1. No category

L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Diabetes och
Endokrinologi
A
DIABETES
Vid typ 2-diabetes är bra matvanor, regelbunden
fysisk aktivitet och rökstopp liksom tidigare hörn­
stenar i behandlingen. Fysisk aktivitet ger ökad
känslighet för insulin, vilket kan medföra bättre me­
tabol kontroll, minskat läkemedelsbehov och effekt
på andra riskfaktorer. Personer med diabetes som
röker bör erbjudas stöd till rökstopp. Stor vikt bör
även läggas vid behandling av blodtryck, blodfetter
och mikroalbuminuri.
Typ1-diabetes beror på absolut insulinbrist och
måste behandlas med insulin i flerdosregim från debut.
Målsättningen med den blodsockersänkande
behandlingen är att patienten ska uppleva en hög
livskvalitet och slippa svåra akuta och långsiktiga
komplikationer. Behandling och målsättning bör in­
dividualiseras. Faktorer som bör vägas samman är
patientens inställning till behandling och förväntad
förmåga till egenvård, diabetesduration, hypogly­
kemier, andra sjukdomar av vikt inklusive kognitiv
svikt, avancerade hjärt-kärlkomplikationer, förvän­
tad återstående livslängd och support/stöd. Vid ny­
diagnostiserad typ 2-diabetes eftersträvas normalt
HbA1c. För patienter med långvarig typ 2-diabetes
och samtidig hjärt-kärlsjukdom rekommenderas en
mer återhållsam målsättning.
PERORALA DIABETESPREPARAT
Metformin är förstahandsval till patienter med typ
2-diabetes om inte kontraindikationer föreligger.
Det bör sättas in tidigt i förloppet och i många fall
direkt vid diagnos. Om målet för HbA1c inte nås med
livsstilsförändring och metformin krävs ytterligare
behandling. Vanligen kombineras metformin med in­
sulin eller sulfonylureapreparat (SU). Om indikation
för SU-behandling föreligger rekommenderas i första
hand glimepirid eller glipizid (Mindiab). Gliben­klamid
bör inte användas då preparatet anses ha högre risk
för hypoglykemi än glimepirid och glipizid. Byte från
glibenklamid till annat SU-preparat bör inte ske utan
nytt ställningstagande om indikation för fortsatt
SU-behandling kvarstår. Särskild hänsyn bör tas vid
SU-behandling av mest sjuka äldre. Dosen bör hållas
låg och beakta att det finns risk för allvarlig och lång­
varig hypoglykemi. SU-preparat är kontraindicerade
vid allvarligt nedsatt njur- eller leverfunktion.
Repaglinid stimulerar insulinfrisättningen, har kort
verkningstid och intas före huvudmåltider. Den blod­
sockersänkande effekten är jämförbar med SU-pre­
paratens. Nackdelen med preparatet är att det ska
doseras flera gånger dagligen.
Metformin är enligt Läkemedelsverket kontra­­in­
dicerat redan vid lätt sänkt njurfunktion, eGFR <60
ml/min. Metformin är även kontraindicerat vid akut
eller kronisk sjukdom som kan orsaka vävnadshypoxi,
som till exempel grav hjärtsvikt, respiratorisk insuf­
ficiens och leversvikt. Vid svåra akuta sjukdomstill­
stånd med ökad risk för laktatproduktion i kombina­
tion med nedsatt njurfunktion (t ex cirkulationssvikt,
sepsis, hjärtinfarkt) ska metformin sättas ut.
Personer som behandlas med metformin bör infor­
meras om att göra uppehåll med metformin i situa­
tioner då det finns risk för svår vätskeförlust, t ex i
samband med kräkningar, diarré, feber eller bristande
vätskeintag av annan orsak. Vid tillstånd med vätske­
förlust bör förutom metformin även läkemedel som
blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare,
ARB), diuretika och NSAID sättas ut och inte återin­
sättas förrän vätskebalansen återställts.
Vid röntgenundersökning med intravaskulära jod­
haltiga röntgenkontrastmedel måste metformin ut­
sättas, se röntgenklinikens hemsida under rubriken
röntgenförberedelser/metforminbehandling.
