1. No category

Aktivitetsrapport för 2014 till Region Skånes Folkhälsoberedning
Malmö, 2014-05-13
Juan Merlo
Professor, Överläkare (socialmedicin)
Enheten för Socialepidemiologi
[email protected]
Tel: 040-391329/070-5092265
http://www.med.lu.se/klinvetmalmo/enheten_foer_socialepidemiologi
Mycket av vårt arbete inom socialepidemiologi är inriktat på att öka förståelsen om vilka
mekanismer som leder till geografiska och socioekonomiska skillnader i hälsa och
sjukvårdskonsumtion utifrån principen om jämlikhet och vård på lika villkor enligt behov.
Vårt forskningsarbete behandlar ofta frågor som har en direkt relevans for folkhälsa och
sjukvård och vi lägger fram kunskap som kan ge en vetenskaplig grund till en jämlik
fördelning av sjukvårdsresurser och preventiva folkhälsoåtgärder.
En uppdaterad sammanfattning av verksamheten i enheten for socialepidemiologi som jag
leder redovisas under
Statliga uppdrag

Slutgjort arbete som sakkunnig i Öppna jämförelser 2014 Folkhälsa (Socialstyrelsen,
Statens folkhälsomyndighet och Sveriges Kommuner och Landsting )

Inbjudan som sakkunnig i en workshop 2015 om ”Utveckling av övergripande
indikatorer för hälso-och sjukvårdssystemet” organiserad av Socialstyrelsen.
Pågående forskingsanslag från Vetenskapsrådet (VR)
Huvudansavarig
2014-2017: Contextual effects on an individual’s disease risk: questioning with new
methodological approaches. 7,3 Mkr / fyra år, #2013-2484
Associerad forskare
2014-2018: Nätverk SIMSAM Lund: new perspectives on the interaction between
environmental factors, social issues and health. 20,6 Mkr / fyra år, #2013-5474 (200
tkr till vår enhet)
Granskare forskningsansökan vid Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd
(FORTE)
Postdoktorala och juniorsforskare projekt

Shai Mulinary, MSc (Molecular biology), PhD (Medicine), Researcher (Sociologi)
Projekt: ”Läkemedelsindustrin och läkemedelsanvändning i samhället”
Projekt: ”Nya sätt att studerar födelselands- eller etniska skillnader i hälsa”
1


Anna-Karin Ivert. PhD, Postdoc
Projekt: “Intimate partner violence against women and victim-blaming attitudes
among Europeans”
Pernilla Bjerkeli MSc (Pharmacy) PhD, Postdoct
Projekt: ”Läkemedelsanvändning utifrån en folkhälsoperspektiv”
Doktorand project



2014- Maria Wemrell MSc (Antropologi)
Project: “An anthropological perspective on epidemiological discourse of risk.”
(Bihandledaren är Anne-Christine Hornborg, PhD, Professor (Centre for Theology and
Religious Studies, Religionsantropologi, Lund)
2014- Nermin Ghith, MPH-DK (Specialized master in quantitative assessment in
Public Health), EMPH-UK (European Master in Public Health), PGDipl (Postgraduate
Diploma in Healthcare quality Management for healthcare sector Reform), CPHQUSA (Certified Healthcare Quality Professional-American Board in Healthcare
Quality). School of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen
Project: “Evaluation of health care quality in Sweden and Denmark. A multilevel
analysis”
2012- Sofia Nilsson MSc (Logopedics).
Project: Language development disorders in childhood and adolescence and health
and health care utilisation later in live: a multilevel and life-course approach
Master projekt (avhandlingar)




Folkhälsovetenskap. Laura Mola Yudego
Titel: Drug-drug interactions in the community: Cross-sectional study on the case of
warfarin prescriptions in Skåne 2005
Folkhälsovetenskap. Aileen Ncube
Titel: Contextual influence of maternal country of birth on women's differences in age
at first delivery in Sweden. A multilevel analysis of individual heterogeneity
Läkarprogrammet: Sten Axelsson Fisk
Titel: Socioekonomiska skillnader i överlevnad vid kronisk obstruktiv lungsjukdom:
absolut eller relativ inkomst?
Läkarprogrammet: Sofia Zettermark
Titel: Association between use of hormonal contraceptives, psychiatric health care
utilization and use of psychotropic drugs in young women: a population based study in
Scania, Sweden.
Betygsnämndensledamot i forskarutbildningen


