8. Ansvar för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område
Kommunstyrelsen Protokollsutdrag Sammanträdesdatum 2015-05-26 Sida 1(3) § 119 Ansvar för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område (KSKF/2015:286) Beslut Förslag till kommunfullmäktige 1. Ansvaret för hemsjukvården inom Torshälla geografiska område kvarstår i vård- och omsorgsnämnden. Kommunstyrelsen för egen del 2. Kommunstyrelsen ger kommunledningskontoret i uppdrag att initiera ett utvecklingsarbete för att stärka hemsjukvården i hela kommunen. Reservation Maria Chergui (V) reserverar sig skriftligt mot beslutet (bilaga A). Ingrid Sermeno-Escobar (MP) reserverar sig skriftligt mot beslutet (bilaga B). Särskilt yttrande Ingrid Sermeno-Escobar (MP) samt Magnus Arreflod (MP) lämnar ett särskilt yttrande (bilaga C). Ärendebeskrivning Kommunledningskontoret har inkommit med en skrivelse i ärendet daterad den 4 maj 2015. Av skrivelsen framgår bland annat att den 11 december 2014 beslutade kommunfullmäktige att genomföra en utredning inför en överflytt av ansvar för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd. Utredningen ska vara klar senast 1 juli 2015 (KSKF/2014:107§254). För att genomföra uppdraget från kommunfullmäktige tillsattes en styrgrupp ledd av kommundirektören och med representanter från kommunledningskontoret, arbetsmarknads- och familjeförvaltningen, barn- och utbildningsförvaltningen samt vård- och Eskilstuna – den stolta Fristaden Justerandes sign Utdragsbestyrkande Kommunstyrelsen Protokollsutdrag Sammanträdesdatum 2015-05-26 Sida 2(3) omsorgsförvaltningen. Torshälla stads förvaltning har medverkat i utredningen och lämnat synpunkter på den färdiga utredningen. Syftet med Eskilstuna kommuns nämnd och förvaltningsstruktur är att bygga en organisation som kan möta Eskilstunas utmaningar och skapa fler jobb, fokusera på utbildningsfrågan, skapa fler bostäder, möta behovet av äldreomsorg och stärka det förebyggande sociala arbetet riktat till barn och unga. Det har även inneburit en översyn för att pröva möjligheten att stärka Torshällas självständighet som nämnd inom ramen för tillhörighet och känsla som helhet. Det är det sistnämnda syftet som denna utredning har sin bakgrund i. Utredningen har undersökt vad man behöver ta hänsyn till i en överflytt av ansvaret för hemsjukvården från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd. Utgångspunkten har varit att titta på en överföring av ansvaret dygnet runt. Den omfattar personalresurser, medicintekniska hjälpmedel, förbrukningsmaterial och inkontinenshjälpmedel. Utredningen har även utgått från att inga ekonomiska medel ska behöva tillföras. Utredningen belyser särskilt frågor kring kompetensförsörjning, patientsäkerhet, resurser för att bedriva dygnet-runt verksamhet, brukarperspektiv, samt andra konsekvenser för samverkan. Förslaget för den nya organisationen från Torshälla stads förvaltning är att skapa ett sammanhållet ansvar i Torshälla Stads nämnd avseende såväl hemsjukvård som vård och omsorgsboende (särskilt boende). Förvaltningen bedömer att man kommer att kunna trygga en dygnet-runt-bemanning på såväl särskilda boenden som i hemsjukvården. Enligt verksamheten ska en tillförsel av 1,95 årsarbetare för nattbemanningen täcka behovet för natten i Torshälla fördelat på tre tjänster med 65 procent tjänstgöringsgrad. Behovet dagtid bedöms vara en utökning av 1,5 sjukskötersketjänst. När det gäller rehabilitering planeras vidare en förstärkning med 0,5 fysioterapeuttjänst. Utredningen uppmärksammar risker med en mindre bemanning nattetid som kan anses relativt sårbar vid en överföring. I en mindre organisation krävs också att större delen av personalen har en fördjupad kompetens inom ett flertal områden för att kunna ge patienten den vård hen har behov av. Under utredningens gång har det varit tydligt att det finns behov av att göra processkartläggning av hemsjukvården och därför rekommenderas en fortsatt utveckling av processarbetet för att kunna trygga en jämlik vård inom hemsjukvården oavsett var i kommunen brukaren bor. Det behöver ske i samverkan mellan vård- och omsorgsförvaltningen och Torshälla stads förvaltning. Finansiering Den ekonomiska beräkningen, som är baserad på underlag framtagna av Torshälla stads förvaltning, visar en budget som motsvarar den beräkning som är gjord för överföringen samt köpt tjänst för natt, dvs. 3,3 mnkr. Däremot redovisar vård- och Eskilstuna – den stolta Fristaden Justerandes sign Utdragsbestyrkande Kommunstyrelsen Protokollsutdrag Sammanträdesdatum 2015-05-26 Sida 3(3) omsorgsförvaltningen att om överföringen inte ska påverka den hemsjukvård som ska utföras även fortsättningsvis, exklusive Torshälla, kommer 2,2 mnkr behöva tillföras organisationen. Bedömningen är att en flytt av ansvaret för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område kommer att bli dyrare. Därför föreslås att ansvaret kvarstår i vård- och omsorgsnämnden. Yrkanden Jimmy Jansson (S), Arne Jonsson (C), Annelie Klavins Nyström (M), Göran Gredfors (M), Ulf Ståhl (M), Niklas Frykman (FP) samt Kim Fredriksson (SD) yrkar bifall till kommunledningskontorets förslag. Maria Chergui (V) yrkar avslag på kommunledningskontorets förslag. Ingrid Sermeno Escobar (MP) yrkar avslag på punkten 1 i kommunledningskontorets förslag och yrkar istället på följande; Ansvaret för hemsjukvården inom Torshälla geografiska område flyttas över till Torshälla stads nämnd. Ingrid Sermeno Escobar (MP) yrkar därefter bifall till punkten 2 i kommunledingskontortes förslag. Propositionsordning Ordföranden finner att det finns följande förslag till beslut: Jimmy Janssons (S) med fleras yrkande om bifall till kommunledningskontorets förslag. Maria Cherguis (V) yrkande om avslag på kommunledningskontorets förslag. Ingrid