Vårdmeddelande från kommunal hälso

Till
Vårdmeddelande från kommunal hälso- och sjukvård
Datum
Patientinformation
För- och efternamn
Personnummer
Anhöriginformation
För- och efternamn
Telefon
Relation
Kontaktad
Ja
Nej
Kommer från boende/enhet
Boende/enhetens namn
Boende/enhetens adress
Telefon till sjukssköterska dag
Telefon till sjukssköterska kväll/natt/helg
Ansvarig läkare
Läkare informerad
Ja
Nej
Anamnes
Cave/allergi
Smitta
Ej känd
Ja:
Ej känd
Ja:
Kognetiv svikt
ADL före händelsen
På/avklädning
Toalettbesök
Förflyttning
Måltider
Föreligger fallrisk
Nej
Ja
Klarat helt själv
Behövt hjälp
Ja
Nej
Inte klarat något själv
Aktuellt problem/sökorsak
Senast intaget läkemedel utöver stående ordination, vad och klockslag
Senast intaget läkemedel stående ordination klockan
Checklista
Till sjukhus
Från sjukhus
ID-band - inkl. personnummer + signatur
Ordination för dosförpackade läkemedel gjord i Pascal
Patienten har ordinerade läkemedel via Pascal
Uppdaterad läkemdelslista/ordinationshandling medskickad
Läkemedel skickat(exempel APO-dos)
Behandlingsmeddelande
Aktuell ordninationshandling bifogas
Läkemedelsberättelse
Läkemedel medskickat för ........... antal dagar
ID-handling/kopia på ID-handling
ID-handling/kopia på ID-handling
Frikort/kopia på frikort
Frikort/kopia på frikort
Tandprotes
Tandprotes
Plånbok(max 500 kr)
Plånbok(max 500 kr)
Kläder
Kläder
Glasögon. Antal:..............
Glasögon. Antal:..............
Hörapparat Höger
Vänster
Eventuella hjälpmedel..........................................................................
Tjänstegörande sjuksköterska
Hörapparat Höger
Vänster
Eventuella hjälpmedel..........................................................................
Mottagande sjuksköterska på boende/enheten
Namn:
Informerad
Ja
Nej