MYELOM
2015-04-22
Hareth Nahi
Multipelt Myelom
• Cancerform som utgår från plasmaceller
• Betraktas som obotlig, men bra terapi finns
som kan förlänga livet betydligt.
• Prognosen förbättras kontinuerligt i takt med
att nya behandlingar introduceras.
Genes
• Inga säkra omgivningsfaktorer.
- Ålder: Incidensen ökar med ålder
- Kön: Kvinnor/Män: 40/60
- Ras: Ovanligare i Asien, vanligare bland svarta
amerikaner
Incidens
• 5,8/100000 personer och år i USA
-svarta män 14,3/100000
-kvinnor av asiatisk härkomst 2,9/100000
• Omkring 600 nya fall i Sverige varje år.
• Andra vanligaste hematologiska maligniteten efter
lymfom.
• 1% av alla maligniteter och 15% av hematologiska dito.
Plasmaceller
• Högspecialiserade antikroppsproducerande B-celler
• Typiskt hjulekerformad assymetrisk kärna med
perinukleär uppklarning (Golgiapparaten)
Multiple Myeloma
Diagnostiska kriterier
• M-komponent i serum eller urin
• Klonala plasmaceller > 10% i benmärg
• För symptomatiskt myelom gäller också sk
“ROTI” – Related Organ or Tissue Impairment
ROTI
• Njurfunktionsnedsättning
Krea > 173 mikromol/l
• Hyperkalcemi
Kalcium > 2,75 mmol/l
• Anemi
Hb < 100 g/l
• Skelettpåverkan
Osteolytiska foci eller osteopeni med kotfrakturer
M-komponent
• Monoklonal antikropp eller del av sådan.
• Mäts med elfores:
Olika klasser av antikroppar
• KOM IHÅG!
• IgM produceras ej av plasmaceller utan av Blymfocyter.
• M-komponent av klassen IgM innebär således
att patienten lider av ett lymfom: mb
Waldenström (ett indolent B-cellslymfom).
M-komponent lätta kedjor
-Bence Jones proteinuri
Manifestationer
• Skelettsjukdom:
Bennedbrytning, på röntgen ofta synligt som
tydliga uppklarningar.
Hyperkalcemi, skelettsmärta, frakturer.
Sarah Newbury, the first reported patient with multiple myeloma.
Kyle R A , Rajkumar S V Blood 2008;111:2962-2972
©2008 by American Society of Hematology
Manifestationer
• Njursvikt
Sekundärt till hyperkalcemi, tubulär skada av
lätta kedjor.
Kan även vara sekundärt till amyloidinlagring,
hyperuricemi, multipla infektioner etc.
Manifestationer
• Anemi
Sekundärt till tumörinfiltration.
Utredning
• Benmärg
• Blodprover
• Röntgen
Utredning
• Benmärgsaspirat
• Prov för diffräkning
• Prov för FACS för att påvisa klonalitet
Utredning
• Blodanalyser:
•
•
•
•
•
•
•
SR
Hb, LPK, TPK, B-celler
Na, K, Krea Ca, Alb
Β-2-microglobulin
Serumelfores
Urinelfores
FLC – fria lätta kedjor i serum
Utredning
• Skelettröntgen eller CT
- sk “Myelomskelett”
- Slätröntgen av skallsida, ryggrad, thorax,
bäcken och de stora rörbenen.
- CT mer känslig metod, men oklart vilken
signifikans denna har.
Diagnos
• Symptomatiskt myelom:
-10% plasmaceller i benmärg
-Klonal antikropp (undantag: icke-sekretoriskt
myelom)
-ROTI
Diagnos
• Asymptomatiskt myelom
(smouldering myeloma):
- >10% plasmaceller i benmärg
eller
- S-M-kompoment >30g/l
- inga myelomrelaterade organskador
Diagnos
• MGUS (Monoclonal Gammopathy of
Undetermind Significance):
- <10% plasmaceller i benmärg
- S-M-kompoment <30g/l
- inga myelomrelaterade organskador
Stadieindelning
• Tidigare enligt Durie och Salmon där man tog
hänsyn till anemi, trombocytopeni, närvaro av
skelettsjukdom och hyperkalcemi.
