Förenklade tarmförberedelser vid DT kolografi

Örebro universitet
Institutionen för hälsovetenskap och medicin
Enheten klinisk medicin
Röntgensjuksköterskeprogrammet
MC1706 Medicin C, Examensarbete
2015-04-30
Förenklade tarmförberedelser vid DT
kolografi
Polypdetektion och patientacceptans
Författare:
Hanna Nordanvind
Sofie Svedjelid
Handledare: Maud Lundén
Universitetslektor
Göteborgs Universitet
ABSTRAKT
Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. De maligna cellerna
utvecklas ofta i polyper i tjocktarmen varför dessa är viktiga att kunna bedöma.
Diagnosen ställs med hjälp av koloskopi eller datortomografi (DT) kolografi där
förberedelserna innebär laxering. Enligt tidigare forskning upplever patienterna detta
moment som svårast. Denna litteraturstudie har undersökt om fekal märkning vid DT
kolografi kan bidra till att minska de laxerande tarmförberedelserna och samtidigt
behålla en acceptabel diagnostisk kvalitet. Aktuella forskningsresultat har erhållits
genom en systematisk litteratursökning i databaserna PubMed, Cinahl och Cochrane.
Sammanlagt har 22 kvalitetsgranskade artiklar publicerade mellan 2007 och 2014
sammanställts. Resultatet visar tydligt att patienterna föredrar en reducerad
tarmrengöringsprocess framför fullständig tarmrengöring. Vid DT kolografi med fekal
märkning kan de laxerande förberedelserna reduceras eller uteslutas med acceptabel
sensitivitet för polyper av storleken ≥ 10 millimeter. Detta gynnar både patienterna och
röntgensjuksköterskan i sin yrkesroll.
Nyckelord
DT kolografi, Fekal märkning, Kolorektal cancer, Patientacceptans,
Röntgensjuksköterska
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INTRODUKTION..................................................................................................................... 1
1.1 Kolorektal cancer ................................................................................................................ 1
1.1.1 Polyper ......................................................................................................................... 1
1.2 Diagnostik ........................................................................................................................... 2
1.2.1 Koloskopi..................................................................................................................... 2
1.2.2 DT kolografi ................................................................................................................ 2
1.2.3 Fekal märkning ............................................................................................................ 3
1.2.4 Screening ..................................................................................................................... 3
1.3. Röntgensjuksköterskans perspektiv ................................................................................... 4
1.3.1 Etiska överväganden .................................................................................................... 4
1.4 Tidigare forskning ............................................................................................................... 5
1.5 Problemformulering ............................................................................................................ 6
1.6 Syfte .................................................................................................................................... 6
1.6.1 Frågeställningar ........................................................................................................... 6
2. METOD ..................................................................................................................................... 6
2.1 Sökmetod ............................................................................................................................ 6
2.1.1 Sökning ett ................................................................................................................... 6
2.1.2. Sökning två ................................................................................................................. 7
2.1.3 Sökning tre ................................................................................................................... 7
2.2 Urval ................................................................................................................................... 7
2.3 Kvalitetsgranskning ............................................................................................................ 8
2.4 Analysmetod ....................................................................................................................... 8
3. RESULTAT............................................................................................................................... 8
3.1 Polypdetektion .................................................................................................................... 9
3.1.1 Laxeringsfri tarmförberedelse ..................................................................................... 9
3.1.2 Reducerad tarmrengöring ............................................................................................ 9
3.2 Patientacceptans ................................................................................................................ 10
3.2.1 Laxeringsfri tarmförberedelse ................................................................................... 10
3.2.2 Reducerad tarmrengöring .......................................................................................... 11
3.2.3 Reducerad- och fullständig tarmrengöring, likvärdig acceptans ............................... 11
3.2.4 Fullständig tarmrengöring ......................................................................................... 11
4. DISKUSSION ......................................................................................................................... 12
4.1 Metoddiskussion ............................................................................................................... 12
4.2 Resultatdiskussion ............................................................................................................. 13
4.2.1 Polypdetektion ........................................................................................................... 13
4.2.2 Patientacceptans......................................................................................................... 15
4.2.3 Etiska överväganden .................................................................................................. 16
4.2.4 Implikationer för vidare forskning ............................................................................ 16
4.3 Konklusion ........................................................................................................................ 17
REFERENSER ............................................................................................................................ 18
BILAGOR
1. INTRODUKTION
Cancer i tjocktarmen, kolon, är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige och antalet
som varje år insjuknar ökar snabbt [1]. Röntgensjuksköterskan träffar dessa patienter
dagligen. Under författarnas verksamhetsförlagda utbildning på
röntgensjuksköterskeprogrammet noterades olika förfaringssätt gällande metoder för
tarmförberedelserna inför datortomografi (DT) kolografi på de lokala sjukhusen. Vilken
metod var bäst? En nyfikenhet väcktes varför denna litteraturstudie kommer att
undersöka hur olika tarmförberedelser påverkar patienten och diagnostiken.
1.1 Kolorektal cancer
Orsakerna till cancer i kolon och rektum är inte helt kartlagda, men ett tydligt samband
med den västerländska livsstilen har konstaterats. Inflammatorisk tarmsjukdom, hög
ålder och hereditära adenomatösa polypossjukdomar är andra faktorer som ytterligare
ökar risken att drabbas. De vanligaste symptomen är blod i avföringen, buksmärta,
illamående och kräkningar, viktnedgång, trötthet, obstipation och diarré [2].
Femårsöverlevnaden är idag 90 procent då cancern upptäcks i ett tidigt stadium. Vid sen
upptäckt då modertumören börjat metastasera överlever endast tio procent av
patienterna i fem år [3]. Behandling består i första hand av kirurgi, men även
strålbehandling och kemoterapi används [2].
1.1.1 Polyper
Utvecklingen av kolorektal cancer är en process som i de flesta fall börjar i en benign
polyp, oftast i rektum eller distala kolon [4]. En polyp är en upphöjning från slemhinnan
i tarmväggen och kan ha olika utseende och karaktär. Polyper delas in i kategorierna
neoplastiska- och hyperplastiska polyper. Kolorektal cancer har oftast sitt ursprung i en
neoplastisk polyp av typen tubulovillösa adenom [2]. Risken för att polyper skall
utvecklas till cancer ökar i förhållande till dess storlek [5]. Det råder dock oklarheter
kring vid vilken storlek polyper ska bedömas som farliga och än så länge saknas
svenska riktlinjer. Rekommendationer att ektomera alla polyper ≥ 6 millimeter finns att
tillgå från flertalet medicinska institutioner i USA [6].
1 1.2 Diagnostik
Då symptom och anamnes indikerar sjukdom i tarmen palperas patientens buk och
rektum för att ringa in problemområdet. Därefter utförs en endoskopisk eller radiologisk
undersökning för att detektera polyper eller andra patologiska förändringar. Vid oklara
fynd tas ett biopsiprov för närmare analys i laboratorium [2].
1.2.1 Koloskopi
En koloskopiundersökning innebär att ett 1, 5 meter långt böjligt endoskop förs in via
rektum och fram till distala ileum. Via endoskopet kan film och stillbilder tas i realtid
eller sparas, biopsier kan tas och polyper ektomeras. Undersökningen innebär ingen
strålning till patienten, och vid tarmdiagnostik är koloskopi ofta “Golden standard”,
förstahandsval av undersökningsmetod. Inför en koloskopi krävs att tarmen är helt
rengjord, vilket för patienten innebär laxering i kombination med modifierad diet och
fasta de närmaste dagarna innan undersökningen. För framförallt en äldre patient är
detta ofta en påfrestande del av undersökningen [7]. Vid koloskopi kan en kort sedering
eller anestesi vara nödvändig då undersökningen ofta upplevs som obehaglig och
smärtsam. En allvarlig komplikation vid koloskopi är tarmväggsperforation, framförallt
då tarmväggen är inflammerad [8].
1.2.2 DT kolografi
DT kolografi är en radiologisk undersökning som introducerades 1994 [9] och som
tillåter en undersökning av hela kolon till och med caecum. Patienter som vägrar
genomgå en planerad koloskopi, eller där en primär koloskopiundersökningen av olika
anledningar inte lyckats eller kunnat slutföras, remitteras till DT kolografi. Jämfört med
koloskopi är DT kolografi en mindre invasiv, mindre användarberoende och mer
patientvänlig metod och lämpar sig därför särskilt för äldre och sköra patienter. Både
European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology och European Society
of Gastrointestinal Endoscopy rekommenderar idag DT kolografi som den främsta
radiologiska undersökningen vid kolorektal cancerdiagnostik [10, 11]. En nackdel med
DT kolografi är att patienten utsätts för strålning, 7-8 mSv per undersökning [12].
