Diabetes och den äldre patienten Johan Hoffstedt Endokrinkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Eva - 77 år Bakgrund: Debut av Diabetes typ 2 vid 67 års ålder Längd 168 cm Vid debut vikt 94 kg (BMI 33) Framgångsrikt kost, motion och viktnedgång till 86 kg (BMI: 30) HbA1c länge 50-55 mmol/mol Behandling: Metformin 500 mg 1+1+2 Eva - 77 år Akutellt: Senaste året börjat stiga i p-glukos trots fortsatt kost, motion HbA1c stigit till 79 mmol/mol Vad gör vi nu? Verkningsmekanismer för diabetesläkemedel Metformin Förbättrad insulinkänslighet, minskad glukosproduktion från levern Magbiverkningar, laktatacidos Sulfonylurea (Mindiab®, Amaryl®) Ökning av insulinsekretionen Hypoglykemi, viktuppgång Metiglinider (Novonorm®) Ökning av insulinsekretionen Hypoglykemi, viktuppgång αGlukosidashämmare (Glucobay®) Långsam glukosabsorption Glitazoner (Actos®) från tarmen Förbättring av insulinkänslighet Magbiverkningar Ödem, viktuppgång, frakturer SGLT2 hämmare (Forxiga®) Ökar urinutsöndring av glukos Urogenitala infektioner Insulin Exogent tillfört insulin Hypoglykemi, viktuppgång Inkretinbehandling • DPP4 hämmare (Januvia®) • GLP-1 agonist (Victoza®) INSULINSORTER • Basinsulin – Medellångverkande • Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal – Långverkande • Lantus, Levemir • Måltidsinsulin • Humalog, Novorapid, Apidra • Mixinsulin • Humalog Mix 25/50, Novomix 30 Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c ? Rekommenderade målvärden vid Typ 2-diabetes HbA1c IFCC (Mono-S) SoS 2010 SFD 2007 Fastande/ Före måltid Postprandiellt (2h efter måltid) 6.0 mmol/l 8.0 mmol/l <52 mmol/mol • Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. • Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. • Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1cvärden i eller nära normalområdet. SoS = Socialstyrelsen, SFD = Svensk Förening för Diabetologi Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c mål Beräknad levnad Syfte HbA1c > 5 år Minskad sjd-risk HbA1c 50-55 mmol/mol < 5 år Symptomfrihet HbA1c 60-70 mmol/mol HbA1c ger ett medelvärde, men fångar inte stora glukossvängningar Plasma glukos (mmol/l) HbA1c= 70 mmol/mol HbA1c FPG PPG SEDBT00499a BLODSOCKERKURVA! Identifiera din patient Glukosprofil 2 Glukosprofil 1 Normalkurva Normalkurva Glukosprofil 3 Normalkurva Glukosprofil 1 Glukosprofil 1 Normalkurva En dygnsprofil med postprandiella stegringar och med en obetydlig stegring av fasteplasmaglukos tyder på att patienten har en sviktande betacellsfunktion, dvs relativ insulinbrist. Glukosprofil 2 Glukosprofil 2 Normalkurva En dygnsprofil med högt fastevärde och måttliga postprandiella stegringar tyder på en hög grad av insulinresistens, oftast är detta patienter med övervikt och bukfetma. Glukosprofil 3 Glukosprofil 3 Normalkurva En dygnsprofil med högt fastevärde och höga postprandiella stegringar tyder på att patienten är insulinresistent och har en uttalad insulinbrist. Typiska kännetecken för patienten är vanligtvis ett BMI >35, FPG >15 mmol/L och HbA1c > 80 mmol/L. Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Post-prandiellt Glukos Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Glukosproduktion lever (övervikt) Post-prandiellt Glukos Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Glukosproduktion lever (övervikt) Post-prandiellt Glukos Betacellssvikt (normalvikt) Insulinresistens muskulatur (övervikt) Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c > 52 Faste-Glukos Glukosproduktion lever (övervikt) Post-prandiellt Glukos Betacellssvikt (normalvikt) Insulinresistens muskulatur (övervikt) VIKTNEDGÅNG KOST (kolhydrater MOTION ) Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Läkemedel ? Post-prandiellt Glukos Läkemedel ? Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos 1:a hand Insulin NPH till natten Post-prandiellt Glukos Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos 1:a hand Insulin NPH till natten Post-prandiellt Glukos Sulfonylurea Insulin till måltid Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos 1:a hand 2:a hand Insulin NPH till natten 1. Biverkningar 2. Otillräcklig effekt Post-prandiellt Glukos Sulfonylurea Insulin till måltid Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c > 52 Faste-Glukos Post-prandiellt Glukos 1:a hand Insulin NPH till natten Sulfonylurea Insulin till måltid 2:a hand Glitazon (metforminbiv) Lantus/Levemir/Tresiba (hypoglykemi av NPH) GLP-1 agonist (fetma) SGLT2-inh DPP4-inhibitor (hypoglykemi av SU, njursvikt) Eva - 77 år Faste Efter fruk Före lunch Efter lunch Före mid Efter mid 10-12 13-16 11-13 13-16 11-13 13-16 Kostgenomgång visar bra kost med 3 huvudmål per dygn. Behandling? Eva - 77 år 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Målvärden Eva dag 1 Eva dag 2 Eva - 77 år Behandling? 1. Motion, Kost, Metformin 2. Medellångverkande NPH insulin eller SU? Eva - 77 år • Vi valde start av 1-dos NPH-insulin t.n. Hur starta insulinbehandling? • Endogen insulinproduktion? • Grad av insulinresistens? • Övervikt? • Tumregel: Starta med NPH-insulin lika många E som faste p-glukos • Mät faste p-glukos och titrera upp Starta med NPH- insulin - Starta med 10 E Titrera var tredje dag baserat på genomsnittligt fasteglukos. Dag 1 Dag 4 10 E x1 tn FPG Över 10 8-10 6-8 4-6 Under 4 Dag 7 Dag 10 Dag 13 Dag 16 Baseras på FPG till man når målvärdet Dosjustering +6 E +4 E +2 E Ingen justering -2 E Bra att tänka på: - Ev lite mindre startdos för en liten person och lite mer för en överviktig. - Vid byte från annat NPH insulin – använd samma dos. Ref: 1. Hirsch IB et al. Clin Diab 2005; 23: 78-86 Eva - 77 år Behandling: Vi börjar med NPH-insulin 10 E t.n. (Under 2 månader upptitrering till 28E t.n) Oförändrad dos Metformin (OBS njurfunktion!) Maria - 70 år Bakgrund: Typ 2-diabetes sedan 7 år tillbaka Längd: 170 cm, Vikt: 72 kg Tidigare lungfrisk Akt lm: Metformin 850 mg 1x3 Amaryl 1 mg x1 Aktuellt: Sökte igår akut pga andnöd, torrhosta Trött, matt febrig Maria - 70 år Aktuellt forts: Inlagd med diagnosen: Pneumoni Dropp p.g.a. dåligt mat och vätskeintag Labvärden: P- Glukos: 11( fastevärde) Hb: 110, Lpk: 16 Na: 134 Krea: 115 Temp: 38.4 Sköterskan ber dig skriva in hennes diabetsläkemedel Någon ändring? Mål för p-glukos? Maria - 70 år Mål för p-glukos: Långsiktigt: HbA1c ? Kortsiktigt : p-glukos ? Viktigt med god metabol kontroll: – Sepsis, infektion – Akut hjärtinfarkt – Stroke (första 1-4 dygnen) Lactacidos av metformin Lactacidos är en allvarlig biverkan med relativt hög mortalitet Uppträder framför vid • njursvikt • hög ålder • leversjukdom • dehydrering • överdrivet alkoholintag Läkemedelsverket Metformin (varning och försiktighet) • metformin är kontraindicerat redan vid lätt sänkt njurfunktion • vid behandlingsstart kontrollera i första hand GFR och följ njurfunktionen • försiktighet vid samtidig behandling med ACE-hämmare