1 Äldres läkemedel – tillsammans får vi bättre koll Referat från Läkemedelsriksdagen 2012 av farm dr Anders Cronlund, Apotekarsocieteten 2 225 personer deltog i årets Läkemedelsriksdag, som arrangerades för sjätte gången som ett samarbete mellan Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering samt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Flest deltagare kom från hälso- och sjukvården (39%) och därefter från myndigheter, industri och apotek i nämnd ordning. Dagen var indelad i fem block: Äldres koll, Vård- och omsorgspersonalens koll, Äldreprojektet, Farmacevternas roll samt Förskrivarens roll. Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm öppnade riksdagen med en exposé över äldres läkemedelsanvändning. Mängden läkemedel till äldre har ökat med 70 – 80 procent på 20 år. Nya läkemedel har tillkommit och många äldre kan med hjälp av läkemedel leva ett normalt liv. Den omfattande läkemedelsanvändningen har genom brist på bra rutiner, dokumentation och uppföljning ofta medfört biverkningar liksom behandlingar med olämpliga läkemedel. Nersatt njurfunktion, andra åldersförändringar samt många läkemedel gör att äldre ofta drabbas av läkemedelsproblem. Holm påpekade att andra behandlingar, som t.ex. diet och omsorg numera prövas som alternativ till läkemedelsterapi. Dagens första talare var barn- och äldreministern Maria Larsson. Hon påpekade att vi lätt fokuserar på nackdelarna och glömmer fördelarna med läkemedel. Vidare betonade hon att det inte finns någon enkel lösning, något alexanderhugg, för att lösa problemen med äldres medicinering. En viktig del i lösningen, framhöll hon, är kompetenshöjning och teamarbete i vilket olika personalkategorier bidrar med sina professionella kunskaper. Det är inte alltid förskrivningen i sig som är problemet och biverkningar kan t.ex. utlösas av andra omständigheter, som otillräckligt intag av mat och dryck. De leder hur som helst ofta till akutbesök inom sjukvården, vilket kan öka den äldres infektionsrisk och förvirringstillstånd. Ministern hänvisade därefter till olika initiativ regeringen tagit inom läkemedelsområdet. Det mest omtalade är den Nationella läkemedelsstrategin, ett annat är Nationell eHälsa, som bl.a. skall leda till en nationell ordinationsdatabas. Det tredje initiativet avser överenskommelsen med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) angående prestationsbaserad ersättning för framgångsrikt patientsäkerhetsarbete. Även satsningen på De mest sjuka äldre blir prestationsbaserad och regeringens äldresamordnare Eva Nilsson-Bågenholm skulle senare under dagen redogöra för denna. Däremot avsåg regeringen inte att ta några initiativ för att införa anmälningsskyldighet för de fall personal misstänker vanvård till följd av felaktig läkemedelsförskrivning – lex Gulli. Området täcks redan av lex Maria och lex Sara. Äldres koll Innan blocket Äldres koll började genomfördes en mentometeromröstning kring frågan Hur bra koll har vi på de äldres läkemedelsanvändning? De flesta ansåg att den var dålig (41 %) eller varken bra eller dålig (31 %). Frågan återkom i slutet av dagen med en liten förskjutning i svaren mot bra. 3 Först ut inom blocket var professor Lars G. Nilsson, läkemedelssakkunnig inom Sveriges Pensionärsförbund (SPF), som berättade om den kampanj föreningen driver tillsammans med Pensionärernas Riksorganisation (PRO) och Apoteket under namnet Koll på läkemedel, beskriven på www.kollpalakemedel.se Genom denna tränas pensionärer i att ställa relevanta frågor om sina läkemedel till läkarna. Som en del i kampanjen har man även undersökt ett antal förhållanden kring äldres medicinering. En upptäckt var att antalet olämpliga läkemedel (enligt Socialstyrelsens definition), som används av personer äldre än 80 år och som använder 10 eller fler läkemedel, varierar tvåfalt mellan