Marianne Holmgrens. “BMI and increasing BMI on health-related quality of life and
participation in society” (handledare Prof. Gerd Ahlström). Lund universitet
Nivetha Natarajan. “Anthropometric reference data for elderly Swedes and its diseaserelated patterns” (Handledare, Mats Pihlsgård, Prof. Elmståhl). Lund universitet
2

Thomas Cars. ”Structured follow-up of drugs using electronic medical records and
administrative databases” (Handledare: Prof. Johan Sundström, Prof. Björn
Wettermark). Uppsala universitet
Organisering av kurser

Titel: Traditional risk factors and novel biomarkers in public health: using measures
of discriminatory accuracy for personalized risk detection. EpiHealth, Advanced
Epidemiology Course 2014, Lund University, Jubileums Aula, Malmö 13-14
November 2014. Lund universitet
Inbjuden av att hålla föredrag i kongresser



Merlo J. III Jornada Centro Nacional de Epidemiología, Sociedad Española de
Epidemiología. Aula Magna Gustavo Pittaluga, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto
de Salud Carlos III, Madrid, Spanien. 2014-05-29
Titel: “La crisis de la epidemiología de los factores de riesgo: una llamada a la
discriminación”
Merlo J. Los seminarios del doctorado en salud pública, ciencias médicas y
quirúrgicas, Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante, Spanien. 2014-12-01
Titel: La evolución de una idea en epidemiologia (social): un enfoque personal de
multinivel
Merlo J. IEA (International Epidemiological Association), 27a Conferencia de la
International Society for Environmental Epidemiology (ISEE). São Paulo, 2015-08-31
Titel: Bringing individual heterogeneity back to the population average: a
fundamental critic to the current probabilistic risk factor epidemiology”
Publicerade arbete i refereebedömda tidskrifter (2014 - )





Zetterqvist AV, Merlo J, Mulinari S. 2015. Complaints, Complainants, and Rulings
Regarding Drug Promotion in the United Kingdom and Sweden 2004–2012: A
Quantitative and Qualitative Study of Pharmaceutical Industry Self-regulation PLoS
MEDICINE 12(2):e1001785
Mulinari S, Bredström A, Merlo J. Questioning the discriminatory accuracy of broad
migrant categories in public health: self-rated health in Sweden. European Journal of
Public Health 2015 (in press)
Mulinari S, Sol Juárez S, Wagner P, Merlo J. Does maternal country of birth matter
for understanding offspring’s birthweight? A multilevel analysis of individual
heterogeneity in Sweden. PLOS-ONE (in press)
Nilsson S, Merlo J, Lyberg-Åhlander V, Psouni E. Psychotropic drug use in
adolescents born with an orofacial cleft: a population-based study. BMJ Open. 2015
Apr 2;5(4):e005306. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005306.
Turkiewicz A, Vicente RP, Ohlsson H, Tyden P, Merlo J. Revising the link between
proton-pump inhibitors and risk of acute myocardial infarction-a case-crossover
analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2015 Jan;71(1):125-9. doi: 10.1007/s00228-014-17796. Epub 2014 Nov 12.
3




Adlercreutz EH, Wingren CJ, Vincente RP, Merlo J, Agardh D. Perinatal risk factors
increase the risk of being affected by both type 1 diabetes and coeliac disease. Acta
Paediatr. 2015 Feb;104(2):178-84. doi: 10.1111/apa.12836. Epub 2014 Nov 6.
Wingren CJ, Merlo J. Improving our knowledge on the risk of congenital
malformations in families with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015
Mar;13(3):615-6. doi: 10.1016/j.cgh.2014.07.039. Epub 2014 Jul 30. No abstract
available.
Juárez SP, Wagner P, Merlo J Applying measures of discriminatory accuracy to
revisit traditional risk factors for being small for gestational age in Sweden: a national
cross-sectional study. BMJ Open. 2014 Jul 30;4(7):e005388. doi: 10.1136/bmjopen2014-005388.
Merlo J. Invited commentary: multilevel analysis of individual heterogeneity-a
fundamental critique of the current probabilistic risk factor epidemiology. Am J
Epidemiol. 2014 Jul 15;180(2):208-12; discussion 213-4. doi: 10.1093/aje/kwu108.
Epub 2014 Jun 12.
Inskickade artiklar (under granskning i vetenskapliga tidskrifter)