Sermeno Escobars (MP) yrkande om avslag på punkten 1 till förmån för eget förslag. Ordföranden föreslår en propositionsordning som innebär att alla tre förslagen ställs mot varnadra. Kommunstyrelsen godkänner propositionsordningen. Ordföranden ställer proposition på förslagen och finner att kommunstyrelsen beslutar i enlighet med Jimmy Janssons (S) med fleras förslag, innebärande bifall till kommunledningskontorets förslag. ______ Eskilstuna – den stolta Fristaden Justerandes sign Utdragsbestyrkande Kommunstyrelsen Kommunledningskontoret Demokrati och välfärd Sara Molander 016-710 25 16 1 (2) 2015-05-27 KSKF/2015:286 Kommunstyrelsen Ansvar för hemsjukvården inom Torshälla geografiska område Förslag till beslut Förslag till kommunfullmäktige Ansvaret för hemsjukvården inom Torshälla geografiska område kvarstår i vårdoch omsorgsnämnden. Kommunstyrelsen för egen del Kommunstyrelsen ger kommunledningskontoret i uppdrag att initiera ett utvecklingsarbete för att stärka hemsjukvården i hela kommunen. Ärendebeskrivning Kommunfullmäktige beslutade 2014-12-11 att genomföra en utredning inför en överflytt av ansvar för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd. Utredningen ska vara klar senast 1 juli 2015 (KSKF/2014:107§254). För att genomföra uppdraget från kommunfullmäktige tillsattes en styrgrupp ledd av kommundirektören och med representanter från kommunledningskontoret, arbetsmarknads- och familjeförvaltningen, barn- och utbildningsförvaltningen samt vård- och omsorgsförvaltningen. Torshälla stads förvaltning har medverkat i utredningen och lämnat synpunkter på den färdiga utredningen. Syftet med Eskilstuna kommuns nämnd och förvaltningsstruktur är att bygga en organisation som kan möta Eskilstunas utmaningar och skapa fler jobb, fokusera på utbildningsfrågan, skapa fler bostäder, möta behovet av äldreomsorg och stärka det förebyggande sociala arbetet riktat till barn och unga. Det har även inneburit en översyn för att pröva möjligheten att stärka Torshällas självständighet som nämnd inom ramen för tillhörighet och känsla som helhet. Det är det sistnämnda syftet som denna utredning har sin bakgrund i. Utredningen har undersökt vad man behöver ta hänsyn till i en överflytt av ansvaret för hemsjukvården från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd. Utgångspunkten har varit att titta på en överföring av ansvaret dygnet runt. Den omfattar personalresurser, medicintekniska hjälpmedel, förbrukningsmaterial och Eskilstuna – den stolta Fristaden Eskilstuna kommun 2015-05-27 / 2 (2) inkontinenshjälpmedel. Utredningen har även utgått från att inga ekonomiska medel ska behöva tillföras. Utredningen belyser särskilt frågor kring kompetensförsörjning, patientsäkerhet, resurser för att bedriva dygnet-runt verksamhet, brukarperspektiv, samt andra konsekvenser för samverkan. Förslaget för den nya organisationen från Torshälla stads förvaltning är att skapa ett sammanhållet ansvar i Torshälla Stads nämnd avseende såväl hemsjukvård som vård och omsorgsboende (särskilt boende). Förvaltningen bedömer att man kommer att kunna trygga en dygnet-runt-bemanning på såväl särskilda boenden som i hemsjukvården. Enligt verksamheten ska en tillförsel av 1,95 årsarbetare för nattbemanningen täcka behovet för natten i Torshälla fördelat på tre tjänster med 65% tjänstgöringsgrad. Behovet dagtid bedöms vara en utökning av 1,5 sjukskötersketjänst. När det gäller rehabilitering planeras vidare en förstärkning med 0,5 fysioterapeuttjänst. Utredningen uppmärksammar risker med en mindre bemanning nattetid som kan anses relativt sårbar vid en överföring. I en mindre organisation krävs också att större delen av personalen har en fördjupad kompetens inom ett flertal områden för att kunna ge patienten den vård hen har behov av. Under utredningens gång har det varit tydligt att det finns behov av att göra processkartläggning av hemsjukvården och därför rekommenderas en fortsatt utveckling av processarbetet för att kunna trygga en jämlik vård inom hemsjukvården oavsett var i kommunen brukaren bor. Det behöver ske i samverkan mellan vård- och omsorgsförvaltningen och Torshälla stads förvaltning. Finansiering Den ekonomiska beräkningen, som är baserad på underlag framtagna av Torshälla stads förvaltning, visar en budget som motsvarar den beräkning som är gjord för överföringen samt köpt tjänst för natt, dvs. 3,3 mnkr. Däremot redovisar vård- och omsorgsförvaltningen att om överföringen inte ska påverka den hemsjukvård som ska utföras även fortsättningsvis, exklusive Torshälla, kommer 2,2 mnkr behöva tillföras organisationen. Bedömningen är att en flytt av ansvaret för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område kommer att bli dyrare. Därför föreslås att ansvaret kvarstår i vård- och omsorgsnämnden. KOMMUNLEDNINGSKONTORET Pär Eriksson Kommundirektör Tryggve Lundh Utvecklingsdirektör Beslutet skickas till: Vård- och omsorgsnämnden Torshälla stads nämnd Eskilstuna – den stolta Fristaden Kommunstyrelsen Konsult och uppdrag Utveckling Sofia Eriksson, 070 08 66 201 2015-05-12 1 (11) Styrgrupp Utredning över ansvar för hemsjukvården inom Torshälla geografiska område Inledning Kommunfullmäktige beslutade i ärendet om Eskilstuna kommuns nämnd- och förvaltningsstruktur den 11 december 2014, att genomföra en utredning inför en överflytt av ansvar för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd. Utredningen ska vara klar senast 1 juli 2015. Genomförandet av en ändrad nämnd- och förvaltningsstruktur i Eskilstuna kommun har som huvudsyften att stärka arbetet med att skapa goda förutsättningar i arbetet med att få fler i jobb, samt att stärka den sociala dimensionen i allt arbete för att förbättra barn och ungdomars livsvillkor. Det har även inneburit att man sett över organisationen för