de sämsta och bästa kommunerna. En annan undersökning visade att ju fler läkemedel denna grupp stod på desto fler olämpliga läkemedel ingick. Ett tredje samband som visades var att ju fler förskrivande läkare en pensionär träffar desto fler läkemedel har vederbörande och desto fler olämpliga, se figur 1. Nilssons slutsats var att en läkare måste utses till att ta ansvar för alla läkemedel, som en multimedicinerande person har. Detta förslag återkom senare under dagen i inlägg och diskussion. Figur 1. Sambandet mellan antal förskrivande läkare och patienter med olämpliga läkemedel Ett annat stöd för äldres läkemedelsanvändning redovisades av Lena Törnkvist, vårdutvecklingschef och docent vid Centrum för allmänmedicin (CEFAM), som finns beskrivet på www.cefam.se. Centrat har utvecklat ett frågeformulär – Safe Medication Assessment – som består av 16 frågor, som distriktssköterskan kan ställa till äldre patienter om dessas medicinering. Svaren poängsätts och utgör en kvalitetsindikator. I Västra Götalandsregionen används formuläret bl.a. till att identifiera patienter, som är i behov av läkemedelsgenomgångar. 4 Fr vänster Helen Gustafsson, Karin Josefsson, Anders Engelholm samt Lennart Minthon Vård- och omsorgspersonalens koll Även detta block inleddes med en mentometeromröstning. Nu var frågan: Vem har det yttersta ansvaret för den äldre människans läkemedelsanvändning? Majoriteten ansåg att det var förskrivarna (57 %) och därefter samtliga aktörer (35 %) under det att alternativen farmacevter, vård- och omsorgspersonal respektive patienten/anhöriga samlade mellan en och fyra procent. Blocket första talare var Helen Gustafson, tidigare medicinskt ansvarig sköterska nu vid Socialstyrelsen. Hon argumenterade för att det inte är brist på kunskap som gör att äldre får för många läkemedel utan brister i att ta till vara den kunskap som redan finns. Ett skäl till den omfattande läkemedelsanvändningen är att läkemedelsterapi är en ”effektiv” åtgärd. Det tar tre minuter att ge en tablett under det att andra vårdinsatser tar längre tid. Omvårdnad värderas inte, men att ge läkemedel har hög status och är en reglerad insats som dokumenteras. Blockets andra talare var Karin Josefsson, sjuksköterska och docent vid Mälardalens högskola. Hon pläderade bl.a. för ökad geriatrisk kompetens i vården, en fast vårdkontakt - en äldrevårdsansvarig – samt fler specialistutbildade sjuksköterskor och öppna databaser med forskningsartiklar om omvårdnad, omsorg och läkemedel. En mentometeromröstning visade att en majoritet av deltagarna i riksdagen ansåg att sjuksköterskors samt vård- och omsorgspersonalens roll kring äldres läkemedelsanvändning inte tillräckligt togs tillvara idag. Anders Engelholm, utvecklingsledare inom Kommunförbundet Västernorrland, visade i sitt inlägg hur man inom hans landsting genom utbildning samt personcentrerad vård och omsorg lyckats bryta ”sömnmedelskulturen”. Västernorrland hade 2006 högre förskrivning av sömnmedel än genomsnittet för landet. Nästan varannan i äldreboenden fick sömnmedel det året, men 2011 hade användningen minskat till 14 procent. Projektet finns redovisat på www.lvn.se/somn. En liknande utveckling hade åstadkommits för förskrivningen av psykofarmaka. Bild 272, stort format. Bildtext: Peter Aspelin, dagens moderator Siste talare i detta block var Lennart Minthon, professor i psykiatri vid neuropsykiatriska kliniken (Minneskliniken), Skånes universitetssjukhus. Dagens skicklige och roande moderator Peter Aspelin, professor vid Karolinska Institutet, citerade i anslutning till inlägget en kollega, som sagt att ”Utvecklingen inom sjukvården går med en rasande fart - fram och tillbaka”. Minthon berättade att varje år insjuknar 25 000 personer i demens och att den årliga kostnaden för demensvården är 51 miljarder kr. Han försökte visa hur