
• Fortsatt användande trots återkommande
problem.
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Beroende, DSM IV
≥3 kriterier uppfyllda under 12 månader
•
•
•
•
Tolerans
Abstinens
Större mängd/längre tid än menat
Varaktig önskan eller misslyckade försök
minska/kontrollera intaget
• Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera
eller hämta sig från drogen
• Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen
• Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska
besvär därav
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
DSM V: ”SUD”
Substance Use Disorder
”Substans-bruks-störning”
•2 av 11 kriterier = SUD
•2-3 kriterier = ”mild SUD”
•4-5 kriterier = ”moderate SUD”
•6-11 kriterier = ”severe”(svår) SUD
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Kriterium 1 - 6
• 1. Intag av mer substans än tänkt
• 2. Önskan men oförmåga reducera intag
• 3. Ägna mycket tid åt anskaffa, bruka eller
återhämta sig från bruk av substansen
• 4. Sug/tvång att använda substansen
• 5. Missköta hem/skola/arbete pga bruket
• 6. Fortsatt bruk trots problem pga det
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Kriterium 7-11
• 7. Upphör viktiga sociala, yrkesmässiga
eller fritidskopplade aktiviteter pga bruket
• 8. Upprepat bruk trots allvarlig fara
• 9. Fortsatt bruk trots fys el psyk problem
av detta
• 10. Toleransökning
• 11. Abstinenssymtom som förbättras vid
återupptaget bruk
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Primärvården
•
•
•
•
•
•
•
Förebyggande
Kartläggande
Behandlande
Riskbruk
Missbruk
Beroende utan spec psyk diagnos
Sambehandlande med Socialtjänsten
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Beroendevård, sluten
•
•
•
•
Avgiftningar (alkohol-narkotika-tabletter)
Begynnande abstinens
Alkohol: Även om inte ”0‰”
Kliniskt nykter på hög ‰ = starkare
inläggningsindikation
• LARO – start metadon, avgiftning från andra
substanser under pågående LARO
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Psykiatrisk beroendevård, öv
•
•
•
•
•
•
Behandling samsjuklighet (psyk, somatik)
Samarbete Socialtjänsten
Samarbete Primärvården
Samarbete Psykiatrin
Samarbete Somatiken (Infektion!)
Poliklinisk nedtrappning (daglig utdelning)
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Psyk samsjuklighet beroende
• ADHD, ADD 30-50%
• Affektiva sjukdomar 25-45%
- Depressioner ♂>♀
- Manier ♂=♀
- Bipolära (manodepressiva) ♂ ≥ ♀
• Psykossjukdomar (40-50%)
• Ångest och paniksyndrom (25-50%?)
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
II. Alkohol och benso/barb
•
•
•
•
•
•
Etylalkohol
Barbiturater
Bensodiazepiner
Bensodiazepinliknande insomningsmedel
GHB/GBL
Pregabalin (Lyrica®)
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Indikatorer alkoholproblem
•
•
•
•
•
•
•
Hypertoni trots ”full” antihypertonibehandling
Kronisk värk, spec ryggar
Insomni
”måndagssjuka” (sjukskrivningar)
Ångest (som självbehandlas)
Förvärring psoriasis
Benso/zopiklo/Zolpidem önskemål/krav
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Skadeverkningar alkohol
•
•
•
•
•
•
•
Ångest
Sömnstörningar
Depression
Psykos
Delirium
Demens
Hjärta, kärl BT!!
Blix, O: beroende
•
•
•
•
•
•
•
Leverskador
Gastrit – magsår
Pankreas - diabetes
Perifera nervskador
Bristsjukdomar
Olyckor
Muskelspänning, värk
2015-02-05 Örebro
Könsskillnader alkohol
• Kvinnor ”tål” hälften mot män (ADH i
ventrikeln bara hos män)
• Kvinnor mer utsatta (våld, sexmissbruk)
• Män troligen underrapporterat exv. sex
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Alkoholabstinens
• Hög puls (>100 = behandling krävs) och
blodtryck
• Svettningar
• Oro, nedstämdhet
• Darrningar
• Puls > 120 = risk för Delirium Tremens (DT)
• Ep-kramper
• Hallucinos (även vid påverkan)
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Behandling alkoholabstinens
•
•
•
•
•
B-vitaminer
Bensoschema (sluten vård)
Propavan, Atarax o Theralen (öppenvård)
Krampprofylax exv Karbamazepin
Sömn viktigast
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Wernicke-Korsakow
• Demensutveckling: konfusion, desorientering,
rastlöshet. Konfabulationer.
• Neurologiskt: Ataxi, nystagmus, blickpares
• Förebyggs med Thiamin (Neurobion®). Ges
snarast vid misstanke. 100 mg omedelbart
långsamt i.v. och ytterligare 2-3 ggr påföljande
dagar. Alt “vitamin B1 Wintrop eller ratiofarm”
vid utvecklad Wernicke-Korsakow.
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Epileptisk kramp
• Vanligare hos slitna med dubbelberoende
alkohol + bensodiazepiner
• Kan komma innan pat är på 0 ‰
• Äldre ökad risk
• Obs! Alk + bensoberoende – försenad EP!
