1 (2) Anmälan om avlägsnandeåtgärd/sanering av PCB Enligt 18 § förordning (2007:19) om PCB m m Anmälan skickas in av fastighetsägaren minst tre veckor innan saneringen påbörjas. Fastighetsuppgifter Byggnadens adress Fastighetsbeteckning Har dokumentation från PCB-inventering skickats till miljökontoret i Borlänge? Ja Om nej, bifoga dokumentation från PCB-inventering Nej Fastighetsägare Namn (juridisk ägare av byggnaden) Person-/organisationsnummer Utdelningsadress Postadress (postnummer och ort) Kontaktperson Namn Företag/befattning Telefonnummer E-postadress Byggnadens användning (ange ett eller flera alternativ) Typ av verksamhet Skola Sjukhus eller vårdcentral Handel och service Daghem Kontor Industrilokal eller lager Bostäder, antal lägenheter: Garage eller P-hus Pumpstation eller transformatorstation Annan, ange vad: Planerad sanering Är fastigheten tidigare omfogad? Ja, utfördes år: Nej Fogmassa förekommer på följande ställen Saneringsmetod (bilaga kan bifogas med beskrivning) Antal löpmeter fog med >500 mg/kg PCB som ska saneras Antal löpmeter fog med 50-500 mg/kg PCB som ska saneras Beräknad mängd PCB som saneras enligt denna anmälan (kg) Tidigare mängd sanerad PCB (kg) BMK800 ver.1.2, 2006-11-14 När startar saneringen? När avslutas saneringen? Om startdatum ändras ska miljökontoret meddelas Postadress Miljökontoret Borlänge kommun 781 81 Borlänge Besöksadress Palladium Sveagatan 21 Telefon Telefax 0243-740 00 0243-742 28 E-post Hemsida Org.nr [email protected] www.borlange.se 212000-2239 2 (2) Entreprenör Firmanamn Person-/organisationsnummer Utdelningsadress Postadress (postnummer och ort) Vid invändig sanering Typ av ventialtion i berört utrymme Särskilda åtgärder som vidtas för att skydda boende eller andra brukare av fastigheten mot damm/buller Vid utvändig sanering Lekplats med sandlåda eller lekredskap inom 50 m från huset? Ja Nej Odlingslott eller kolonilott inom 50 m från huset? Ja Nej Särskilda skyddsåtgärder som vidtas för att hindra spridning av PCB till mark och luft Kommer provtagning och analys av mark i omgivningen att genomföras? Ja Nej Uppföljning – Fastighetsägarens egenkontroll Sanering kommer att kontrolleras av fastighetsägarens kontrollant Ja Hur ofta och av vem? Annan Avfallshantering Beräknad mängd farligt avfall (kg) Förvaringsplats för farligt avfall Farligt avfall transporteras av Saneringsentreprenören Annan transportör: Bifogas anmälan Dokument från PCB-inventering Beskrivning av saneringsmetod Annat som bifogas……………………… Avgift Miljönämnden tar ut en avgift för handläggning av anmälan, enligt av Kommunfullmäktige fastställd taxa. För närvarande är avgiften 800 kronor per timme. Underskrift Undertecknad fastighetsägare förbinder sig att se till att saneringsarbetet kommer att utföras i enlighet med denna anmälan. Redovisning av genomförda åtgärder ska ske till miljökontoret efter avslutad sanering. Ort och datum Fastighetsägarens namnteckning Namnförtydligande Skicka underskriven anmälan till: Miljönämnden Borlänge kommun 781 81 Borlänge Personuppgifter som lämnas i samband med anmälan databehandlas för administration av ärendet. Information om registrerade personuppgifter lämnas efter skriftlig begäran ställd till Personuppgiftsansvarig, Miljökontoret, Borlänge kommun, 781 81 Borlänge. Vill du begära rättelse av felaktig eller missvisande uppgift kan du vända dig till samma adress.