samhället skulle kunna spara 20-30 procent av kostnaden genom olika åtgärder. Dels behövs noggrannare diagnoser – upp till hälften av de drabbade kan sakna korrekt diagnos. Inrättandet av minnesmottagningar, som avlastar sjukhusklinikerna, skulle förbättra situationen. Genom att dessutom ställa sig frågan Hur skulle jag vilja ha det om jag drabbas?, skulle verksamhetsansvariga kunna komma fram till enkla men värdefulla svar. Frukost på sängen, utevistelse, massage och en musikstund är exempel på upplevelser, som kan förbättra de dementas situation och minska behovet av psykofarmaka. 5 Från vänster: Göran Stiernstedt, Eva Nilsson-Bågenholm samt Lars-Erik Holm De mest sjuka äldre Efter lunch framträdde dagens huvudtalare, Eva Nilsson-Bågenholm, tidigare ordförande i Läkarförbundet och nu regeringens äldresamordnare i Socialdepartementet. Hon gick igenom målen för satsningen De mest sjuka äldre. Dessa uppskattas till ca 300 000 personer över 65 år av totalt 1,7 miljoner i åldergruppen (ca 200 000 personer i gruppen använder inga läkemedel). Ett av målen i äldresatsningen är God och säker läkemedelsanvändning. Bågenholm gick igenom vad som för närvarande görs på området, se figur 2. • • • • • • • • • • • Nationell läkemedelsstrategi Nationell eHälsa Patientsäkerhetssatsning Nationellt center för bättre läkemedelsanvändning, Läkemedelsverket Äldres läkemedelsanvändning, SBU Kvalitetsindikatorer, Socialstyrelsen Läkemedelsgenomgångar, stimulansmedel Kartläggning av primärvårdsläkares roll, Sos SÄLMA-projektet, SKL Center för eHälsa i samverkan, CeHis, SKL Läkemedelskommittéerna Utbildningar • • • • Projekt LÄR-UT FAS-UT Koll på läkemedel Socialdepartementet Figur 2. Pågående initiativ för att förbättra äldres läkemedelsanvändning 6 Departementet har identifierat tre indikatorer för att mäta och förbättra läkemedels-användningen hos äldre: olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer samt adekvat användning av läkemedel mot psykos i särskilt boende. Med olämpliga läkemedel avses långtidsverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerg effekt samt tramadol och propiomazin. Riksgenomsnittet 2011 visade att 10,9 procent av 1,7 miljoner över 65 år använde olämpliga läkemedel, med betydande variationer mellan såväl landsting som kommuner. Med olämpliga läkemedelskombinationer avses s.k. D-interaktioner, som 2011 förekom i 2,5 procent inom samma grupp och även i detta fall med stora variationer. Användningen av läkemedel mot psykos hos de i särskilt boende med dosexpedition (dvs. en grupp som ”går” att mäta) utgjorde 2011 13,4 procent med ibland en sexfaldig variation mellan kommuner! Målet är en minskning med 10 procent för de tre indikatorerna. De län som uppnår detta för 2012 delar på 325 miljoner varav 30 procent skall gå till länets landsting och 70 procent till dess kommuner. Fördelningen avspeglar den vikt som läggs på omvårdnadsinsatser samt vid samarbetet mellan kommuner och landsting för att uppnå målen. Satsningen bygger på en överenskommelse mellan staten och SKL i vilken staten bestämmer målen och kommuner och landsting vägen dit. En utförligare presentation av verksamheten finns på www.regeringen.se/demestsjukaaldre . SKL representerades under riksdagen av dess avdelningschef för vård och omsorg, Göran Stiernstedt. Hans ”motiv” för SKL att gå med på överenskommelsen är att få en minskning av dyra akutbesök och inläggningar med specialistvård på grund av biverkningar. Den stora utmaningen i överenskommelsen ansåg han var att få kommuner och landsting att samverka när ekonomiska aspekter kommer upp. I anslutning till detta block informerade Lars-Erik Holm om en enkät till vårdcentraler, som Socialstyrelsen genomfört om äldres läkemedelsanvändning. Den visade att det viktigaste för dem var vem som hade ansvaret för patientens läkemedelslista