att skapa bästa förutsättningar för förbättrade kunskapsresultat i skolan. Vidare har det inneburit en översyn för att pröva möjligheten att stärka Torshällas självständighet som nämnd inom ramen för tillhörighet och känsla för helhet. Det är det sistnämnda syftet som denna utredning har sin bakgrund i. Beslutet om denna utredning är ett av de sexton beslut som är fattade av kommunfullmäktige i ärendet om ny nämnd- och förvaltningsstruktur. Utredningen har som inriktning att undersöka vad man behöver ta hänsyn till i en överflytt av ansvaret för hemsjukvården från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd. Utgångspunkten har varit att titta på en överföring av ansvaret dygnet runt, och omfattar personalresurser, samt medicintekniska hjälpmedel, förbrukningsmaterial och inkontinenshjälpmedel. Utredningen har även utgått från att inga ekonomiska medel ska behöva tillföras. Utredningen belyser särskilt frågor kring kompetensförsörjning, patientsäkerhet, resurser för att bedriva dygnet-runt-verksamhet, brukarperspektiv, samt andra konsekvenser för samverkan. Utredningen har bedrivits under mars och april 2015 och information har samlats in genom intervjuer med representanter från Torshälla stads förvaltning och vård- och omsorgsförvaltningen, samt dokument rörande kommunalisering av hemsjukvården. Två brukarintervjuer samt en risk- och konsekvensanalys utifrån arbetsmiljöperspektiv har genomförts. Ekonomisk beräkning är gjord av ekonomi och kvalitet på Kommunledningskontoret. sdns0v3g.inr.DOCX Eskilstuna kommun 2015-05-12 2 (11) Bakgrund och nuläge 1 januari 2010 överfördes ansvaret för hemsjukvård från Landstinget Sörmland till kommunerna i länet. Intentionen med överföringen var att patienterna skulle få en bättre och mer kontinuerlig tillgång till hälso- och sjukvård när hemsjukvårdsansvaret i ordinärt och särskilt boende samordnades i ett huvudmannaskap. Det skulle ge helhetssyn över den enskildes problem med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg.1 I Eskilstuna kommun fick vård- och omsorgsnämnden (dåvarande vuxennämnden) ta över ansvaret för hemsjukvård avseende invånare i kommunen. Ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser har för boende i Torshälla sedan kommunaliseringen sköts av Torshälla stads förvaltning när det gäller särskilt boende och av vård- och omsorgsförvaltningen när det gäller hemsjukvården. Det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret inom Eskilstuna kommun består av hälso- och sjukvård i hemmet s.k. hemsjukvård, i eget ordinärt boende för personer över 18 år som på pga. av sjukdom eller funktionsnedsättning inte kan ta sig till sin vårdcentral eller annan vårdgivare. Ansvaret omfattar även hembesök som av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömts vara motiverat. Det innefattar däremot inte läkarvård. Det är hälso- och sjukvårdspersonal på vårdcentralen eller sjukhus som bedömer behovet av hemsjukvård och ger kommunen i uppdrag att utföra insatsen. Uppdrag av hälso- och sjukvårdsinsatser kan även komma från patienten själv, anhörig, hemtjänstpersonal eller legitimerad sjuksköterska/distriktssköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast/fysioterapeut i den kommunala verksamheten. Hemsjukvården har sjuksköterskor, distriktssköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter/ sjukgymnaster som utifrån sina hälso- och sjukvårdskompetensområden hjälper brukaren/patienten i hemmet. Den legitimerade personalen kan även efter bedömning delegera eller instruera arbetsuppgifter som kan utföras av hemtjänstpersonal. Hemsjukvårdens organisation idag Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Eskilstuna kommun har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvårdens säkerhet och kvalitet i hemsjukvården. Det finns i hemsjukvården i Eskilstuna kommun idag totalt 28 anställda sjuksköterskor på dagtid (kl. 8-21), 11 arbetsterapeuter och 8 fysioterapeuter (arbetstid kl. 8-17). Två av sjuksköterskorna arbetar i Torshälla på dagtid, och man har fram till början av 2015 haft ett kontor förlagt för hemsjukvården i Torshälla i Spångagården. När behov uppstår arbetar sjuksköterska med ansvar över ett annat område i Eskilstuna även timmar i Torshälla. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter arbetar utifrån uppdrag som inkommer från hemtjänstpersonal, brukare, anhörig eller sjuksköterska, för att utföra hemsjukvården i Torshälla. Det är samma arbetsterapeut respektive sjukgymnast som får uppdrag som berör Torshälla i första hand. Det finns dock ingen uppgift på hur mycket av arbetstiden som förläggs just i Torshälla. Se bla. SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård, prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre 1 sdns0v3g.inr.DOCX Eskilstuna kommun 2015-05-12 3 (11) Vård- och omsorgsförvaltningens nattsjuksköterskor ansvarar för bemanningen i hela Eskilstuna kommuns verksamheter nattetid (kl. 21-07). Bemanningen består av tre sjuksköterskor per natt vilket innebär totalt nio medarbetare med 78% respektive 82% sysselsättningsgrad, för att täcka nattbemanningen sju dagar i veckan. Nattbemanningen ansvarar för såväl brukare i ordinärt boende samt särskilt boende, Attendo och Torshälla. Volymer Antalet inskrivna i hemsjukvården varierar från månad till månad. I mitten av mars 2015 fanns det 520 inskrivna patienter i hemsjukvården i Eskilstuna kommun varav 52 av dessa i Torshällas geografiska område (10 procent). Från kommunaliseringen 2010 har det varierat mellan 40-65 inskrivna patienter i hemsjukvård i Torshälla. Under 2014 gjordes 12 003 hembesök av sjuksköterskor till inskrivna patienter i hemsjukvården i Eskilstuna, varav 605 var i Torshälla (ca 5 procent). Utöver detta tillkommer hembesöken hos patienter som bedöms ha behov