Centrum för psykiatriforskning Stockholm Kompetenscentrum för psykoterapi Meritportfölj för Handledar- och lärarutbildning i psykoterapi, 45 hp Observera! Kopior på de handlingar du vill åberopa ska vara vidimerade och ha bilagenummer. Skicka aldrig originalhandlingar! Var god texta! Skriv tydligt. Förnamn Efternamn E-post Telefonnummer Personnummer Behörighet    Grundläggande behörighet för högskolestudier Socialstyrelsens legitimation som psykoterapeut Därefter minst två års psykoterapeutisk verksamhet Meriterande är      Dokumenterad erfarenhet av att handleda Dokumenterad erfarenhet av att undervisa Akademisk utbildning (annan än psykoterapeutexamen) efter yrkesexamen Erfarenhet (utöver behörighetskraven) av psykoterapeutiskt arbete efter psykoterapeutlegitimationen Erfarenhet av psykiatriskt arbete Övriga faktorer som påverkar antagningen    Sökande som är anställda inom psykiatrisk verksamhet inom Stockholms läns landsting eller hos vårdgivare med avtal med Stockholms läns landsting har företräde till utbildningen. Vid antagningen kommer en avvägning att göras för att uppnå en spridning mellan olika områden inom Stockholms läns landsting. Vid antagningen kommer pedagogiska hänsyn tas för att kunna forma lämplig storlek på handledningsgrupperna. 1 av 4 Centrum för psykiatriforskning Stockholm Kompetenscentrum för psykoterapi NUVARANDE ARBETSPLATS Arbetsplats Adress Telefon dagtid Heltid/deltid (ange procent) Yrke, anställd som Sektor/basenhet/klinik eller dylikt Anställd sedan år Andel av arbetstiden som ägnas åt psykoterapi Övrig klinisk verksamhet % % Chefsperson som godkänner din ansökan/ditt deltagande Namn och titel Telefonnummer BEHÖRIGHET Grundläggande behörighet för högskolestudier Bilaga Psykoterapeutexamen år Bilaga Utbildningsanordnare Bilaga Utbildningen gav kompetens i följande psykoterapiinriktning Psykoterapeutlegitimation år Bilaga Erfarenhet efter psykoterapeutlegitimation (inklusive de 2 år som utgör behörighetskrav) Bilaga MERITER Ange erfarenhet av att handleda Uppdragets art Omfattning Bilaga Bilaga Bilaga 2 av 4 Centrum för psykiatriforskning Stockholm Kompetenscentrum för psykoterapi Bilaga Ange erfarenhet av att undervisa Uppdragets art Omfattning Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Ange akademisk utbildning efter yrkesutbildningen/examen (annan än psykoterapeutexamen) Bilaga Ange erfarenhet av psykiatriskt arbete Uppdragets art Omfattning Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Övriga meriter jag vill åberopa (endast meriter av större omfattning kommer att beaktas t.ex. utbildningar som ofta omfattar mer än en termin) Bilaga Bilaga Bilaga 3 av 4 Centrum för psykiatriforskning Stockholm Kompetenscentrum för psykoterapi Jag godkänner att Kompetenscentrum för psykoterapi, i enlighet med PUL, registrerar personuppgifterna på sidan 1. UNDERSKRIFT Ort och datum Sökandens underskrift Namnförtydligande Bifoga vidimerade betyg och intyg på de uppgifter du anger, originalhandlingar ska kunna uppvisas på begäran. Bara sådant som finns redovisat i skrift och vederbörligen intygat av kursledare, handledare etc., kommer att utgöra grund för bedömning. Var vänlig numrera de bilagor du bifogar. Ofullständiga eller felaktigt ifyllda uppgifter kan tyvärr inte beaktas. Ifylld meritportfölj skickar du tillsammans med de handlingar du vill åberopa till Kompetenscentrum för psykoterapi, Liljeholmstorget 7, plan 6, hiss B, 117 63 Stockholm. Märk kuvertet med ”Handledar- och lärarutbildning” 4 av 4