2 Inför DT kolografiundersökningen genomgår patienten en tarmrengöring hemma enligt
ett schema, normalt ett dygn innan undersökningen. Tarmrengöring innebär att med
hjälp av laxerande medel och fasta tömma tarmen på avföring och vätska. På
röntgenkliniken får patienten ofta spasmolytika för att dämpa peristaltiken, samt
intravenös jodkontrast för att visualisera blodkärlen. Kolon blåses upp med koldioxid
via rektum med en pip kopplad till en koldioxidinsufflator [11]. Det är viktigt att få en
så väldilaterad kolon som möjligt då en sammanfallen tarm kan feltolkas av radiologen
som en patologisk förändring [13]. Datortomografiska bildserier tas med patienten
positionerad både i buk- och ryggläge för att kvarstående vätska ska kunna rinna undan
och inte dölja maligna förändringar. Koldioxidgasen absorberas sedan snabbt av
kroppen och försvinner efter undersökningen [11].
1.2.3 Fekal märkning
Trots fullständig tarmrengöring inför DT kolografi kan ibland rester av avföring och
vätska finnas kvar i tarmen. Vid den radiologiska granskningen av bilderna kan då det
kvarvarande tarminnehållet skymma eller feltolkas som patologiska förändringar. För
att avhjälpa detta problem används ibland fekal märkning för att märka eventuellt
kvarvarande tarminnehåll med högattenuerande kontrastmedel. Fekal märkning innebär
att patienten innan undersökningen får inta barium- eller jodbaserat kontrastmedel eller
en kombination av de två, per oralt enligt ett schema. Kontrastmedlet blandas med
tarminnehållet som då får högre densitet än kolonvävnaden runt omkring och syns som
vita områden på den radiologiska bilden. Fekalier och vätska står då i kontrast till
tarmvävnad och morfologiska förändringar [14]. Om fekal märkning tillämpats kan ett
subtraktionsprogram vid radiologens arbetsstation elektronisk “rengöra” tarmen i
efterhand från det kvarstående tarminnehållet [15]. Ett annat hjälpmedel för radiologen
vid granskning av bilder är computer-aided detection (CAD). CAD är ett datorprogram
som detekterar patologiska förändringar och som radiologen kan använda som ett
komplement för att dubbelgranska bildmaterialet [16].
1.2.4 Screening
Ett viktigt verktyg för att tidigt upptäcka kolorektal cancer hos befolkningen är
nationella screeningprogram, vilket bland andra Finland, England, USA och Belgien
infört. Den vanligaste metoden är avföringsprov (Fecal Occult Blood Test, FOBT) [17]
3 som kan detektera blod med markörer för malignitet [18]. Vid positivt FOBT remitteras
patienten vidare till en kolorektal undersökning, vanligtvis koloskopi. I Tyskland har
patienterna möjligheten att efter information välja mellan koloskopi och DT kolografi
[17]. Det största hindret för att få patienterna att delta i en kolorektal undersökning är
den förberedande tarmrengöringsprocessen [19, 20]. I Sverige pågår screening för
kolorektal cancer i Stockholms och Gotlands landsting. Metoden som används och som
rekommenderas av Socialstyrelsen är FOBT [18]. Sveriges kommuner och landsting
(SKL) leder just nu en landsomfattande studie inför ett eventuellt införande av ett
svenskt nationellt screeningprogram för kolorektal cancer. I studien ska koloskopi och
avföringsprov jämföras för att utreda vilken primär metod som lämpar sig bäst för
screening. De patienter som lämnar avföringsprov erbjuds även koloskopi då misstänkta
provresultat erhållits [21].
1.3. Röntgensjuksköterskans perspektiv
Röntgensjuksköterskans främsta uppgift är att förse radiologen med så optimala
radiologiska bilder att diagnos kan ställas samtidigt som riskerna med strålning till
patienten inte får överstiga nyttan. Enligt röntgensjuksköterskans yrkesetiska kod ska
dessutom individens integritet och värdighet respekteras och skyddas och vid
undersökningar och behandlingar ska obehag och smärta lindras [22]. I
kompetensbeskrivningen för röntgensjuksköterskor beskrivs bland annat vikten av att
uppmärksamma vårdtagarens upplevelser av obehag och smärta och att vidta adekvata
åtgärder för att lindra dessa [23]. Att förstå och försöka underlätta patientens upplevelse
av DT kolografiundersökningen, och samtidigt kunna producera ett tillräckligt gott
diagnostiskt bildmaterial, är i högsta grad av betydelse för röntgensjuksköterskan.
Människor som kommer till undersökning med misstänkt malignitet är ofta oroliga och
rädda, både för undersökningsprocessen och vad svaret kommer att visa [24, 7]. Att
göra undersökningen så oproblematisk som möjligt är därför en mycket viktig
arbetsuppgift.
1.3.1 Etiska överväganden
Den laxerande tarmförberedelsen inför en DT kolografiundersökning kan både genera
patienten och orsaka smärta och obehag [7]. Beroende på vilket protokoll som kliniken
använder sig av kan patienten behöva genomgå laxering i upp till tre dygn [11]. Under
4 denna tid behöver patienten ständigt ha tillgång till en toalett vilket för vissa kan
innebära att en sjukskrivning från arbetsplatsen blir nödvändig och inkomst kan gå
förlorad.
En reducerad- eller helt utesluten tarmrengöring kan eventuellt påverka den
diagnostiska säkerheten vid en DT kolografi [10], vilket är ännu en aspekt som bör
vägas in vid valet av metod för tarmförberedelse. I vilken utsträckning den diagnostiska
kvaliteten påverkas av en laxeringsfri- eller reducerad tarmrengöring kommer att
undersökas i denna litteraturöversikt.
1.4 Tidigare forskning
Tarmförberedelser med laxering upplevs allmänt av patienterna som det jobbigaste
momentet i kolonundersökningen [7, 10, 25, 26] och är också det största hindret för att
få patienter att delta i screeningprogram för kolorektal cancer [19, 20]. Att laxera kan
resultera i hälsofarliga följder såsom rubbningar av elektrolytbalansen [27], njurskador,
dehydrering och hypovolemi hos vissa patienter [28]. DT kolografi har en hög
sensitivitet för detektion av polyper likvärdig koloskopi [29, 30]. Undersökningen är
idag en accepterad metod, både då patienter remitterats till en kolorektal undersökning,
samt som screeningmetod [31].
Under de senare åren har mycket forskning inriktat sig på att reducera
tarmrengöringsmomentet, som på många sätt liknar den vid koloskopi med ett dygns
kostrestriktioner och laxering av olika grad. Fekal märkning med barium- eller
jodkontrastmedel är också en komponent som det forskas om och som fler och fler
kliniker infört då det kan öka känsligheten för detektion av polyper [11]. En av de första
studierna som kombinerade fekal märkning med en laxeringsfri tarmförberedelse inför
DT kolografi gjordes 2004 av Iannacone et al. Studien kunde visa att det var möjligt att
minska laxeringen till patientens fördel [32].
5 1.5 Problemformulering
Sedan 2004 har tekniken inom radiologi fortsatt att utvecklas och förutsättningarna ser
annorlunda ut idag. En mer patientvänlig metod för att diagnostisera cancer i kolon och
rektum skulle vara av värde både för patienten och röntgensjuksköterskan. Ett viktigt
verktyg för att tidigt upptäcka kolorektal cancer hos befolkningen är nationella
screeningprogram [17]. I ett eventuellt framtida screeningprogram skulle en enkel, säker
och patientvänlig metod kunna ha betydelse för deltagarantalet.
1.6 Syfte
Föreliggande litteraturstudie syftar till att undersöka om fullständig tarmrengöring inför
DT kolografi är nödvändig för att erhålla ett tillräckligt diagnostiskt bildmaterial för
detektion av polyper.
1.6.1 Frågeställningar
•
Kan DT kolografi med förenklade tarmförberedelser och fekal märkning bidra
till att öka patienternas välbefinnande jämfört med fullständig tarmrengöring?
•
Kan förenklade tarmförberedelser och fekal märkning vid DT kolografi vara ett
likvärdigt alternativ till fullständig tarmrengöring avseende detektionen av
polyper av storleken 6 - 9 millimeter respektive ≥ 10 millimeter?