av det (3873 totalt varav 581 i Torshälla dvs. 15 procent). Rehabenheten (fysioterapeuter och arbetsterapeuter) gjorde under 2014 totalt 5870 besök inom hemsjukvården i Eskilstuna, varav 488 var i Torshälla (8,3 procent).2 Till detta tillkommer de besök som utförs av hemtjänsten utifrån delegerade uppgifter. Dessa besök finns det ingen statistik på. Torshällas organisation idag samt tilltänkt organisation med hemsjukvård Torshälla stads nämnd ansvarar idag för vård, stöd och service till äldre och personer med funktionsnedsättning Förvaltningen organiserar arbetet inom vård och omsorgsverksamheten. LSS och Socialpsykiatri ansvarar dock vård och omsorgsförvaltningen för. Förvaltningschefen, som tillika är verksamhetschef enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), leder arbetet tillsammans med fem enhetschefer. I ledningsfunktionen ingår medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), kvalitetschef, och utvecklingsstrateg vård och sociala tjänster. En översyn av ledningsorganisationen har genomförts och rekrytering pågår där en förstärkning med en områdeschef, enligt Torshälla stads förvaltning, är aktuell. Medicinsk ansvarig sjuksköterska ansvarar för kvalitetssäkring och uppföljning inom vård och omsorgsboende i Torshälla tillika utvecklingsstrateg inom vård och omsorg. Vård och omsorgsboende: Tor och Freja korttidsvård (belägna i Eskilstuna) för 10 personer efter sjukhusvistelse. 2 sdns0v3g.inr.DOCX Statistik frånVård-och omsorgsförvaltningens verksamhetssystem. Eskilstuna kommun 2015-05-12 4 (11) Torsiliahemmet (28 lägenheter för personer med demenssjukdom) i Spångagården liksom 28 platser i Hagalund (äldreboende) och Fridhem (för 10 finsktalande med demenssjukdom). Snäckberget (äldreboende med 29 lägenheter med beslut om vård- och omsorgsboende, och gruppboende för 10 personer med demenssjukdom). Legitimerade yrkesutövare samlade under enhetschef för Hagalund/Fridhem/Tor och Freja. Två arbetsterapeuter, en fysioterapeut och åtta sjuksköterskor utgör den legitimerade resurs för insatser och konsultativt stöd till undersköterskor i vårdoch omsorgsboende. Nattetid köper Torshälla sjuksköterskekompetens från vård och omsorgsförvaltningen sedan några år tillbaka. Torshälla hemtjänst (två chefsområden) Två chefsområden har skapats till följd av en ökad andel äldre, som har behov av och rätt till insatser från hemtjänsten. Beviljade hemtjänsttimmar har ökat med 3000 timmar första kvartalet 2015 jämfört med första kvartalet 2014. Hemtjänsten är bemannad dygnet runt och utför även insatser efter trygghetslarm som under första kvartalet finns installerat hos 214 personer. Inom enheterna genomförs hemsjukvårdsinsatser, som delegerats från hemsjukvården i vård och omsorgsförvaltningen och primärvården. Dagverksamhet för personer med demenssjukdom Tora och Stegen, kan ta emot 8 personer/enhet och dag. Förslaget för den nya organisationen från Torshälla stads förvaltning är att skapa ett sammanhållet ansvar i Torshälla stads nämnd avseende såväl hemsjukvård som vård och omsorgsboende (särskilt boende). Det innebär att de skulle samla de legitimerade medarbetarna. Förvaltningen bedömer att detta är förenligt med evidensbaserad kunskap och att man även kommer att kunna trygga en dygnetrunt-bemanning på såväl särskilda boenden som i hemsjukvården. Det finns idag nattpersonal på särskilda boendena med undersköterskekompetens. Hemtjänsten utför även dygnet runt de uppgifter som genereras av trygghetslarm i det geografiska området. Verksamhetens bedömning idag är att en sjuksköterska per natt kan tillgodose behovet i Torshälla för såväl hemsjukvård som vård- och omsorgsboende. Enligt verksamheten ska en tillförsel av 1,95 årsarbetare för nattbemanningen täcka behovet för natten i Torshälla fördelat på tre tjänster med 65 % tjänstgöringsgrad. Behovet dagtid bedöms vara en utökning av 1,5 sjukskötersketjänst. När det gäller rehabilitering planeras vidare en förstärkning med 0,5 fysioterapeuttjänst. Bedömningen av utökade behov av alla legitimerade yrkesgrupper beror på att Torshälla stads förvaltning har uppdrag att bygga till Spångagården för att bereda ytterligare 40 personer vård- och omsorgsboende som senast ska vara klart 2018. Organisationen planeras bygga på en utveckling av teamarbete med olika kompetenser samlat kring brukaren. Detta är en utveckling som Torshälla stads sdns0v3g.inr.DOCX Eskilstuna kommun 2015-05-12 5 (11) förvaltning velat ha sedan kommunaliseringen genomfördes. Förvaltningen vill vidare utveckla en mer aktiv samverkan med de öppna mötesverksamheterna i Torshälla som har ett hälsofrämjande fokus. Lokalmässigt planeras ett nytt vårdoch omsorgsboende i Torshälla där en samlad kompetensgrupp för vård- och omsorgsboende samt hemsjukvården då ska finnas. I samma byggnad finns idag även primärvård och folktandvården i Torshälla. Arbetssättet med team runt brukaren har ambitionen att stärka möjligheterna för brukaren att bo kvar i ordinärt boende längre. Det har även en stark koppling till förmågan att kunna ta hem personer som är utskrivningsklara tillbaka till hemmet. Detta pekar Torshälla förvaltning på är en förutsättning för att minska behovet av att ta omvägen via en korttidsplats. Patientsäkerhet Det finns fyra områden som har kommit upp i utredningens intervjuer som är viktiga utifrån patientsäkerhetshänseende i en överföring av hemsjukvården. Dessa är överrapportering, delegering och uppföljning, nattbemanning, och kompetens. Det innebär alltid risker när överrapportering måste ske från en myndighet till en annan, det är mer effektivt att planera utifrån ett samlat ansvar där man kan följa brukaren genom hela processen, och det gör att det inte blir frågor kring vem som har ansvar inom olika verksamhetsdelar eller sekretess när man