Merlo J, Wagner P, Ghith N. Multilevel analysis of heterogeneity in social
epidemiology and public health: two applied logistic regression analyses of
neighbourhoods and health
Bjerkeli P, Mulinari S, Merlo J. Testosterone prescribing in the population: a short
social epidemiological analysis in south Sweden. Pharmacoepidemiology and Drug
Safety
Ivert AK, Mulinari S, van Leeuwen W, Wagner P, Merlo J. Appropriate assessment
of ethnic differences in adolescent use of psychotropic medication: multilevel analysis
of discriminatory accuracy
Lagerlund M, Merlo J, Perez-Vicente R, Zackrisson S. Does the neighborhood area of
residence influence non-attendance in an urban mammography screening program? A
multilevel study in a Swedish city
Rapporter

Merlo J, Wagner P, Mulinari S, Hedblad B. (2014). The tyranny of the averages and
the indiscriminate use of risk factors and population attributable fractions in Public
Health: the case of coronary heart disease. Working paper version 2013-09-26. Unit
for Social Epidemiology, Department of Clinical Sciences, Faculty of Medicine, Lund
University, Sweden Malmö, Sweden.
Länk: Low discriminatory accuracy questions the use of risk factors (pdf 1,4 MB)
4
BILAGA (Sammanfattning av några av projekt som genomförs i enheten)
Våld mot kvinnor i nära relationer – en komparativ studie inom EU
Detta projekt genomförs i samarbete med Institutionen för Social psykologi, Psykologiska
fakulteten, Valencias universitet, Spanien (Prof. Enrique Gracia)
Våld mot kvinnor i nära relationer är ett folkhälso- och samhällsproblem som i stor
utsträckning påverkar de drabbades hälsa och välbefinnande. Den sociala kontext där våldet
utövas skiljer sig åt mellan olika länder beroende på faktorer som lagstiftning och normer. Det
föreslagna projektet är komparativt med syfte att jämföra erfarenheter och attityder gentemot
våld i nära relationer i EU-länderna för att på så sätt få en bättre förståelse för den sociala
kontextens betydelse för skillnader mellan länder. Vi kommer att analysera data från två stora
EU-databaser och använda oss av flernivå-tekniker för att kunna studera både skillnader
mellan individer men också mellan länder.
Sverige pekas ofta ut som ett land med en hög nivå av jämställdhet mellan kvinnor och män.
Trots detta hamnar Sverige högt i olika studier av erfarenhet av partnervåld, och det samma
gäller uppfattningen om att det skulle kunna vara kvinnans beteende som ligger bakom att hon
utsätts för våld av sin partner, i båda dessa frågor ligger Sverige högre än genomsnittet för EU
(samma mönster återfinns för övriga nordiska länder). Detta brukar ibland kallas för den
nordiska paradoxen eftersom ojämlikhet mellan kvinnor och män ofta lyfts fram som en viktig
förklaring till mäns våld mot kvinnor, generellt och i nära relationer. Det land som enligt ovan
nämnda studier uppvisar de lägsta nivåerna erfarenheter av våld i nära relationer är Spanien,
där återfinns också den lägsta andelen respondenter som anser att det kan vara kvinnans
beteende som ligger bakom att hon utsätts för våld av sin partner. Däremot ligger Spanien en
bra bit efter Sverige på index som avser att mäta jämställdhet.
Det föreslagna projektets omfattning, frågeställningar och metodologiska ansats förväntas
bidra med viktig kunskap inom området – kunskap som kan ligga till grund för utformandet
av interventioner både för enskilda länder men även på EU-nivå.
Läkemedelsanvändning i samhället
Under året har forskargruppen i socialepidemiologi varit aktiva inom ett flertal projekt
rörande läkemedelsanvändning i samhället. Gruppen har beviljats tillstånd från
