Stockholms läns sjuk- vårdsområde (SLSO)
ÅRSRAPPORT 2014 N Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) Vad gör Landstingsrevisorerna? Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna och revisionskontoret. Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt ansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen. Ledamöter i nämnder och styrelser ansvarar inför fullmäktige för hur de själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I ansvaret ingår att genomföra en ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper. I årsrapporter för nämnder och styrelser sammanfattar revisionskontoret den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på Landstingsrevisorernas hemsida www.sll.se/rev. De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till [email protected]. Revisorsgrupp II 2015-04-07 Diarienummer: RK 201406-0031 Styrelsen för Stockholms läns sjukvårdsområde Årsrapport 2014 Stockholms läns sjukvårdsområde Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade 2015-04-07 överlämna rapporten till styrelsen för Stockholms läns sjukvårdsområde för kännedom och med möjlighet till yttrande senast 2015-09-15. Paragrafen justerades omedelbart. Göran Hammarsjö Ordförande Landstingsrevisorerna Box 22230 104 22 Stockholm Agneta Fohlström sekreterare Telefon: 08-737 25 00 E-post: [email protected] Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Säte: Stockholm Org.nr: 23 21 00 - 0016 www.sll.se/rev RK 201406-0031 Revisionskontoret 2015-03-30 Sammanfattande bedömning – Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2014: Tillfredsställande Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Inte helt tillräcklig Otillräcklig X Rättvisande Räkenskaper Otillfredsställande X Tillräcklig Intern styrning och kontroll Inte helt tillfredsställande Inte rättvisande X Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Det ekonomiska resultatet uppgår till 204 mnkr, vilket är 129 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 1,3 procent av omsättningen. SLSO har därmed på övergripande nivå en ekonomi i balans, men det är fortfarande många resultatenheter framförallt inom primärvården som redovisar underskott även om det skett en förbättring jämfört med 2013. Det är därför viktigt att SLSO även fortsättningsvis arbetar för att effektivisera verksamheten för att även framöver uppnå fullmäktiges resultatkrav, inte minst mot bakgrund av att resultatkravet höjts till 200 mnkr 2015. Fullmäktiges mål har delvis uppnåtts. Besöks- och telefontillgängligheten har minskat jämfört med 2013 och SLSO uppnår inte målen för 2014. Även om det skett en försämring av tillgängligheten jämfört med 2013 ligger resultaten fortfarande på en relativt hög nivå. Det är dock stora skillnader i resultat mellan resultatenheterna. Målen om att öka rapportering av avvikelser och risker som en del i det löpande förbättringsarbetet har uppnåtts. Det verksamhetsmässiga resultatet bedöms i denna del vara tillfredsställande. Slutenvården har jämfört med 2013 ökat inom såväl geriatriken som psykiatrin. Däremot når inte slutenvårdsproduktionen upp till planerad nivå fullt ut när det gäller psykiatrin. Inom ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) är antalet vårddygn 2014 högre än såväl budget som föregående år. Öppenvårdsbesöken har ökat jämfört med 2013 inom alla vårdgrenar med undantag för geriatriken. Ingen vårdgren når dock upp till planerade besöksvolymer. Störst avvikelse finns inom psykiatrin, vilket bl.a. beror på för högt budgeterade volymer. Den sammanvägda produktiviteten för SLSO totalt har jämfört med 2013 ökat med 2 procent. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget som tillfredsställande. Intern styrning och kontroll SLSO:s uppföljning sker i huvudsak på ett systematiskt och strukturerat sätt. Fokus i uppföljningen ligger på ekonomi och produktion. Styrning och uppföljning behöver dock stärkas inom andra aspekter. Ledningen bör exempelvis mer aktivt styra och följa upp att resultatenheterna lever upp till förvaltningens krav och förväntningar när det t.ex. gäller tillgänglighet, patientsäkerhet och miljö. 1 RK 201406-0031 Revisionskontoret 2015-03-30 Inom SLSO pågår arbete med att åtgärda tidigare lämnade rekommendationer. Revisionen har tidigare bl.a. pekat på brister i SLSO:s kontroll när det gäller inköp/upphandling och uppföljning av avtal. Åtgärder har vidtagits för att stärka kontrollen, bl.a. genom att begränsa beslutanderätten då upphandlade ramavtal saknas och genom utökad uppföljning av följsamheten till avtal. Granskningar visar dock att det fortsatt finns visst behov av förbättringsåtgärder inom området. SLSO behöver också ta fram en rutin för anmälan av delegationsbeslut till styrelsen. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, vara tillräcklig. Detta är en förbättring jämfört med 2013 då granskningsområdet bedömdes vara inte helt tillräckligt. Räkenskaper Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms vara rättvisande. 2 Revisionskontoret 2015-03-30 INNEHÅLL 1 ÅRETS GRANSKNING .................................................................. 1 2 EKONOMISKT OCH VERKSAMHETSMÄSSIGT RESULTAT .............. 1 2.1 Ekonomiskt resultat ................................................................ 1 2.2 Verksamhetsmässigt resultat ................................................... 3 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården............. 3 2.2.2 Produktion ................................................................... 5 2.2.3 Personal ...................................................................... 6 2.2.4 Miljö ........................................................................... 7 2.3 Revisionens bedömning ........................................................... 8 3 INTERN STYRNING OCH KONTROLL ............................................ 8 3.1 Ekonomi och verksamhetsstyrning ............................................ 9 3.1.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning................................. 9 3.1.2 SLSO:s arbete mot miljömål .......................................... 9 3.2 Intern kontrollplan ................................................................ 10 3.3 Kompetensförsörjning ........................................................... 10 3.3.1 SLSO:s arbete för att säkra kompetensförsörjningen....... 10 3.3.2 Verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterskor under grundutbildning.................................................................... 11 3.4 Vård till asylsökande och tillståndslösa .................................... 12 3.5 Patientsäkerhetsarbetet – lär vårdcentralerna av misstagen? ..... 14 3.6 Tillgänglighet och kontinuitet i primärvården ............................ 14 3.7 Ansvar och befogenheter ....................................................... 14 3.8 Inköp och upphandling .......................................................... 15 3.9 Avtalskontroll och leverantörsutbetalningar .............................. 16 3.10 IT-relaterade kostnader och utgifter ........................................ 16 3.11 Granskningar från delrapporterings-PM ................................... 17 3.12 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer .................. 17 3.13 Revisionens bedömning ......................................................... 17 4 RÄKENSKAPER .......................................................................... 18 4.1 Årsbokslutet inklusive årsrapport (förvaltningsberättelse) .......... 18 4.2 Kvaliteten i redovisningen ...................................................... 18 4.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer .................. 18 4.4 Revisionens bedömning ......................................................... 18 Bilaga 1 Bilaga 2 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier Revisionskontoret 2015-03-30 1 Årets granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Revisionen har utförts enligt kommunallagen, landstingets regler och anvisningar samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har revisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Christin Huring m.fl. vid revisionskontoret och huvudansvarig revisor Anders Haglund m.fl. vid PwC. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen uppnått fullmäktiges mål och genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningen omfattar även om verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. SLSO ansvarar enligt de specifika ägardirektiven för produktion av landstingsägd primärvård, psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, beroendevård, handikapp- och habiliteringsverksamhet samt geriatrik. Styrelsen har huvudansvaret för landstingets forskning och utbildning i allmänmedicin, psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, beroendevård samt handikapp- och habiliteringsverksamhet. SLSO är en decentraliserad organisation med 128 interna resultatenheter. 2.1 Ekonomiskt resultat Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto Årets resultat Balansomslutning (mnkr) Årsarbetare (antal) Budget 2014 Bokslut 2014 Bokslut 2013 9 491 9 889 9 481 -9 416 -9 685 -9 352 75 204 129 2 034 2 065 1 904 10 871 10 959 10 865 Årets resultat uppgår till 204 mnkr, vilket är 129 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 1,3 procent av omsättningen. Resultatet är 75 mnkr högre än 2013 års utfall. Intäkterna uppgår till 9 889 mnkr, vilket är 398 mnkr (4,1 procent) högre än budgeterat. Intäkterna för såld vård överstiger budgeten med 172 mnkr, varav intäkterna för vårdavtalsområden är 199 mnkr högre och intäkterna för vårdvalsområdena 27 mnkr lägre än budget. Intäktsök1 Revisionskontoret 2015-03-30 ningen är främst hänförbar till psykiatrin och beror dels på att avtalen inte var klara när budgeten fastställdes, dels på att ändringar i ersättningsmodellen varit gynnsam för verksamheten. Ökad produktion inom primärvårdsrehabiliteringen har också bidragit till att intäkterna överstiger budgeten. Intäkterna från försäljningen av material och varor samt övriga tjänster är 63 mnkr respektive 23 mnkr högre än budgeterat. I budgeten för 2014 förutsattes att hjälpmedelsverksamhet för andningshandikappade skulle överföras till annan aktör vid halvårsskiftet 2014. Upphandlingen har överklagats och i avvaktan på beslut finns verksamheten kvar inom SLSO. Vidare har SLSO sedan februari ansvar för en ny länsövergripande hjälpmedelscentral (KommSyn). Budgetavvikelsen i övrigt förklaras av obudgeterade löneersättningar och projektmedel samt på högre FoUU-intäkter än beräknat. Jämfört med 2013 har intäkterna ökat med 408 mnkr (4,3 procent), vilket framför allt beror på ökade intäkter för såld hälso- och sjukvård. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till 9 612 mnkr, vilket är 272 mnkr (ca 2,9 procent) högre än budgeterat. Av budgetavvikelsen är 153 mnkr hänförbart till kostnader för bemanning, där personalkostnaderna överstiger budgeten med 61 mnkr och kostnaderna för inhyrd personal med 92 mnkr. Personalkostnaderna är bl.a. hänförbara till ökad verksamhet inom ASIH och geriatrik. Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera delposter, bl.a. medicinsk service, IT-tjänster, övriga tjänster och övriga kostnader. Verksamhetens kostnader är 327 mnkr (3,5 procent) högre än 2013 års utfall, vilket främst beror på ökade personalkostnader. Enligt landstingets regler för resultatdisposition (LS 0901-0012) får SLSO behålla ett positivt resultat utöver det resultatkrav som ålagts verksamheten upp till en nivå för soliditeten på 30 procent. SLSO:s resultat överstiget resultatkravet med 129 mnkr och av detta får SLSO behålla 98 mnkr. Resterande del som skulle innebär en soliditet över 30 procent återlämnas till landstinget. Styrelsen har i delårsrapporten för 2014 prognostiserat årets resultat till 120 mnkr. Utfallet blev dock ca 84 mnkr högre än prognosen, vilket bl.a. anges bero på att ett systemfel kopplat till vårdersättningar inom psykiatrin beräknades få en större negativ effekt på intäkterna än vad som blev fallet. Vidare har geriatriken ökat sin produktion mer än förväntat under årets sista månader. Årets investeringar uppgår till 65 mnkr, vilket är i nivå med budget. Investeringarna har omfattat IT-utrustning, övriga inventarier och ombyggnad i förhyrda lokaler. Resultat per verksamhetsområde (mnkr) Vuxenpsykiatri Barn- och ungdomspsykiatri Beroendecentrum Stockholm Habilitering & Hälsa Geriatrik inkl. ASIH Primärvård inkl. syncentral FoUU Hjälpmedelscentraler Kostverksamhet Resultatkrav, verksamhetsstöd mm TOTALT SLSO 2014 2013 2012 44,3 12,5 10,6 0,1 8,3 8,8 -1,9 52,0 0,6 68,3 -44,3 3,9 14,6 -1,0 30,4 -1,4 -1,8 33,9 0,8 93,9 -10,1 14,3 6,9 -1,5 13,5 -38,9 9,2 33,4 2,2 80.7 203,6 129,0 109,7 Vuxenpsykiatrin har vänt ett underskott på 44 mnkr 2013 till ett positivt resultat 2014. Alla resultatenheter utom en redovisar positiva resultat 2014. Psykiatricentrum Södertälje har liksom tidigare år haft svårt att få en ekonomi i balans och underskottet för 2014 uppgår till -14 mnkr, vilket motsvarar 7,5 procent av omsättningen. Klinikens underskott beror framför allt på högre 2 Revisionskontoret 2015-03-30 kostnader än beräknat för inhyrd personal och för köpt vård samt på lägre intäkter än beräknat för såld vård då vårdproduktionen inte uppnått avtalade nivåer. En översyn av verksamheten pågår. Det förbättrade resultatet inom vuxenpsykiatrin totalt beror dels på att ändringar i ersättningsmodellen inför 2014 medfört ökade intäkter, dels på att kostnadsbesparande åtgärder har vidtagits för att komma till rätta med obalansen från 2013. Geriatrik inklusive ASIH redovisar ett positivt resultat 2014, men resultatet innebär samtidigt en försämring med 22 mnkr jämfört med 2013. Geriatriken redovisar 2014 ett positivt resultat på 12 mnkr, medan ASIH redovisar ett underskott på 3 mnkr. Under 2014 har det skett en utökning av antalet vårdplatser inom geriatriken och verksamheten inom ASIH har utökats med ett nytt team. Inom geriatriken har det dock inte varit fullt belagt under hela året, vilket medfört minskade intäkter. Detta har bl.a. berott på att avdelningar haft vårdplatser stängda i samband med att såväl patienter som personal drabbats av vinterkräksjuka (calici). Primärvården redovisar ett positivt resultat på ca 9 mnkr, vilket är en förbättring jämfört med 2013. Det är dock stora skillnader mellan primärvårdens olika uppdrag. Enligt SLSO täcker inte ersättningen för husläkaruppdraget verksamhetens kostnader, vilket dock täcks genom att övriga primärvårdsuppdrag genererar överskott. Inom primärvården finns sammanlagt 96 resultatenheter och det är en stor spridning i resultatet mellan de olika resultatenheterna, bl.a. redovisar 44 resultatenheter underskott. Hjälpmedelscentralerna redovisar liksom tidigare år stora överskott. SLSO har 2014 fått nytt länsövergripande uppdrag om hjälpmedelsverksamhet för synskadade (KommSyn). Dessutom har verksamheten för andningshjälpmedel fortgått under hela 2014. Ekonomi i balans SLSO har 2014 haft som mål att samtliga resultatenheter skulle ha en ekonomi i balans. Av SLSO:s 128 resultatenheter redovisar 51 resultatenheter (40 procent) ett negativt resultat på sammanlagt 47 mnkr. Totalt redovisar 23 resultatenheter underskott som är lika med eller överstiger två procent av omsättningen. Målet har därmed inte uppnåtts, men det har skett en förbättring jämfört med 2013 då 55 resultatenheter (46 procent) redovisade negativt resultat och det samlade underskottet uppgick till 83 mnkr. Sammanfattningsvis kan revisionen konstatera att fullmäktiges mål om ekonomi i balans har uppnåtts i och med att resultatet överstiger resultatkravet. Styrelsens ekonomiska resultat bedöms vara tillfredsställande. Det är dock viktigt att styrelsen fortsätter att arbeta för att fler resultatenheter ska få en ekonomi i balans, inte minst mot bakgrund av att resultatkravet för SLSO ökar med 125 mnkr fr.o.m. 2015, från 75 mnkr till 200 mnkr. 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av dels fullmäktiges, dels styrelsens mål och uppdrag. 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Fullmäktiges övergripande mål: Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården 3 Revisionskontoret 2015-03-30 Landstingsfullmäktiges mål Vård i rätt tid Andel patienter som får vård inom 5 dagar hos husläkare Andel patienter som får tid för första besök inom 30 dagar Vuxenpsykiatri Beroendevård Säker vård Förekomsten av vårdrelaterade infektioner - varav geriatrik - varav psykiatri Antibiotikaförskrivning; uttagna recept per 1000 listade Styrelsens egna mål Vård i rätt tid Telefontillgänglighet, andel godkända samtal Allmänpsykiatrin Beroendevård BUP Husläkarmottagningar Säker vård Antal rapporterade risker, tillbud och negativa händelser, minst 1 rapport per årsanställd eller öka jmf med 2013 Antal rapporterade vårdrelaterade risker av totala antalet risker och avvikelser Antal patienter med läkemedelsgenomgångar senaste 12 månaderna Mål 2014 Bokslut 2014 Bokslut 2013 91% 89% 89% ≥84% 100% 79% 97% 84% 100% - 8,1% 12,3% 0,9% 172 <172 174 ≥96% ≥94% ≥89% 94% 98% 97% 88% 96% 94% 90% >50% 72% 50% ≥40% 40% 35% Öka med 25% Ökade med 20% 31 449 För primärvården innebär SLL:s vårdgaranti att patienter ska erbjudas besök hos husläkare inom fem dagar. Enligt mätning baserad på en veckas rapportering hösten 2014 har sammantaget 89 procent av patienterna erbjudits tid inom vårdgarantins gräns, vilket är oförändrad nivå jämfört med 2013. Det är dock, liksom tidigare år, en stor spridning mellan vårdcentralerna. Inom vuxenpsykiatrin och beroendevården innebär vårdgarantin att patienter ska erbjudas besök inom 30 dagar. Inom vuxenpsykiatrin har andelen som fått besök inom given tid minskat från 84 procent 2013 till 79 procent 2014. Det är stora skillnader mellan de olika psykiatriska klinikerna, från 50 till 93 procent. En översyn av verksamheten pågår inom den klinik som redovisar sämst besökstillgänglighet 2014. I avtalet med beställaren ställs krav på att andelen ska uppgå till minst 85 procent. De vanligaste förekommande vårdrelaterade infektionerna är, enligt SLSO:s kvalitetsbokslut 2013, lunginflammationer, urinvägsinfektioner samt hud- och sårinfektioner. SLSO deltar i de nationella mätningarna som sker två gånger per år och som visar tillståndet för den dag mätningen genomförs. Vid mätningen hösten 2014 uppgick andelen patienter som vårdas inom geriatrisk heldygnsvård och som hade någon form av vårdrelaterad infektion till 12 procent, vilket är en ökning jämfört med 2013 (8 procent). 4 Revisionskontoret 2015-03-30 Telefontillgängligheten inom primärvården och psykiatrin mäts kontinuerligt av hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF). Med telefontillgänglighet avses andel samtal som besvarats inom godkänd tid1. Inom vuxenpsykiatrin uppgår telefontillgängligheten till 94 procent vilket är en minskning med 2 procentenheter jämfört med 2013. I avtalet med beställaren uppgår målnivån för telefontillgängligheten till 90 procent. Vid vårdcentralerna har telefontillgängligheten minskat något jämfört med 2013. Målnivån är enligt avtal med beställaren minst 85 procent. Det är stora skillnader mellan vårdcentralerna och andelen samtal som besvarats inom godkänd tid varierar mellan 58 och 99 procent. Rapportering och hantering av tillbud, risker och negativa händelser är en viktig del i verksamheternas löpande förbättringsarbete. SLSO har som mål att alla resultatenheter ska rapportera minst en avvikelse eller risk per årsanställd eller öka rapporteringen jämfört med 2013. Av SLSO:s redovisning framgår att 72 procent av resultatenheterna uppnår målet. Andelen vårdrelaterade risker i förhållande till totala antalet risker och avvikelser uppgår till 40 procent, vilket är en ökning jämfört med 2013 och i nivå med uppsatt mål. Anmälningsärenden Antal Lex Maria-ärenden (IVO2) Antal klagomål (IVO) Antal patientnämndsärenden 2014 2013 143 209 402 110 234 300 Av SLSO:s förvaltningsberättelse framgår att antalet Lex Mariaärenden och patientnämndsärenden ökat. Antalet Lex