Underlag
Specialiserade överviktsmottagningar
Bakgrund
Fetma utgör ett stort hot för folkhälsan. Med fetma följer en ökad risk för psykisk
ohälsa, ökad sjuklighet och för tidig död.
Övervikt/fetma brukar mätas som BMI (body mass index) och delas in i olika
grader där BMI 25-30 = övervikt, BMI 30-35 = fetma (grad 1), BMI 35-40 = svår
fetma (grad 2) och BMI över 40 = extrem fetma (grad 3).
Statistik från Folkhälsomyndigheten visar att nästan hälften av alla svenskar har
ett BMI som motsvarar övervikt eller fetma. Hos personer mellan 45 och 64 år har
andelen under de senaste 10 åren ökat från 55 till 62 procent. Andelen personer
med fetma (BMI över 30) har totalt sett ökat från 11 till 14 procent.
Hälsoekonomiska beräkningar visar att övervikt och fetma kostar ungefär tre
miljarder kronor per år i form av sjukhusvård i Sverige. Det motsvarar ungefär två
procent av den totala vårdkostnaden. Till detta kommer indirekta kostnader på
grund av sjukfrånvaro och förtidspensioner, som är minst lika höga.
Exempel på sjukdomar som är kopplade till fetma är högt blodtryck, diabetes typ
2, gallsten, astma, sömnapné (andningsstopp under sömnen), belastningsskador i
leder, komplikationer under graviditet, cancer (till exempel livmoder, äggstock,
bröst, prostata, matstrupe och tjocktarm). Fetma förekommer också ofta
tillsammans med psykiska besvär som till exempel depression. Fetma i sig själv
medför också i många fall sämre livskvalitet.
Behandling
Valet av behandling vid övervikt och fetma baseras idag i hög grad på BMI. För
personer med BMI under 35 ska i första hand primärvården ansvara för stöd och
behandling. Vid svår fetma (BMI över 35) hänvisas patienterna i regel till kirurgi då
andra alternativ inom hälso- och sjukvård vanligen saknas.
I Sverige utförs idag ca 7000 operationer till följd av fetma. I Region Skåne erbjuds
idag operation till alla personer med BMI över 35 såvida inte särskilda skäl talar
emot. För några år sedan var väntetiden till operation mer än 2 år och över 2000
1
patienter väntade i kö. Efter utökning av operationskapaciteten har nu antalet
väntande minskat till under 200 och väntetiden understiger i flertalet fall 90 dagar.
Antalet opererade i Region Skåne uppgick under 2014 till ca 1300 vilket motsvarar
105 per 100 000 invånare1 vilket är näst högst i landet.
Fetmakirurgi innebär i flertalet fall att en kraftig viktminskning uppnås och att
vikten i det närmaste normaliseras efter 6-12 månader. Långtidsuppföljning visar
att viktnedgången oftast består under lång tid. För patienter med diabetes innebär
operation ofta att behovet av diabetesläkemedel minskar eller helt upphör efter
operationen.
Vissa patienter drabbas av komplikationer – dels i direkt anslutning till operation
(ca 6 procent), dels inom några år efter operation (ca 10-12 procent). I vissa fall
krävs ytterligare operation och i några fall består kroniska besvär till exempel i
form av buksmärtor och eller dumpingsymtom (trötthet, yrsel efter måltid). I ca en
tredjedel av fallen önskar opererade patienter korrigerande plastikkirurgi på grund
av stort hudöverskott framförallt på buken.
För patienter med extrem fetma (BMI > 40) minskar risken för allvarlig sjukdom
och livslängden ökar efter operation. För patienter med lägre BMI anses det inte
helt klarlagt att lika goda resultat uppnås. Med hänsyn till de komplikationer som
kan uppkomma och osäkerhet kring de långsiktiga effekterna har man därför
internationellt rekommenderat fetmakirurgi enbart till patienter med BMI över 40
såvida inte patienten har diabetes eller andra allvarliga samtidiga sjukdomar då
man rekommenderar operation även vid BMI mellan 35 och 40.
Nya riktlinjer i Region Skåne
Region Skånes expertgrupper för obesitas (fetma) och diabetes har på grundval av
tillgängligt vetenskapligt underlag valt att revidera Region Skånes riktlinjer för
operation så att dessa överensstämmer med gällande internationella riktlinjer. De
nya riktlinjerna innebär att patienter med BMI 35-40 enbart erbjuds operation om
det samtidigt föreligger annan allvarlig sjukdom som till exempel diabetes.
Eftersom flertalet landsting/regioner (17 av 212) redan valt dessa riktlinjer skapas
också bättre förutsättningar för jämlik vård.
Av de patienter som idag opereras i Region Skåne har ca 45 procent ett BMI under
40. Efter exkludering av patienter med diabetes eller annan samtidig sjukdom
1
2
Uppgifter hämtade från nationella kvalitetsregistret SOReg
Enligt sammanställning februari 2011
2
innebär de reviderade riktlinjerna att antalet operationer minskar med ca 300
operationer per år.
De nya riktlinjerna har förankrats med Diabetesföreningen i Skåne och med
patientföreningen för patienter med övervikt (HOBS, Hälsa oberoende av storlek).