2. METOD
2.1 Sökmetod
Aktuell forskning har sökts i vetenskapliga originalartiklar tillgängliga via Örebro
universitets databaser PubMed, Cinahl och Cochrane vid Medicinska biblioteket.
Inledningsvis gjordes några snabbsökningar för att skapa en överblick över tillgänglig
forskning inom området.
2.1.1 Sökning ett
Metoden för den systematiska litteratursökningen genomfördes enligt Willman et al.
[33]. Inklusionskriterier var att artikeln skulle vara skriven på engelska, publicerad
mellan 2005 och 2015 och studien utförd på människor. Sökord som användes i
6 PubMed var MeSh-termerna CT colonography, cathartics, feces samt fritextorden
electronic cleansing och fecal tagging. Sökordet patient compliance kombinerades även
med ovanstående sökord, men gav inga ytterligare artiklar som inte redan erhållits.
2.1.2. Sökning två
I databaserna Cinahl och Cochrane genomfördes sökningar med sökorden CT
colonography, fecal tagging, patient acceptance och patient compliance, dock hade
samtliga relevanta artiklar som hittades härigenom redan erhållits genom sökning ett.
2.1.3 Sökning tre
Då sökning ett och två var utförda och relevanta artiklar erhållits och det slutliga urvalet
kvalitetsgranskats, gjordes en kompletterande manuell sökning. Intressanta referenser
till artiklarnas innehåll plockades ut och bedömdes relevanta eller ej för syftet. Alla
referenslistor genomgicks och referenser plockades ut om rubrikerna bedömdes
relevanta enligt syftet.
2.2 Urval
På förhand beslutades att fullständig tarmrengöring skulle använts som referensmetod i
studierna, samt att fekal märkning med jod eller barium skulle tillämpats i de DT
kolografiundersökningar som artiklarna behandlade. Av totalt 386 träffar i sökning ett
gjordes första urvalet, 147 artiklar, baserat på titelns relevans till syftet och
frågeställningarna. Abstraktet på dessa 147 artiklar lästes varpå litteraturstudier eller
innehållsmässigt irrelevanta artiklar valdes bort och 39 artiklar, urval två, återstod.
Artiklarna från urval två lästes sedan i sin helhet och kvalitetsgranskades. Totalt 19
artiklar valdes slutligen utifrån relevans och kvalitet, urval tre. Samma urvalsmetod
användes vid sökning tre, den manuella sökningen. Urval ett resulterade i åtta artiklar.
Efter urval ett gick fem artiklar vidare till urval två, där samtliga abstrakt bedömdes som
relevanta. De fem artiklarna lästes i sin helhet och kvalitetsgranskades. Slutligen valdes
två av artiklarna bort och den manuella sökningen resulterade i totalt tre artiklar i urval
tre. Totalt inkluderades 22 artiklar i resultatet (se bilaga 1).
7 2.3 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av de 39 artiklarna från urval två genomfördes utifrån en
modifierad modell (se bilaga 1) utifrån Forsberg et al. från 2008 [34]. Sju frågor
besvarades med ja eller nej, där ett ja-svar gav ett poäng och nej-svar gav noll poäng.
En artikel med sex poäng eller flera bedömdes vara av hög kvalitet, fem poäng
bedömdes vara av medelkvalitet medan artiklar med fyra poäng eller färre bedömdes
vara av låg kvalitet och uteslöts. Ingen av frågorna bedömdes vara av större vikt än
någon annan och bedömdes därmed likartat. Artiklarna från urval tre sammanställdes i
en litteraturmatris där syfte, metod, slutsats och vetenskaplig kvalitet redovisades (se
bilaga 3).
2.4 Analysmetod
Artiklarna lästes inledningsvis i sin helhet och sorterades utifrån innehåll in i
huvudkategorierna polypdetektion och patientacceptans. Sedan antecknades för syftet
relevanta delar ur resultat och sorterades i underkategorier: Polypdetektion delades in i
likvärdig detekterbarhet, bättre än fullständig tarmrengöring samt sämre än fullständig
tarmrengöring. Artiklar som kommit fram till likvärdiga resultat sammanställdes i
gemensamma textavsnitt. Patientacceptans sorterades in i föredrar reducerad
förberedelse respektive likvärdig acceptans
Studierna hade ibland olika metoder för att mäta och redovisa sina resultat. En viss
svårighet att jämföra resultaten fanns därför. För att kunna redovisa ett så rättvist
resultat som möjligt har sensitivitet valts som metod då detta var den största
gemensamma nämnaren för att mäta och redovisa polypdetektion.
3. RESULTAT
Polypdetektion presenteras som sensitivitet per polyp och redovisas i texten tillsammans
med en summering av artiklarnas resultat samt i tabellformat (se tabell 1). Alla resultat
avser DT kolografi med fekal med jod eller barium, och olika grad av tarmrengöring.
8 Patientacceptans är här definierat som deltagarens upplevelse av den tarmförberedande
processen och indelas efter vilken metod som deltagarna i respektive studie föredrar laxeringsfri, reducerad eller fullständig tarmrengöring. Fullständig tarmrengöring kan
vara inför koloskopi eller DT kolografi, vilket inte redovisas specifikt. Faktorer som
påverkar patientacceptansen är bland annat diarré, magsmärtor och gaser. Laxeringsfri
tarmförberedelse definieras här som alla tarmförberedelser som utesluter specifikt
laxerande läkemedel. Reducerad tarmrengöring definieras här som alla tarmrengörande
förberedelser med mindre mängd laxermedel än som används vid respektive klinik för
fullständig tarmrengöring. Fullständig tarmrengöring definieras här som laxering i
kombination med modifierad diet och fasta de närmaste dagarna innan undersökningen.
3.1 Polypdetektion
3.1.1 Laxeringsfri tarmförberedelse
Alla de sex artiklarna som undersökt laxeringsfria tarmförberedelser visade att en
laxeringsfri tarmförberedelse kan ge ett tillräcklig diagnostiskt resultat [35-40]. En av
studierna visade att en laxeringsfri tarmförberedelse ökade den diagnostiska säkerheten
jämfört med fullständig tarmrengöring [40]. Tre av studierna utfördes på deltagare som
tillhörde en högriskgrupp varpå författarna till en av studierna drog slutsatsen att
resultatet endast bör appliceras på [35, 37, 39]. I studien av Zalis et al. visades att
detektionen av polyper ≥ 10 millimeter var god men sämre vid detektion av mindre
förändringar [38].
3.1.2 Reducerad tarmrengöring
I de två studier där reducerad och fullständig tarmrengöring jämfördes, visade resultaten
att en reducerad tarmrengöring var tillräcklig för att uppnå ett tillförlitligt resultat [41,
42]. I båda studierna var deltagarna högriskpatienter som uppvisade typiska symptom
för kolorektal cancer.
9 Tabell 1. Sensitivitet per polyp vid DT kolografi med olika tarmförberedelser.
Polypstorlek anges i millimeter (mm).
Studie
Sensitivitet (%)
6–9 mm
≥ 10 mm
LFa
RTb
FTc
LFa
RTb
FTc
Jensch et al. [35]
64
-
95d
82
-
88d
Bucciardi et al. [40]
89e
-
88
-
-
-
Johnson et al. [39]
80
-
-
87
-
-
Zalis et al. [38]
56e
-
76d, e
82
-
95d
Florie et al. [36]
61e
-
-
67
-
-
Liedenbaum et al. [37]
75
-
96d
92
-
97d
Nagata et al. [42]
-
79
85
-
100
100
Taylor et al. [41]
-
75
-
-
89
-
a
d
b
e
Laxeringsfri tarmförberedelse
Reducerad tarmrengöring
c
Fullständig tarmrengöring
Koloskopi
Polyper av storleken ≥ 6 mm
3.2 Patientacceptans
3.2.1 Laxeringsfri tarmförberedelse
I nio studier visade resultatet att deltagarna föredrog tarmförberedelser utan laxering
inför en DT kolografi, framför olika grader av laxering [35, 36, 38, 40, 43-47]. En av
studierna baserade sitt resultat på en enkät som deltagarna fyllt i efter att ha fått
detaljerad information om laxeringsfri tarmförberedelse, reducerad tarmrengöring och
fullständig tarmrengöring inför DT kolografi hemskickad. Författarna till studien
menade att resultatet inte visade att deltagarnas benägenhet att faktiskt genomgå
undersökningen ökade [46]. I en annan enkätbaserad studie svarade deltagarna på hur
villiga de skulle vara att genomgå screening med DT kolografi. Av dessa uppgav 86
procent att de kunde tänka sig att genomgå undersökning om tarmförberedelserna var
laxeringsfria, jämfört med 16 procent om istället fullständig tarmrengöring ingick i
förberedelserna [43]. De studier som utvärderade de faktiska upplevelserna av
laxeringsfri tarmförberedelse och fullständig tarmrengöring använde sig av
frågeformulär som deltagarna fyllde i efter undersökningarna. Deltagarna rapporterade
10 bland annat små mängder gas och några hade upplevt mildare magsmärtor, få fall
rapporterades där deltagarna upplevt stora besvär. De allra flesta uppgav att de
laxeringsfria tarmförberedelserna varit besvärsfria [35, 36, 38, 40, 44, 45, 47].