etikprövningsnämnden i Lund för att skapa en nationell databas baserad på forskningsregister
från Region Skåne, Socialstyrelsen och Statistiska Centralbyrån. Databasen kommer att
användas för att studera läkemedelsanvändning i befolkningen i relation till sociala faktorer
och hälsoutfall.
”Off-label” Användning av testosteroninnehållande läkemedel i Region Skåne
Användning av testosteroninnehållande läkemedel i Region Skåne har undersöks genom en
forskningsdatabas som finns på enheten. Vi har sett tecken på underanvändning i relation till
rapporterad förekomst av hypogonadism, som är den enda godkända indikationen för
testosteron. Vi visar även att det finns sociala skillnader i förskrivningen som eventuellt tyder
på att läkemedlen används till andra indikationer (så kallad off-label-användning). Ett
5
manuskript om testosteron är just nu under review på tidskriften Pharmacoepidemiolgoy and
Drug Safety och under våren har ansökningar om forskningsmedel för testosteronprojektet
skickats till Forte, Vetenskapsrådet och Crafoordska stiftelsen. Gruppen samarbetar också
med forskningskommunikatören på medicinska fakultetens bibliotek i Lund kring en
bibliometrisk analys av publicerade testosteron-studier.
Öppna Jämförelser i kvalitet i läkemedelsanvändning i Region Skåne
Gruppen studerar också kvalitet i läkemedelsanvändning i Region Skåne genom att fokusera
på några av de kvalitetsindikatorer som definieras i Socialstyrelsens Öppna Jämförelser, bland
annat rörande äldres läkemedelsanvändning och användning av psykofarmaka. Analyserna
tyder på att variansen i kvalitet inte kan förklaras av skillnader mellan olika
vårdcentralsområden.
Förekomst av läkemedelsinteraktioner med Warfarin i Region Skåne
Under vårterminenen har en mastersstudent i folkhälsovetenskap genomfört ett projekt på
enheten i vilket förekomst av läkemedelsinteraktioner med Warfarin i Region Skåne har
analyserats genom data från enhetens forskningsdatabas. Studien visar att interaktioner
förekommer hos ca 24 % av alla warfarinanvändare och att risken ökar ju fler olika läkemedel
individen använder. Sådana interaktioner leder till ökad risk för blödning och är därför
angelägna att förbygga
Unga kvinnor psykisk hälsa i förhållande till användning av preventivmedel
Ytterligare en pågående projekt syftar till att studera unga kvinnor psykiska hälsa i
förhållande till användning av preventivmedel, särskilt preventivpiller (p-piller). Man har sett
en mycket större användning av psykiatrisk vård hos unga kvinnor jämför med män i samma
ålder. Anledning till denna skillnad är förfarande inte klargjort men p-piller kan orsaka
psykiska förändringar och vi skall undersöka närmare denna fråga. Vi skall genomför
kvantitativa studier i Region Skåne och vi skall starta kvalitativa studier.
Läkemedelsindustrin och läkemedelsanvändning i samhället
Läkemedelsindustrin är en viktig källa till läkemedelsinformation. Industrins marknadsföring
kan dock leda till användning av icke-ändamålsenliga eller onödigt dyra läkemedel. I en ny
studie analyserade vi därför marknadsföring i Sverige och Storbritannien 2004–2012 samt de
egenåtgärdssystem som industrin i de båda länderna inrättat för tillsynen av
marknadsföringen. Slutsatsen är att det finns en diskrepans mellan branschens etiska regler
och vad många företag faktiskt gör. Studien visar att 2004–2012 dömdes i Sverige bolag för
regelbrott i snitt mer än en gång i veckan. Noterbart är att ungefär 20 procent av alla fall
bedömdes som allvarliga, exempelvis på grund av marknadsföring off-label, till allmänheten
eller med risk för patientsäkerheten. I studien diskuteras sätt att minska den oetiska