Maria-ärenden har ökat med 30 procent jämfört med 2013 och merparten av alla Lex Maria-ärenden är hänförbara till psykiatrin. Antalet patientnämndsärenden har ökat med 34 procent och gäller främst primärvården och psykiatrin. SLSO kommenterar inte ökningen i förvaltningsberättelsen eller hur man avser att hantera dessa för att förbättra verksamheten. I avtalen med beställaren ställs kvalitetskrav i form av kvalitetsindikatorer som ska uppnås. Eftersom SLSO har många olika uppdrag och avtal är det svårt att på en övergripande nivå kunna presentera resultat. SLSO tar dock årligen fram ett kvalitetsbokslut som innehåller information om förvaltningens kvalitetsarbete och om verksamheternas resultat när det t.ex. gäller tillgänglighet och kvalitet. Sammanfattningsvis kan revisionen konstatera att såväl besöks- som telefontillgängligheten minskat jämfört med 2013, vilket innebär att tillgänglighetsmålen för 2014 inte uppnåtts. Vuxenpsykiatrin uppnår, på totalnivå, inte heller beställarens krav. Däremot har målen om att öka rapportering av avvikelser och risker som en del i det löpande förbättringsarbetet uppnåtts. Fullmäktiges mål om ökad tillgänglighet och kvalitet bedöms därmed delvis ha uppnåtts. Även om det skett en försämring av tillgängligheten jämfört med 2013 ligger resultaten fortfarande på en relativt hög nivå. Det har dock skett en försämring av besökstillgängligheten inom psykiatrin som inte är oväsentlig. Särskild uppmärksamhet bör därför riktas mot verksamheten i syfte att vända utvecklingen. SLSO:s verksamhetsmässiga resultat bedöms utifrån ovanstående vara tillfredsställande. Det är dock viktigt att styrelsen fortsätter att arbeta för att förbättra styrningen och uppföljningen på resultatenhetsnivå då det är stora skillnader i resultaten mellan dessa. 2.2.2 Produktion Under 2014 har ca 10 800 vårdtillfällen genomförts inom geriatriken, vilket överstiger budgeten med 1,9 procent och är en ökning med 7,5 procent jämfört med 2013. Hösten 2013 utöka1 Godkänd tid är 1,5 minuter vid direktsvar utan köfunktion, 10 minuter vid telefonkö och 1,5 timme vid system för återuppringning. 2 IVO – Inspektionen för Vård och Omsorg 5 Revisionskontoret 2015-03-30 des antalet vårdplatser, vilket delvis förklarar ökningen jämfört med 2013. I början av året drabbades flera vårdavdelningar av vinterkräksjuka (calici), vilket innebar att vårdplatser hölls stängda för att begränsa smittspridning. Medelvårdtiden för året blev sammantaget 9,3 dagar, vilket är oförändrat jämfört med 2013. Öppenvårdbesöken, som 2014 uppgick till ca 8 500, är framför allt kopplade till minnesmottagningarna. En minskning av öppenvårdsbesöken har skett jämfört med 2013, vilket uppges bero på minskad efterfrågan. Antalet besök når inte upp till budgeterade volymer (-18,1 procent) och innebär en minskning med 6,6 procent jämfört med 2013. Inom geriatriken har det under 2014 funnits i genomsnitt 299 disponibla vårdplatser, vilket i stort är i nivå med 2013. Hösten 2013 startades två nya ASIH-team, vilket medfört en ökning av antalet vårddygn med 20 procent jämfört med 2013. Vid jämförelse med budget har antalet vårddagar varit 2,2 procent högre. Vårddygnen inom den specialiserade palliativa slutenvården har varit 1,7 procent lägre än budgeterat och 0,8 procent högre än 2013. Under 2014 har vårdproduktionen inom psykiatrin varit lägre än planerat inom såväl öppen som sluten vård. Besöksvolymerna har varit för högt budgeterade för vuxenpsykiatrin och för barn- och ungdomspsykiatrin, bl.a. genom ändrade förutsättningar i förhållande till de uppgifter som låg till grund för budgeten. Antalet vårdtillfällen uppgick 2014 till ca 28 800, vilket är 0,5 procent lägre än budget och en ökning med 0,9 procent jämfört med 2013. Barn- och ungdomspsykiatrin har ökat med 10,7 procent, vuxenpsykiatrin med 0,9 procent och beroendevården med 0,4 procent jämfört med 2013. Öppenvårdsbesöken uppgick 2014 till ca 1 210 300, vilket är 6,8 procent lägre än budget, men en ökning med 0,4 procent jämfört med 2013. Beroendevården har ökat med 0,7 procent, barn- och ungdomspsykiatrin med 0,6 procent och vuxenpsykiatrin med 0,2 procent jämfört med 2013. Inom psykiatrin har det under 2014 funnits 833 disponibla vårdplatser, vilket är sex färre än 2013. Inom primärvården genomfördes 2014 ca 3 967 500 besök. Antalet besök har ökat med 1,7 procent jämfört med 2013 men budgeterade vårdvolymer har inte uppnåtts (-1,6 procent). Inom de flesta uppdragen har besöken varit på samma nivå som förra året, medan besöken inom mödra- och barnhälsovårdsenheterna varit något färre. Enda undantaget är primärvårdsrehabiliteringen som ökat antalet besök med 7,4 procent jämfört med budget och med 11 procent jämfört med 2013. Läkarbesöken på husläkarmottagningar och närakuter har varit 0,8 procent fler än förra året. Produktivitetsutveckling Sammanvägd utveckling 202014 2,0% 2013 -1,8% 22012 -1,2% 2011 2,4% 2010 1,4% SLSO har beräknat produktivitetsutvecklingen i enlighet med LSF:s anvisningar. Den sammanvägda produktiviteten för SLSO totalt har jämfört med 2013 ökat med 2 procent. Den förbättrade produktiviteten förklaras av att produktionsvolymen ökat med 3,3 procent, medan prisoch löneökningen stannat på 1,3 procent. Produktivitetsökningen är i enlighet med fastställt mål. Produktiviteten har ökat med 2,4 procent inom psykiatrin och med 7,6 procent inom geriatriken. Samtidigt redovisas en produktivitetsminskning med 0,3 procent inom primärvården. 2.2.3 Personal Fullmäktiges övergripande mål: Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Stolta medarbetare (medarbetarindex) Chef- och ledarskap (chefsindex) Systematisk kompetensförsörjning 6 Revisionskontoret 2015-03-30 SLSO har 2014 haft som mål att ledningsindex ska uppgå till 75. Medarbetarenkätens resultat 2014 visar ett ledningsindex på 74, vilket är samma nivå som i medarbetarenkäten 2013. När det gäller medarbetarindex finns mål om att alla resultatenheter ska ha ett medarbetarindex på minst 75. Av redovisningen framgår att 68 procent av resultatenheterna uppnår målet, vilket är en ökning med 2 procentenheter jämfört med 2013. Det är stora variationer mellan resultatenheterna. Medarbetarindex för SLSO totalt uppgår till 76. Sjukfrånvaron har ökat från i genomsnitt 18,6 dagar 2013 till 19,1 dagar per anställd och år 2014. Det är stora skillnader i sjukfrånvaron mellan olika yrkesgrupper och högst sjukfrånvaro har kvinnliga skötare och undersköterskor. SLSO har haft som mål att alla resultatenheter under 2014 ska sänka sin sjukfrånvaro med 10 procent. Av redovisningen framgår att 34 procent av resultatenheterna uppnått målet. Inom SLSO finns fortfarande en del rekryteringsproblem och behovet gäller framför allt specialistläkare inom barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin samt sjuksköterskor inom psykiatri och geriatrik. Antalet vakanta läkartjänster har t.ex. inom psykiatrin ökat från 56 år 2013 till 73 år 2014, dvs. med ca 30 procent. SLSO har fortsatt höga kostnader för inhyrd personal och dessa uppgår till 154 mnkr 2014, vilket är en ökning med närmare 12 mnkr jämfört med 2013. Av kostnaderna avser 79 procent inhyrning av läkare och 16 procent inhyrning av sjuksköterskor. Av inhyrningskostnaderna är 60 procent hänförbara till psykiatrin och ca 34 procent till primärvården. SLSO har påbörjat arbetet med införandet av landstingets modell för systematisk kompetensplanering (KOLL) genom ett pilotprojekt inom habiliteringsverksamheten. Enligt förvaltningen är införandet av KOLL ett tidskrävande arbete då alla enheter ska arbeta med modellen, anpassa den till den egna verksamheten och föra in resultatet i IT-verktyget ProCompetence. Modellen upplevs heller inte vara enkel att hantera. 2.2.4 Miljö Fullmäktiges övergripande mål: Hållbar tillväxt Effektivt miljöarbete SLSO har haft som mål att transporter med förnybart bränsle under 2014 ska öka till 45 procent av den totala mängden drivmedel. Utfallet 2014 var 26 procent, vilket är 3 procentenheter lägre än 2013. Resultatet tyder på att SLSO inte kommer att kunna leva upp till landstingsfullmäktiges mål om en andel förnybart bränsle på 75 procent år 2016. För 2015 uppgår SLSO:s mål om andel förnybart bränsle av den totala drivmedelsvolymen till 46 procent, dvs. en ökning med 20 procentenheter jämfört med utfall 2014. Det krävs att SLSO vidtar kraftfulla åtgärder om man ska klara 2015 års mål. Särskild granskning har skett av SLSO:s arbete mot målet, vilken redovisas i avsnitt 3 nedan. För år 2014 har SLSO även haft som mål att minska kassationen av läkemedel med 2 procent. Av miljöredovisningen framgår att kassationen istället ökat med 15 procent och uppgår till ca 7 900 kg. Storleken på kassationen varierar kraftigt mellan åren, t.ex. ökade kassationen med 24 procent 2012, minskade med 4 procent 2013 för att åter öka 2014. Jämfört med 2011 har läkemedelskassationen tvärtemot målet ökat med närmare 38 procent. Någon förklaring till ökningen har SLSO i dagsläget inte kunnat ge. Förbrukningen av engångsmaterial ska enligt förvaltningens mål minska med 5 procent jämfört med 2013. Av miljöredovisningen framgår att inköp av engångsmaterial via MediCarrier minskat med 45 procent jämfört med 2013. Det är dock oklart hur stor del av minskningen som är hänförbart till minskad förbrukning av engångsmaterial och hur stor del som beror på andra faktorer, t.ex. ändrade rutiner vid inköp av engångsmaterial. 