Myelom - M Mozart vt15 - Ping-Pong
Multipelt myelom Benmärgsutstryk, plasmaceller Struktur • • • • • Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt – – – – Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner M komponent Serum and urin elektrofores Immunofixation Tunga kedjor IgG IgA IgD IgM Lätta kedjor Kappa Lambda Serum electrophoresis from a patient with an M-protein (arrow), polyclonal hypergammaglobulinemia, and normal electrophoresis. Immunofixation showing IgG kappa Mprotein Free light chain production by plasma cells Kappa Lambda Diagnoser hos patienter med M-komponent Kyle, Immunolog Rev , 194; 112-39, 2003 MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) • Inga tecken till plasma cells sjukdom • Ökad prevalens med högre ålder, 2-5% >80 år • 1-1,5% risk för myelom per år • Myelom föregås alltid av MGUS Multipelt myelom • Multipelt myelom är en kronisk plasma cells sjukdom – Klonala plasma celler i benmärgen – Produktion av monoklonala immunoglobuliner – Lytiska skelett-lesioner Struktur • • • • • Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt – – – – Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner Incidens myelom Incidens 6/100000/år Ca 500 nya fall per år Etiologi okänd > hälften över 70 år Frekvens olika typer av myelom Ca 80% av alla patienter har M komponent i serum 20% endast lätta kedjor=Bence Jones myelom 1-2% icke sekretoriskt myelom Struktur • • • • • Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt – – – – Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner The clinical picture Symtom vid diagnos • • • • • • Ryggbesvär Njursvikt Anemi Hyperkalcemi Infektionskänslighet Spinal kompression Initial utredning av myelom • Blodstatus, elektrolyter (inkl krea och • • • • • calcium) Serum-albumin och ß2-mikroglobulin Serum- och urinelektrofores Skelettröntgen, MR vid misstanke spinal påverkan Benmärgsbiopsi eventuellt cytogenetik Struktur • • • • • Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt – – – – Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner Prognostiska faktorer, behandlingskrävande myelom • • • • • • • Ålder, kön, performance status Kromosomer Proliferation Svar på cytostatikabehandling β2 microglobulin, albumin Njurfunktion Mm.mm International Staging System • Stage I (median survival 62 months) – S-β2microglobulin<3,5mg/L and salbumin>35g/L • Stage II (median survival 45 months) – Neither I or III • Stage III (median survival 29 months) – S-β2microglobulin>5,5mg/L Greipp PR, et al. J Clin Oncol. 2006;23:3412-20. Struktur • • • • • Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt – – – – Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner Tandem ASCT Multiagent chemotherapy regimens Melphalan 1960 MP 1970 Interferons ASCT 1980 1990 VAD 2000 Thalidomide Bortezomib Lenalidomide Primum non nocere • Ingen effekt på överlevnad att behandla asymtomatiska patienter • 15% av nydiagnostiserade myelom • Median tid till symtom 2-3 år Hjorth M, Eur J Hematol 1993 Kyle R, et al N Engl J Med 2007 Behandlingstrategi • Yngre patienter – Högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation • Äldre samt patienter med ko-morbiditet, grav njursvikt, etc – ej kandidater för högdosbehandling Survival of patients with myeloma 1.00 5-year relative survival 10-year relative survival 1.00 Relative survival ratio Relative survival ratio 0.80 0.80 0.60 0.40 0.20 0.60 0.40 0.20 0.00 1973-1979 1980-1986 1987-1993 1994-2003 0.00 1973-1979 Calendar period 0-40 41-50 51-60 1980-1986 1987-1993 1994-2003 Calendar period 61-70 71-80 Kristinsson SY et al, JCO 2007 81+ 0-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81+ Struktur • • • • • Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt – – – – Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner Behandling äldre patienter • Melphalan-prednisolon+thalidomide (MPT) p.o. i första hand • M+P+V ( V= Velcade ) • Cyklofosfamid + kombinationer (CVD) • Asymtomatiskt myelom – behandlas i princip inte Kompetensgruppens rekommendation Sviktbehandling äldre patienter • Kombinationer av cytostatika • Lenalidomide (Revlimid®) – dos 25 mg/dag po dag 1-21 – 4-veckors cykler • Thalidomide +/-steroider Kompetensgruppens rekommendation Struktur • • • • • Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt – – – – Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner Yngre patienter • Induktionsbehandling ca 3-4 kurer – t.ex. Bortezomib+steroider+Cyclofosfamid • Högdosbehandling/ASCT – Melphalan 200mg/m2 – Vid creatinine clearance lägre än 30 är ASCT kontraindicerat Kompetensgruppens rekommendation Cellgift Skördekur G-CSF Skörda Stamceller Myelomceller dör Frysa påse HÖGDOSBEHANDLING Melfalan Stamceller PC celler dör ”Sjukdomsfri patient” Kontroller vid behandlingsuppehåll • Provtagning ca varannan månad • Benmärgsprov oftast ej indicerat • Myelomskelett vid symptom • Förnyad benmärg och behandling vid symptomgivande progress Struktur • • • • • Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt – – – – Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner Supportive care Radiation -Vertebral compressions -Pain -Fracture risk caused by osteolytical lesions -Intraspinal tumour Erythropoietin (“Epo”) Bisphosphonates (Pamidronat) Dialysis Trombosprofylax • Vid kombinationsbehandling thalidomid-steroider eller lenalidomide-steroider ska trombosprofylax ges • Lågdos-ASA 75 mg/dag – till patienter utan annan trombosrisk • Lågmolekylärt heparin – för patienter med annan trombosrisk, t ex tidigare DVT eller lungemboli Bisfosfonatbehandling • • • Minskar frekvensen kotkompressioner Eventuellt smärtlindrande effekt Till alla patienter med behandlingsindikation och skelett engagemang • OBS risk för osteonekros i käken. Tandläkarbedömning före behandlingsstart Osteonecrosis of the jaw Struktur • • • • • Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt – – – – Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner Extramaterial Thalidomide Teratogenic, discovered in the 1950´ 1950´s Reintroduced in cancer therapy in 1990´ 1990´s Taken orally Clinical impact – In combination with dexamethasone Response rate 5050-60% – In combination with chemotherapy Response rate 7575-80% – Survival benefit ca 1 year in relapsed/refractory patients Side effects Teratogenicity Somnolence Constipation Peripheral neuropathy Deep vein thrombosis Neutropenia Lenalidomide (Revlimid®) (Revlimid ®) Thalidomide analogue More potent than thalidomide Taken orally Not teratogenic Similar mechanisms of action Less side effects than thalidomide Excreted by kidneys Bortezomib (Velcade®) (Velcade®) A proteasome inhibitor Can be used in patients with severe renal failure Stem cell mobilization and engraftment possible Side effects Fatigue Thrombocytopenia – Transient, recovers during rest period of cycle – No significant bleeding – Suppression of megakaryocyte function Peripheral neuropathy – 30 30--38% reported, 88-12% severe – Reversible in 65% Herpes zoster
© Copyright 2024