Personnummer SJUKFÖRSÄKRAN (dag 1-14) Namn Månad Arbetsplats För månadsanställda P.g.a. sjukdom har jag varit frånvarande från arbetet följande hela dagar: ange 1 (etta) för varje arbetsdag, dag 1-14. För timanställda P.g.a. sjukdom har jag varit frånvarande från arbetet följande hela dagar: ange antal timmar för varje dag som du skulle ha arbetat, dag 1-14. Mån 1 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mån 2 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Sjuk del av dag Datum Sjuk från kl Sjuk tom kl Rast ingår med antal minuter Sjuk antal tim och minuter Sjukdom (ej obligatorisk): Ord arbetstid Läkarintyg finns Jag vill att min chef anmäler att sjukdomen/olycksfallet är orsakad av arbetet. Skadedatum: För dig som inte har självservice, ange ob och jour du skulle ha gjort under dag 2-14 Tidsangivelse Datum fr o m Obekväm arbetstid Vardag kväll tom Vardag natt Veckoslut Obekväm arbetstid under jour Storhelg Vardag kväll Vardag natt Veckoslut Storhelg Summa Jag försäkrar att de uppgifter jag lämnat är fullständiga och sanningsenliga. Datum / 20 Namn _____________________________ Lämnas till närmaste chef/assistent _________________________________ Underskrift närmaste chef/assistent ©Utgåva 2015-10-01 Jour enkel kval