300 färre operationer per år innebär att kostnaden för fetmakirurgi minskar med
cirka 17 miljoner kronor per år. Dessa medel bör enligt detta förslag investeras i
”icke-kirurgisk” behandling av personer med fetma – i första hand patienter med
svår fetma som inte önskar kirurgi eller där kirurgi enligt de nya riktlinjerna inte är
aktuellt. Utformningen av en sådan verksamhet beskrivs i följande text.
Specialiserade överviktsmottagningar
Patienter med övervikt och fetma ska även i fortsättningen i första hand
omhändertas inom primärvården för stöd och behandling. Resurser och
kompetens inom primärvården är emellertid begränsade och primärt avsedda för
patienter med övervikt och/eller måttlig fetma (BMI < 35). För patienter med
svårare grader av fetma och särskilt i de fall personen varit överviktigt under
större delen av sitt liv finns oftast inga effektiva åtgärder att erbjuda inom
primärvården. För dessa patientgrupper krävs vanligen specifik kompetens och
samlade insatser från flera olika yrkesgrupper inklusive psykologer, dietister och
fysioterapeuter. Idag finns i Region Skåne mycket begränsade resurser för denna
patientgrupp och ofta är operation enda alternativet.
Enligt förslaget bör patienter med svårare former av fetma som alternativ till
fetmakirurgi kunna erbjudas stöd och hjälp från en enhet med specialkompetens
inom området. Idag finns sådan verksamhet i mycket begränsad omfattning på
SUS (Malmö). Enligt föreliggande förslag bör specialiserade
överviktsmottagningar inrättas på samtliga sjukvårdsförvaltningar som en resurs
för de patienter där primärvårdens resurser inte räcker till och som ett stöd för de
patienter som inte önskar eller inte uppfyller kraven för fetmakirurgi.
De specialiserade överviktsmottagningarna bör vara öppna för patienter med BMI
över 30 (utan övre gräns). Patienter ska kunna remitteras till mottagningen från
primärvården eller andra enheter inom den specialiserade vården men
mottagningen ska också kunna ta emot egenremisser om särskilda kriterier
uppfylls. Enheten ska ha tillgång till psykolog och/eller beteendevetare, dietist,
fysioterapeut samt sjuksköterska och läkare med kompetens inom området.
Behandling och stöd ska kunna erbjudas såväl individuellt som i grupp och
behandling ska kunna erbjudas under en period på minst 1 år.
3
Mottagningarna ska också i samverkan med specialister inom barnmedicin kunna
ta emot barn och ungdom med svår fetma.
Organisatoriskt bör mottagningarna kopplas till enheter som arbetar med
patienter som drabbats av olika metabola sjukdomar till exempel diabetes, högt
blodtryck eller hjärt- kärlsjukdom. Härigenom kan det multiprofessionella teamets
resurser utnyttjas på ett effektivare sätt då samma patient ofta har flera samtidiga
sjukdomar.
Slutligen bör de nya mottagningarna samverka med den regionövergripande
enheten för fetmakirurgi som idag är lokaliserad på lasarettet i Landskrona
(Sjukvårdsförvaltning Sund). Härigenom kan selektion av patienter lämpade för
kirurgi förbättras och en modell för uppföljning efter fetmakirurgi kan tas fram i
samverkan med primärvården.
Kostnadsberäkning
På årsbasis motsvarar de förändrade riktlinjerna att ca 300 färre operationer
beräknas genomföras. Detta motsvarar cirka 17 miljoner kronor. Av denna summa
föreslås att 14 miljoner kronor fördelas till sjukvårdsförvaltningarna SUS,
Skånevård Sund och Skånevård Kryh för att bygga upp en öppen
mottagningsverksamhet för övervikt och fetma enligt ovan beskrivna förslag.
Av kvarvarande 3 miljoner kronor föreslås att 1 miljon kronor direkt avsätts till ett
uppföljningsprojekt för att följa upp 5000 patienter som genomgått fetmakirurgi i
Region Skåne sedan 2008 samt i ett senare steg 2 miljoner kronor till ett
kunskapscentrum för fetma för att utveckla kompetensstöd och metoder för
behandling av barn- och vuxenfetma.
Fördelningen av 14 miljoner föreslås enligt följande:
Sund: 0,30 x 14 mkr = 4,2 mkr
Kryh: 0,20 x 14 mkr = 2,8 mkr
SUS: 0,50 x 14 mkr = 7 mkr
För 2015 föreslås att medel fördelas motsvarande 6 månader, vilket innebär 2,1
mkr till Sund, 1,4 mkr till Kryh samt 3,5 mkr till SUS.
Uppföljning
Enligt förslaget driftsätts verksamheten under 2015 och budgeteras därefter som
”öronmärkta” medel inför 2016 inom ramen för ordinarie förvaltningsanslag.
4
Verksamheten ska efter 2015 redovisa antal unika patienter samt totala antalet
patientkontakter uppdelat per antal individuella besök respektive
gruppbehandling. Insatser av olika yrkeskategorier ska också beskrivas.
Resultaten av verksamheten ska beskrivas i form av BMI-förändring för den totala
patientgruppen samt i form av livskvalitetsmätning baserad på EQ5D-enkät till alla
patienter.
Uppföljningsprojektet ska redovisas för hälso- och sjukvårdsnämnden senast maj
2016.
5