7 Revisionskontoret 2015-03-30 2.3 Revisionens bedömning Årets resultat uppgår till 204 mnkr, vilket är 129 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 1,3 procent av omsättningen. Resultatet är 75 mnkr högre än 2013 års utfall. Målet om en ekonomi i balans har uppnåtts i och med att resultatet överstiger resultatkravet. Det är fortfarande många resultatenheter som redovisar underskott, även om det sammanlagda underskottet är lägre än 2013. Det är därför viktigt att SLSO även fortsättningsvis arbetar för att effektivisera verksamheten för att uppnå fullmäktiges resultatkrav, inte minst mot bakgrund av att resultatkravet höjs till 200 mnkr 2015. Sammanfattningsvis har fullmäktiges mål för verksamheten delvis uppnåtts. Besöks- och telefontillgängligheten har minskat jämfört med 2013, vilket innebär att målen inte uppnåtts. Däremot har målen om ökad rapporteringen av avvikelser och risker uppnåtts. Även om det skett en försämring av tillgängligheten jämfört med 2013 ligger resultaten fortfarande på en relativt hög nivå, minskningen av besökstillgängligheten inom psykiatrin är dock inte oväsentlig. SLSO:s verksamhetsmässiga resultat bedöms sammantaget vara tillfredsställande. Det är dock viktigt att styrelsen fortsätter att arbeta för att förbättra styrningen och uppföljningen på resultatenhetsnivå då det är stora skillnader i resultaten mellan dessa. Särskild uppmärksamhet bör ríktas mot psykiatrin i syfte att vända utvecklingen med ökade väntetider för vård och behandling. Slutenvården har, mätt i vårdtillfällen, ökat jämfört med 2013 inom såväl geriatriken som psykiatrin. Däremot når inte slutenvårdsproduktionen upp till planerad nivå när det gäller psykiatrin. Inom ASIH är antalet vårddygn 2014 högre än såväl budget som föregående år. Öppenvårdsbesöken har ökat jämfört med 2013 inom alla vårdgrenar med undantag för geriatriken. Ingen av vårdgrenarna når dock upp till planerade besöksvolymer. Störst avvikelse finns inom psykiatrin, vilket bl.a. beror på att besöksvolymerna varit för högt budgeterade. Den sammanvägda produktiviteten för SLSO totalt har jämfört med 2013 ökat med 2 procent. Ledningsindex är på samma nivå som i medarbetarenkäten 2013 även om målet för 2014 inte nås. När det gäller medarbetarindex ska alla resultatenheter ska ha ett medarbetarindex på minst 75. En förbättring har skett jämfört med 2013 även om målnivån inte uppnåtts för alla 2014. SLSO har när det gäller miljö stora avvikelser i förhållande till målen när det gäller kassation av läkemedel och andel transporter med förnybart bränsle. Revisionen instämmer i styrelsens bedömning av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet och konstaterar att det i delar beskrivits på ett i huvudsak tillfredsställande sätt i förvaltningsberättelsen. När det gäller uppföljningen av mål saknas dock kommentarer till måluppfyllelsen och redovisningen bör framöver utvecklas till att även omfatta detta. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, i huvudsak som tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen tar ansvar för den interna styrningen och kontrollen. Bedömningen omfattar även om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt så att fullmäktiges mål uppfylls samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 8 Revisionskontoret 2015-03-30 3.1 Ekonomi och verksamhetsstyrning 3.1.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning SLSO styrs dels av ägaren genom bl.a. reglemente, ägarpolicy och specifika ägardirektiv, dels genom avtal/överenskommelser med beställaren. Respektive verksamhetschef förhandlar och tecknar avtal/vårdöverenskommelse med beställaren och har ansvar för att uppdraget genomförs inom ramen för den ekonomiska ersättningen. Styr- och uppföljningsmodellen inom SLSO är i huvudsak oförändrad jämfört med 2013, vilket bl.a. innebär att resultatenheterna utifrån SLSO:s övergripande budget och verksamhetsplan ska bryta ner och konkretisera målen i egna verksamhetsplaner och styrkort. För att löpande följa utvecklingen lämnar resultatenheterna varje månad en prognos till den centrala ekonomienheten. Ledningen genomför regelbundna uppföljningar med resultatenheterna. Resultatenheter med underskott eller befarat underskott får i uppdrag att utarbetet åtgärdsplaner för att få en ekonomi i balans. Revisionen bedömer att SLSO:s uppföljning i huvudsak sker på ett systematiskt och strukturerat sätt. Fokus i uppföljningen ligger på ekonomi och produktion, men flera granskningar har visat att SLSO styrning och uppföljning behöver stärkas inom andra aspekter. Det är stora skillnader i resultatenheternas utfall när det t.ex. gäller tillgängligheten. Enligt uppgift har arbete påbörjats för att även öka uppföljningen av mål för verksamhet och miljö. 3.1.2 SLSO:s arbete mot miljömål En granskning har genomförts av SLSO:s styrning och uppföljning av målen i det miljöpolitiska programmet Miljöutmaning 2016. Granskningen har avgränsats till delmål om att öka andelen förnybar energi, som innebär att andelen förnybart bränsle till transporter ska vara minst 75 procent i landstingsfinansierad verksamhet 2016. SLSO har i verksamhetsplanen för 2014 fastställt att andelen förnybart bränsle ska öka till 45 procent 2014. Av SLSO:s miljöredovisning 2014 framgår dock att andelen förnybart bränsle minskat från 38 procent 2011 till 26 procent 2014. För 2015 uppgår målet om andel förnybart bränsle till 46 procent, vilket innebär en ökning med 20 procentenheter jämfört med utfall 2014. Enligt SLSO:s riktlinje för införskaffning av fordon ska 75 procent av drivmedelsförbrukningen vara förnyelsebart till 2016 och de fordon som införskaffas vara miljöbilar och helst drivas med förnybara bränslen. Vidare ska leasing av bilar ske på tre år och fordon som köps får behållas högst fem år. Granskningen visar dock att SLSO:s riktlinjer inte följs i alla avseenden. Det finns till t.ex. flera bilar, både leasade och köpta, som är äldre än vad riktlinjen stipulerar. Någon systematisk uppföljning av fordonsbeståndet som underlag för diskussion med resultatenheterna görs inte. SLSO saknar en handlingsplan för hur förvaltningen ska arbeta för att leva upp till målet om andel förnybart bränsle. Den uppföljning som sker är i huvudsak en årlig sammanställning av statistik från bl.a. resultatenheterna (enkät) sammanställs och presenteras i miljöredovisningen. För de enheter som avviker från riktlinjer och mål ska, enligt intervjuer, dialog föras med samordnande chef. SLSO centralt (Verksamhetsstöd Upphandling) har under 2014 hjälpt resultatenheter med avrop (inköp) av bilar från gällande ramavtal genom förnyad konkurrensutsättning, vilket bl.a. innebär att alla ramavtalsleverantörer ska tillfrågas inför varje avrop/inköp. Vid avrop ska köparen dvs. resultatenheten bl.a. precisera vilken fordonstyp som önskas och vilket drivmedel fordonet ska ha. Det har vid intervjuer framkommit att avrop på ramavtalet endast görs om resultatenheterna så önskar. Det är således inte obligatoriskt för resultatenheterna att utnyttja 9 Revisionskontoret 2015-03-30 tjänsten. En central hantering av införskaffandet av fordon skulle öka kontrollen och kunna bidra till ett ökat användande av miljöbilar. Sammanfattningsvis kan revisionen konstatera att det inte finns någon tydlig strategi för hur SLSO ska uppnå målet om att öka andelen förnybart bränsle till 75 procent. Statistik från resultatenheterna förefaller heller inte användas i någon högre grad för att styra och följa upp verksamhetens bränsleanvändning. Det finns heller ingen tydlig vägledning för resultatenheterna gällande köp och leasing av fordon. SLSO bör därför arbeta mer systematiskt och aktivt för att följa upp och vidta åtgärder samt sprida information vidare till resultatenheter kring miljökrav/mål och upphandling. SLSO:s internrevisor har under 2014 genomfört en granskning av SLSO:s styrning och kontroll av bilar. Bakgrunden är bl.a. att revisionens tidigare granskning visat att SLSO inte har en tillräcklig kontroll och uppföljning av ägda och leasade bilar. Ledningen har tillsatt en arbetsgrupp med uppdrag att bl.a. genomföra de åtgärder som föreslagits i rapporten. Vissa av dessa åtgärder kan samtidigt påverka förvaltningens möjligheter att öka andelen förnybart bränsle positivt. Rekommendationer: Ledningen bör mer aktivt styra och följa upp miljömålen för att säkerställa att resultatenheterna lever upp till krav på att andelen förnybart bränsle ska öka exempelvis genom kontroll över bilanskaffning och bilanvändning. 3.2 Intern kontrollplan Styrelsen fastställde 2014-03-20 en för året aktuell internkontrollplan upprättad utifrån dokumenterad risk- och väsentlighetsanalys. Internkontrollplanen omfattar sammanlagt 27 riskområden. För en av riskerna görs ingen uppföljning då beslut saknas om åtgärd med anledning av risken. Detta innebär att uppföljning omfattar 26 riskområden och av dessa har SLSO bedömt sex vara gröna, 18 gula och två röda. Uppföljningen är utformad som internkontrollplanen men med en komplettering med status i form av trafikljus och korta kommentarer kopplat till de åtgärder eller kontroller som vidtagits med anledningen av risken. Uppföljningen, som innehåller kommentarer till alla riskområden, bedöms vara tillräcklig. I vissa fall är kommentarerna mycket kortfattade och ett utvecklingsområde är därför att utveckla kommentarerna så att de ännu tydligare beskriver vilka åtgärder som genomförts och om de haft avsedd effekt. 