Spara Skriv ut Försäkran 1 (2) Förebyggande sjukpenning 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Datum Personnummer Sjukpenning på normalnivå längst till och med Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Tänk på att du måste ha ansökt och fått beslut om förebyggande sjukpenning innan du skickar in den här försäkran. Du fyller i den för att intyga vilka dagar du har varit på behandling. Skicka in försäkran på webben Den här försäkran kan du också skicka in på forsakringskassan.se. Logga in på Mina sidor. 1. Du som försäkrar Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) 2. Från vilken period gäller din försäkran? Du kan få ersättning längst till och med det datum du undertecknar blanketten. 72611104 Från och med Till och med 3. Vilka dagar i perioden har du fått behandling? Fyll i antalet timmar och minuter under den dag eller de dagar i perioden som du har fått behandling inklusive eventuell restid till och från behandlingen. Fyll också i antalet timmar och minuter som du skulle ha arbetat den dagen. Dagar som jag har gått på behandling eller rehabilitering Dag i månaden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 16 1) Behandlingstid Arbetstid 2) FK 7261 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Dag i månaden 1) Behandlingstid 2) Arbetstid 1) Ange hur många timmar du var borta på behandling denna dag. 2) Ange hur många timmar du skulle ha arbetat den dagen. Om du har fått behandling eller rehabilitering delvis en dag skriver du antalet timmar och minuter i hundradelar. Så här gör du för att omvandla minuter till hundradelar. 5 min = 0,08 - 10 min = 0,17 - 15 min = 0,25 - 20 min = 0,33 - 25 min = 0,42 - 30 min = 0,5 35 min = 0,58 40 min = 0,66 - 45 min = 0,75 - 50 min = 0,83 - 55 min = 0,92 Spara Skriv ut 2 (2) Personnummer 4. Inkomstuppgifter Uppgifterna gäller från (datum) I den bifogade informationen kan du läsa hur inkomsten och årsarbetstiden räknas fram. Fyll i 4.a. om du är anställd eller har aktiebolag. Fyll i 4.b. om du är egen företagare. datum Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det rätta. 4.a. Inkomst av anställning Årsinkomst (kronor) Årsarbetstid (dagar eller timmar) antal dagar eller timmar Dagar Timmar kronor 4.b. Inkomst av näringsverksamhet Karenstid Årsinkomst (kronor) kronor 1 dag 7 dagar 14 dagar 30 dagar 60 dagar 90 dagar 5. För dig som arbetar och får behålla mer än 10 procent av din lön samtidigt som du får förebyggande sjukpenning Försäkringskassan behöver veta om du har ett avtal med din arbetsgivare som ger dig rätt att behålla mer än 10 procent av din lön för den tid som du deltar i din behandling. Kontakta din arbetsgivare om du är osäker. Ja, jag får behålla mer än 10 procent av min lön när jag får förebyggande sjukpenning 6. Är du arbetslös? Nej 72611204 Ja Jag går miste om ersättning från a-kassan under behandlingsperioden 7. Kontouppgifter Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. Du kan bara anmäla ett konto som tillhör dig själv. Om du vill att dina utbetalningar ska gå till en annan persons konto ska du istället fylla i blanketten Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606). Registrerat konto: Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under. Clearingnummer Bankkonto Kontonummer Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer PlusGironummer PlusGirokonto FK 7261 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 8. Övriga upplysningar (frivilligt) Jag lämnar upplysningar i en bilaga 9. Kommer du att begära ersättning för fler dagar efter den här perioden? Ja Nej 10. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Namnteckning Telefon, även riktnummer Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".