• Numer tittar man bara på β-2-microglobulin
och albumin enligt ISS (International Staging
System)
ISS
Stadium
I
Kriterier
S-β2-mikroglobulin <3,5 mg/l
och S-albumin >35 g/l
II
Varken I eller III
III
S-β2-mikroglobulin ≥5,5 mg/l
Prognostiska faktorer
• ISS
• Cytogenetik ger extra information
• t(4;14), t(14;16), del17p ger alla sämre
prognos och rekommenderas.
• Bör även ta add1q och del13q.
Timeline depicting the history and treatment of multiple myeloma from 1844 to the present.
Kyle R A , Rajkumar S V Blood 2008;111:2962-2972
©2008 by American Society of Hematology
Behandling
• MP – melfalan och kortison
-standardterapi från 1969 till början av 2000talet.
median-OS strax över 2år
Behandling
• Stamcellstransplantation:
-Högdosbehandling med melfalan och/eller
helkroppsstrålning.
-Ersätter den avdödade benmärgen med
antingen autolog eller allogen graft.
Behandling
• Autolog stamcellstransplantation
- Siffror från 2005 talar om OS på 4-5 år.
- Idag i kombination med nya droger är siffrorna
betydligt bättre.
• Allogen stamcellstransplantation
- Fortfarande experimentell behandling- TRM
tidigare 40%, nu med utvalda patienter <10%.
- Dock recidiverar patienter och värdet inte riktigt
utrett.
Behandling
• Thalidomide
• Neurosedynskandalen:
• Start av försäljning 1957 i Tyskland. 1960 fanns
det i mer än 40 länder. Ej i USA då man tyckte
att det fanns för dåligt med säkerhetsdata.
Behandling
• Thalidomide
• December 1961 rapporterades ett troligt
samband mellan intag av läkemedlet hos
blivande mödrar och uttalade missbildningar
hos deras barn.
• Läkemedet drogs in på alla marknader samma
månad, men 10000 barn hade hunnit födas.
Behandling
• Thalidomide
- Vet inte dess huvudsakliga effekt på myelom.
- Iden från början 1997 var att den hade
antiangiogenetiska effekter, men nu pratar
man mer om dess immunomodulerande
effekt.
Behandling
• Thalidomide
- Biverkningar: Somnolens, perifer neuropati,
venös tromboembolism (ffa i kombination med
kortikosteroider)
Behandling
• Bortezomib
- Proteasomhämare
- Registrerad 2002
- Biverkningar ffa hematologiska
(trombocytopeni), neurologiska (perifer
neuropati)
Behandling
• Lenalidomide
- Utveckling av thalidomide för att försöka
undvika alla dess biverkningar
- Registrerad 2006
- Biverkningar: Somnolens, venös
tromboembolism
Behandling
• Lägger i en del kurer till klassiska cellgifter som
cyklofosfamid, doxorubicin, vincristin,
etoposid etc.
Behandling
• Alltid kombinationer
Exv MP, MPT, MPV, VCD, PAD, CTD, VTD,
ThalDex, LenDex, CyDex, VAD, VBAP, VelDex,
CHOP
Behandling
• Kommer ett flertal nya läkemedel:
• Carfilzomib – bättre proteasomhämmare än
Velcade
• Pomalidomid – bättre? (och ännu dyrare!) än
lenalidomid
• Daratumumab – CD38 antikropp
• Ibrutinib – Bruton´s tyrosine kinase inhibitor
SURVIVAL NON-HDT TREATED PATIENTS BY INITIAL
THERAPY
•Kaplan-Mayer analysis shows that use of novel agents in the 1st line predicted a
significantly longer OS, median 4,9 vs. 2,3 years.
OS non-HDT
non-HDT
OS median [95%CI]
2nd line
1st line
Conventional agents Novel agents
Conventional
agents
35,8 [32,1;41,9]
40,1 [37,0;49,4]
Novel agents
54,2 [20,9;59,3]
. [76,2; .]
OS
Median
(month)
HDT digan. 2000-2005
84,2
HDT diagn. 2006-2010
NR
p=0,6907