arbetar inom samma förvaltning. Genom det gemensamma vårdplaneringssystemet Prator skickas signal från Landstinget till primärvård, biståndshandläggare (även i Torshälla) och till hemsjukvården, för att bedöma möjlighet och vad som krävs för att ta emot den utskrivningsklara patienten. Den informationen rapporteras således från en huvudman till en annan och alla berörda får samma information. Detta gäller oavsett om det är en eller flera förvaltningar som är utförare i hemsjukvården. Delegering av arbetsuppgifter i hälso- och sjukvård måste alltid ske från legitimerad personal till annan personal, det gäller oavsett om det är mellan eller inom samma förvaltning. Legitimerad yrkesutövare, oavsett var de är organiserade, har ansvar att utbilda och kunskapspröva medarbetare inom hemtjänst och vårdoch omsorgsboende, innan de delegerar arbetsuppgifter till icke legitimerade yrkesutövare. Den legitimerade personalen har när de inte själva utför arbetsuppgiften, ansvar att följa upp hur delegeringen fungerat och även bistå med handledning /konsultation till medarbetare i hemtjänst och vård- och omsorgsboende. En organisation med färre anställda blir mer sårbar vid frånvaro eller när någon slutar. Det gäller såväl dag- som nattbemanning. Nattbemanning bestående av en sjuksköterska blir väldigt sårbar som kan påverka patientsäkerheten. Hemsjukvården idag består av alltmer avancerade uppgifter än tidigare och det är viktigt att säkra att det finns sjuksköterskor med kompetens och erfarenhet för att t.ex. sätta dropp. I en större organisation kan det vara lättare att säkra att det finns sdns0v3g.inr.DOCX Eskilstuna kommun 2015-05-12 6 (11) fördjupade kunskaper inom flertal viktiga arbetsområden och att medarbetare lättare kan ta stöd av varandra i avancerade arbetsuppgifter som inte är vanligt förekommande men som är viktiga utifrån ett patientsäkerhetsavseende. I en mindre organisation krävs att större delen av personalen har en fördjupad komptens inom ett flertal områden för att kunna ge patienten den vård hen har behov av. Utredningens bedömning av patientsäkerheten är att överrapportering och delegering och uppföljning är områden som inte ska ha en direkt påverkan av en överföring av ansvaret från en förvaltning till en annan. Däremot ger en överföring av ansvaret Torshälla stads förvaltning möjlighet att styra och utveckla hur arbetet med delegering och uppföljning ska ske. När det gäller nattbemanning finns det större risker med en mindre organisation. I Eskilstuna idag finns möjlighet att utföra servicen på natten även vid en persons eventuella frånvaro (t.ex. sjukdom). Det blir svårare att lösa för Torshälla om det ska finnas en sjuksköterska per natt. Det går inte att sia om hur en överföring kan påverka möjligheterna att utföra de avancerade uppgifter som kan finnas i hemsjukvården i dag mer än att det behöver säkras att det finns sjuksköterskor i Torshälla som kan utföra dessa arbetsuppgifter vid en överföring av ansvaret. Kompetensförsörjning För att kunna ge den service som medborgarna efterfrågar är det viktigt att se över frågor gällande kompetensförsörjning. Det handlar både om att kunna rekrytera, behålla och utveckla anställdas kompetens. Under 2012-2013 genomfördes en övergripande översyn av dåvarande vuxenförvaltningens organisation för legitimerad personal. Översynen ledde till att man behöll den sammanhållna organisation för legitimerad personal i en särskild hälso- och sjukvårdsorganisation som skapats 2009. Detta utifrån att översynen bl.a. visade att den sammanhållna organisationen medfört goda förutsättningar för ett arbete med att säkra att det finns rätt kompetens och gemensamma kompetensutvecklingsprogram för legitimerad personal. I översynen lyftes också fram att tidigare kunde det variera utifrån olika enhetschefers prioriteringar gällande kompetensutveckling. I den samlade organisationen pekar man bl.a. på att spridningen av information kring nya riktlinjer, lagar och liknande underlättas. Detta är av vikt för att personalen ska utföra en god vård. Det har även lett till att medarbetare inom paramedicin (arbetsterapeut och fysioterapeut) har bättre möjligheter till att specialisera sig.3 Vård och omsorgsförvaltningen pekar på att överföring av hemsjukvårdsansvaret för Torshälla geografiska område till Torshälla stads nämnd medför konsekvensen att Torshälla stads nämnd själva behöver ombesörja motsvarande kompetensförsörjningsfrågor vilket kan vara betungande för en liten organisation. Torshälla stads förvaltning menar dock att ansvaret för kompetensutveckling ligger i processen vård och sociala tjänster. Vård och omsorgsförvaltningen pekar också på att i en större organisation behöver medarbetare inte jobba kvällspass eller helg lika ofta som i en mindre organisation vilket också kan bli en svårighet för 3 sdns0v3g.inr.DOCX Översyn av vuxenförvaltningens organisation för legitimerad personal. 20131018. Eskilstuna kommun 2015-05-12 7 (11) Torshälla att kunna rekrytera sjuksköterskor som kommer att arbeta kvälls- och helgpass betydligt oftare än vad som är i vård- och omsorgsförvaltningen idag. Torshälla stads förvaltning upplever dock inte att rekrytering skulle vara ett problem. Samverkan i länet Torshälla stads förvaltning finns representerad i länsövergripande arbetsgrupp gällande äldre-frågor, Medicinskt ansvarig sjuksköterska finns även med i länsövergripande MAS-nätverk. Det sker även en samverkan mellan MAS i Torshälla och Eskilstuna. Det är idag förvaltningschefer från arbetsmarknads- och familjeförvaltningen samt vård och omsorgsförvaltningen som delar på ansvaret för att representera Eskilstuna kommun i länsstyrgrupp för närvård. I arbetsgrupp norra äldre (ANÄ) är en områdes/enhetschef för närvarande Torshällas representant. Samverkan inom