INSULINER
Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom och för att
uppnå bra glukoskontroll måste behandlingen succes­
sivt förstärkas. Efter tio års sjukdomsduration behö­
ver nästan hälften av patienterna tilläggsbehand­ling
med insulin. Val av insulinregim görs individuellt och
med utgångspunkt från glukosprofiler. Vid terapi­svikt
på metformin är nästa steg ofta att lägga till en-dos
medellångverkande insulin till natten. NPH-insulin
är förstahandsalternativ. De tre NPH-insulinerna
(Insuman Basal, Humulin NPH, Insulatard) betraktas
medicinskt likvärdiga. Vid nyinsättning av NPH-in­
sulin bör det billigaste alternativet i gruppen väljas.
Insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir)
är långverkande insulinanaloger som vid typ 2diabetes endast bör förskrivas efter att NPH-insulin
prövats. Om behandling med NPH-insulin ger uppre­
pade nattliga hypoglykemier kan Lantus eller Levemir
övervägas. Innan insulinbyte sker bör även beaktas
om patienten står på t ex SU-preparat som kan med­
föra ökad risk för hypoglykemier.
Ibland används insulinregimer med fasta kombi­
nationer av snabb- och medellångverkande insuli­
ner, s.k. tvåfas- eller mixinsulin. Kan vara aktuellt om
blodsockermönstret visar höga p-glukosvärden efter
måltid. När typ 2-diabetessjukdomen fortskrider kan
insulinbehandlingen behöva intensifieras som vid
typ 1-diabetes.
Forts. Diabetes och Endokrinologi
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Forts. Diabetes och Endokrinologi
Insulin degludek (Tresiba) är ett analogt basinsulin
som vid typ 2-diabetes endast subventioneras för
patienter där annan insulinbehandling inte räcker
till för att nå behandlingsmålet på grund av upp­
repade hypoglykemier. I jämförelse med Lantus ses
bara marginella skillnader på effektparametrar men
till ett betydligt högre pris.
De tre snabbverkande insulinerna (Apidra, Humalog,
NovoRapid) är ur effektsynpunkt att betrakta
som likvärdiga. Även här bör hänsyn tas till priset,
framförallt vid nyförskrivning. Vid förnyelse av
recept bör man beakta förutsättningarna för ett byte
och om byte bedöms möjligt med bibehållen patient­
säkerhet väljs det preparat som har lägst pris.
ÖVRIGA DIABETESLÄKEMEDEL
Inkretinhormoner
GLP-1-analoger verkar främst genom att stimulera
insulinsekretionen på ett glukosberoende sätt. De ut­
övar även en viss påverkan på mättnad och kan genom
att bromsa magsäckens tömning minska blodsocker­
stegring efter måltid men kan samtidigt ge biverk­
ningar som illamående, särskilt vid behandlingsstart.
Studier har visat att tillägg av GLP-1-analoger ger en
viktminskning med omkring 2 kg jämfört med placebo.
GLP-1-analoger kan prövas till patienter med otill­
räcklig glukoskontroll vid behandling med metfor­
min i kombination med ett eller flera andra preparat,
i synnerhet vid uttalad fetma där ytterligare viktök­
ning kan innebära en medicinsk risk. Exenatid (Byetta,
Bydureon) och liraglutid (Victoza) tillhör denna
grupp. GLP-1-analog ges som subkutan injektion.
DPP-4-hämmare ökar genom enzymhämning GLP-1.
DPP-4-hämmare som tillägg till metformin har en
mindre HbA1c-sänkande effekt än andra läkemedel
som tillägg. Till skillnad från GLP-1-analog ger
tillägg av DPP-4-hämmare inte viktminskning. DPP-4hämmare kan prövas till patienter med otillräcklig
blodglukoskontroll vid behandling med metformin
i kombination med ett eller flera andra preparat.
Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin
(Onglyza) och linagliptin (Trajenta) tillhör denna
grupp. DPP-4-hämmare ges i tablettform.
DPP-4-hämmare eller GLP 1-analog kan övervägas
i kombination med metformin där det är extra viktigt
att undvika hypoglykemier, t ex för yrkeschaufförer.