3.2.2 Reducerad tarmrengöring
I fem studier föredrog patienterna reducerad framför fullständig tarmrengöring inför DT
kolografi [42, 48-51]. Många av deltagarna uppgav att en fullständig tarmrengöring
varit mycket svår och jobbig att genomföra, och att den reducerade tarmrengöringen
varit enkel eller besvärsfri [49-51]. I två av studierna skickades ett frågeformulär hem
till deltagarna fem veckor efter att de genomgått DT kolografi med reducerad laxering
och koloskopi med fullständig tarmrengöring. I den ena av de två studierna var
deltagarna indelade i fyra grupper med olika grader av laxering, och i takt med att
laxeringen ökade sjönk deltagarnas positiva inställning. Av totalt 40 deltagare svarade
30 att den fullständiga tarmrengöringsprocessen sammantaget varit det jobbigaste
momentet vid koloskopi- respektive DT kolografiundersökningen [48].
3.2.3 Reducerad- och fullständig tarmrengöring, likvärdig acceptans
I fyra studier uppgav deltagarna att upplevelserna av en reducerad och en fullständig
tarmrengöring varit likvärdiga, och att de inte föredrog den ena metoden framför den
andra [41, 52-54]. I en av studierna fick deltagarna ett tillägg av en minimal dos
laxermedel till en annars laxeringsfri tarmförberedelse inför DT kolografi. Där
rapporterade 30 deltagare av 53 att det hade gått problemfritt, 19 tyckte att det varit
obehagligt men acceptabelt och fyra deltagare tyckte att det varit väldigt obehagligt
[52].
3.2.4 Fullständig tarmrengöring
Två av studierna visade att deltagarna värderar en hög diagnostisk säkerhet framför
bekvämare tarmförberedelser. Båda studierna baseras på vad deltagarna kommit fram
till efter att de erhållit information om laxeringsfri tarmförberedelse, reducerad
tarmrengöring och fullständig tarmrengöring. De erhöll även information om hur DT
kolografi går till samt det förväntade diagnostiska resultatet av respektive
tarmförberedelsemetod i muntlig, skriftlig eller visuell (Power Point-presentation) form
[54, 55]. En studie av Ghanouni et al. menar att detta inte visar i hur stor utsträckning
11 deltagarna verkligen skulle komma om de kallades till screening med respektive metod
om inte metoderna för laxeringsfri- respektive reducerad tarmrengöring förbättras [55].
En tredje studie visade att deltagarna på förhand hade förväntat sig att den fullständiga
tarmrengöringen skulle vara mer besvärlig. När sedan de fullständiga och den
laxeringsfria tarmförberedelsen genomgåtts uppfattade deltagarna den laxeringsfria
tarmförberedelsen som något besvärligare än den fullständiga tarmrengöringen [56].
4. DISKUSSION
4.1 Metoddiskussion
För att besvara frågeställningarna valde författarna litteraturstudie som metod då detta
ger en global forskningsöverblick inom området. Sökorden som använts har i huvudsak
varit MeSH-termer vilket rimligtvis borgat för ett brett sökspektra [33]. Artiklarnas
ålder begränsades till tio år, vilket ur ett diagnostiskt perspektiv kan vara lång tid då den
tekniska utvecklingen inom radiologi snabbt går framåt [57]. Dock insåg författarna
efter den inledande forskningsöverblicken att tillräckligt forskningsunderlag för ett
tillförlitligt resultat inte skulle erhållas med kortare tidsbegränsning. De åtta äldsta
artiklarna från 2007 till 2009 bedömdes ändå som aktuella och relevanta och infogades
därför i resultatet.
Den manuella sökningen genererade endast tre artiklar. Denna sökning var tämligen
omfattande och inkluderade referenslistorna i de redan inkluderade artiklarna vilket
antyder att den systematiska sökningen varit god. Urval ett baserades på en
uppskattning av studiernas innehåll utifrån artiklarnas titel. Detta är en möjlig källa till
feltolkning och kan innebära att artiklar felaktigt exkluderats ur föreliggande
litteraturstudie. Samma sak gällande urval två då artiklar valdes utifrån abstrakt. För att
säkerställa studiens relevans och minimera riskerna för feltolkningar lästes artiklarna i
sin helhet inför urval tre av båda författarna till föreliggande litteraturstudie. Den
modifierade kvalitetsgranskningen med dikotoma frågor gjordes för att förenkla en
rangordning av artiklarnas vetenskapliga kvalitet och torde även kunna upprepas av
andra med samma resultat.
12 Endast åtta artiklar redovisade den diagnostiska säkerheten som sensitivitet per polyp.
Andra sätt att redovisa den diagnostiska säkerheten var positivt prediktivt värde (PPV),
specificitet och sensitivitet per person. För att kunna göra en jämförelse valdes de
artiklar som inte redovisade diagnostisk säkerhet som sensitivitet per polyp bort.
4.2 Resultatdiskussion
På grund av den tidsbegränsning på tio veckor som satts för föreliggande
litteraturstudies förfärdigande har vissa parametrar som skiljer studierna åt utelämnats i
resultatet. Dock bör några aspekter nämnas här. Exempelvis varierar deltagarantalet.
Studien av Beebe et al. har inkluderat 759 deltagare [43] jämfört med studien av
Ghanouni et al. med 15 deltagare [45]. Detta gör att resultatet i studien av Beebe et al.
skulle kunna anses väga tyngre än resultatet i studien av Ghanouni et al. och data bör
tolkas relativt. Sensitiviteten i studien av Taylor et al. [41] uppmättes till 96 procent för
detektion av totalt tolv polyper i storleken 6-9 millimeter. Att jämföra dessa siffror med
till exempel en studie med total 41 polyper, som visar sensitiviteten 70 procent för
detektion av polyper ≥ 6 millimeter [35] kan därför vara missvisande. Olika
kontrastmedel för fekal märkning är ett annat exempel på faktorer som skiljer studierna
åt. Känt är att jodkontrastmedel kan ha en milt laxerande inverkan [31] vilket bör ha
påverkat resultatet. Restriktioner kring diet innebär i vissa studier att livsmedel med
högt fiberinnehåll ska undvikas, medan andra studier definierar dieten som undvikande
av livsmedel med högt fettinnehåll. Deltagarna har i några av studierna fått hemskickat
ett set med livsmedel att äta inför undersökningen, medan andra inte fått några
kostrestriktioner.
4.2.1 Polypdetektion
Valet att enbart basera resultatet i denna litteraturstudie avseende polypdetektion på
sensitivitet per polyp har uteslutit delar av studiernas resultat. Som exempel kan nämnas
Nagata et al. där en värdering av resultatet baserad enbart på sensitivitet visade att en
laxeringsfri tarmförberedelse hade hög känslighet vid detektion av polyper ≥ 6
millimeter eller större. Specificiteten var däremot sämre för dessa polyper vid
laxeringsfri metod än med full laxering [42], varför det resultat som redovisas i
föreliggande litteraturstudie bör ses taget ur sitt sammanhang. Resultaten antyder att
13 reducerad tarmrengöring eller laxeringsfri tarmförberedelse ökar risken för att
framförallt polyper < 10 millimeter missas av radiologen. Två av studierna hade dock
endast redovisat sensitiviteten för polyper ≥ 6 millimeter och större och därmed
inkluderat storlekar större än 9 millimeter vilket gör värdet svårare att jämföra med.