3.3 Kompetensförsörjning 3.3.1 SLSO:s arbete för att säkra kompetensförsörjningen En av strategierna i SLSO:s verksamhetsplan är att säkra framtida kompetensförsörjning. Fokus under 2014 ska enligt planen bl.a. vara att öka antalet ST-tjänster och minska behovet av inhyrd personal, fortsätta att samarbeta med högskolor och universitet och förstärka arbetsgivarperspektivet kring utbildningsfrågor. SLSO har under året bildat ett utbildnings- och kompetensråd. Syftet har bl.a. varit att få en samordnad beredning av gemensamma kompetensförsörjningsfrågor. I rådet ingår förutom representanter för VS Personal samtliga samordnande chefer, vilket innebär att samtliga vårdgrenar är representerade. Rådet påbörjade sitt arbete i september 2014. En väsentlig fråga är utvecklingen av befintlig kompetens. SLSO har under 2014 genomfört en inventering av vilka kompetenser som finns inom geriatriken och psykiatrin. Utifrån inventering har behovet av kompetens- och fördjupningsutbildningar analyserats och planerats. Motsvarande inventering kommer att göras inom primärvården under 2015. Ett område som identifierats är behov av att öka andelen specialistsjuksköterskor inom geriatriken och psykiatrin. För 10 Revisionskontoret 2015-03-30 att öka kompetensen hos befintliga sjuksköterskor har SLSO utvecklat en modell för specialistutbildning av sjuksköterskor (SUS) i reguljär regi i samverkan med Röda Korsets högskola. Utbildningen ska ligga i linje med vad verksamheterna efterfrågar och ha en nära koppling mellan utbildning och klinisk verksamhet. Specialistsjuksköterskeutbildningen pågår under 18 månader och det första utbildningsprogrammet avser psykiatrisk omvårdnad. Totalt beräknas 12 sjuksköterskor delta i utbildningen. Arbete pågår för att starta en motsvarande SUSutbildning inom geriatriken där behovet av specialistutbildade sjuksköterskor är stort. Av SLL:s utbildningsdirektiv 2015 framgår att SLL Personal och utbildning finansierar specialistsjuksköterskeutbildning inom prioriterade områden, dels genom uppdragasutbildning dels genom viss löneförmån under reguljär specialistsjuksköterskeutbildning. SLSO omfattas inte av satsningen, vilket innebär att förvaltningen själv måste finansiera hela kostnaden inkl. lön under utbildning. SLSO har tagit fram en kompetensförsörjningsplan och av planen framgår tre fokusområden för 2015, bl.a. ett projekt Rätt använd kompetens (RAK) som handlar om att se över bemanningsstrukturen i syfte att utveckla vården så att rätt kompetens finns på rätt plats. Under 2015 kommer några verksamheter att få i uppdrag att påbörja arbetet med att hitta rätt bemanningsmix för verksamheten. SLL Personal har tillsammans med personalchefsnätverket tagit fram ett gemensamt åtgärdsprogram som syftar till att trygga kompetensförsörjningen i hälso- och sjukvården. Programmet omfattat sex områden, varav ett handlar om mycket restriktiv hållning när det gäller användning av bemanningsföretag. Åtgärden ska gälla fr.o.m. 1 februari 2015. SLSO har redan i oktober 2014 infört restriktiv hållning när det gäller inhyrning av vårdpersonal. Resultatenhetscheferna har möjlighet att söka dispens för inhyrning av personal hos samordnande chef. Åtgärden har ännu inte medfört att SLSO:s kostnader för inhyrd personal minskat. Sammanfattningsvis kan konstateras att det pågår ett omfattande arbete inom SLSO för att säkra den framtida kompetensförsörjningen. Strategiska kompetensförsörjningsfrågorna kommer i takt med att planeringen och genomförandet av FHS (Framtidens Hälso- och Sjukvård) fortskrider sannolikt få en allt större betydelse. 3.3.2 Verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterskor under grundutbildning Revisionen har genomfört en granskning av hur SLSO arbetar för att säkerställa tillgången på platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för sjuksköterskor under grundutbildning. Intervjuer har genomförts med utbildningsansvariga på central nivå, med utbildare ute i organisationen och med SLL Personal och utbildning. I det årliga utbildningsdirektivet från SLL Personal och Utbildning framgår att vårdgivare har ansvar för att tillhandahålla utbildningsplatser och att medverka i utvecklingen av det verksamhetsintegrerade lärandet (VIL). Där anges också respektive vårdgivares utbildningsåtagande och den ekonomiska ersättningen. Enligt beslut av regeringen ska antalet utbildningsplatser på sjuksköteutbildningen utökas samtidigt som EU:s nya yrkeskvalifikationsdirektiv innebär att den totala tiden för den verksamhetsförlagda utbildningen för sjuksköterskor kommer att bli längre. Detta kommer att öka kraven på vårdgivarnas planering av den verksamhetsförlagda utbildningen. Inom SLSO har verksamhetscheferna ansvar för utbildningsfrågor. SLSO:s centrala förvaltning fungerar som verksamhetsstöd för verksamhetscheferna. Personaldirektören har ansvar för de centrala utbildningsfrågorna men förvaltningen har också utsett en central VIL-samordnare som har till uppgift att samordna utbildningsfrågorna, t.ex. frågor om utbildningsplatser och adjungerade kliniska adjunkter (AKA). Den centrala förvaltningen har till uppgift att stödja såväl sina egna verksamheter som landstingsfinansierade privata vårdgivare när det gäller utbild11 Revisionskontoret 2015-03-30 ningsfrågor och samordning av utbildningsåtaganden. Inom varje vårdområde finns minst en central VIL-samordnare som arbetar övergripande med att fördela kliniska praktikplatser. Inom varje vårdområde finns också flera lokala VIL-samordnare. På klinikerna/avdelningarna finns AKA som har till uppgift att stödja handledarna ute på avdelningarna och samtliga studenter inom den egna professionen. I AKA-uppdraget ingår även att hjälpa de landstingsfinansierade privata vårdgivarna. Totalt inom SLSO finns 25 stycken AKA inom grundutbildningen för sjuksköterskor, sammanlagt 6,2 heltidstjänster. Ute på avdelningarna finns sjuksköterskor som handleder studenterna i det kliniska arbetet. SLSO tar emot studenter från samtliga lärosäten i länet och tar även emot ett mindre antal studenter från Mälardalens högskola. Under utbildningsåret 2012-2013 genomfördes inom primärvården, geriatriken och psykiatrin sammanlagt 6 788 studerandeveckor för sjuksköterskor under grundutbildning. För att säkerställa en god tillgång på utbildningsplatser arbetar SLSO bl.a. med att inrätta studentsalar och kliniska utbildningsavdelningar samt att utveckla och sprida nya handledningsmodeller. Idag finns åtta akademiska vårdcentraler där bl.a. pedagogiskt utvecklingsarbete pågår. Under 2014 har man skapat en utbildningsplattform för geriatriken och anställt en samordnare på halvtid som ska arbeta med planering och utveckling samt fungera som stöd för AKA inom geriatrik. Inom geriatrik och psykiatri finns idag erfarna sjuksköterskor med äldre sjuksköterskeutbildning som fungerar som handledare. För att höja kompetensen erbjuds de kompletterande utbildning. SLSO satsar också på en kompetenshöjande pilotverksamhet som innebär att grundutbildade sjuksköterskor som genomför specialistutbildning får behålla lönen under utbildningen. De intervjuade anser att det fr.a. inom psykiatrin, men även inom geriatriken, behövs fler AKA. Inom psykiatrin finns det idag flera stora verksamheter som helt saknar AKA. AKA-uppdraget upplevs ofta som krävande. För att skapa bättre förutsättningar för AKA att utföra sitt uppdrag anser de intervjuade att AKA-rollen behöver stärkas i förhållande till avdelningen/klinikens övriga verksamhet. Detta är särskilt tydligt i förhållande till kraven på produktion av vård i samband med brist på sjuksköterskor. Verksamheternas intresse för utbildningsuppdraget behöver också öka. AKA-uppdraget, i förhållande till lärosätets undervisningsuppdrag, behöver även förtydligas så att det blir tydligt vad som hör till vårdgivarens respektive lärosätets ansvar. De intervjuade anser också att det inom SLSO finns för få handledarutbildade sjuksköterskor. En satsning på kombinationstjänster som samfinansieras av lärosäten och vårdgivare anser de intervjuade skulle bidra till att stärka och utveckla samverkan kring utbildningsfrågor och få en VFU av hög kvalitet anpassad till dagens behov. De intervjuade uttrycker också önskemål om ett utbildningsdirektiv som är bättre anpassat till det faktiska behovet av utbildningsplatser och vårdgivarnas förutsättningar för att underlätta planeringen av utbildningsplatser på både kort och längre sikt. Revisionen bedömer att SLSO bör se över antalet AKA och stärka och förtydliga AKAuppdraget. Revisionen bedömer vidare att det finns behov av fler handledarutbildade sjuksköterskor. 3.4 Vård till asylsökande och tillståndslösa Med stöd av lagar3 har vuxna asylsökande, människor som meddelats beslut om avvisning eller utvisning och tillståndslösa vuxna4 rätt till vård inklusive tandvård som inte kan anstå. De har 3 Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd 4 Med tillståndslösa avses personer som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd 12 Revisionskontoret 2015-03-30 även rätt till en hälsoundersökning5. Lagarna innebär att landstinget har ett ansvar att göra vården tillgänglig för asylsökande och tillståndslösa. Revisionen har därför granskat hur hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN), Folktandvården (FTV) och SLSO säkerställer att informationen som erbjuds vårdgruppen och vårdgivare är korrekt och om vårdgivare har tillräckliga förutsättningar för att göra adekvata bedömningar vad gäller patienternas rätt till vård. Granskningen inom SLSO har haft fokus på vårdcentraler. Vård till asylsökande och tillståndslösa ska ges vid alla vårdcentraler som har avtal med landstinget. Landstinget ska därutöver också erbjuda asylsökande och tillståndslösa en hälsoundersökning i syfte att fastställa vårdbehov och tidigt upptäcka akuta sjukdomar. Hälsoundersökningar genomförs vid sex vårdcentraler i länet, varav fyra drivs i SLSO:s regi. Vårdinsatserna för gruppen asylsökande och tillståndslösa är liten i förhållande till vårdcentralernas totala verksamhet. Under 2013 genomförde t.ex. asylsökande, enligt rapport från SKL6, sammanlagt 12 478 läkarbesök inom primärvården inom Stockholms län, vilket innebär i genomsnitt 62 läkarbesök per vårdcentral. Intervjuade verksamhetschefer bedömer att berörd personal känner till regelverken för vård av asylsökande och tillståndslösa, vilket också styrks av enkätsvar. SLSO har rutiner för registrering och fakturering av asylsökande och tillståndslösa och på intranätet finns länkar till Vårdgivarguidens Handbok för asylsökande och Handbok för personer utan tillstånd. Det kan på vårdcentraler även finnas dokumenterade lokala rutiner. Enligt lagstiftningen ska asylsökande och tillståndslösa som fyllt 18 år erbjudas vård som inte kan anstå. Vid intervjuer framkommer att det finns olika uppfattningar när det gäller behovet av mer detaljerade anvisningar för hur begreppet vård som inte kan anstå ska tolkas. Vissa anser att det är nödvändigt att ge professionen stort ansvar i bedömningen för att kunna ta hänsyn till särskilda förutsättningar i varje enskilt fall, medan andra efterfrågar mer detaljerade anvisningar om vilka åtgärder som ska erbjudas patienterna. Av intervjuer framgår vidare att det är det medicinska behovet som styr och att patientgruppen får samma vård som