Skrivningsnummer: ……………………………………..
Delexamination 3
VT 2012
Klinisk Medicin
22 poäng
MEQ 1
All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida.
När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert.
Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är
inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida.
Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor.
Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen.
När Du är färdig med bägge MEQ-frågorna lämnar Du in kuvertet till
skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna.
Lycka till!
1
Skrivningsnummer: ……………………………………..
Du vikarierar som distriktsläkare på vårdcentralen i Vingåker. En av dina första patienter är en 67 årig
kvinna som söker akut pga övergående synrubbning. Patienten är nyligen pensionerad från arbete på
bank, röker c.a. 10 cigaretter per dag, använder alkohol endast mycket sparsamt och sedan tidigare
känd på vårdcentralen i samband med en hypertoni som behandlats framgångsrikt med
betablockerare (T. Metoprolol 50 mgX1) sedan många år men en mycket tunn journal. Idag c.a. 2
timmar tidigare upplevt en kort (uppskattningsvis någon minut) blindhet höger öga. Synen hade
sedan helt återkommit men upplevelsen varit starkt oroande.
Fråga 1) Ange 5 anamnestiska uppgifter som är särskilt viktiga efterfråga här och nu? (2p)
Fråga 2) Ange 5 potentiella statusfynd av särskild betydelse för diagnos och behandling i detta fall
som du eftersöker i fysikaliskt status? Ordna svaret på följande sätt: Undersökning – särskilt eftersökt
patologiskt fynd (2p)
Undersökning
Särskilt eftersökt patologiskt fynd i detta fall
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Fråga 3) Vad är beteckningen, oavsett orsak, på det tillstånd patienten drabbats av? (1p)
2
Skrivningsnummer: ……………………………………..
Du vikarierar som distriktsläkare på vårdcentralen i Vingåker. En av dina första patienter är en 67 årig kvinna som söker
akut pga övergående synrubbning. Patienten är nyligen pensionerad från arbete på bank, röker c.a. 10 cigaretter per dag,
använder alkohol endast mycket sparsamt och sedan tidigare känd på vårdcentralen i samband med en hypertoni som
behandlats framgångsrikt med betablockerare (T. Metoprolol 50 mgX1) sedan många år men en mycket tunn journal. Idag
c.a. 2 timmar tidigare upplevt en kort (uppskattningsvis någon minut) blindhet höger öga. Synen hade sedan helt
återkommit men upplevelsen varit starkt oroande.
I den utvidgade anamnesen framkommer att patienten gick i pension för 1 år sedan och har mått
strålande fram till för 2 månader sedan när hon började känna sig stel i axlarna och sedemera också i
hals, höfter och lår. Från hög daglig aktivitet börjat känna sig mycket trött och även börjat få svårt äta
kött då hon fick ont i ”tuggmuskeln” Senaste veckan tilltagande dov huvudvärk främst i skaplen. I
status finner du normalfynd avseende pulsar, hjärta och lungor, blodtrycket utan vila är 150/90 och
lika i båda armarna, i neurologstatus – inga pareser, normala senreflexer, abinskis tecken saknas
bilateralt. Ömmar diffust över skalpen och i proximala arm och lårmuskler.
Fråga 4) Vad skriver du för diagnosförslag under ”Bedömning” i din journalanteckning? (2p)
Fråga 5) Vilket blodprov är nu starkt indicerat och vad förväntar du dig för resultat av det provet för
att stärka den befogade misstanken om diagnos? (1p)
3
Skrivningsnummer: ……………………………………..
Du vikarierar som distriktsläkare på vårdcentralen i Vingåker. En av dina första patienter är en 67 årig kvinna som söker
akut pga övergående synrubbning. Patienten är nyligen pensionerad från arbete på bank, röker c.a. 10 cigaretter per dag,
använder alkohol endast mycket sparsamt och sedan tidigare känd på vårdcentralen i samband med en hypertoni som
behandlats framgångsrikt med betablockerare (T. Metoprolol 50 mgX1) sedan många år men en mycket tunn journal. Idag
c.a. 2 timmar tidigare upplevt en kort (uppskattningsvis någon minut) blindhet höger öga. Synen hade sedan helt
återkommit men upplevelsen varit starkt oroande. I den utvidgade anamnesen framkommer att patienten gick i pension för
1 år sedan och har mått strålande fram till för 2 månader sedan när hon började känna sig stel i axlarna och sedemera
också i hals och höfter lår. Från hög aktivitet börjat känna sig mycket trött och även börjat få svårt äta kött då hon fick ont i
”tuggmuskeln” Senaste veckan tilltagande dov huvudvärk främst i skaplen. I status finner du normalfynd avseende pulsar,
hjärta och lungor, blodtrycket utan vila är 150/90 och lika i båda armarna, i neurologstatus – inga pareser, normala
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen.
Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs
akut till centrallasarettet u.d. temporalisarterit med PMR. En timma senare är patienten på
akutmottagningen i Eskilstuna och Anna Blixt är reumatologkonsult och möter patienten på akuten
efter att primärjouren kontaktat henne.
Fråga 6) Hur kan man verifiera diagnosen – ange 2 undersökningar, utöver kliniska statusfynd och
prover på kroppsvätskor, och de förväntade fynd i dessa som stödjer diagnosen? (2p)
4
Skrivningsnummer: ……………………………………..
Du vikarierar som distriktsläkare på vårdcentralen i Vingåker. En av dina första patienter är en 67 årig kvinna som söker
akut pga övergående synrubbning. Patienten är nyligen pensionerad från arbete på bank, röker c.a. 10 cigaretter per dag,
använder alkohol endast mycket sparsamt och sedan tidigare känd på vårdcentralen i samband med en hypertoni som
behandlats framgångsrikt med betablockerare (T. Metoprolol 50 mgX1) sedan många år men en mycket tunn journal. Idag
c.a. 2 timmar tidigare upplevt en kort (uppskattningsvis någon minut) blindhet höger öga. Synen hade sedan helt
återkommit men upplevelsen varit starkt oroande. I den utvidgade anamnesen framkommer att patienten gick i pension för
1 år sedan och har mått strålande fram till för 2 månader sedan när hon började känna sig stel i axlarna och sedemera
också i hals och höfter lår. Från hög aktivitet börjat känna sig mycket trött och även börjat få svårt äta kött då hon fick ont i
”tuggmuskeln” Senaste veckan tilltagande dov huvudvärk främst i skaplen. I status finner du normalfynd avseende pulsar,
hjärta och lungor, blodtrycket utan vila är 150/90 och lika i båda armarna, i neurologstatus – inga pareser, normala
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen. Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer
reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs akut till centrallasrettet u.d. temporalisarterit. En timma senare är
patienten på akutmottagningen i Eskilstuna och Anna är reumatologkonsult och möter patienten på akuten efter att
primärjoursen kontaktat henne.
Anna får veta att en akut temporalisbiopsi kan göras dagen efter och ultraljud först om 4 timmar.
Akuta prover har också anlänt: SR 116 mm, CRP 43 mg/l, Hb 110 g/l, MCV 90 fl, LPK 7,6x109/l, TPK
434x109/l, b-glukos, elektrolyter och leverprover u.a. Under tiden kommer en ny episod med
kortvarigt (sekunder) synbortfall – denna gång för båda ögonen.
Fråga 7) Hur skall Anna nu handlägga patienten på akutmottagningen
a) Är någon annan utredning nödvändig innan behandling startas? (1p)
b) Ange den mest brådskande läkemedelsbehandlingen? (1p)
5
Skrivningsnummer: ……………………………………..
Du vikarierar som distriktsläkare på vårdcentralen i Vingåker. En av dina första patienter är en 67 årig kvinna som söker
akut pga övergående synrubbning. Patienten är nyligen pensionerad från arbete på bank, röker c.a. 10 cigaretter per dag,
använder alkohol endast mycket sparsamt och sedan tidigare känd på vårdcentralen i samband med en hypertoni som
behandlats framgångsrikt med betablockerare (T. Metoprolol 50 mgX1) sedan många år men en mycket tunn journal. Idag
c.a. 2 timmar tidigare upplevt en kort (uppskattningsvis någon minut) blindhet höger öga. Synen hade sedan helt
återkommit men upplevelsen varit starkt oroande. I den utvidgade anamnesen framkommer att patienten gick i pension för
1 år sedan och har mått strålande fram till för 2 månader sedan när hon började känna sig stel i axlarna och sedemera
också i hals och höfter lår. Från hög aktivitet börjat känna sig mycket trött och även börjat få svårt äta kött då hon fick ont i
”tuggmuskeln” Senaste veckan tilltagande dov huvudvärk främst i skaplen. I status finner du normalfynd avseende pulsar,
hjärta och lungor, blodtrycket utan vila är 150/90 och lika i båda armarna, i neurologstatus – inga pareser, normala
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen. Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer
reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs akut till centrallasrettet u.d. temporalisarterit. En timma senare är
patienten på akutmottagningen i Eskilstuna och Anna är reumatologkonsult och möter patienten på akuten efter att
primärjoursen kontaktat henne.