kommunen sker i processutvecklingsgruppen vård och sociala tjänster samt i processteam äldre där Torshälla stads förvaltning deltar. Det sker även idag viss samverkan mellan vård- och omsorgsförvaltningen och Torshälla stads förvaltning gällande en del komptensutveckling, dock inte allt, men vissa delar. Politisk samverkan i länet sker inom gemensam nämnd kring samverkan om socialtjänst och vård tidigare VOHJS. Representant utses av kommunfullmäktige. Brukarperspektiv Resultatet av de två brukarintervjuer som genomförts är att de är nöjda med hemsjukvårdens insatser idag. De upplever att de får den vård de behöver och att personalen är tillgänglig. I den första intervjun påtalade brukaren att det viktiga är att kunna komma i kontakt med sjuksköterskan och att det idag fungerar bra genom att hemtjänsten tar kontakt, och att sjuksköterskan brukar komma snabbt om det är något som man behöver. I den andra brukarintervjun framkom att brukaren tyckte det var positivt att sjuksköterskan tog sig tid att prata en stund och att de kunde byta några ord om ett gemensamt intresse. Ingen av de två hade någon synpunkt på att det kunde göras bättre än idag. Två intervjuer är på inget sätt representativt för brukare i Torshälla, det kan dock i sammanhanget ses som ett nedslag som belyser brukarens perspektiv. Ekonomiska konsekvenser Den ekonomiska beräkningen bygger på statistik avseende antal besök i hemsjukvården, skatteväxlingen från 2010, befintliga ekonomiska resurser avseende nattbemanning, kostnader för medicintekniska hjälpmedel, förbrukningsmaterial och inkontinenshjälpmedel. sdns0v3g.inr.DOCX Eskilstuna kommun 2015-05-12 Sammanställning besök Hemsjukvården 2014 2014 Hembesök ssk Enstaka besök/ej inskrivna Eskilstuna 12003 3873 kommun totalt Varav antal i 605 581 Torshälla Procentuell andel 5% 15% Torshälla 8 (11) Hembesök fysioterapeuter och arbetsterapeuter 5870 488 8,3% Statistik framtagen av vård- och omsorgsförvaltningen från verksamhetssystem Skatteväxlingen med landstinget avseende hemsjukvård skedde 2010 och innebar att kostnader för distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och tekniska hjälpmedel samt inkontinenshjälpmedel togs över av kommunerna. Grund för skatteväxling 2010: 1 distriktsköterska på 600 invånare 65 år och äldre 0,006 arbetsterapeut per hemsjukvårdspatient 0,0035 sjukgymnast (fysioterapeut) per hemsjukvårdspatient Dåvarande vuxennämnden fick totalansvar för hemsjukvården i Eskilstuna kommun och fick en ramökning med 27,4 mnkr 2010 samt ett besparingskrav 2011 på 1,0 mnkr- Dessa totalt 26,4 mnkr motsvarar efter uppräkning med inflation, effektiviseringskrav samt övriga generella förändringar fram till 2015 28,8 mnkr (ökning 9,2 %). Detta bör utgöra grunden för ramförändring till Torshälla stads nämnd eftersom eventuella andra förändringar som skett avseende hemsjukvården inom vuxennämnden hanterats genom omfördelning inom befintlig budgetram. Den normalt använda principen för fördelning till Torshälla är 10 % och detta skulle då innebära en ramökning med 2,9 mnkr för Torshälla stads nämnd och motsvarande minskning för vård- och omsorgsnämnden. Mot bakgrund av att Torshälla 2010 hade c:a 9 % av befolkningen och 11 % av antalet äldre så bedöms 10 % vara en rimlig fördelningsgrund. Utöver dessa 2,9 mnkr så köper Torshälla stads nämnd nattsjuksköterska från vårdoch omsorgsnämnden motsvarande 0,4 mnkr per år. Totalt ger detta en finansiering av egen samlad hemsjukvårdsorganisation i Torshälla med 3,3 mnkr. Den föreslagna organisationen är: - 1,5 distriktssköterska à 550 tkr - 1,95 sjuksköterska natt à 550 tkr - 0,5 fysioterapeut à 450 tkr sdns0v3g.inr.DOCX Eskilstuna kommun 2015-05-12 9 (11) Kostnader för tekniska hjälpmedel och inkontinenshjälpmedel c:a 270 tkr (totalt 2014 2,7 mnkr) betalar Torshälla stads förvaltning för redan idag, utöver det tillkommer omkostnader. För vård och omsorgsnämnden blir ramförändringen – 2,9 mnkr och bortfall av såld tjänst natt -0,4 mnkr, totalt -3,3 mnkr. Vård och omsorgsförvaltningen uppger att de inte kan reducera tjänster gällande arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjugymnast i motsvarande grad som överlämnas till Torshälla, eller dra ner på nattpersonal. Det som kan överföras utan att det ska få effekter för den fortsatta driften av hemsjukvård i Eskilstuna är motsvarande två sjukskötersketjänster. Av de 3,3 mnkr uppger vård- och omsorgsförvaltningen att de kan överföra 1,1 mnkr utan att det får negativa effekter på det fortsatta ansvaret exklusive Torshälla. Utifrån detta kvarstår en oklarhet motsvarande 2,2 mnkr kring finansieringen i en överföring av ansvaret för hemsjukvården till Torshälla stads förvaltning. Konsekvenser för hållbar utveckling och effektiv organisation Syftet med att Torshälla stad har en egen nämnd är att kunna verka sammanhållet gentemot invånare i staden och att därmed skapa en hållbar utveckling i Torshälla. Det kan ställas mot konsekvenser utifrån en effektiv organisation där det finns ekonomiska fördelar med en samlad organisation för hemsjukvården i hela Eskilstuna kommun som det ser ut idag. Stordriftsfördelar kan inte jämföras med vinster utifrån hållbar utveckling men avvägandet måste ske mellan dessa båda perspektiv. Övrigt uppmärksammat under utredningen En överföring av hemsjukvården gör att det blir ett sammanhållet ansvar för Torshälla avseende hemsjukvård och särskilt boende. Fortfarande finns ansvaret för sjukvårdsinsatser avseende LSS och socialpsykiatri under vård- och omsorgsnämnden. Det blir på så sätt fortfarande inte ett samlat ansvar för boende i Torshälla geografiska områden avseende kommunens hälso- och sjukvårdsinsatser med en överföring av ansvaret för hemsjukvården. Utredningen har ej omfattat en processkartläggning av hemsjukvården, utan