alla andra. Granskningen visar att det som framför allt upplevs som problematiskt i mottagandet av dessa grupper är identifikationen av patienten för att kunna göra rätt registrering utifrån personens status. Inom sjukvården är det väsentligt att patienterna kan identifiera sig, inte minst ur patientsäkerhetssynpunkt. En person som saknar tillstånd kan inte bevisa detta och av intervjuer framgår att vårdcentralerna ska accepterar uppgiften om en person uppger att han/hon saknar tillstånd. Det finns dock ingen dokumenterad rutin som stöd för mottagningspersonalen som visar detta. De patienter som kommer till vårdcentralen är i behov av vård och väl där ska, enligt intervjuade, inte frågan om medborgarskap styra vården. Vårdcentralerna får information om vilka som ska erbjudas en hälsoundersökning från HSF. Vårdcentralerna skickar max två erbjudanden/kallelser till hälsoundersökning. Enligt uppgift är bortfallet ca 50 procent, dvs. hälften av de kallade kommer till hälsoundersökningen. Att inte fler kommer på hälsoundersökningen kan enligt intervjuade bero på flera saker t.ex. en misstänksamhet mot syftet med undersökningen eller att kallelse/erbjudande via brev inte är ett tillräckligt effektivt sätt för att nå ut till gruppen. Revisionen bedömer att det finns förutsättningar för att vårdcentralerna ska kunna göra adekvata bedömningar av patientgruppens rätt till vård. Det finns riktlinjer och rutiner på SLSO:s intranät men framför allt på Vårdgivarguiden. Dessa kan dock behöva utvecklas för att bli ett bättre stöd för mottagningspersonal i deras bedömningar av patienters rätt till subventionerad 5 Vuxna asylsökande och tillståndslösa har även enligt lag rätt till mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning och vård vid abort. 6 SKL, Hälso- och sjukvård åt asylsökande under år 2013 13 Revisionskontoret 2015-03-30 vård, t.ex. hur mottagningspersonal ska hantera vårdsökande med utgångna LMA-kort7. De hinder som uppstår för att patientgruppen ska få tillgång till subventionerad vård förefaller framför allt uppstå i patientens inledande kontakt med vården och i liten utsträckning i samband med vård och behandling. Det finns en viss osäkerhet kring hur mottagningspersonal hanterar befintlig information och hur de agerar när en person söker vård enligt dessa lagrum. 3.5 Patientsäkerhetsarbetet – lär vårdcentralerna av misstagen? Revisionen har i särskilt projekt8 genomfört en granskning av patientsäkerhetsarbetet i primärvården. Syftet har varit att fånga upp om vårdcentraler på ett systematiskt sätt hanterar händelser och risker, vidtar åtgärder och återför kunskap i syfte att generera lärande och erfarenhetsutbyte i patientsäkerhetsfrågor. SLSO bedöms i huvudsak bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, men det finns behov av vissa förbättringsåtgärder. Flertalet av de granskade vårdcentralerna bedöms arbeta på ett systematiskt sätt med rapportering och hantering av avvikelser och risker i verksamheten. Rapporteringen ingår som en viktig del i verksamheternas löpande förbättringsarbetet, men det finns vårdcentraler som behöver arbeta mer aktivt för att öka rapporteringen. Vårdcentralerna behöver också utveckla sitt förebyggande arbete, t.ex. när det gäller riskronder/riskanalyser. Det är stora skillnader mellan vårdcentralerna, varför SLSO centralt mer aktivt bör styra och följa upp patientsäkerhetsarbetet för att säkerställa att samtliga vårdcentraler lever upp till förvaltningens krav. När det gäller lärande och erfarenhetsutbyte sker detta löpande internt inom vårdcentralerna, Inträffade avvikelser och klagomål diskuteras löpande på bl.a. arbetsplatsträffar och det finns därigenom förutsättningar för att sprida information om händelser som inträffat och vilka åtgärder som behöver vidtas för att undvika att händelsen upprepas. När det gäller löpande erfarenhetsutbyte mellan vårdcentraler sker visst erfarenhetsutbyte, men detta kan utvecklas för att bli mer strukturerat och systematiskt. Förutsättningar bör därför skapas för erfarenhetsutbyte och kunskapsöverföring mellan vårdcentralerna för att främja lärandet i organisationen. 3.6 Tillgänglighet och kontinuitet i primärvården Revisionen har i särskilt projekt9 genomfört en granskning av hur HSN styr och samordnar att vård ges med god tillgänglighet, kontinuitet och vård på mest effektiva omhändertagandenivån samt det akuta omhändertagandet inom närsjukvården. Både granskning av vårdavtal för husläkarmottagningar med basal hemsjukvård och därtill kopplad uppföljning samt intervjuer med husläkare har visat att det saknas tydligt uttalade incitament för att styra mot kontinuitet och mest effektiva omhändertagandenivå. Vidare kan HSN:s styrning och samordning i form av implementering av uppdragsbeskrivning och användandet av mer strategisk uppföljning stärkas. Uppdragen för vårdgivare vad gäller det akuta mottagandet vid och kring Danderyds sjukhus, som varit utgångspunkten i granskningen, är otydligt fördelat. Bland annat som en följd av otydligheterna i uppdragen är informationen på 1177Vårdguiden om vart patienten ska vända sig i vissa delar inte korrekt. 3.7 Ansvar och befogenheter Revisionen har granskat om SLSO har en tydlig ansvars- och befogenhetsstruktur. Inom förvaltningen finns riktlinjer för delegation och verkställighet som bedöms vara aktuella och tydliga. Det finns också en aktuell attestförteckning. SLSO har två lednings- och beslutsnivåer, dels sjukvårdsområdets ledning, dels resultatenheternas ledningar. Eftersom en beslutsnivå ligger på respektive resultatenhet finns ingen samlad lista över beslut. Stickprovsgranskning har 7 En speciell identitetshandling som Migrationsverket utfärdar till personer med pågående asylansökansprocess. Projektrapport 8/2014 Patientsäkerhetsarbetet – Lär vårdcentralerna av misstagen? 9 Projektrapport 5/2014 Tillgänglighet och kontinuitet i närsjukvården 8 14 Revisionskontoret 2015-03-30 genomförts i form av kontroll av att underlag finns till aktuella delegationsbeslut och att beslut fattats av behörig person enligt delegationsordning. Ansvars- och befogenhetsstrukturen bedöms sammantaget vara tillräcklig och utgör förutsättning för en tillräcklig intern kontroll. Granskade beslut bedöms ha skett i enlighet med delegationsordningen, dock har revisionen haft svårt att få fullständigt underlag från flertalet av de enheter som omfattats av granskningen. Det har i granskningen också framkommit att SLSO inte har någon rutin för anmälan av delegationsbeslut till styrelsen, vilket inte bedöms som ändamålsenligt. Rekommendationer: Ledningen bör ta fram en rutin om anmälan av delegationsbeslut till styrelsen 3.8 Inköp och upphandling Under 2013 har SLSO utformat nya riktlinjer och anvisningar för inköp/upphandling och för uppföljning av avtal och en granskning har genomförts av följsamheten till dessa riktlinjer och anvisningar. Tidigare granskningar av inköp och upphandling har visat på brister i hanteringen, bl.a. när det gäller följsamheten till ramavtal. För att förbättra rutinerna har SLSO tagit fram nya riktlinjer och anvisningar för upphandling och inköp. En av de större förändringarna är en begränsning i rätten att besluta om inköp. Om det inte finns ett ramavtal för den vara eller tjänst som efterfrågas och om inköpet överstiger 10 000 kronor måste köpet prövas och godkännas hos SLSO centralt. Rutinerna har medfört fler arbetsmoment, men förvaltningen bedömer att kontrollen blivit bättre. Genom förfarandet med anskaffningsbeslut får SLSO centralt också kännedom om inom vilka områden det finns behov av en SLSO-gemensam upphandling. Enligt SLSO:s delegationsordning får verksamhetschef, om ramavtal finns, besluta om inköp/avrop till ett värde av 1 mnkr. Inköp/upphandling över 1 mnkr beslutas av sjukvårdsdirektören och inköp/upphandling över 10 mnkr av styrelsen. Enligt riktlinjerna ska alla varor och tjänster beställas via SLL:s olika beställningsportaler där så är möjligt. Inom SLSO finns fem beställningsportaler. Avrop ska ske från avtal som upphandlats av dels SLL Upphandling, dels SLSO:s upphandlingsenhet. Avrop från ramavtal kan ske på två sätt, antingen genom att följa en rangordning eller genom att göra en s.k. förnyad konkurrensutsättning. SLSO har sedan 2014 ett nytt systemstöd för upphandling, VismaTendsign, där SLSO:s gemensamma upphandlingar hanteras och systemet ska bl.a. göra det lättare att komma åt gällande ramavtal. Även de mest använda landstingsgemensamma avtalen kommer att läggas in i systemet. Implementering av systemet i organisationen kommer att ske under 2015. SLSO:s riktlinjer och anvisningar för inköp/upphandling och för uppföljning av avtal finns tillgängliga på SLSO:s intranät. Under året har utbildningsinsatser kopplat till de nya rutinerna genomförts för chefer. Av regelverken för uppföljning av avtal framgår vilken uppföljning som ska ske på resultatenhetsnivå respektive på övergripande SLSO nivå. Ambitionsnivån på uppföljningen beror bl.a. på avtalets värde och påverkan på verksamheten, vilket innebär att alla avtal inte följs upp. Rutinerna är, enligt upphandlingsenheten, komplexa och alla kontroller kommer inte att kunna genomföras för samtliga avtal. Riktlinjerna ska ses som framtida mål och önskemål om hur uppföljning ska ske. SLSO bör utvärdera om nuvarande riktlinjer och anvisningar för uppföljning av avtal är för omfattande och därmed svåra att leva upp till i praktiken. 15 Revisionskontoret 2015-03-30 Upphandlingsenheten ska enligt uppgift varje år göra en bokslutsuppföljning i form av registeranalys där kontroll och uppföljning görs av att bl.a. avtal finns för de beloppsmässigt största inköpen. Den uppföljning som SLSO genomfört för 2013 bedöms dock inte vara tillräcklig som bokslutsuppföljning. Uppföljning för 2014 kommer, enligt uppgift, att genomföras under våren 2015. Upphandlingsenheten gör ingen särskild kontroll av att direktupphandlingsgränsen enligt LOU inte överskrids. Sammanfattningsvis bedöms den interna kontrollen av inköp och upphandling i huvudsak som tillräcklig. Det finns styrande och stödjande dokument i form av riktlinjer och anvisningar för inköp/upphandling och för uppföljning av avtal. Dessa finns lätt tillgängliga på SLSO:s intranät. Vissa förbättringsområden har dock noterats. Rekommendationer: Ledningen bör se till att det årligen görs en bokslutsuppföljning av inköp i relation till avtal och leverantörer för att säkerställa att ingångna avtal och regelverk för upphandling följs. 