och NSAID • behandlingen bör avbrytas inför röntgenundersökningar med intravaskulärt tillfört kontrastmedel Läkemedelsverket Läkemedel Metformin GFR > 60 GFR 45-60 GFR < 45 Halverad Normal dos dos Utsättning Maria - 70 år Sulfonururea: • Stimulerar pancreas att bilda mer insulin • Långverkande (upp till 24 timmar) • Slår ut “feed-backmekanismen” vid hypoglykemi • Risk för livshotande hypoglykemi • Farligt vid dåligt matintag • Håll ner dosen (ge ej på kvällen) Maria - 70 år Insulinbehandling under vårdtillfället: • 1-dos NPH-insulin? • 2-dos Mixinsulin? • 4-dos, basalbolus? Vilka doser? Maria - 70 år Behandling: Om högt p-glukos > 10 över dygnet Börja med medellångverkande NPH-insulin 1-2 dos Förslag: NPH-insulin 6+0+10 E Ge INTE bara snabbinsulin v.b. Vid hemgång: Oftast kan insulin sättas ut igen Britta - 75 år Bakgrund: Kostbehandlad diabetes Hypertoni Nydiagnostiserad polymyalgia reumatika Längd: 168 cm , Vikt: 77 kg Tidigare lungfrisk Akt lm: Insatt på Prednisolon 40 mg x1 Lab värden: P-glukos kl.18.00: 24 mmol/l Behandling för diabetes? Schematisk bild: Maxkoncentration Prednisolon 10 mg och effekt på blodsockernivåer Prednisolon 100% Blodsocker 50% 0 3 6 9 12 15 18 21 Figure based on data from:Clore et al, Endocr Pract. 2009;15,469-473 SPC, Prednisolon 10 mg, www.fass.se 24 Diabetes och kortisonbehandling - Patienter som behandlas med kortison har ofta bra morgonvärden - För att kontrollera om kortisonet ger upphov till en kliniskt relevant blodsockerstegring- mät p-glukos på eftermiddagen (före middag)! Behandlings förslag: NPH-insulin på morgonen Var bered att sänka insulindosen när kortisondosen sänks Ev tillägg av peroral behandling vid långtidsbehandling Asta - 80 år Bakgrund: Känd typ 2-diabetes sedan 23 år tillbaka Mäter p-glukos och äter minsta möjliga pga höga sockervärden Längd: 164 cm , Vikt: 58 kg (vid diabetes debut 80 kg) Aktuellt: Remiss till mottagningen p.g.a. viktnedgång med frågeställning om malignitet. Alla prover bra förutom p-glukos: 12 mmol/l (fasta) HbA1c : 80 mmol/mol, kreatinin 93 µmol/l Akt lm: Metformin 500 mg x3 Glibenklamid 3,5 mg x2 Glomulär filtrationshastighet – GFR • GFR (glomerular filtration rate) = mängden vätska som filtreras genom glomerulus från plasma per tidsenhet • S-kreatinin används för att beskriva endogen GFR, men underskattar lindrig njursvikt S-krea (µmol/l) 1 200 1 000 800 • En noggrannare uppskattning av GFR baserad på S-kreatinin kan göras med en beräkningsformel på 600 http://www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp 400 S-kreatinin beror på: • muskelmassa • ålder och kön • kost • hydreringsgrad • tubulär sekretion • laboratoriefel Män Kvinnor 200 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Finnish national treatment guidelines, Diabetic Nephropathy, Duodecim society 2007;123:2510-2514. GFR (ml/min/1,73 m2) Asta - 80 år Bakgrund: Känd typ 2-diabetes sedan 23 år tillbaka Mäter p-glukos och äter minsta möjliga pga höga sockervärden Längd: 164 cm , Vikt: 58 kg (vid diabetes debut 80 kg) Aktuellt: Remiss till mottagningen p.g.a. viktnedgång med frågeställning om malignitet. Alla prover bra förutom p-glukos: 12 mmol/l (fasta) HbA1c : 80 mmol/mol, kreatinin 93 µmol/l, GFR 38 Akt lm: Metformin 500 mg x3 Glibenklamid 3,5 mg x2 Asta - 80 år • Diabetes typ 2 sedan 23 år tillbaka • Ej överviktig • Viktnedgång • Högt HbA1c • Nedsatt njurfunktion • Behandling Metformin och SU