översiktligt belyst vad man behöver ta hänsyn till i en överföring av hemsjukvården. Under utredningens gång har det uppmärksammats behov av att se över och kartlägga hemsjukvårdsprocessen. Detta för att säkerställa att det ges en likvärdig vård oavsett var i kommunen brukaren bor, samt skapa transparens i ledningssystem. Det har även uppmärksammats att processkartläggning och det fortsatta arbetet med processen behöver ske i närmre samverkan med Torshälla stads förvaltning än vad som sker idag. De olika aktörer som ingår i hemsjukvårdsprocessen behöver alla vara delaktiga i arbetet. Detta gäller oavsett om en överföring sker eller inte. Med fördel kan även brukare involveras genom t.ex. tjänstedesign för att säkra att utvecklingen utgår från brukarens behov. sdns0v3g.inr.DOCX Eskilstuna kommun 2015-05-12 10 (11) Sammanfattning Utredningen har haft som uppdrag att titta på vad man behöver ta hänsyn till i en överflytt av ansvaret för hemsjukvården från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd för hemsjukvården i Torshälla geografiska område. Förslaget för den nya organisationen från Torshälla stads förvaltning är att skapa ett sammanhållet ansvar i Torshälla stads nämnd avseende såväl hemsjukvård som vård och omsorgsboende (särskilt boende). Det innebär att de skulle samla de legitimerade medarbetarna. Förvaltningen bedömer att detta är förenligt med evidensbaserad kunskap och att man även kommer att kunna trygga en dygnetrunt-bemanning på såväl särskilda boenden som i hemsjukvården. Enligt verksamheten ska en tillförsel av 1,95 årsarbetare för nattbemanningen täcka behovet för natten i Torshälla fördelat på tre tjänster med 65% tjänstgöringsgrad. Behovet dagtid bedöms vara en utökning av 1,5 sjukskötersketjänst. När det gäller rehabilitering planeras vidare en förstärkning med 0,5 fysioterapeuttjänst. Utredningen uppmärksammar risker med en mindre bemanning nattetid som kan anses relativt sårbar vid en överföring. I en mindre organisation krävs också att större delen av personalen har en fördjupad kompetens inom ett flertal områden för att kunna ge patienten den vård hen har behov av. I en överföring behöver det säkras att det finns sjuksköterskor som kan utföra de avancerade arbetsuppgifter som krävs idag i hemsjukvården. Vidare har utredningen uppmärksammat att ett tydliggörande behövs av hur samverkan ska se ut mellan Torshälla stads förvaltning och vård- och omsorgsförvaltningen gentemot externa aktörer som landstinget, men även vad gäller kompetensutveckling av personal. Utredningen har inte haft som uppdrag att titta på hur processen för hemsjukvård fungerar idag, men under utredningens gång har det varit tydligt att det finns behov av att göra processkartläggning och oavsett om en överföring sker eller inte, är processkartläggning och fortsatt utveckling av processarbetet en viktig del för förvaltningarna att göra tillsammans för att kunna trygga en jämlik vård inom hemsjukvården oavsett var i kommunen brukaren bor. De aktörer som ingår i hemsjukvårdsprocessen behöver vara delaktiga i det arbetet. Den ekonomiska beräkningen, som är baserad på underlag framtagna av Torshälla stads förvaltning, visar en budget som motsvarar den beräkning som är gjord för överföringen dvs. en ramförändring motsvarande 2,9 mnkr. Däremot redovisar vård- och omsorgsförvaltningen att om överföringen inte ska påverka den hemsjukvård som ska utföras även fortsättningsvis, exklusive Torshälla, kommer 2,2 mnkr behöva tillföras organisationen. Utifrån detta kvarstår en oklarhet motsvarande 2,2 mnkr kring finansieringen i en överföring av ansvaret för hemsjukvården till Torshälla stads förvaltning. sdns0v3g.inr.DOCX Eskilstuna kommun 2015-05-12 11 (11) Bilaga 1: Riskanalys arbetsmiljö Bilaga 2: Torshälla stads förvaltnings underlag för hemsjukvård Referenser: SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård, prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre Översyn av vuxenförvaltningens organisation för legitimerad personal. 20131018. sdns0v3g.inr.DOCX Datum Kommunstyrelsen Konsult och uppdrag Utveckling Sofia Eriksson 1 (2) 20150505 Riskanalys Riskanalysen är baserad på den utredning som är gjord avseende en överföring av ansvaret för hemsjukvården i Torshälla geografiska område, från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd. Riskanalysen är en övergripande analys inför beslut. En mer fördjupad risk- och konsekvensanalys behöver göras med berörda aktörer i nästa steg. Analysen avser belysa konsekvenser och förslag på åtgärder utifrån arbetsmiljöperspektiv. Vård och omsorgsförvaltningen har vakanta tjänster och uppger att det därmed inte kommer behöva flytta någon medarbetare från vård- och omsorgsförvaltningen till Torshälla stads förvaltning. Det innebär i så fall att Torshälla stads förvaltning får nyrekrytera den personal som behöver tillföras i organisationen. En överföring medför således inga risker när det gäller medarbetares ändrade organisatoriska tillhörighet. Den största risken som uppmärksammas i utredningen är att en mindre organisation som blir i Torshälla kan ha svårare att hantera medarbetares frånvaro särskilt gällande nattbemanning. Det kan även medföra risk för ökad arbetsbelastning för medarbetare. Ett förslag på åtgärd är att det behöver tas fram tydliga handlingsplaner i hur bemanningen ska skötas och hur man säkerställer bemanning vid ordinarie personals frånvaro. Utredningen har även uppmärksammat att utifrån de allt mer avancerade arbetsuppgifter som utförs i hemsjukvården idag, behöver man säkra att personalen har kompetens i att utföra de arbetsuppgifter som inte är vanligt förekommande men som är viktiga för att kunna säkra en god vård. Nya arbetsuppgifter kan också skapa ökad stress och oro hos medarbetare. Vård- och