Vid insättning av DPP4-hämmare eller GLP-1-analog
bör tidig uppföljning ske och efter 3–6 månader bör
utvärderas om behandlingen haft avsedd effekt, i annat
fall bör läkemedlet sättas ut. Rimligt är att HbA1c
minskat minst 6 mmol/mol med DPP-4-hämmare
och minst 10 mmol/mol med GLP-1-analog senast
6 månader efter behandlingsstart. För GLP-1-analog
bör också vikten under motsvarande tid ha minskat
med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart.
Forts. Diabetes och Endokrinologi
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Forts. Diabetes och Endokrinologi
För DPP-4-hämmare och GLP-1-analoger har erfa­
renheten när det gäller långtidseffekter och säkerhet
ökat men långtidsdata är fortfarande bristfälliga
avseende hur preparaten påverkar utvecklingen av
diabeteskomplikationer.
Beakta att erfarenheten av behandling av äldre
med nyare preparat är begränsad.
SGLT2-hämmare
SGLT2-hämmare verkar genom att öka glukosut­
söndringen i urinen. Kan i undantagsfall erbjudas
som tillägg till metformin. Anses ha mindre tilläggs­
effekt på HbA1c jämfört med andra läkemedel och
det finns en osäkerhet om effekt och biverkningar
på sikt. Dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (In­
vokana) tillhör denna grupp. På biverkningssidan
märks urinvägsinfektioner och genitala infektioner.
OSTEOPOROS
Behandling med läkemedel ska baseras på en samman­
vägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart
på bentäthetsmätning, se Västmanlands vårdprogram
för osteoporos för råd om utredning och behandling.
Väl fungerande vårdkedjor är en förutsättning för
att identifiera, utreda och behandla högriskpatienter,
se samverkansdokument för osteoporos i Västmanland.
Bisfosfonat
Bisfosfonat per os är liksom tidigare förstahandsval
vid hög frakturrisk. I första hand rekommenderas
Alendronat veckotablett 70 mg/vecka tillsammans
med daglig dos kalcium och D-vitamin. Risedronat
veckotablett 35 mg rekommenderas i andra hand.
Bisfosfonat bör inte ges vid nedsatt njurfunktion,
eGFR <35 ml/min.
För att beräkna risken för fraktur kan Fracture
Risk assessment Tool (FRAX) användas. FRAX är ett
webbaserat verktyg för beräkning av 10-årsrisken
för fraktur med utgångspunkt från vissa kända risk­
faktorer. FRAX har en del svagheter och ersätter inte
den kliniska värderingen. FRAX kan även användas
för att bedöma behovet av att genomföra bentäthets­
mätning.
Starka riskfaktorer för fraktur är tidigare lågenergi­
fraktur, hög ålder, låg bentäthet, hereditet för höft- eller
kotfraktur hos förälder, steroidbehandling >3 månader.
Zoledronsyra (Aclasta) rekommenderas vid svårig­
heter att fullfölja behandlingen med perorala bisfos­
fonater, t ex vid sväljningssvårigheter eller mag-tarm­
biverkningar. Aclasta ges som intravenös infusion en
gång per år. Kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion
med kreatininclearance <35 ml/min.
Övrig behandling
Denosumab (Prolia) kan övervägas då alendronat
och zoledronsyra inte är lämpligt, ges som subkutan
injektion två gånger årligen. Denosumab kan ges
även vid nedsatt njurfunktion men patienter med
kreatininclearance <30 ml/min löper ökad risk att
utveckla hypokalcemi.
Kalcium D-vitamin
Vid behandling med benspecifika läkemedel rekommen­
deras kalcium och D-vitamin som basbehandling,
i första hand Kalcipos-D. Vid större D-vitamin- än
kalciumbrist kan fast kombination med lägre kalcium­
dos (500 mg) och högre D-vitamindos (800 IE) ges
– Kalcipos-D forte. Försiktighet rekommen­deras
vid nedsatt njurfunktion, njursten och andra bakom­
liggande sjukdomstillstånd, t ex primär hyper­para­
tyreoidism.
Den optimala behandlingstiden med bisfosfonater
mot osteoporos är inte fastställd. Behovet av fortsatt
behandling bör utvärderas kontinuerligt baserat på en
individuell nytta-risk bedömning för varje patient.