Åtgärd? Begränsningar i behandlingen av diabetes när njurfunktionen försämras Metformin DPP-4hämmare* GLP-1agonist SU Glinid Glitazon α-glukosidashämmare Insulin Gliflozin Risk eller indikation vid nedsatt njurfunktion Allvarlig risk Dosreduktion Använd med Ökad risk för Ökad risk för Ingen dosKontraindicerat Ökad risk för för laktatacidos försiktighet; hypoglykemi hypoglykemi justering, men vid allvarligt hypoglykemi ökad risk för nedsatt vätskenjurfunktion Kontraindicerat Njuranvänd inte Dosjustering retention, vid eGFR <60 monitorering exenatid/ 2 hjärtsvikt, ml/min/1,73m (ej linagliptin) liraglutid vid viktuppgång (<45 allvarlig 2 och benfrakml/min/1,73m njursvikt Förändring i turer vid stabil (GFR < 30) farmakonjurfunktion) eller ESRD dynamiken av insulin Njurmonitorering Ej vid GFR < 60 pga nedsatt effekt Dosjustering *För närvarande marknadsförda DPP-4-hämmare med undantag för linagliptin 1. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 540–59. 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 49 (suppl 2): S1–S179. 3. Onglyza (saxagliptin) [förskrivningsinformation]. Princeton, NJ; Bristol-Myers Squibb 2009. 4. Victoza (liraglutid) [förskrivningsinformation]. Princeton, NJ: Novo Nordisk; 2010. 5. Byetta (exenatid) injektion [förskrivningsinformation]. San Diego, CA; Amylin Pharmaceuticals, Inc; 2009. Asta - 80 år • Mat och insulin! • Ät mer! • P-glukosprofil? • Sätt ut Glibenklamid och Metformin! • Starta med NPH-insulin 12 E t.n. titrera upp snabbt • Kommer sannolikt att behöva även måltidsinsulin • På sikt sannolikt ”basalbolus” eller 3-dos Mixinsulin SEDBT00499a Bertil - 71 år Aktuellt: Inkommer i ambulans p.g.a. hypoglykemi Bakgrund: Typ 2-diabetes sedan 52 års ålder Pensionerad lastbilschaufför Änkeman sedan 2 år tillbaka Senaste halvåret svängande p-glukosvärden Barnen berättar att han verkar allt mer personlighetsförändrad och glömsk Bertil - 71 år Behandling: Metformin 850 mg x 3 NPH-insulin 22 E t.n. Direktverkande måltidsinsulin ca 10 + 10 + 14 E P-glukos varierar mellan 2 och 24 Två gånger vaknat kallsvettig liggande på golvet utan att veta vad som har hänt Plötsligt mycket svängande p-glukos Vad har hänt? Bertil - 71 år Kontrollista för varierande plasmaglukos: 1. Kontrollera att patientens mätare visar rätt värde 2. Kontrollera injektionsteknik och injektionsställe 3. Har patienten lipohypertrofier? 4. Blandar patienten sitt NPH-insulin? 5. Glömmer han sitt insulin ibland (demens?) 6. Gå igenom måltidsordning , hoppar över måltider? 7. Kontrollera graden av fysisk akivitet 8. Stress under del av dagen? Deprimerad? Bertil - 71 år 9. När på dygnet högt respektive lågt? - I detta fall ofta högt på kvällen, lågt på natten 10. Hypoglykemi med rekylfenomen? 11. Anpassa insulindoser. Byt insulinregim? 2-dos medellångverkande 12. Fråga efter alkoholintag – Ofta höga värden i anslutning till alkoholintag – Alkoholens nedbrytning hämmar leverns glukosproduktion, glukosnivån sjunker så länge alkoholen finns kvar i blodet – Vid alkoholintag finns stor risk för nattliga hypoglykemier. Sänk insulidosen på kvällen Hyperglykemi vid diabetes mellitus typ 2 1. Behandla fasteglukos (mål < 7 mmol/l) Viktnedgång a.Metformin b. + Insulin NPH till natten 2. Behandla postprandiellt glukos (mål 8-10 mmol/l) Kost Motion c. Sulphonylurea eller Måltidsinsulin (normalvikt) d. DPP4-hämmare (hypoglykemi, njursvikt) GLP1-agonist (fetma) e. SGLT2 hämmare
© Copyright 2024