Anna ordinerar kortisonbehandling utan att invänta några ytterligare utredningsåtgärder.
Fråga 8) a) Angående kortisondosen – skall Anna ordinera låg, mellanhög eller hög dos och vilken
administrationsväg skall hon ordinera? (1p)
b) Utöver den mest akuta behandlingen – är det indicerat också med några andra läkemedel på
sikt?(1p)
Fråga 9) Anna ordinerar akutbehandling. Hur mycket symtom skall man förvänta sig att patienten har
kvar 24 timmar senare om diagnosen är korrekt? (1p)
6
Skrivningsnummer: ……………………………………..
Du vikarierar som distriktsläkare på vårdcentralen i Vingåker. En av dina första patienter är en 67 årig kvinna som söker
akut pga övergående synrubbning. Patienten är nyligen pensionerad från arbete på bank, röker c.a. 10 cigaretter per dag,
använder alkohol endast mycket sparsamt och sedan tidigare känd på vårdcentralen i samband med en hypertoni som
behandlats framgångsrikt med betablockerare (T. Metoprolol 50 mgX1) sedan många år men en mycket tunn journal. Idag
c.a. 2 timmar tidigare upplevt en kort (uppskattningsvis någon minut) blindhet höger öga. Synen hade sedan helt
återkommit men upplevelsen varit starkt oroande. I den utvidgade anamnesen framkommer att patienten gick i pension för
1 år sedan och har mått strålande fram till för 2 månader sedan när hon började känna sig stel i axlarna och sedemera
också i hals och höfter lår. Från hög aktivitet börjat känna sig mycket trött och även börjat få svårt äta kött då hon fick ont i
”tuggmuskeln” Senaste veckan tilltagande dov huvudvärk främst i skaplen. I status finner du normalfynd avseende pulsar,
hjärta och lungor, blodtrycket utan vila är 150/90 och lika i båda armarna, i neurologstatus – inga pareser, normala
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen. Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer
reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs akut till centrallasrettet u.d. temporalisarterit. En timma senare är
patienten på akutmottagningen i Eskilstuna och Anna är reumatologkonsult och möter patienten på akuten efter att
primärjoursen kontaktat henne. Anna får veta att en akut temporalisbiopsi kan göras dagen efter. Akuta prover har också
anlänt: SR 116 mm, CRP 43 mg/l, Hb 110 g/l, MCV LPK 7,6x109/l, TPK 434x109/l, b-glukos, elektrolyter och leverprover u.a.
Under tiden kommer en ny episod med kortvarigt (sekunder) synbortfall – denna gång för båda ögonen.
Anna inleder omedelbart behandling med hög dos metylprednisolon (Solumedrol) i.v., samtidigt
ordinerar hon peroral bisfosfonat + kalciumtablett med D vitamin som profylax mot osteoporos.
Patienten läggs in på den reumatologiska kliniken. Vid morgonronden mår patienten mycket bättre.
Inte bara har hon inte haft några nya ögonsymtom utan huvudvärken och den övriga värken var
nästan helt borta. Anna avstår från temporalisbiopsi då den kliniska diagnosen var så klar. En
ögonundersökning hos ögonkonsult var väsentligen u.a. (man såg vissa tecken på ischemi i
ögonbottnen vid ankomsten till sjukhuset men de var nu borta).
Vid eftermiddagsronden noterar Anna att patienten hade faste b-glukos på 8,3 mmol/l på morgonen
och ett nytt b-glukos nu kl 15 är 17,3 mmol/l och vid omkontroll 18,2 mmol/l. Patienten säger att
hon känner sig mycket törstig och dricker mycket.
Fråga 10) Skall man nu avbryta kortisonbehandlingen och byta till annan behandling – och i så fall
vilken? Motivera! (1p)
Fråga 11) Hur skall stegringen av b-glukos handläggas? Motivera! (2p)
Fråga 12) Patienten har ingen känd diabetes tidigare. Hur kan du med ett enkelt blodprov få en
uppfattning om huruvida patienten haft en tidigare oupptäckt diabetes tiden före insjuknandet?
Motivera ditt svar! (1p)
7
Skrivningsnummer: ……………………………………..