Behandlingen bör omprövas senast efter 5 år då risken
för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden.
Hos patienter med svår osteoporos med multipla
frakturer kan längre tids behandling övervägas. Vid
dåligt tandstatus eller inför planerade tandextrak­
tioner och större tandingrepp bör man avvakta med
bisfosfonater.
D-vitamin
Svenska osteoporossällskapet har utarbetat rekommen­
dationer för diagnostik och behandling av D-vitamin­
brist med speciell inriktning på skeletthälsa. Behandling bör endast ske vid konstaterad brist och/
eller vid samtidig frakturförebyggande behandling,
t ex med bisfosfonater. Riskfaktorer för D-vitamin­
brist är främst bristande solexponering, heltäckande
kläder, mörk hudfärg, äldre som sällan vistas utom­
hus och malabsorption.
25(OH)D-vitamin, kalcium, kreatinin och PTH mäts
för diagnos. 25(OH)D-vitamin <25 nmol/l definieras
som brist. 25(OH)D-vitamin 25–50 nmol/l benämns
insufficiens. Behandlingsindikation finns vid musku­
loskeletala symtom och vid lågt s-kalcium samtidigt
med förhöjda nivåer av PTH och/eller ALP.
Forts. Diabetes och Endokrinologi
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Forts. Diabetes och Endokrinologi
Divisun tillkommer på basläkemedelslistan. Innehåller
800 IE vitamin D3 per tablett. Vid uttalad D-vitamin­
brist behövs i regel högre doser initialt. Behand­
lingsdosen bör styras av ursprungsnivån av 25(OH)
D-vitamin. Kontroll av 25(OH)D-vitamin rekommen­
deras ca 3 månader efter insatt behandling för att se
om målnivån uppnåtts eller om dosjustering krävs.
S-kalcium, kreatinin och ALP bör följas. Detremin
(500 IE vitamin D3/droppe) kan ibland vara aktuellt
som alternativ, kan doseras per vecka eller dagligen.
Nya fynd talar för att låga nivåer av 25-(OH)D-vita­
min inte alltid indikerar D-vitaminbrist och förbätt­
rad diagnostik är angelägen. Behandling med kalcium
och D-vitamin kan leda till biverkningar och de lång­
siktiga hälsoeffekterna är ofullständigt utredda.
LÄS MER
Under 2014 publicerades en preliminär version av
de reviderade nationella riktlinjerna för diabetesvår­
den. En slutversion kommer att publiceras i början
av 2015. Under 2014 publicerades även Läkemedels­
verkets uppdaterade behandlingsrekommendationer
om förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjuk­
dom. Riskskattning bör göras för att i tid hitta de
individer som har störst nytta av förebyggande
behandling. Det svenska nationella diabetesregistret
(NDR) har konstruerat egna modeller för riskskatt­
ning vid både typ 1- och typ 2-diabetes. Riskmotorer
finns tillgängliga på NDRs webbsida. Dessa kan även
vara värdefulla redskap i samtalet med patienten.
För mer information om behandling se även
Landstinget Västmanlands Vårdprogram för vuxna
med diabetes.
Nationella programrådet för diabetes har tagit fram
kunskapsunderlag för diabetesvården med förslag
på behandlingsstrategier för patienter med HbA1c
>70 mmol/mol, grupputbildningsmaterial samt vård­­
program för äldre med diabetes.
DIAREG är ett nätverk av läkemedelskommittéernas
expertgrupper för diabetes i de sju landstingen i Upp­
sala-Örebro regionen. Nätverket har tagit fram gemen­
samma rekommendationer inom diabetesomradet.
Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi
Lena Ottosson Bixo
[email protected]
Länkar:
Nationella riktlinjer diabetes:
Behandlingsrekommendationer vid aterosklerotisk
hjärt-kärlsjukdom
Hjälpmedel för riskskattning
Vårdprogram Diabetes Västmanland
Kunskapsunderlag diabetesvård
Vårdprogram Osteoporos Västmanland
FRAX
Läkartidningen. 2014;111:CW6C
DIAREG