omsorgsförvaltningen ser risker i att det kan bli svårt att rekrytera legitimerad personal till Torshälla stads förvaltning. De pekar på att i en mindre organisation behöver medarbetare arbeta kvällspass och helger oftare vilket inte ses som attraktivt hos flertalet medarbetare. Åtgärder Vid en överföring behöver en mer ingående risk- och konsekvensanalys göras tillsammans med berörda medarbetare inom Torshälla stads- förvaltning. Postadress Besöksadress E-post Telefon, växel 016-710 10 00 Fax Mobiltelefon Webbplats Eskilstuna – den stolta Fristaden Datum Kommunstyrelsen Konsult och uppdrag Utveckling Sofia Eriksson 2 (2) 20150505 Risk Åtgärd Ansvarig Grad av risk Att det blir svårt att rekrytera sjuksköterskor till en mindre organisation Att det blir svårt med bemanning vid medarbetares frånvaro Att det saknas kompetens utifrån de mer avancerade uppgifter som utförs inom hemsjukvården. Oro och stress hos personal vid nya arbetsuppgifter samt vid frånvaro av personal när det är en mindre bemanning. Påbörja rekrytering tidigt Torshälla stads förvaltning mellan Grad av konsekvens mellan Ta fram handlingsplan, säkra rutiner vid frånvaro. Kompetensutvecklingsplan. Säkra kompetensen vid rekrytering. Torshälla stads förvaltning Torshälla stads förvaltning. mellan stor mellan stor Att tillsammans med berörd personal ta fram lämpliga åtgärder. Torshälla stads förvaltning mellan mellan Postadress Besöksadress E-post Telefon, växel 016-710 10 00 Fax Mobiltelefon Webbplats Eskilstuna – den stolta Fristaden Kommunfullmäktige Protokollsutdrag Sammanträdesdatum 2015-06-16 Sida 1(2) § 141 Ansvar för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område (KSKF/2015:286) Beslut Ärendet bordläggs. Ärendebeskrivning Kommunledningskontoret har inkommit med en skrivelse i ärendet daterad den 4 maj 2015. Av skrivelsen framgår bland annat att den 11 december 2014 beslutade kommunfullmäktige att genomföra en utredning inför en överflytt av ansvar för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd. Utredningen ska vara klar senast 1 juli 2015 (KSKF/2014:107§254). För att genomföra uppdraget från kommunfullmäktige tillsattes en styrgrupp ledd av kommundirektören och med representanter från kommunledningskontoret, arbetsmarknads- och familjeförvaltningen, barn- och utbildningsförvaltningen samt vård- och omsorgsförvaltningen. Torshälla stads förvaltning har medverkat i utredningen och lämnat synpunkter på den färdiga utredningen. Syftet med Eskilstuna kommuns nämnd och förvaltningsstruktur är att bygga en organisation som kan möta Eskilstunas utmaningar och skapa fler jobb, fokusera på utbildningsfrågan, skapa fler bostäder, möta behovet av äldreomsorg och stärka det förebyggande sociala arbetet riktat till barn och unga. Det har även inneburit en översyn för att pröva möjligheten att stärka Torshällas självständighet som nämnd inom ramen för tillhörighet och känsla som helhet. Det är det sistnämnda syftet som denna utredning har sin bakgrund i. Utredningen har undersökt vad man behöver ta hänsyn till i en överflytt av ansvaret för hemsjukvården från vård- och omsorgsnämnden till Torshälla stads nämnd. Utgångspunkten har varit att titta på en överföring av ansvaret dygnet runt. Den omfattar personalresurser, medicintekniska hjälpmedel, förbrukningsmaterial och inkontinenshjälpmedel. Utredningen har även utgått från att inga ekonomiska medel ska behöva tillföras. Utredningen belyser särskilt frågor kring kompetensförsörjning, patientsäkerhet, resurser för att bedriva dygnet-runt verksamhet, brukarperspektiv, samt andra konsekvenser för samverkan. Eskilstuna – den stolta Fristaden Justerandes sign Utdragsbestyrkande Kommunfullmäktige Protokollsutdrag Sammanträdesdatum 2015-06-16 Sida 2(2) Förslaget för den nya organisationen från Torshälla stads förvaltning är att skapa ett sammanhållet ansvar i Torshälla Stads nämnd avseende såväl hemsjukvård som vård och omsorgsboende (särskilt boende). Förvaltningen bedömer att man kommer att kunna trygga en dygnet-runt-bemanning på såväl särskilda boenden som i hemsjukvården. Enligt verksamheten ska en tillförsel av 1,95 årsarbetare för nattbemanningen täcka behovet för natten i Torshälla fördelat på tre tjänster med 65 procent tjänstgöringsgrad. Behovet dagtid bedöms vara en utökning av 1,5 sjukskötersketjänst. När det gäller rehabilitering planeras vidare en förstärkning med 0,5 fysioterapeuttjänst. Utredningen uppmärksammar risker med en mindre bemanning nattetid som kan anses relativt sårbar vid en överföring. I en mindre organisation krävs också att större delen av personalen har en fördjupad kompetens inom ett flertal områden för att kunna ge patienten den vård hen har behov av. Under utredningens gång har det varit tydligt att det finns behov av att göra processkartläggning av hemsjukvården och därför rekommenderas en fortsatt utveckling av processarbetet för att kunna trygga en jämlik vård inom hemsjukvården oavsett var i kommunen brukaren bor. Det behöver ske i samverkan mellan vård- och omsorgsförvaltningen och Torshälla stads förvaltning. Finansiering Den ekonomiska beräkningen, som är baserad på underlag framtagna av Torshälla stads förvaltning, visar en budget som motsvarar den beräkning som är gjord för överföringen samt köpt tjänst för natt, dvs. 3,3 mnkr. Däremot redovisar vård- och omsorgsförvaltningen att om överföringen inte ska påverka den hemsjukvård som ska utföras även fortsättningsvis, exklusive Torshälla, kommer 2,2 miljoner kronor behöva tillföras organisationen. Bedömningen är att en flytt av ansvaret för hemsjukvården inom Torshällas geografiska område kommer att bli dyrare. Därför föreslås att ansvaret kvarstår i vård- och omsorgsnämnden. ______ Eskilstuna – den stolta Fristaden Justerandes sign Utdragsbestyrkande
© Copyright 2024