och därnäst bristen på kompetens kring äldres sjukdomar och behov. Mot bl.a. denna bakgrund kommer Socialstyrelsen att uppdatera sina föreskrifter på området innebärande att patienter över 75 år skall erbjudas läkemedelsavstämningar och om läkemedelsrelaterade problem (LRP) då upptäcks även en läkemedelsgenomgång. Dessutom kommer kravet på läkemedelsberättelse och korrekt läkemedelslista till patienten att ingå. Slutligen kommer vårdgivarna att bli skyldiga att utse en läkare för dessa patienter med skyldighet att överpröva andra läkares förskrivning till dem dvs. i linje med Nilssons tidigare framförda förslag. Detta väckte frågor från auditoriet angående vilka läkare som kan anses kapabla att överpröva olika specialisters tidigare insatta läkemedel. Farmacevtens roll Fr v: Thony Björk, Åsa Bondesson samt Karin Almgren Dagens fjärde block inleddes av Thony Björk, apotekare och ordförande i Sveriges Farmacevtförbund. Han berättade att av apotekare, läkare och sjuksköterskor hade de första den mest omfattande delen läkemedelslära i sin utbildning. Björk pekade ut i vilka avseenden farmacevter kan bidra till en bättre läkemedelsanvändning samt redogjorde för förbundets nollvision för LRP. Andra talare i blocket var Åsa Bondesson, dr med vet vid Läkemedelsenheten, 7 Region Skåne. Hon berättade om den s.k. LIMM-modellen, Lunds Integrated Medicines Management, som 2009 belönades med Dagens Medicins pris Guldskalpellen för årets innovation i svensk sjukvård. Med modellen justerar man bl.a. patientens läkemedelslista och kan överlämna en korrekt sådan vid utskrivningstillfället. Resultatet blir att risken för läkemedelsrelaterad återinläggning inom tre månader halveras liksom antalet sjukvårdskontakter under samma tidsperiod. Tredje apotekare i talarstolen var Karin Almgren, projektledare kring äldre och läkemedel i Region Halland. Hon talade om hur farmacevter i regionen utbildar dess omsorgspersonal inför läkemedelsgenomgångar. Utbildningen omfattade äldrefarmakologi, riskfyllda läkemedel för äldre, utsättning av läkemedel samt icke farmakologisk behandling som alternativ till läkemedel. Resultatet var bl.a. ökad delaktighet, stärkt yrkesroll och patientbemötande med färre läkemedel. Som svar på en tillhörande mentometerfråga ansåg en majoritet av auditoriet (60 %) att farmacevternas viktigaste roll var delansvar/konsultativt stöd vid läkemedelsgenomgångar följt av rollen som länk mellan vård och apotek (24 %). Förskrivarens roll Fr v: Johan Fastbom, Christina Sjöberg, Karina Telinger, Stephan Quittenbaum samt Anders Carlsten Det avslutande blocket inleddes av Johan Fastbom, professor vid Karolinska Institutets Aging Research Center. Fastbom såg två huvudförklaringar till problemen med äldres läkemedelsterapi: kroppsliga förändringar och polyfarmaci. Störst betydelse har den med åren minskade njurfunktionen samt relationen mellan antalet läkemedel och antalet interaktioner, se figur 3. Figur 3. Sambandet mellan antal läkemedel och antalet potentiella D-interaktioner 8 Fastboms inledning följdes av en kritisk granskning av tjänsten dosexpedierade läkemedel, som 185 000 äldre och framför allt i särskilda boenden är beroende av. Christina Sjöberg, specialistläkare i geriatrik vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, redogjorde för en undersökning av sambandet mellan ApoDos och olämplig läkemedelsbehandling i Västra Götalandsregionen. Resultatet visade att ApoDos lett till större risk för sådan behandling än läkemedel förskrivna på recept samt att förändringar i förskrivning i ApoDos sker mer sällan än på recept, se figur 4. En tredje slutsats var att dosrecepten inte tillfredställande speglade patientens pågående läkemedelsbehandling. Det är nedslående för en verksamhet som kostar samhället 400 miljoner kr per år. Oddskvot* (95% konfidensintervall) Tio