Reseräkning - sjukresa (insändes tillsammans med sjukvårdskvitto) Personnummer: Telefonnummer: Förnamn: Efternamn: Gatuadress: Postnummer: Målsmans namn (om personen är under 18 år): Målsmans personnummer (om personen är under 18 år): Postadress: Remitterande klinik vid Hallands sjukhus Halmstad eller Hallands sjukhus Varberg (vid vård utanför Halland): Clearingnummer/Kontonummer/Bank alternativt Postgiro/bankgironummer*: *Saknas korrekta kontouppgifter skickas ett utbetalningskort till dig. Det kan tillkomma en avgift när du löser in utbetalningskortet. Reseuppgifter: Jag har rest med: Datum: o Tåg/buss Resa från: o Egen bil o Enkel resa o Tur och retur Resa till: Fritext: Begäran om frikort (Om du betalat 1 600 kr i egenavgifter inom en 12-månadersperiod, kan du få frikort för den tid som återstår av 12-månadersperioden.) Kryssa för ett av alternativen nedan: o Jag önskar få frikort. Jag skickar in kvitton på egenavgifter som jag betalat vid resor med sjukresetaxi. o Jag önskar få frikort. Jag har använt olika färdsätt (t ex egen bil, tåg, buss, sjukresetaxi) när jag rest till vården och bifogar därför biljetter och kvitton som styrker mina resor. Bifoga följande i original: l patientkvitto/intyg om vård eller stämpel från vårdinrättning l tåg/bussbiljetter Du som bor i Halland ska skicka in ifylld blankett och biljetter/kvitton till: Region Halland, Regionkontoret Sjukresor, Box 517, 301 80 Halmstad. Vid frågor ring 010-47 61 950