3.9 Avtalskontroll och leverantörsutbetalningar Revisionen har granskat om SLSO har en tillräcklig kontroll av om tecknade avtal med konsulter och inhyrda läkare tillämpas. Inom ramen för granskningen har stickprov av avtal genomförts. Resultatenheterna avropar konsulttjänster från ramavtal. Ansvaret för att uppföljning och kontroll av att avtal följs ligger i huvudsak på resultatenheterna, men även SLSO centralt har ett ansvar. I SLSO:s riktlinjer och anvisningar för uppföljning av avtal regleras vilket ansvar för uppföljningen som ligger på den centrala nivån respektive på resultatenhetsnivå. I samband med granskningen har revisionen inte erhållit någon dokumentation som visar att uppföljning av avtal i enlighet med anvisningarna genomförts. Mot den bakgrunden förefaller uppföljningen av avtal ännu inte påbörjats i någon större omfattning. Det ska, enligt SLSO, på fakturorna finnas en hänvisning till gällande avtal. Detta följs dock inte alltid. Förbättringsarbete pågår för att dels få fakturahandläggarna att spåra avtalet till fakturan, dels få leverantören att bli bättre på att märka sina fakturor med avtalsnummer. I granskningen har stickprovsmässig kontroll gjort av om fakturor överensstämmer med avtal inkl. prisbilaga. Kontrollen visar att det finns brister i hanteringen, exempelvis framgår inte av fakturan vilket avtal som är kopplat till denna, priser överensstämmer inte med prisbilagan eller så saknas avtal till fakturor. Enligt SLSO finns avtal till flertalet av de fakturor som erhållits i granskningen, men upphandlingsenheten har inte tillgång till dessa då SLSO inte är avtalsägare. Granskningen visar sammanfattningsvis att det inom SLSO finns rutiner för avtalskontroll av konsulter och inhyrda läkare. Granskningen visar dock att det finns brister i hanteringen av avtal och prisbilagor. SLSO bör inhämta de avtal som förvaltningen gör avrop ifrån för att säkerställa följsamheten till dessa. SLSO:s kontroll över avtal och leverantörsutbetalningar för konsulter och hyrläkare bedöms inte i alla delar vara tillräcklig. Rekommendationer: Ledningen bör, för att säkerställa följsamheten till ramavtal, se till att de ramavtal som SLSO:s verksamheter gör avrop ifrån är kända och följs i organisationen. 3.10 IT-relaterade kostnader och utgifter En kartläggning och bedömning av styrning och kontroll av IT-relaterade kostnader och utgifter har utförts. Syftet har varit att bedöma om det finns riktlinjer rörande redovisningen av dessa och att kartlägga kostnadsutvecklingen. 16 Revisionskontoret 2015-03-30 SLSO har inga särskilda riktlinjer för redovisning av IT-relaterade kostnader och utgifter utan området omfattas av de riktlinjer och rutiner som gäller övriga kostnader och utgifter. Förvaltningen har bl.a. rutin för hantering av anläggningstillgångar som även omfattar IT-utrustning. Inom SLSO ägs all IT-utrustning centralt. På intranätet finns i form av tjänstekatalog information om vilka IT-relaterade tjänster som erbjuds verksamheterna, vad de innehåller och vad de kostar. SLSO har under 2014 inte genomförts någon separat kontroll eller uppföljning av ITrelaterade kostnader och utgifter, utan dessa ingår som en del i den löpande uppföljningen av verksamheten. Efter genomförd granskning bedöms SLSO:s arbete med IT-kostnader och investeringar i huvudsak som tillräckligt. 3.11 Granskningar från delrapporterings-PM I samband med den löpande granskningen 2014 genomfördes och avrapporterades följande granskningar till SLSO:s ledning i revisionens delrapporterings-PM. En granskning har genomförts av representation, kurser/konferenser och resor för augusti och september. Granskningen visar på vissa smärre avvikelser, men den interna kontrollen inom området bedöms sammantaget som i huvudsak tillräcklig. Granskning har också skett av SLSO:s lagersystem med inriktning på hur förrådsredovisningen tillämpas och med särskilt fokus på avstämning mot ekonomisystemet. Ett nytt lagersystem, Sesam 2, togs i drift i slutet av 2013. I samband med delårsbokslutet konstatera att det fortsatt fanns en avstämningsdifferens mellan lagersystemet och ekonomisystemet trots bytet av lagersystem. Enligt uppgift berodde detta på att det fanns ett programvarufel i lagersystemet. Detta är nu åtgärdat och avstämning har kunnat göras i samband med bokslutet. 3.12 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. Flera rekommendationer har åtgärdats och för övriga pågår arbete. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 3.13 Revisionens bedömning SLSO:s uppföljning sker i huvudsak på ett systematiskt och strukturerat sätt. Fokus i uppföljningen ligger på ekonomi och produktion. Styrning och uppföljning behöver stärkas inom andra aspekter av verksamheten, det är t.ex. stora skillnader mellan resultatenheterna när det gäller tillgänglighet. Ledningen bör mer aktivt styra och följa upp att resultatenheterna lever upp till förvaltningens krav och förväntningar, t.ex. när det gäller miljö, tillgänglighet och patientsäkerhet. Det pågår arbete med att åtgärda av revisionen tidigare lämnade rekommendationer. Revisionen har tidigare bl.a. pekat på brister i SLSO:s kontroll när det gäller inköp/upphandling och uppföljning av avtal. Åtgärder har nu vidtagits för att stärka kontrollen, bl.a. genom att begränsa beslutanderätten då upphandlade ramavtal saknas och genom utökad uppföljning av följsamheten till avtal. Granskningar visar dock att det fortsatt finns visst behov av förbättringsåtgärder inom området, bl.a. en bokslutsuppföljning av inköp för att säkerställa följsamheten till avtal. Vidare behöver SLSO ta fram en rutin för anmälan av delegationsbeslut till styrelsen. Med anledning av ovanstående gör revisionen en annan bedömning av styrelsens interna styrning och kontroll för 2014 jämfört med 2013, då detta granskningsområde bedömdes vara inte helt tillräckligt. 17 Revisionskontoret 2015-03-30 Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. 4 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 4.1 Årsbokslutet inklusive årsrapport (förvaltningsberättelse) Revisionen av den finansiella rapporteringen har utförts i enlighet med god revisionssed. Grundat på genomförd granskning av årsredovisningen har det inte framkommit några omständigheter som ger revisionen anledning att anse att årsredovisningen inte, i allt väsentligt, är upprättad i enlighet med lagen om kommunal redovisning. Sammantaget bedöms den interna kontrollen i bokslutsprocessen som tillräcklig. Bokslutet är dokumenterat i bokslutspärmar och är i allt väsentligt utan anmärkning. Årets förändring mellan ingående balans och utgående balans kan dock med fördel anges på bokslutsspecifikationer. Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. 4.2 Kvaliteten i redovisningen Redovisningen är en viktig del i ekonomistyrningen och redovisningens kvalitet och säkerhet är av stor betydelse som underlag för beslutsfattande. En granskning har genomförts av regler och rutiner som säkerställer en rättvisande redovisning av god kvalitet. Granskningen har inriktats mot rutiner och kontroller som syftar till att säkerställa rätt periodisering, fullständighet och korrekthet. Särskilt fokus har ägnats manuellt skapade transaktioner. Sammanfattningsvis bedöms SLSO utifrån erhållna anvisningar, ha regler och rutiner som säkerställer en rättvisande redovisning av god kvalitet och därmed en god intern kontroll. Redovisningen bedöms vara av god kvalitet och ge en rättvisande bild av verksamheten, dvs. räkenskaperna bedöms utifrån genomförda stickprov, vara rättvisande. Ett antal förbättringsområden har identifierats. I och med att ansvaret för redovisningen är decentraliserat till resultatenheterna finns risk för att resultatenheterna inte fångar upp exempelvis kostnader som ska periodiseras. Redovisningsservice centralt på SLSO har en kontrollerande funktion och de kontroller som görs sker genom stickprov Om resultatenheter missar att periodisera kostnader och redovisningsservice inte upptäcker detta finns risk för att resultatet inte blir helt rättvisande. Revisionen bedömer att ansvar och rutiner i redovisningsfrågor behöver dokumenteras och tydliggöras för att minimera risken för fel i redovisningen. 4.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett par rekommendationer avseende räkenskaper. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 4.4 Revisionens bedömning Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms vara rättvisande. 18 Bilaga 1 1(4) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år Stockholms läns sjukvårdsområde 2014 Granskningsår Rekommendation Åtgärdat Ja Kommentar Del- Nej vis Attestregister 2011 Årsrapp Löpande avstämning bör göras av att samtliga användare i systemet är aktiva. Detta kan ske genom att skicka ut listor över upplagda användare med behörigheter till resp. resultatenhetschef eller motsvarande alternativt göra en körning av löneregister eller motsvarande mot användarregistret i Contempus Invoice X Det finns en ny rutin fr.o.m. 1 juli 2014 där det framgår hur man säkerställer att användarna i systemet är aktiva. I september har 756 användare tagits bort ur systemet. Efter denna kontroll och stängning av gamla behörigheter har ingen ytterligare kontroll utförts. 