eller fler läkemedel 3,9 (3,6-4,2) Tre eller fler psykofarmaka 5,5 (4,8-6,3) Antikolinerga läkemedel 2,3 (2,0-2,6) Långverkande bensodiazepiner 1,6 (1,4-1,9) D-interaktioner 1,4 (1,2-1,6) * Justerad för ålder, kön, antal diagnoser och boendeform Figur 4. Jämförelse mellan läkemedelsbehandling med ApoDos och på recept. Oddskvvoten 3,9 innebär att risken för tio eller fler läkemedel är 3,9 gånger större i Apodos än vid receptförskrivna läkemedel. I en efterföljande diskussion påpekade Lars G. Nilsson att ApoDos endast är ett distributionssystem och att läkemedelsgenomgångar borde genomföras innan patienten får sina dosexpedierade läkemedel. Mot detta invände Sjöberg att dosexpedition är bekvämt och därmed leder till ett minskat intresse för den äldres medicinering. Även föredraget av Anders Carlsten, docent vid Läkemedelsvekets Centrum för bättre läkemedelsanvändning, handlade om dosexpedition. Läkarna tycker det är krångligt och tidskrävande under det att patientföreningar anser att den är till nytta för deras medlemmar. Carlsten har fått i uppdrag att utreda värdet av tjänsten och dess framtida utformning. En mentometerfråga huruvida dosexpedition bidrar till bättre läkemedelsbehandling besvarades med ja av 57 procent av deltagarna i dagen. En hörnsten för att åstadkomma en bättre läkemedelsanvändning är bra IT-stöd. Karina Tellinger, läkemedelsstrateg vid Centrum för eHälsa i samverkan och SKL, redogjorde för dagsläget. Dagens förvirring består i att patienten har en bild av sin läkemedelsarsenal, i receptregistret finns en annan och i läkemedelsförteckningen respektive journaler finns en tredje och fjärde. Avsikten är att föra samman dessa register i en Nationell ordinationsdatabas. Med denna databas skall samma rutiner gälla för e-dos och receptförskrivning och förskrivaren skall enkelt kunna se vad som tidigare ordinerats respektive uthämtats på apotek. Trots att Sverige kanske är världsledande på e-recept förskrivs fortfarande 15 procent på papper. För att ordinationsdatabasen skall få full effekt måste även denna rest bli e-recept. Integritetsfrågorna avses bl.a. lösas genom att sjukvården har tillgång till en vy av databasen och apoteken till en annan. Ytterligare information finns på www.cehis.se . Blocket innehöll även dagens enda aktivt förskrivande läkare, nämligen Stephan Quittenbaum, överläkare vid medicinkliniken i Växjö tillika ordförande i Nätverket Sveriges läkemedelskommittéer. Han framhöll dialogen mellan läkare och patient som grunden för en bra läkemedelsbehandling och gav exempel på patientfrågor, som läkaren bör besvara. Vidare underströk han vikten av att hela tiden hålla patientens läkemedelslista uppdaterad och att efter 9 ordinationsförändringar skriva ut ett exemplar och ge/skicka till vederbörande. Nätverket har fastställt ansvar och riktlinjer för hantering av läkemedelslistor i öppen vård, vilka finns att läsa på bl.a. www.ltkronoberg.se/HoS/HoS-personal/lakemedelskommitten-och-medicinskakommitten/lakemedel/ .En avslutande mentometeromröstning visade att 82 procent av auditoriet ansåg att tillgång till en kontinuerligt uppdaterad, samlad läkemedelslista kommer att förbättra förskrivningen av läkemedel till äldre i mycket eller ganska stor utsträckning. Dagen avslutades med en resumé av den eminente moderatorn Peter Aspelin. Många av de förbättringsförslag som gäller läkemedel till äldre, gäller givetvis även andra som använder läkemedel. Men genom att de äldre generellt sett är skörare än andra patientgrupper och har fler läkemedel än dessa så accentueras problematiken kring dem. En aspekt som saknades under dagen var koll på vilka nya läkemedel, beredningsformer och hjälpmedel, som äldre kan räkna med i framtiden. Den frågan hade nog kunnat besvaras om någon representant från läkemedelsindustrin återfunnits bland talarna.