Diabetes och Endokrinologi
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Diabetes och Endokrinologi A DIABETES Vid typ 2-diabetes är bra matvanor, regelbunden fysisk aktivitet och rökstopp liksom tidigare hörn stenar i behandlingen. Fysisk aktivitet ger ökad känslighet för insulin, vilket kan medföra bättre me tabol kontroll, minskat läkemedelsbehov och effekt på andra riskfaktorer. Personer med diabetes som röker bör erbjudas stöd till rökstopp. Stor vikt bör även läggas vid behandling av blodtryck, blodfetter och mikroalbuminuri. Typ1-diabetes beror på absolut insulinbrist och måste behandlas med insulin i flerdosregim från debut. Målsättningen med den blodsockersänkande behandlingen är att patienten ska uppleva en hög livskvalitet och slippa svåra akuta och långsiktiga komplikationer. Behandling och målsättning bör in dividualiseras. Faktorer som bör vägas samman är patientens inställning till behandling och förväntad förmåga till egenvård, diabetesduration, hypogly kemier, andra sjukdomar av vikt inklusive kognitiv svikt, avancerade hjärt-kärlkomplikationer, förvän tad återstående livslängd och support/stöd. Vid ny diagnostiserad typ 2-diabetes eftersträvas normalt HbA1c. För patienter med långvarig typ 2-diabetes och samtidig hjärt-kärlsjukdom rekommenderas en mer återhållsam målsättning. PERORALA DIABETESPREPARAT Metformin är förstahandsval till patienter med typ 2-diabetes om inte kontraindikationer föreligger. Det bör sättas in tidigt i förloppet och i många fall direkt vid diagnos. Om målet för HbA1c inte nås med livsstilsförändring och metformin krävs ytterligare behandling. Vanligen kombineras metformin med in sulin eller sulfonylureapreparat (SU). Om indikation för SU-behandling föreligger rekommenderas i första hand glimepirid eller glipizid (Mindiab). Glibenklamid bör inte användas då preparatet anses ha högre risk för hypoglykemi än glimepirid och glipizid. Byte från glibenklamid till annat SU-preparat bör inte ske utan nytt ställningstagande om indikation för fortsatt SU-behandling kvarstår. Särskild hänsyn bör tas vid SU-behandling av mest sjuka äldre. Dosen bör hållas låg och beakta att det finns risk för allvarlig och lång varig hypoglykemi. SU-preparat är kontraindicerade vid allvarligt nedsatt njur- eller leverfunktion. Repaglinid stimulerar insulinfrisättningen, har kort verkningstid och intas före huvudmåltider. Den blod sockersänkande effekten är jämförbar med SU-pre paratens. Nackdelen med preparatet är att det ska doseras flera gånger dagligen. Metformin är enligt Läkemedelsverket kontrain dicerat redan vid lätt sänkt njurfunktion, eGFR <60 ml/min. Metformin är även kontraindicerat vid akut eller kronisk sjukdom som kan orsaka vävnadshypoxi, som till exempel grav hjärtsvikt, respiratorisk insuf ficiens och leversvikt. Vid svåra akuta sjukdomstill stånd med ökad risk för laktatproduktion i kombina tion med nedsatt njurfunktion (t ex cirkulationssvikt, sepsis, hjärtinfarkt) ska metformin sättas ut. Personer som behandlas med metformin bör infor meras om att göra uppehåll med metformin i situa tioner då det finns risk för svår vätskeförlust, t ex i samband med kräkningar, diarré, feber eller bristande vätskeintag av annan orsak. Vid tillstånd med vätske förlust bör förutom metformin även läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare, ARB), diuretika och NSAID sättas ut och inte återin sättas förrän vätskebalansen återställts. Vid röntgenundersökning med intravaskulära jod haltiga röntgenkontrastmedel måste metformin ut sättas, se röntgenklinikens hemsida under rubriken röntgenförberedelser/metforminbehandling. INSULINER Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom och för att uppnå bra glukoskontroll måste behandlingen succes sivt förstärkas. Efter tio års sjukdomsduration behö ver nästan hälften av patienterna tilläggsbehandling med insulin. Val av insulinregim görs individuellt och med utgångspunkt från glukosprofiler. Vid terapisvikt på metformin är nästa steg ofta att