De åtta artiklar som utvärderat sensitiviteten per polyp visade att en fullständig
tarmrengöring inte var nödvändig [35-42] och majoriteten säger dessutom att laxering
helt kan uteslutas [36-40]. Vid polyper ≥ 10 millimeter var sensitiviteten vid
laxeringsfri- respektive reducerad tarmrengöring likvärdig den vid en fullständig
tarmrengöring [35, 37, 38]. I en studie var sensitiviteten dessutom högre vid laxeringsfri
tarmförberedelse på grund av att mindre vätska stod kvar i tarmen jämfört med vid
fullständig tarmrengöring [40]. Detta resultat bekräftas av Iannacone et al. som i sin
studie från 2004 visade att det går att reducera de laxerande tarmförberedelserna inför
en DT kolografi utan att få ett osäkert diagnostiskt bildmaterial [32]. Även Lung et al.
kom fram till samma resultat i en studie som under fem år analyserat rutinerna vid DT
kolografi på en klinik i Storbritannien. Studien visade att DT kolografi med fekal
märkning och reducerad tarmrengöring gav hög diagnostisk säkerhet [58]. Föreliggande
litteraturstudie visar vidare att mindre förändringar (6-9 millimeter) får en lägre
sensitivitet per polyp vid reducerad tarmrengöring, men fortfarande håller en acceptabel
nivå. Även då sensitiviteten bedömdes som acceptabel innebar en laxeringsfri
tarmrengöring i flera fall att färre polyper detekterades [36, 38, 39]. Det innebär i sin tur
att för detektion av mindre polyper är en laxeringsfri tarmförberedelse inte ett likvärdigt
alternativ till fullständig tarmrengöring vid DT kolografi. Å andra sidan innebär polyper
av mindre storlek en mindre risk för kolorektal cancer [5] vilket eventuellt lämnar
utrymme för att en lägre sensitivitet kan accepteras.
Vad innebär en acceptabel sensitivitet? Författarna till föreliggande litteraturstudie har
försökt hitta svar på frågan men utan resultat. Det antyder att lättillgängliga och
internationellt vedertagna referensvärden saknas och bedömningen överlåts till
respektive klinik. Bedömningen av vad som är en acceptabel sensitivitet per polyp vid
DT kolografi riskerar då att bli godtycklig.
14 I flera av studierna baserades resultatet rörande den diagnostiska säkerheten på
deltagare med ökad risk för kolorektal cancer, med eller utan symptom [35-37, 39, 41,
42, 48, 50, 52]. Screening för kolorektal cancer i Sverige utförs ännu inte i nationell
utsträckning, men om studien av SKL kan visa på fördelar med programmet innebär det
att patienter med positivt FOBT kommer att erbjudas en kolorektal undersökning [21].
Denna population utgör en högriskgrupp och därmed bör resultatet i ovan nämnda
studier kunna appliceras på dessa. I de studier som enbart inkluderat asymtomatiska
deltagare av genomsnittlig risk att drabbas av kolorektal cancer har inte presenterats
några begränsningar för resultatets applicering på en högriskgrupp.
4.2.2 Patientacceptans
Kartläggningen av deltagarnas preferenser visar att en klar majoritet föredrar en
laxeringsfri tarmförberedelse framför andra alternativ [35, 36, 38, 40, 42-51]. Att laxera
är jobbigt för en frisk människa och extra krävande för äldre och sköra [7]. En
fullständig tarmrengöring innebär dessutom en hälsorisk för vissa patientgrupper [28].
Särskild försiktighet bör beaktas vid laxering av patienter med hypertoni, hjärtfel och
njursvikt då dessa löper ökad risk att drabbas av rubbningar i elektrolytbalansen [59].
Majoriteten som insjuknar i kolorektal cancer är över 65 år och en laxeringsfri eller
reducerad tarmrengöring skulle kunna innebära en säkrare metod för denna
patientgrupp. Ett problem som uppstår då fullständig tarmrengöring inte tillämpats och
misstänkta polyper detekteras är att möjligheten att ektomera polyper med hjälp av
koloskopi samma dag försvinner. Det betyder att patienten måste återkomma vid ett
annat tillfälle för koloskopi med fullständigt rengjord tarm. Den ursprungliga
intentionen att förenkla tarmförberedelserna för patienten går då förlorad.
Trots att majoriteten av studierna kunde visa att deltagarna klart föredrog det
laxeringsfria alternativet fanns det undantag. Tre studier visade att deltagarna hellre
genomgick en fullständig tarmrengöring framför laxeringsfri eller reducerad
tarmförberedelse. Dessa deltagare hade utifrån förhandsinformation av varierande
omfattning gällande laxeringsfri- reducerad- och fullständig tarmrengöring fått bilda sig
en uppfattning om vilken metod de föredrog [43, 46, 54]. Deltagarna hade inte själva
upplevt känslan av att laxera, av att vara bundna till toaletten och av att enbart äta
15 modifierad kost. Hur väl kan tarmförberedelser som inte upplevts i praktiken bedömas
och utvärderas? I studien av Beebe et al. hade över hälften av deltagarna någon tidigare
erfarenhet av screening för kolorektal cancer, de flesta koloskopi [43]. Deltagarna i
studien av Ghanouni et al. från 2013 fick särskilt utförlig information (verbal
information kompletterad med citat från tidigare patienter) om hur en DT
kolografiundersökning går till. Detta inkluderade hur förberedelser med fullständig- och
reducerad tarmrengöring samt laxeringsfri tarmförberedelse går till samt de olika
tarmförberedelsernas effekt på sensitivitet och specificitet. Informationen gavs i både
verbal form som semistrukturerade intervjuer med möjlighet att ställa frågor samt via
Power Point-presentation för att öka förståelsen [54]. Med dessa aspekter inräknade ges
resultaten i studierna av Beebe et al. och Ghanouni et al. tyngd trots att de bygger på
förväntade upplevelser, framförallt bör resultaten vara applicerbara på en population
som ska ta ställning till deltagande i screening.
4.2.3 Etiska överväganden
Föreliggande litteraturstudie har visat att en laxeringsfri- eller reducerad
tarmförberedelse, jämfört med en fullständig tarmrengöring, påverkar sensitiviteten för
detektion av små polyper. Ett etiskt dilemma uppstår då patientens obehag liksom
potentiella risker med den fullständiga tarmrengöringen ska vägas mot risken att små
polyper missas vid undersökningen med DT kolografi. En intressant aspekt utifrån
resultatet var det faktum att de deltagare som fick en utförlig och mer djupgående
information valde annorlunda än i de studier där deltagarna inte erhållit information
utöver det normala. Det mest etiska utifrån denna kunskap vore kanske att ge patienten
själv möjlighet att, utifrån mer omfattande information, själv få göra valet av metod. 4.2.4 Implikationer för vidare forskning
Metoderna reducerad- och laxeringsfri DT kolografi är ännu inte tillräckligt exakt för att
kunna ersätta fullständig tarmrengöring vid detektion av små polyper och förändringar.
Under litteratursökningarna till den här litteraturstudien framgick att problem som
metoden står inför idag i lika stor utsträckning rör den datortekniska bearbetningen av
bildmaterialet och vidareutveckling av mjukvaror, som utvecklingen av metoderna för
tarmförberedelser. I det senare fallet är det framförallt forskning kring valet av
kontrastmedel för fekal märkning som pågår. Vid elektronisk rengöring och virtuell
16 koloskopi (3D) kan ibland systemet missa att subtrahera kontrastmärkt tarminnehåll.
Enligt Erik Roth, radiolog vid Lindesbergs lasarett (personlig kommunikation) kan till
exempel divertiklar fyllda med kontrastmärkt vätska feltolkas som patologiska
utbuktningar i tarmslemhinnan och föranleda en koloskopiundersökning i onödan.
Därför behövs ytterligare forskning inriktad på reducering av artefakter orsakade av
märkt tarminnehåll och otillräcklig mjukvara för att öka metodens diagnostiska säkerhet
och därmed göra den applicerbar på en större grupp människor.
4.3 Konklusion
Både laxeringsfri- och reducerad tarmrengöring med fekal märkning vid DT kolografi
ger den granskande radiologen ett diagnostiskt bildmaterial med tillräcklig information
för detektion av polyper ≥ 10 millimeter. Metoden har potential att öka patientens
välbefinnande och i ett screeningsammanhang potentiellt även öka deltagarantalet. För
röntgensjuksköterskan innebär detta en möjlighet att både producera ett tillförlitligt
radiologiskt bildmaterial, samtidigt som patienten mår bättre vilket ökar kvaliteten på
hela undersökningen.