Du vikarierar som distriktsläkare på vårdcentralen i Vingåker. En av dina första patienter är en 67 årig kvinna som söker
akut pga övergående synrubbning. Patienten är nyligen pensionerad från arbete på bank, röker c.a. 10 cigaretter per dag,
använder alkohol endast mycket sparsamt och sedan tidigare känd på vårdcentralen i samband med en hypertoni som
behandlats framgångsrikt med betablockerare (T. Metoprolol 50 mgX1) sedan många år men en mycket tunn journal. Idag
c.a. 2 timmar tidigare upplevt en kort (uppskattningsvis någon minut) blindhet höger öga. Synen hade sedan helt
återkommit men upplevelsen varit starkt oroande. I den utvidgade anamnesen framkommer att patienten gick i pension för
1 år sedan och har mått strålande fram till för 2 månader sedan när hon började känna sig stel i axlarna och sedemera
också i hals och höfter lår. Från hög aktivitet börjat känna sig mycket trött och även börjat få svårt äta kött då hon fick ont i
”tuggmuskeln” Senaste veckan tilltagande dov huvudvärk främst i skaplen. I status finner du normalfynd avseende pulsar,
hjärta och lungor, blodtrycket utan vila är 150/90 och lika i båda armarna, i neurologstatus – inga pareser, normala
senreflexer, babinskis tecken saknas bilateralt. Ömmar diffust över skalpen. Du tar en akut SR som är 110 mm. Du ringer
reumatologikliniken i Eskilstuna och patienten överförs akut till centrallasrettet u.d. temporalisarterit. En timma senare är
patienten på akutmottagningen i Eskilstuna och Anna är reumatologkonsult och möter patienten på akuten efter att
primärjoursen kontaktat henne. Anna får veta att en akut temporalisbiopsi kan göras dagen efter. Akuta prover har också
anlänt: SR 116 mm, CRP 43 mg/l, Hb 110 g/l, MCV LPK 7,6x109/l, TPK 434x109/l, b-glukos, elektrolyter och leverprover u.a.
Under tiden kommer en ny episod med kortvarigt (sekunder) synbortfall – denna gång för båda ögonen. Anna inleder
omedelbart behandling med hög dos metylprednisolon (Solumedrol) i.v., samtidigt ordinerar hon peroral bisfosfonat som
profylax mot osteoporos. Patienten läggs in på den reumatologiska kliniken. Vid morgonronden mår patienten mycket
bättre. Inte bara har hon inte haft några nya ögonsymtom utan huvudvärken och den övriga värken var nästan helt borta.
Anna avstår från temporalisbiopsi då den kliniska diagnosen var så klar. En ögonundersökning hos ögonkonsult var u.a.
Vid eftermiddagsronden noterar Anna att patienten hade ett faste b-glukos på 8,3 mmol/l på morgonen och ett nytt bglukos nu kl 15 är 17,3 mmol/l och vid omkontroll 18,2 mmol/l.Patienten säger att hon känner sig mycket törstig och dricker
mycket.
Ett akut HbA1c på eftermiddagen första dagen på sjukhus är 51 mmol/mol (5,9%). Behandlingen med
metylprednisolon i.v. fortsätter i 3 dagar och dessutom ges snabbinslulin så att blodsockret ligger
acceptabelt. Inga nya episoder av synrubbning tillstöter och muskelvärken är helt borta. På dag 4
byts till peroral behandling med prednison (T. Prednisolon 60mg). Behandlingen med
osteoporosprofylax fortsätter och även insulinschemat med tillägg av metformin.
Fråga 13) Vilken är nu strategin för kortisonbehandlingen och hur länge kan man förutse att
patienten kan komma att behöva kortison? (2p)
Fråga 14) Patienten frågar om hon kommer behöva insulin för all framtid och hur strategin för
sockerkontrollen kommer att se ut framöver. Vad svarar du – hur informerar du patienten? (1p)
8
Skrivningsnummer: ……………………………………..
Behandlingen fortsätter polikliniskt. Man kan trappa ned dosen prednisolon till en underhållsdos på
5mg per dag och trots några episoder med stigande SR återkommer inga symtom och efter 2,5 år har
man lyckats fasa ut prednisolon helt. Nu, ett halvår senare är patienten fortsatt fri från symtom och
kortisonbehandling. Hon har normala b-glukos men fortsätter frivilligt med en dietbehandling.
SLUT
9