Till Vårdmeddelande från kommunal hälso- och sjukvård Datum Patientinformation För- och efternamn Personnummer Anhöriginformation För- och efternamn Telefon Relation Kontaktad Ja Nej Kommer från boende/enhet Boende/enhetens namn Boende/enhetens adress Telefon till sjukssköterska dag Telefon till sjukssköterska kväll/natt/helg Ansvarig läkare Läkare informerad Ja Nej Anamnes Cave/allergi Smitta Ej känd Ja: Ej känd Ja: Kognetiv svikt ADL före händelsen På/avklädning Toalettbesök Förflyttning Måltider Föreligger fallrisk Nej Ja Klarat helt själv Behövt hjälp Ja Nej Inte klarat något själv Aktuellt problem/sökorsak Senast intaget läkemedel utöver stående ordination, vad och klockslag Senast intaget läkemedel stående ordination klockan Checklista Till sjukhus Från sjukhus ID-band - inkl. personnummer + signatur Ordination för dosförpackade läkemedel gjord i Pascal Patienten har ordinerade läkemedel via Pascal Uppdaterad läkemdelslista/ordinationshandling medskickad Läkemedel skickat(exempel APO-dos) Behandlingsmeddelande Aktuell ordninationshandling bifogas Läkemedelsberättelse Läkemedel medskickat för ........... antal dagar ID-handling/kopia på ID-handling ID-handling/kopia på ID-handling Frikort/kopia på frikort Frikort/kopia på frikort Tandprotes Tandprotes Plånbok(max 500 kr) Plånbok(max 500 kr) Kläder Kläder Glasögon. Antal:.............. Glasögon. Antal:.............. Hörapparat Höger Vänster Eventuella hjälpmedel.......................................................................... Tjänstegörande sjuksköterska Hörapparat Höger Vänster Eventuella hjälpmedel.......................................................................... Mottagande sjuksköterska på boende/enheten Namn: Informerad Ja Nej