17 REFERENSER
1. Bergman O, Jacobson L, Jaresand M. Cancerfondsrapporten 2013 [Internet].
Stockholm: Cancerfonden; 2013 [citerad 2015 mars 28 ]. Tillgänglig från:
https://res.cloudinary.com/cancerfonden/image/upload/v1418299895/documents/cfr
13/cancerfondsrapporten2013.pdf
2. Lindmark G. Kolorektal cancer - diagnostik och kirurgisk terapi. I: Hafström L,
Naredi P, Glimelius B, redaktörer. Mag-tarmkanalens cancersjukdomar. Lund:
Studentlitteratur; 2013. s. 267-73, 276-77.
3. Forskasverige [Internet]. Stockholm: Stiftelsen Forska!Sverige; 2010- . Svensk
studie avseende screening av tarmcancer - erbjudande om deltagande [citerad 2015
april 08]. http://www.forskasverige.se/wp-content/uploads/Screening-TarmcancerOstergotland.pdf
4. Brant W. Colon and appendix. I: Brant W, Helms C, redaktörer. Fundamentals of
diagnostic radiology, tredje upplagan. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2007:848–63
5. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum.
Cancer. 1975; 36(6):2251-70.
6. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS et al.
Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and
adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the
US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of
Radiology. A Cancer Journal for Clinicians. 2008;58(3):130-60.
18 7. Kustrimovic M. Patientens upplevelse av DT-kolografi undersökning [internet].
Göteborg: Göteborgs universitet; 2012 [citerad 2015 april 02]. Tillgänglig från:
https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/28961/1/gupea_2077_28961_1.pdf
8. Cotton PB, Williams CB. Practical gastrointestinal endoscopy. 5:e upplagan.
London: Blackwell publishing, 2003.
9. Mahgerefteh, S., Fraufeld, S., Blachar, A., Sosna, J. CT colonography with
decreased purgation: balancing preparation, performance, and patient acceptance.
American Journal of Roentgenology. 2009;193(6):1531-1539.
10. Lin OS. Computed tomographic colonography: hope or hype?. World Journal of
Gastroenterology. 2010;16(8):915-20.
11. Laghi A. Computed tomography colonography in 2014: An update on technique and
indications. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(45):16858-67.
12. Berrington de González A, Kim K, Knudsen A, Lansdorp-Vogelaar I, Rutter C,
Smith-Bindman R et al. Radiation-Related Cancer Risks From CT Colonography
screening: A Risk-Benefit Analysis. American Journal of Roentgenology.
2011;196(4):816-23.
13. Healey P. Chapter 5: Advances in Luminal Imaging. Chris Probert, redaktör. Recent
Advances in Gastroenterology - 12, Volym 12. London: JP Medical ltd; 2014. s. 4756.
14. Lefere P, Gryspeerdt S. The Prerequiste: Faecal Tagging. I Baert AL, Reiser MF,
Hricak H, Knauth M, redaktörer. Virtual Colonoscopy: A Practical Guide. Berlin:
Springer; 2010. s. 61-72.
19 15. Cai W, Yoshida H. CT Colonography CAD. I: Yoshida H, Cai W, redaktörer.
Virtual Colonoscopy and Abdominal Imaging - Computational Challenges and
Clinical Opportunities. Berlin: Springer; 2011. s. 1-8.
16. Wi JY, Kim SH, Lee JY, Kim SG, Han JK, Choi BI. Electronic cleansing for CT
colonography: does it help CAD software performance in a high-risk population for
colorectal cancer? European Radiology. 2010;20(8):1905-16.
17. Inventory of Colorectal Cancer Screening Activities in ICSN Countries, May 2008
[Internet]. Utgivningsort: International Cancer Screening Network; - [citerad 2015
mars 13]. Tillgänglig från:
http://appliedresearch.cancer.gov/icsn/colorectal/screening.html
18. Screening för tjock-och ändtarmscancer, rekommendation och bedömningsunderlag
[Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013 [citerad 2015 mars 06]. Tillgänglig
från: http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/screeningtjockandtarmscancer-rekommendation.pdf
19. Gluecker TM, Johnson CD, Harmsen WS et al. Colorectal cancer screening with CT
colonography, colonoscopy, and double-contrast barium enema examination:
prospective assessment of patient perceptions and preferences. Radiology.
2003;227(2):378–84.
20. Thomeer M, Bielen D, Vanbeckevoort D et al. Patient acceptance for
CTcolonography: what is the real issue? European Radiology. 2002;12(6):1410–15.
21. Gunnarsson G. Slutrapport – Screeningstudie kolorektal cancer [Internet].
Stockholm: Sveriges kommuner och landsting; 2013 [citerad 2015 mars 06].
Tillgänglig från:
http://www.cancercentrum.se/Global/RCC%20Samverkan/Dokument/Tarmcancersc
reening/Slutrapport_%20tarmcancer_screeningstudie_20130331_final.pdf
20 22. Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor [Internet]. -: Svensk förening för
röntgensjuksköterskor; - [citerad 2015 april 02]. Tillgänglig från:
https://service.vardforbundet.se/upload/ontime/12140.pdf
23. Örnberg G, Andersson B. Kompetensbeskrivning för röntgensjuksköterskor. Umeå:
Svensk förening för röntgensjuksköterskor; 2011. Tillgänglig från:
swedrad.webbsajt.nu
24. Bohman E, Forsberg E. Att vänta på diagnos och behandling – En litteraturöversikt
om cancerpatienters upplevelser av en tid fylld av oro och ångest där stöd behövs
[Internet]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2012 [citerad 2015 april 08]. Tillgänglig
från: https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/29218/1/gupea_2077_29218_1.pdf
25. Ristvedt SL, McFarland EG, Weinstock LB, Thyssen EP. Patient Preferences for
CT Colonography, Conventional Colonoscopy, and bowel preparatation. American
Jorunal of Gastroenterology. 2003;98(3):578-85.
26. Von Wagner C, Smith S, Halligan S, Ghanouni A, Power E, Lilford RJ et al. Patient
acceptability of CT colonography compared with double contrast barium enema:
results from a multicentre randomised controlled trial of symptomatic patients.
European Radiology. 2011;21(10):2046-55.
27. Mc Laughlin P, Eustace J, Mc Sweeny S, Mc Williams S, O´Connor M et al. Bowel
preparation in CT colonography: electrolyte and renal function disturbances in the
frail and elderly patient. European Radiology. 2010;20(3):604-12.
28. Lichtenstein GR, Cohen LB, Uribarri J. Bowel preparation for colonoscopy; the
importance of adequate hydration. Alimentary Pharmacology & Therapeutics.
2007;26(5):633-41.
21 29. Pickhardt PJ, Hasan C, Halligan S, Marmo R. Colorectal Cancer: CT Colonography
and Colonoscopy for Detection - Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology.
2011;259(2):393-405.
30. Kim DH, Pickhardt PJ. Computed Tomography Colonography. I: RM Gore, MS
Levine, redaktörer. Textbook of Gastrointestinal Radiololgy, Fourth Edition.
Amsterdam: Elsevier; 2015. s. 905-27.
31. Yee, J. (2009). CT colonography: techniques and applications. Radiologic Clinics of
North America. 2009;47(1):133-145.
32. Iannaccone R, Laghi A, Catalano C, Mangiapane F, Lamazza A, Schillaci A et al.
Computed Tomographic Colonography Without Cathartic Preparation for the
Detection of Colorectal Polyps. Gastroenterology. 2004;127(5):1300-11.
33. Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserd omvårdnad. 3:e upplagan. Lund:
Studentlitteratur, 2011.
34. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. 3:e upplagan.
Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur, 2013. Bilaga 1-4.
35. Jensch S, de Vries AH, Peringa J, Bipat S, Dekker E, Baak LC et al. CT
Colonography with Limited Bowel Preparation: Performance Characteristics in an
Increased-Risk Population. Radiology. 2008;247(1):122-32.
36. Florie J, van Gelder RE, Schutter MP, van Randen A, Venema HW, de Jager S et al.
Feasibility study of computed tomography colonography using limited bowel
preparation at normal and low-dose levels study. European Radiology.
2007;17(12):3112-22.
22 37. Liedenbaum MH, de Vries AH, van Rijn AF, Dekker HM, Willemssen FEJA, van
Leerdam ME et al. CT colonography with limited bowel preparation for the
detection of colorectal neoplasia in an FOBT positive screening population.
Abdominal Imaging. 2010;35(6):661-8.