lägga till en-dos medellångverkande insulin till natten. NPH-insulin är förstahandsalternativ. De tre NPH-insulinerna (Insuman Basal, Humulin NPH, Insulatard) betraktas medicinskt likvärdiga. Vid nyinsättning av NPH-in sulin bör det billigaste alternativet i gruppen väljas. Insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir) är långverkande insulinanaloger som vid typ 2diabetes endast bör förskrivas efter att NPH-insulin prövats. Om behandling med NPH-insulin ger uppre pade nattliga hypoglykemier kan Lantus eller Levemir övervägas. Innan insulinbyte sker bör även beaktas om patienten står på t ex SU-preparat som kan med föra ökad risk för hypoglykemier. Ibland används insulinregimer med fasta kombi nationer av snabb- och medellångverkande insuli ner, s.k. tvåfas- eller mixinsulin. Kan vara aktuellt om blodsockermönstret visar höga p-glukosvärden efter måltid. När typ 2-diabetessjukdomen fortskrider kan insulinbehandlingen behöva intensifieras som vid typ 1-diabetes. Forts. Diabetes och Endokrinologi L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Forts. Diabetes och Endokrinologi Insulin degludek (Tresiba) är ett analogt basinsulin som vid typ 2-diabetes endast subventioneras för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upp repade hypoglykemier. I jämförelse med Lantus ses bara marginella skillnader på effektparametrar men till ett betydligt högre pris. De tre snabbverkande insulinerna (Apidra, Humalog, NovoRapid) är ur effektsynpunkt att betrakta som likvärdiga. Även här bör hänsyn tas till priset, framförallt vid nyförskrivning. Vid förnyelse av recept bör man beakta förutsättningarna för ett byte och om byte bedöms möjligt med bibehållen patient säkerhet väljs det preparat som har lägst pris. ÖVRIGA DIABETESLÄKEMEDEL Inkretinhormoner GLP-1-analoger verkar främst genom att stimulera insulinsekretionen på ett glukosberoende sätt. De ut övar även en viss påverkan på mättnad och kan genom att bromsa magsäckens tömning minska blodsocker stegring efter måltid men kan samtidigt ge biverk ningar som illamående, särskilt vid behandlingsstart. Studier har visat att tillägg av GLP-1-analoger ger en viktminskning med omkring 2 kg jämfört med placebo. GLP-1-analoger kan prövas till patienter med otill räcklig glukoskontroll vid behandling med metfor min i kombination med ett eller flera andra preparat, i synnerhet vid uttalad fetma där ytterligare viktök ning kan innebära en medicinsk risk. Exenatid (Byetta, Bydureon) och liraglutid (Victoza) tillhör denna grupp. GLP-1-analog ges som subkutan injektion. DPP-4-hämmare ökar genom enzymhämning GLP-1. DPP-4-hämmare som tillägg till metformin har en mindre HbA1c-sänkande effekt än andra läkemedel som tillägg. Till skillnad från GLP-1-analog ger tillägg av DPP-4-hämmare inte viktminskning. DPP-4hämmare kan prövas till patienter med otillräcklig blodglukoskontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat. Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin (Onglyza) och linagliptin (Trajenta) tillhör denna grupp. DPP-4-hämmare ges i tablettform. DPP-4-hämmare eller GLP 1-analog kan övervägas i kombination med metformin där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier, t ex för yrkeschaufförer. Vid insättning av DPP4-hämmare eller GLP-1-analog bör tidig uppföljning ske och efter 3–6 månader bör utvärderas om behandlingen haft avsedd effekt, i annat fall bör läkemedlet sättas ut. Rimligt är att HbA1c minskat minst 6 mmol/mol med DPP-4-hämmare och minst 10 mmol/mol med GLP-1-analog senast 6 månader efter behandlingsstart. För GLP-1-analog bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart. Forts. Diabetes och Endokrinologi L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Forts. Diabetes och Endokrinologi För DPP-4-hämmare och GLP-1-analoger har erfa renheten när det gäller långtidseffekter och säkerhet ökat men långtidsdata är fortfarande bristfälliga avseende hur preparaten påverkar utvecklingen av diabeteskomplikationer. Beakta att