Spara Skriv ut Ansökan 1 (1) Fler dagar med sjukpenning på normalnivå 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Datum Personnummer Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Denna ansökan gäller även som ansökan om sjukpenning i särskilda fall. 1. Du som ansöker Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) Utdelningsadress Postnummer och ort 2. Vilken allvarlig sjukdom påverkar din förmåga att arbeta? 74551104 3. På vilket sätt tycker du att sjukdomen påverkar din arbetsförmåga? 4. Övriga upplysningar Jag lämnar upplysningar i en bilaga 5. Ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå Om du tidigare fått sjukpenning i 364 dagar men inte skulle beviljas fler dagar med sjukpenning på normalnivå, kan du välja att den här blanketten ska gälla som en ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå. Jag vill att den här ansökan även ska gälla som en ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå. 6. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". FK 7455 (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Spara Skriv ut 1 (1) Information Vem kan få fler dagar med sjukpenning på normalnivå? Du som har fått sjukpenning i 364 dagar kan ansöka om fler dagar med sjukpenning på normalnivå om du har en allvarlig sjukdom som sätter ner din arbetsförmåga. Det gäller även dig som tidigare har haft aktivitetsersättning. Sjukpenning på normalnivå motsvarar 80 procent av din sjukpenninggrundande inkomst. Socialstyrelsen har tagit fram kriterier för vad som menas med allvarlig sjukdom. Läs mer på www.socialstyrelsen.se. Försäkringskassan utgår från Socialstyrelsens kriterier när vi bedömer rätten till sjukpenning på normalnivå. Vem kan få sjukpenning på fortsättningsnivå? Om du inte beviljas fler dagar med sjukpenning på normalnivå kan du välja att den här blanketten även ska gälla som en ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå. Du kan få sjukpenning på fortsättningsnivå om Försäkringskassan bedömer att din arbetsförmåga är nedsatt när du har fått sjukpenning i 364 dagar. Sjukpenning på fortsättningsnivå motsvarar 75 procent av din sjukpenninggrundande inkomst. Sjukpenning i särskilda fall Sjukpenning i särskilda fall kan du ansöka om när du inte får aktivitetsersättning för att du har fyllt 30 år. Ett villkor är att du inte har någon sjukpenninggrundande inkomst eller att den är mindre än 80 300 kronor per år. Sjukpenning i särskilda fall är högst 160 kronor per dag. Reglerna är samma som för fler dagar med sjukpenning på normalnivå och fortsättningsnivå. FK 7455 (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
© Copyright 2024