38. Zalis ME, Blake MA, Cai W, Hahn PF, Halpern EF, Kazam IG et al. Diagnostic
Accuracy of Laxative-Free Computed Tomographic Colonography for Detection of
Adenomatous Polyps in Asymptomatic Adults. Annals Internal Medicine.
2012;156(10):692-702.
39. Johnson CD, Manduca A, Fletcher JG, MacCarty RL, Carston MJ, Harmsen WS et
al. Noncathartic CT Colonography with Stool Tagging: Performance With and
Without Electronic Stool Subtraction. American Roentgen Ray Society.
2008;190(2):361-66.
40. Bucciardi D, Grosso M, Caviglia I, Gastaldo A, Carbone S, Neri E et al. CT
colonography: patient tolerance of laxative free fecal tagging regimen versus
traditional cathartic cleansing. Abdominal Imaging. 2011;36(5):532-37.
41. Taylor SA, Slater A, Burling D, Tam E, Greenhalgh R, Gartner L et al. CT
colonography: optimisation, diagnostic performance and patient acceptability of
reduced-laxative regimens using barium-based faecal tagging. European Radiology.
2008;18(1):32-42.
42. Nagata K, Okawa T, Honma A, Endo S, Kudo SE, Yoshida H. Full-laxative versus
Minimum-laxative Fecal-tagging CT Colonography Using 64-detector Row CT:
Prospective Blinded Comparison of Diagnostic Performance, Tagging Quality, and
Patient Acceptance. Academic Radiology. 2009;16(7):780-89.
43. Beebe TJ, Johnson CD, Stoner SM, Anderson KJ, Limburg PJ. Assessing Attitudes
Toward Laxative Preparation in Colorectal Cancer Screening and Effects on Future
23 Testing: Potential Receptivity to Computed Tomographic Colonography. Mayo
Clinic Proceedings. 2007;82(6):666-71.
44. Zueco Zueco C, Sobrido Sampedro C, Corroto JD, Rodriguez Fernández P,
Fontanillo Fontanillo M. CT colonography without cathartiv preparation: positive
predictive value and patient experience in clinical practice. European Radiology.
2012;22(6):1195-204
45. Ghanouni A, Smith SG, Halligan S, Taylor SA, Plumb A, Boone D et al. An
interview study analysing patients’ experiences and perceptions of non-laxative or
full-laxative preparation with fecal tagging prior to CT colonography. Clinical
Radiology. 2013;68(5):472-78.
46. Ghanouni A, Halligan S, Plumb A, Boone D, Wardle J, von Wagner C. Non- or fulllaxative CT colonography vs. endoscopic tests for colorectal cancer screening: A
randomised survey comparing public perceptions and intentions to undergo testing.
European Radiology. 2014;24(7):1477-86.
47. Slater A, Betts M, D’Costa H. Laxative-free CT colonography. The British Journal
of Radiology. 2012;85(1016):410-15.
48. Jensch S, de Vries AH, Pot D, Peringa J, Bipat S, Florie J et al. Image Quality and
Patient Acceptance of Four Regimens with Different Amounts of Mild Laxatives for
CT Colonography. American Roentgen Ray Society. 2008;191(1):158-67.
49. Neri E, Turini F, Cerri F, Vagli P, Bartolozzi C. CT colonography: same-day
tagging regimen with iodixanol and reduced cathartic preparation. Abdominal
Imaging. 2009;34(5):642-47.
24 50. Jensch S, Bipat S, Peringa J, de Vries AH, Heutinck A, Dekker E et al. CT
colonography with limited bowel preparation: prospective assesment of patient
experience. European Radiology. 2010;20(1):146-56.
51. Faccioli N, Foti G, Barillari M, Zaccarella A, Camera L, Biasiutti C et al. A
simplified approach to virtual colonoscopy using different intestinal preparations:
preliminary experience with regard to quality, accuarcy and patient acceptability.
Radiologica Medica. 2011;116(5):749-58.
52. Davis W, Nisbet P, Hare C, Cooke P, Taylor SA. Non-laxative CT colonography
with barium-based faecal tagging: is additional phosphate enema beneficial and well
tolerated? The British Journal of Radiology. 2011;84(998):120-25.
53. Pollentine A, Mortimer A, Mccoubrie P, Archer L. Evaluation of two minimalpreparation regimens for CT colonography: optimising image quality and patient
acceptability. The British Journal of Radiology. 2012;85(1016):1085-92.
54. Ghanouni A, Halligan S, Taylor SA, Boone D, Plumb A, Wardle J et al. Evaluating
patients’ preferences for type of bowel preparation prior to screening CT
colonography: Convenience and comfort versus sensitivity and specificity. Clinical
Radiology. 2013;68(11):1140-45.
55. Ghanouni A, Halligan S, Taylor SA, Boone D, Plumb A, Stoffel S et al. Quantifying
public preferences for a different bowel preparation option prior to screening CT
colonography: a discrete choice experiment. British Medical Journal.
2014;4(4):1-10.
56. de Wijkerslooth TR, de Haan MC, Stoop EM, Bossuyt PM, Thomeer M, Essink-Bot
M-L et al. Burden of colonoscopy compared to non-cathartic CT-colonography in a
colorectal cancer screening programme: randomised controlled trial. Gut.
2012;61(11):1552-9.
25 57. Vårdförbundet. Specialistutbildning för röntgensjuksköterskor [Internet]. :Vårdförbundet, Svensk förening för Röntgensjuksköterskor;- [citerad 2015 april
17]. Tillgänglig från:
https://www.vardforbundet.se/Documents/Styrelsedokument/Nationella/Specialistut
bildning%20f%C3%B6r%20rontgensjuksk%C3%B6terskor.pdf
58. Lung PFC, Burling D, Kallarackel L, Muckian J, Ilangovan R, Gupta A et al.
Implementation of a new CT colonography service: 5 Year experience. Clinical
Radiology. 2014;69(6):597-605
59. Green J. Complications of gastrointestinal endoscopy. British Society of
Gastroenterology. 2006;-(-):1-2. Tillgänglig från:
http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/complications.pdf
26 Sökmatris
Datum Databas
Sökord
Filter
Träffar Urval 1a
Urval 2b
Urval 3c
25/2
PubMed
Cathartics, Colonography, Computed Tomographic,
Virtual Colonoscopy
English
74
50
19
9
25/2
PubMed
Cathartics, Colonography, Computed Tomographic,
Virtual Colonoscopy, Feces, Fecal Tagging
English
27
25
7
5
25/2
PubMed
Electronic Cleansing, Colonography, Computed
Tomographic
English
28
13
5
1
25/2
PubMed
Feces, Fecal Tagging
English
118
13
1
0
25/2
PubMed
Electronic Cleansing
English, Abstract,
Human
52
16
1
0
25/2
PubMed
Colonography, Computed Tomographic, Feces,
Fecal Tagging
English
77
29
5
4
16/3
PubMed
Nonlaxative, PET/CT Colonography, Cathartics
English, 10 Years
2
1
1
0
1617/3
Manuell
sökning
Högst 10 år
gammal
8
5
5
3
22
a
Efter titel
Efter abstrakt
c
Efter fulltext och kvalitetsgranskning
b
Bilaga 1
27 Bilaga 2
Kvalitetsgranskning, modifierat protokoll efter Forsberg et al. [34].
1. Är syftet tydligt beskrivet?
Ja/nej
2. Är designen lämplig utifrån syftet?
Ja/nej
3. Är studien etiskt granskad och godkänd?
Ja/nej
4. Är powerberäkning gjord?
Ja/nej
5. Diskuteras studiens svagheter, och kan de godtas?
Ja/nej
6. Är demografiska data liknande i experimentgrupp och kontrollgrupp?
Ja/nej
7. Kan resultaten ha klinisk betydelse?
Ja/nej
Antal ja-svar:
Ett ja-svar: 1 poäng
Ett nej-svar: 0 poäng
Hög kvalitet: 6-7 poäng
Medelkvalitet: 5 poäng
Låg kvalitet: poäng
28 Litteraturmatris.
Författare, år, land,
referens
Jensch et al.
2008
Nederländerna
[35]
Florie et al.
2007
Nederländerna
[36]
Liedenbaum et al.
2010
Nederländerna
[37]
Zalis et al.
2012
USA
[38]
Johnson et al.
2008
USA
[39]
Metod
Deltagare
(Bortfall)
180 (12)
Patientacceptans
Polypdetektion
Kvalitet
Att utvärdera sensitiviteten
och specificiteten för
detektion av polyper vid DT
kolografi med laxeringsfri
tarmförberedelse.