2011 Årsrapp SLSO bör samla in samtliga beslut om behörigheter och förvara dessa i digital form på t.ex. gemensam mapp. X Ny attestrutin är utarbetad. När rutinen är godkänd i SLG kommer den att kommuniceras i organisationen. Utifrån rutinen kommer nya attestbeslut att utarbetas. Externfinansierade projekt 2009 (Projekt 7/2009) SLSO bör säkerställa en tillräcklig internkontroll av externfinansierade projekt genom att fastställa riktlinjer för hantering och redovisning av projekten. Projekten bör även kontinuerligt följas upp och system för projektredovisning bör tas fram. X SLSO har tagit fram riktlinjer för hantering och redovisning av projekt. Projektredovisning sker i Raindance och för varje projekt ska ett projektkostnadsställe upprättas. SLSO har inga planer på att ta fram ytterligare system. Informationssäkerhet 2012 (Projekt 5/2012) SLSO bör kontinuerligt följa upp att samtliga anställda genomgått utbildning gällande informationssäkerhet. X Samtliga medarbetare kommer att genomgå den webbaserade DISAutbildningen under 2015. Interna kontrollarbetet/internkontrollplan 2010 (Projekt 19/2010) SLSO bör överväga att ställa krav på att riskanalys och intern kontrollplan eller motsvarande tas fram vid större resultatenheter. X Lokala internkontrollplaner baserade på risk- och väsentlighetsanalyser har tagits fram av fyra resultatenheter. Dessa är Hälsa & Habilitering, BUP-divisionen, Norra Stockholms Psykiatri och Psykiatri Nordväst. 2010 (Projekt 19/2010) Den interna kontrollplanen behöver förtydligas när det gäller vilka kontrollaktiviteter och åtgärder som ska vidtas med anledning av riskbedömningen. 2012 Årsrapp SLSO bör utveckla uppföljningen av den interna kontrollplanen genom att komplettera egenvärderingsenkäten med en övergripande redovisning av vidtagna åtgärder och kontroller. Redovisningen bör innehålla kommen-tarer till de olika kontrollmomenten i interna kontrollplanen. X Uppföljningen har förbättrats. I uppföljningen av internkontrollplan 2014 kommenteras statusen på de olika åtgärder och kontroller som enligt planen ska ha vidtagits under året. Uppföljningen sker för respektive riskområde. SLSO bör se över möjligheten att ersätta direktupphandlingar av medicinteknisk utrustning med ramavtal. X SLSO har upphandlat ramavtal avseende EKG-apparater, spirometri-apparater och apparater för blodtryck 24h. X Interna kontrollplanen för 2014 fastställdes av styrelsen i mars 2014. Åtgärderna och kontrollaktiviteterna har förtydligats jämfört med tidigare interna kontrollplan. Det skulle dock tydligare kunna framgå på vilket sätt föreslagna åtgärder ska bidra till att identifierade risker minskas eller elimineras. Miljö 2012 (Projekt 9/2012) Bilaga 1 2(4) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år Stockholms läns sjukvårdsområde 2014 Granskningsår Rekommendation Åtgärdat Ja Kommentar Del- Nej vis Miljö 2012 (Projekt 9/2012) SLSO bör tydliggöra ansvar för och säkerställa att relevanta miljökrav alltid ställs vid anskaffning (även direktupphandling) X Centrala riktlinjer och anvisningar för inköp/upphandling och för uppföljning av avtal finns. Den som ansvarar för upphandling/inköp ansvarar också för att relevanta miljökrav ställs och att miljökonsekvensbedömning görs. På anskaffningsblanketten framgår att miljökrav ska ställas. 2012 (Projekt 9/2012) SLSO bör avgränsa och tydliggöra i riktlinjer/rutiner när miljökonsekvensbedömning inför anskaffning behöver göras, vem som ska göra den samt tillse att rätt kompetens finns för uppgiften X Riktlinje finns för när miljökonsekvensbedömning ska göras. Denna är uppdaterad 2015-01-26. På intranätet finns länk till SLL:s guide till miljöanpassad upphandling. Respektive resultatenhetschef ansvarar för miljöfrågorna inom den egna verksamheten. Som stöd i arbetet finns en miljösamordnare centralt i organisationen och ute i verksamheterna finns lokala miljösamordnare och miljöombud. Om så krävs kan samråd ske med miljöenheten inom SLL Miljö. Patientsäkerhetsarbete 2014 (Projekt 8/2014) SLSO bör skapa förutsättningar för att ett mer strukturerat erfarenhetsutbyte mellan vårdcentralerna och systematiskt överföra kunskap om återkommande avvikelser för att främja lärandet i organisationen. Följs upp 2016 2014 (Projekt 8/2014) SLSO bör mer aktivt styra och följa upp patientsäkerhetsarbetet för att säkerställa att samtliga vårdcentraler lever upp till förvaltningens krav och förväntningar på att rapportering av avvikelser sker liksom att riskronder genomförs. Följs upp 2016 Skydd mot oegentligheter 2013 (Projekt 4/2013) SLSO bör utveckla riktlinjerna så att det tydligt framgår hur oegentligheter ska förebyggas, upptäckas och hanteras samt förankra riktlinjerna inom hela organisationen. X Riktlinjerna för bisysslor har har uppdaterats 2014-10-01. I riktlinjerna anges t.ex vad som kan vara otillåten bisyssla. Exempel ges när t.ex. en bisyssla kan betraktas som förtroendeskadlig. Workshops om tolkning och tillämpning har hållits med verksamhetsföreträdare. Riktlinjerna för misstanke om oegentligheter eller missförhållande gäller sedan 2013-07-11. Dessa riktlinjer bör utvecklas för att bli ett bättre stöd för verksamheterna. Bilaga 1 3(4) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år Stockholms läns sjukvårdsområde 2014 Granskningsår Rekommendation Åtgärdat Ja Kommentar Del- Nej vis Skydd mot oegentligheter 2013 (Projekt 4/2013) SLSO bör förtydliga rutiner för att säkerställa dels att kontroller mot befintliga avtal är möjliga såväl vid beställning som efter leverens, dels att informationen i leverantörsregistret är korrekt genom att införa löpande och systematisk registervård. X Ökad utbildning och information till resultatenheterna om avtalsuppföljning (BAS). Utöver denna utbildning kommer upphandlingsenheten under 2015 att erbjuda utbildningar. Arbetet kring registervård och fakturakontroller pågår inom den centrala ekonomifunktionen. Det handlar bl.a. om tillräcklig information på fakturorna. SLSO kommer att utveckla rutinerna vid dispenser för att minska risken för att oegentligheter sker (företagskontroll, ekonomi etc.) Detta kommer att kontrolleras genom stickprov. 2013 (Projekt 4/2013) SLSO bör löpande följa upp och kontrollera otillåtna bisysslor samt inköp från anställdas och anhörigas bolag. X SLSO planerar att genomföra registeranalys bl.a. för att kontrollera bisysslor, anställdas intressen i andra bolag etc. Utbildning i registeranalys har genomförts. Skyddad identitet inom vården 2011 (Projekt 7/2011) SLSO bör följa upp att riktlinjerna/ rutinerna för hantering av patienter med skyddad identitet efterlevs. X SLSO avser att följa upp detta under 2015. Upphandling 2010 (Projekt 20/2010) SLSO behöver kontrollera följsamheten till ramavtal, förbrukning, behov av nya ramavtal, använt upphandlingsförfarande mm genom regelbundna uppföljningar av anlitade leverantörer (direktupphandling). X Riktlinjer och anvisningar för inköp/upphandling och uppföljning av avtal finns (2013-11-08). Flertalet av SLSO:s avtal reglerar hur och i vilken omfattning avtalsmöten ska hållas. Arbete pågår för att säkerställa att detta regleras i samtliga avtal. Årligen hämtas uppgifter från ekonomisystemet som underlag för att kontrollera avtalsföljsamhet och ge en signal om behov av nya ramavtal/avtal. En utökad bemanning på upphandlingsavdelningen möjliggör en utökad uppföljning. För ramavtal som gäller för hela SLL kommer samarbete att ske med berörd avtalsansvarig vid SLL Upphandling. Alla dispenser över 10 000 kronor (beslut av bitr. sjukvårdsdirektör) dokumenteras och kommer regelbundet att gås igenom. Detta ger underlag för prioritering av upphandlingar. Bilaga 1 4(4) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år Stockholms läns sjukvårdsområde 2014 Granskningsår Rekommendation Åtgärdat Ja Kommentar Del- Nej vis Upphandling 2011 (Projekt 13/2011) SLSO bör utveckla rutiner och metoder i syfte att åstadkomma en mer systematisk uppföljning av ingångna avtal. X Riktlinjer och anvisningar finns för uppföljning av avtal (2013-11-08). Ökad utbildning och information till SLSO:s resultatenheter om avtalsuppföljning (BAS). Utöver denna utbildning kommer upphandlingsenheten att erbjuda utbildningar under 2015 (drop in) För ramavtal som gäller hela SLL kommer samarbete att ske med berörd avtalsansavrig vid SLL Uphandling. Stödjande instruktioner kommer att tas fram för resultatenheternas lokala avtalsuppföljning. . Ett nytt datorsystem för upphandling och uppföljning har införts och håller på att implementeras. 2011 Årsrapp SLSO behöver säkerställa att avropsavtal finns då avrop ska göras. Vidare måste de fakturor som attesteras av förvaltningen innehålla tillräcklig information för att kontroll och uppföljning gentemot avropsavtalen ska vara möjlig. X Se ovan. SLSO har infört registrering av avtal/avrop för IT i Raindance. Avsikten är att införa detta i ekonomisystemet för samtliga avtal. Bilaga 2 BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2014 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Intern styrning och kontroll Nämnden/styrelsen har ett ändamålsenligt och aktuellt system för styrning, ledning, uppföljning och kontroll som är tydligt och funktionellt. Det finns ett strukturerat arbetssätt med definierade processer och rutiner för att styra ekonomi och verksamhet. Verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt i syfte att uppfylla fullmäktiges mål och efterleva lagar, föreskrifter m.m. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 2. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi, verksamhet och kvalitet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 3. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, verksamhet och kvalitet. 4. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 5. Nämnden/styrelsen har ett ändamålsenligt och aktuellt system för intern styrning och kontroll. 6. Nämnden/styrelsen genomför årligen, i enlighet med Ägarpolicyn, en systematisk utvärdering av hur väl den interna styrningen och kontrollen fungerar. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Brister kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större brister. 1 Bilaga 2 Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga brister som måste åtgärdas snarast. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Brister/förbättringsmöjligheter kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller väsentliga brister i förhållande till bedömningsmålen. 2
© Copyright 2024