02/10/2015
Hur påverkar olika styrsystem effektivitet
och kvalitet i vården?
29 sept 2015
Anders Anell
Ekonomihögskolan, Lunds universitet
Vad är kvalitet i vården?
Quality of care for individual patients:
1) Access
- can patients get to health care ?
Clinical care
2) Effectiveness
- is it any good when they arrive?
- Staying healthy
- Getting better
Quality of care for populations:
- Living with disability/illness
- Coping with end of life
3) Equity
4) Efficiency/productivity
Interpersonal care/
responsiveness
Lester, Roland. Performance measurement in primary care. In Smith et al eds. (2009) Performance measurement for health system
improvement. Cambridge Univ. Press; Campbell, Roland, Buetow (2000) Defining quality of care. Social Science & Medicine; 51: 1611-25.
Lund University / School of Economics and Management
1
02/10/2015
”Sammantaget visar studier att investeringar i
primärvård kan ha en positiv betydelse för hälsooch sjukvårdens övergripande kvalitet och
effektivitet. Det gäller inte minst förutsättningarna
för att uppnå en jämlik fördelning av vårdens
resurser. Effekterna är dock inte givna utan beror
på hur verksamheten organiseras på en
övergripande nivå…..
Primärvården är mer än andra verksamheter
beroende av övergripande politiska beslut om
vilken roll verksamheten ska ha samt hur
relationer med befolkningen och övrig
specialistvård ska utformas. Sådana övergripande
beslut avgör primärvårdens närmare uppdrag.”
http://www.sou.gov.se/s-201314-utredningen-en-nationell-samordnare-for-effektivareresursutnyttjande-inom-halso-och-sjukvarden/publicerat/
Lund University / School of Economics and Management
Ojämlikhetsindex för behovsjusterad sannolikhet för besök hos
allmänläkare (a) respektive specialist (b) med 95% konfidensintervall.
Devaux, M. (2015) Income-related inequalities and inequities in health care services utilization
in 18 selected OECD countries. European Journal of Health Economics; 16: 21-33.
Lund University / School of Economics and Management
2
02/10/2015
Tre faser i utvecklingen av nationella hälsooch sjukvårdssystem1
• Vård på lika villkor (“equity”)
• Kostnadskontroll, produktivitet (“cost containment”)
• Resultat och värde för pengarna (“performance”)
New Public Management (NPM): konkurrens, valfrihet, privata alternativ och
managementmodeller från näringsliv (från1990-tal)
Ökat fokus på transparens, mål och indikatorer, kvalitet, värde för pengarna,
kvalitetsregister (2000-tal).
Ersättningsmodeller = flexibelt styrinstrument
som anpassats till nya förutsättningar
1.
Cutler D. (2002) Equality, efficiency and market fundamentals: The dynamics of international
medical-care reform. Journal of Economic Literature; 40: 3: 881-906.
Lund University / School of Economics and Management
Några problem…
• Många indikatorer, mycket registreringar …….
• Osäkra resultatindikatorer
– Behov av risk-justering
– Olika vårdgivares bidrag till resultat
– Slumpmässig variation
• Begränsningar även med processindikatorer
– Evidens?
– Bättre dokumentation, manipulation
– Protokollstyrd vård (”reaching the target but missing
the point”) och undanträngning
Anell A. (2014) Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och effektivitet. Lund, KEFU.
Lund University / School of Economics and Management
3
02/10/2015
Exempel mest sjuka äldre
• Integrerad vård till sköra äldre kan förbättra
hälsotillstånd och reducera onödigt utnyttjande av
sjukhusvård
• Prestationsbaserad ersättning från staten;
målrelaterad ersättning i landstingen
• Studie av primärvård i Region Skåne
– Kvalitativ studie (”ranking exercise”)
– Regression modeller
Anell A, Glenngård A. The use of outcome and process indicators to incentivize integrated care for frail older people.
A case study of primary care services in Sweden. International Journal of Integrated Care 2014; Oct-Dec.
Lund University / School of Economics and Management
Lund University / School of Economics and Management
4
02/10/2015
Lund University / School of Economics and Management
Lund University / School of Economics and Management
5
02/10/2015
Erfarenheter av P4P i brittisk primärvård1
• Nytt kontrakt fr o m 2004
– 140-tal indikatorer och möjlighet till 30% extra ersättning
• 99,6 % av allmänläkare medverkar
– Hela 98% uppnådde målen redan under första året
• Studier visar på förbättringar inom exempelvis
diabetesvården
– Kontroller och andra processmål snarare än behandlingsmål
– Sjuksköterskor svarar för mycket av merarbetet
• Osäker patientnytta
– Agendan vid besök har förskjutits mot protokoll (’box-ticking’)
• Främsta effekten att allmänläkares inkomster ökat
– Marginell kvalitetsförbättring till högt pris?
1.
Anell A. (2010) Värden i vården - Målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården.
Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO). Finansdepartementet: Stockholm.
Lund University / School of Economics and Management
Ännu mera problem ….
• Professioner har (kan antas ha) stort mått av “inre
motivation”
• Externa incitament (t ex ekonomisk belöning/sanktion)
kan påverka motivation på flera sätt
• “Hidden cost of control”
– Styrningens signaleffekt
• “Hidden cost of reward”
– icke-avsedd påverkan på normer
Deci EL, Koestner R, Ryan RM. (1999) A meta-analytic review of experiments examining the effects of
extrinsic rewards on intrinsic motivation. Psychological Bulletin; 125: 627-668.
Falk A, Kosfeld M. (2006) The hidden cost of control. The American Economic Review; 96(5): 1611-1630.
Gneezy U, Rustichini A. (2000) Pay enough or don´t pay at all. The Quarterly Journal of Economics;
August: 791-810.
Lund University / School of Economics and Management
6
02/10/2015
Många ersättningsprinciper, alla har brister ….
Princip
Exempel på brister
Lön/budget
Gör så lite som möjligt för så få som möjligt
Kapitering
(per listad)
Gör så lite som möjligt för så många som möjligt
Per besök
Gör så många besök som möjligt, oavsett nyttan
Målbaserat
Uppfyll de mål som belönas, men inte mer och så lite
som möjligt i övrigt
Lund University / School of Economics and Management
Bearbetning utifrån Anell A. (2014) Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och
effektivitet. Lund, KEFU.
Lund University / School of Economics and Management
7
02/10/2015
Några utmaningar
• Större hänsyn till styrningens ”signaleffekter” och
vårdgivares egen motivation att förbättra resultat
• Ansvarsutkrävning för förbättringsarbete och
lärande, snarare än enskilda indikatorers utfall
• Motivation bland vårdgivare varierar, vilket
egentligen kräver olika styrning…..
• Nya lösningar för registerhantering, journaler,
uppföljning & statistik (”administration”)
Lund University / School of Economics and Management
17 June 2015, Press release
“Financial rewards and incentives to improve
GP services risk being overused in the NHS
and are not the best way to encourage lasting
change and widespread reform…....
Policymakers instead need to supplement
these financial incentives with a more enabling
approach……
this approach should involve developing new
skills and working practices across the whole
GP workforce, investing properly in equipping
organisations to change and ensuring that
better data is available to evaluate impact.”
Lund University / School of Economics and Management
8
02/10/2015
Några strategiska frågor:
- Uppdraget (inkl kostnadsansvar) för
både primär- och specialistvård
- Hur kombinera fördelar med
småskalighet och behov av
gemensamma lösningar?
- Hur kombinera olika former av
kontinuitet (relationell, samlad
information, ”standards”)?
Lund University / School of Economics and Management
9