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Delirium Tremens
•
•
•
•
Livshotande tillstånd
Förvirring (konfusion), ”kissar i papperskorg”
Överretning i hela kroppen
Kräver omedelbar farmakologisk behandling
som dämpar ”överretningen” i hjärnan.
• Bensodiazepiner till SÖMN, om otillräckligt:
• Haldol (5-10 mg)
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Bensodiazepiner missbruk
• Äts, snortas eller injiceras.
• Ofta i tillägg till annat missbruk
- förstärker opiateffekt
- lugnar ner efter amfetaminrus
- förstärker alkoholeffekt
OBS! Benso förebygger INTE alkoholbruk
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Bensolika insomningsmedel
•
•
•
•
•
•
Obs! Endast vid tillfälliga sömnstörningar
Cave receptförnyelser
Sök orsak
Sömnhygienråd
Undvik recept annat än 10-pack
Sjukgymnast! Psykolog!
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Skador Bensodiazepiner
•
•
•
•
•
•
•
Ångest
Sömnsvårigheter
Psykos
Delirium
Muskelkramper
Epilepsi
Beroende
Blix, O: beroende
• Känslomässigt
avstängd
• Olycksfall
• Lårbenshals
(äldre!)
• Förvirring
• Minnesförlust
2015-02-05 Örebro
Bensodiazepiner felanvänt
• Förstärker med tiden ursprungligen
behandlat problem
• Gäller såväl ångest- som sömnproblem.
• Interagerar/förstärker andra dämpande
medel, t. ex. alkohol och opioider.
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Bensodiazepiner, abstinens
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ångest, oro, irritabilitet; dysfori/nedstämd
Yrsel, ”kuddkänsla” i fotsulorna, tremor
Öronsus/tinnitus, ljudöverkänslig
Koncentrations- o minnessvårigheter
Härtklappning, svettning, spända muskler
Depersonalisation, derealisation, konfusion
Kramper – Epilepsi
Ljuskänslig (”solglasögon” inne), ljudkänslig
Delirium (psykos)
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Bens-abstinens behandling
• Nedtrappning stegvis, långsamt
• Återgå aldrig till högre dos under
nedtrappning, v.b.: ta ”vilopaus”.
• Översätt aktuell bdz till diazepam eller
oxazepam, ev stegvis.
• Tillägg Carbamazepin i slutet av nedtrapp
(krampprofylax och stabiliserande).
• Kroppskännedom sjukgymnastik
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Långsiktig beh BDZ-beroende
• Förklara mekanismerna. GABA-systemet
mm, visa gärna ”lustcentrum”-bilden
• Diagnpostisera bakomliggande sjd –
affektiv, neuropsyk, psykos?
• Behandla grundsjukdomen!
• Behåll stabiliserande anti-ep medicin 3-6
månader.
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Opioider
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
När blir opioidsmärtlindring ett
problem?
•
•
•
•
•
•
•
”När doktorn känner obehag”
Dosökningar
Ökade biverkningar
Sviktande smärtlindring
Kognitiv påverkan
Ökad tolerans
”Borttappade” recept
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Eskalering
•
•
•
•
•
Upprepade akutbesök
Krav på injektioner
Flera förskrivare
Förtäckta eller öppna hot
”om inte du skriver ut tvingas jag köpa
svart/köpa via nätet/ få av andra läkare”
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Fler tecken
•
•
•
•
•
•
Krav på bensodiazepinpreparat
Krav på kortverkande insomningsmedel
Påverkad alkohol/benso/opiat
Stökig
Kommer sent till mötet
Vägrar apodos
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Iatrogent opioidberoende patienter
med långvarig smärta
•
•
•
•
•
•
Invalidiserande smärta
Beroende av kortverkande opioider
Dålig livskvalitet
hög konsumtion av sjukvård
ansträngda relationer med vårdgivare
läckage av legalt förskrivna opioider till
missbrukskretsar
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Typpatient
•
•
•
•
Tidigare missbruk/beroendeproblematik
Heriditet på ovanstående
Personlighetsstörningar
Högfungerande ADHD, prestation,
högutbildade, egenföretagare m fl
• Muskelspänningar
• Traumatiska livshändelser
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Missbruksbeteende
•
•
•
•
•
Säljer/köper läkemedel illegalt
Tappar bort recept
Stjäl droger från andra
Injicerar orala beredningar
Går runt till jourmottagningar
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Nedtrappning opioider
•
•
•
•
Samma princip som benso
Alltid via apodos
Långsammare mot slutet
Sjukgymnast extra viktig (småmuskler
rygg)
• Psykosocial kartläggning ofta bra
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Spice, nätdroger
•
•
•
•
•
•
F.n. farliga Spicevarianter i omlopp
Intoxer, ofta kraftig hallucinos
Andningsdepression
Till IVA!
Kommer nya substanser hela tiden
KI analyserar urinprover
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
LVM
• Om pat utsätter sin fysiska eller psykiska
hälsa för allvarlig fara
• Löper uppenbar risk att förstöra sitt liv
• Kan befaras komma att allvarligt skada sig
själv eller någon närstående
• Alla kan anmäla, läkare utfärdar intyg
• Akut LVM (§13), kort läkarintyg
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro
Tack för visat
intresse!
Olof
Blix, O: beroende
2015-02-05 Örebro