marknadsföringen, exempelvis genom kännbara böter och ökad tillsyn. Sådana reformer är
dock ingen garanti för oberoende läkemedelsinformation eftersom detta kräver mer oberoende
klinisk forskning. Vi föreslår därför ett system efter italiensk modell där företagen betalar
drygt 5 procent av marknadsföringsbudgeten i skatt till en fond för oberoende klinisk
forskning. I EU skulle detta inbringa uppskattningsvis 0,9–2,7 miljarder euro till klinisk
forskning.
6
Hearts at Risk. A Cross-Disciplinary Study of Western and Complementary or
Alternative, primarily Chinese, Medicine
Den moderna epidemiologins fokus på identifikation av riskfaktorer och riskmarkörer för
sjukdom har under senare decennier omsatt enorma ekonomiska och intellektuella
resurser. Samtidigt har riskfaktorsepidemiologin varit föremål för en avsevärd mängd
debatt, både inom disciplinen och utifrån social teori. En diskussion som lyfts vid
Enheten för Socialepidemiologi, gäller olika riskfaktorers förmåga att urskilja personer
som verkligen kommer att bli sjuka, från andra som inte kommer att bli det
(discriminatory accuracy). Sådan diskussion bildar utgångspunkten för ett
doktorandprojekt i Folkhälsovetenskap, med inriktning mot Medicinsk Antropologi,
vilket undersöker förhållningssätt kring risk för och prevention av kranskärlssjukdom
inom ett urval av skolmedicinska kontexter, genom användning av kvalitativa metoder.
Utifrån ett intresse för andra möjliga förhållningssätt till risk och prevention avseende
kardiovaskulär sjukdom, samt utifrån frågan om varför ett stort antal människor idag dras
till alternativ eller komplementär medicin (AKM), sker kvalitativa studier även av en typ
av AKM. Denna är kinesisk medicin, såsom den undervisas och praktiseras vid ett urval
av skolor och kliniker i Sverige och Danmark.
Projektet rymmer en enkätstudie gällande användning av samt attityder inför AKM
respektive skolmedicin bland Lunds Universitets studenter. Enkäten avser bidra till
fyllandet av en existerande kunskapslucka gällande nationell och regional konsumtion av
AKM, då denna förutsätts ha olika typer av relevans för hälsoekonomi och folkhälsa.
Doktorandstudien utgör ett fakultetsöverskridande samarbetsprojekt, och vilar på
handledning från seniora forskare inte bara vid Medicinsk utan även Humanistisk och
Teologisk samt Samhällsvetenskaplig Fakultet.
Nya sätt att studerar födelselands- eller etniska skillnader i hälsa
Födelselands- eller etniska skillnader i hälsa är ett växande forskningsfält. Ett mål med
forskningen är att hitta sätt att förbättra folkhälsan genom att identifiera ”etniska” riskgrupper
och föreslå interventioner. Ett problem med denna forskning är dock att de statistiska mått
som vanligtvis används inte är anpassade för att vägleda interventioner. I synnerhet är det
viktigt att veta hur stor andel av de totala skillnaderna i hälsa som förklaras av
etnicitet/födelseland samt hur väl etnicitet/födelseland (tillsammans med andra variabler)
hjälper oss att förutsäga personers hälsa. I två studier har vi därför vidareutvecklat och
tillämpat statistiska mått som besvarar dessa för folkhälsoarbetet så viktiga frågor. I det ena
fallet analyserade vi självskattad hälsa utifrån Region Skånes Folkhälsoenkät (2); i det andra
fallet analyserade vi födelsevikt utifrån Socialstyrelsens födelseregister (3). I båda fallen drar
vi slutsatsen att etniska skillnader förklara lite av de totala skillnaderna i utfallsmåtten samt att
en intervention baserat på etnicitet eller födelseland inte kan rekommenderas eftersom
modeller baserade på gängse kategoriseringar inte ger tillförlitliga prediktioner
7