Att utvärdera laxeringsfri
tarmförberedelse vid DT
kolografi i avseendet
bildkvalitet, polypdetektion
och patientacceptans.
Att utvärdera sensitivitet och
specificitet vid DT kolografi
med laxeringsfri
tarmförberedelse i en
population som testat
positivt i ett FOBTscreeningtest.
Att utreda hur väl polyper ≥
6 millimeter detekteras vid
DT kolografi med
laxeringsfri
tarmförberedelse.
Att utvärdera hur väl en
laxeringsfri
tarmförberedelse fungerar
vid DT kolografi i avseendet
polypdetektion.
Kliniskt
test
Enkät
Deltagarna ansåg den
fullständiga tarmrengöringen
som besvärligare än den
laxeringsfria tarmförberedelsen.
Ingen signifikant skillnad
i detektion av polyper
mellan koloskopi och DT
kolografi.
Hög
Kliniskt
test
Enkät
61 (2)
DT kolografi med
laxeringsfri
tarmförberedelse kan
vara användbart.
Hög
Kliniskt
test
302 (12)
Patientacceptansen var god och
majoriteten av deltagarna
föredrog laxeringsfri
tarmförberedelse framför
fullständig tarmrengöring.
-
DT kolografi med
laxeringsfri
tarmförberedelse har en
diagnostisk kvalitet
likvärdig koloskopi för
detektion av polyper.
Hög
Kliniskt
test
Enkät
605 (89)
Deltagarnas upplevelser var
bättre vid den laxeringsfria
tarmförberedelsen jämfört med
fullständig tarmrengöring.
Detektion av polyper ≥
10 millimeter var god
men sämre vid detektion
av mindre förändringar.
Hög
Kliniskt
test
114 (0)
-
I en högriskpopulation är
laxeringsfri
tarmförberedelse
jämförbar med
fullständig tarmrengöring
vid DT kolografi och
koloskopi för detektion
av polyper ≥ 6
Medel
Bilaga 3
29 Syfte
Buccicardi et al. 2011
Italien
[40]
Taylor et al.
2008
Storbritannien
[41]
Nagata et al.
2009
USA
[42]
Beebe et al.
2007
USA
[43]
Zueco Zueco et al.
2012
Spanien
[44]
Ghanouni et al.
2013
Storbritannien
[45]
30 Att jämföra patientacceptans
mellan laxeringsfri
tarmförberedelse och
fullständig tarmrengöring
vid DT kolografi.
Att fastställa vilken den
optimala blandningen av
barium vid fekal märkning
är vid en DT kolografi med
reducerad tarmrengöring
utifrån diagnostisk säkerhet
och patientacceptans.
Att jämföra DT kolografi
och fullständig
tarmrengöring med
reducerad tarmrengöring i
avseendet diagnostisk
kvalitet, polypdetektion och
patientacceptans.
Att utreda om laxeringsfri
tarmförberedelse vid DT
kolografi ökar deltagandet
vid screening för kolorektal
cancer.
Bland annat att undersöka
patientacceptansen vid
laxeringsfri DT kolografi
och fekal märkning.
Att jämföra patienternas
upplevelser av fullständig
tarmrengöring och
laxeringsfri
millimeter.
Den diagnostiska
säkerheten ökade vid
laxeringsfri
tarmförberedelse.
Kliniskt
test
Enkät
264 (0)
Deltagarna föredrog tydligt att
inte laxera innan
undersökningen.
Medel
Kliniskt
test
Enkät
95 (5)
Deltagarna accepterade
reducerad tarmrengöring och
fullständig tarmrengöring
likvärdigt.
Det diagnostiska
materialet är jämförbart
med koloskopi.
Hög
Kliniskt
test
Enkät
101 (0)
Högre patientacceptans vid
reducerad tarmrengöring.
Båda alternativen ger
godkänt diagnostiskt
resultat.
Hög
Enkät
Intervju
759 (0)
-
Medel
Kliniskt
test
Enkät
1920 (0)
-
Medel
Intervju
15 (3)
En laxeringsfri tarmförberedelse
vid DT kolografi kan vara ett
attraktivt alternativ för att få
deltagare till screening för
kolorektal cancer.
Patientacceptansen var högre
vid laxeringsfri
tarmförberedelse än vid
fullständig tarmrengöring.
Att laxera upplevdes som mest
obehagligt.
-
Hög
Ghanouni et al.
2014
Storbritannien
[46]
Slater et al.
2012
Storbritannien
[47]
Jensch et al.
2008
Nederländerna
[48]
Neri et al.
2009
Italien
[49]
Jensch et al.
2010
Nederländerna
[50]
Faccioli et al.
2011
Italien
31 tarmförberedelse inför DT
kolografi med fekal
märkning.
Att jämföra deltagarnas
preferenser efter utförlig
information om fyra
diagnostiska undersökningar
av kolon och rektum.
Att undersöka om
patienterna skulle uppleva
förberedelserna inför DT
kolografi enklare om
Picolax togs bort och
ersattes med en lågfiberdiet
tillsammans med
Gastrografin.
Att undersöka
patientacceptans och
bildkvalitet vid DT kolografi
med fekal märkning och
olika grader av laxering.
Att undersöka
patientacceptans vid DT
kolografi med reducerad
tarmrengöring och fekal
märkning.
Att jämföra deltagarnas
upplevelser och preferenser
kring förberedelser inför DT
kolografi
Utvärdera kvalitet,
diagnostisk säkerhet och
patientacceptans vid en DT
Enkät
603
(2497)
Deltagarna föredrog att bli
undersökta med DT kolografi
utan laxering framför koloskopi
med fullständig laxering.
-
Hög
Kliniskt
test
Enkät
124 (404)
Diarré och ömhet i analområdet
minskade då laxering uteslöts
men patienterna ogillade att
dricka Gastrografin jämfört med
Picolax.
-
Hög
Kliniskt
test
Enkät
40 (0)
Mindre laxering hade en högre
patientaccepntans
-
Medel
Kliniskt
Enkät
132 (0)
Patienterna upplevde inga
obehag av en mild laxering.
-
Medel
Enkät
180 (7)
Deltagarna föredrog reducerad
tarmrengöring framför
fullständig tarmrengöring.
-
Hög
Kliniskt
test
Enkät
80 (0)
Den reducerade
tarmförberedelsen var bättre
tolererad än den fullständiga
-
Medel
[51]
Davis et al.
2008
Storbritannien
[52]
Pollentine et al.
2012
Storbritannien
[53]
Ghanouni et al.
2013
Storbritannien
[54]
Ghanouni et al.
2014
Storbritannien
[55]
De Wijkersloot et al.
2012
Nederländerna
[56]
32 kolografi med reducerad
tarmrengöring jämfört med
fullständig tarmrengöring.
Att utreda hur väl ett tillägg
av fosfatbaserat laxermedel
vid en laxeringsfri DT
kolografi tolereras av
deltagarna.
Att jämföra olika grader av
reducerad tarmrengöring
inför DT kolografi i
avseende patientacceptans.
Att utvärdera hur deltagare
värderar bekvämligheten vid
tarmförberedelserna framför
den diagnostiska säkerheten.
Att testa hypotesen att
deltagare vid
screeningprogram skulle
föredra fullständig
tarmrengöring med högre
sensitivitet och specificitet
trots att det upplevs
besvärligare än reducerad
eller laxeringsfri
tarmförberedelse.
Att utvärdera förväntad och
uppfattad börda av olika
tarmförberedelser.
tarmrengöringen.
Kliniskt
test
Enkät
53 (18)
Laxeringen upplevdes inte som
jobbig för deltagarna.
-
Hög
Kliniskt
test
Enkät
100 (0)
Patientacceptansen var likvärdig
i de tre olika grupperna.
-
Hög
Enkät
20 (0)
Deltagarna värderar diagnostisk
säkerhet högre framför en
bekväm tarmförberedelse.
-
Hög
Enkät
607 (0)
Det är osannolikt att en
reducerad eller laxeringsfri
tarmförberedelse skulle generera
fler deltagare vid screening frö
kolorektal cancer då
sensitiviteten minskar.
-
Hög
Enkät
2258
(1052)
Den laxeringsfria
tarmförberedelsen uppfattades
som något eller inte betungande
medan majoriteten av den
fullständiga tarmrengöringen
inte fann det betungande.
-
Hög