erfarenheten av behandling av äldre med nyare preparat är begränsad. SGLT2-hämmare SGLT2-hämmare verkar genom att öka glukosut söndringen i urinen. Kan i undantagsfall erbjudas som tillägg till metformin. Anses ha mindre tilläggs effekt på HbA1c jämfört med andra läkemedel och det finns en osäkerhet om effekt och biverkningar på sikt. Dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (In vokana) tillhör denna grupp. På biverkningssidan märks urinvägsinfektioner och genitala infektioner. OSTEOPOROS Behandling med läkemedel ska baseras på en samman vägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart på bentäthetsmätning, se Västmanlands vårdprogram för osteoporos för råd om utredning och behandling. Väl fungerande vårdkedjor är en förutsättning för att identifiera, utreda och behandla högriskpatienter, se samverkansdokument för osteoporos i Västmanland. Bisfosfonat Bisfosfonat per os är liksom tidigare förstahandsval vid hög frakturrisk. I första hand rekommenderas Alendronat veckotablett 70 mg/vecka tillsammans med daglig dos kalcium och D-vitamin. Risedronat veckotablett 35 mg rekommenderas i andra hand. Bisfosfonat bör inte ges vid nedsatt njurfunktion, eGFR <35 ml/min. För att beräkna risken för fraktur kan Fracture Risk assessment Tool (FRAX) användas. FRAX är ett webbaserat verktyg för beräkning av 10-årsrisken för fraktur med utgångspunkt från vissa kända risk faktorer. FRAX har en del svagheter och ersätter inte den kliniska värderingen. FRAX kan även användas för att bedöma behovet av att genomföra bentäthets mätning. Starka riskfaktorer för fraktur är tidigare lågenergi fraktur, hög ålder, låg bentäthet, hereditet för höft- eller kotfraktur hos förälder, steroidbehandling >3 månader. Zoledronsyra (Aclasta) rekommenderas vid svårig heter att fullfölja behandlingen med perorala bisfos fonater, t ex vid sväljningssvårigheter eller mag-tarm biverkningar. Aclasta ges som intravenös infusion en gång per år. Kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion med kreatininclearance <35 ml/min. Övrig behandling Denosumab (Prolia) kan övervägas då alendronat och zoledronsyra inte är lämpligt, ges som subkutan injektion två gånger årligen. Denosumab kan ges även vid nedsatt njurfunktion men patienter med kreatininclearance <30 ml/min löper ökad risk att utveckla hypokalcemi. Kalcium D-vitamin Vid behandling med benspecifika läkemedel rekommen deras kalcium och D-vitamin som basbehandling, i första hand Kalcipos-D. Vid större D-vitamin- än kalciumbrist kan fast kombination med lägre kalcium dos (500 mg) och högre D-vitamindos (800 IE) ges – Kalcipos-D forte. Försiktighet rekommenderas vid nedsatt njurfunktion, njursten och andra bakom liggande sjukdomstillstånd, t ex primär hyperpara tyreoidism. Den optimala behandlingstiden med bisfosfonater mot osteoporos är inte fastställd. Behovet av fortsatt behandling bör utvärderas kontinuerligt baserat på en individuell nytta-risk bedömning för varje patient. Behandlingen bör omprövas senast efter 5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden. Hos patienter med svår osteoporos med multipla frakturer kan längre tids behandling övervägas. Vid dåligt tandstatus eller inför planerade tandextrak tioner och större tandingrepp bör man avvakta med bisfosfonater. D-vitamin Svenska osteoporossällskapet har utarbetat rekommen dationer för diagnostik och behandling av D-vitamin brist med speciell inriktning på skeletthälsa. Behandling bör endast ske vid konstaterad brist och/ eller vid samtidig frakturförebyggande behandling, t ex med bisfosfonater. Riskfaktorer för D-vitamin brist är främst bristande solexponering, heltäckande kläder, mörk hudfärg, äldre som sällan vistas utom hus och malabsorption. 25(OH)D-vitamin, kalcium, kreatinin och PTH mäts för diagnos. 25(OH)D-vitamin <25 nmol/l definieras som brist. 25(OH)D-vitamin 25–50 nmol/l benämns insufficiens. Behandlingsindikation finns vid musku loskeletala symtom och vid lågt s-kalcium samtidigt med förhöjda nivåer av PTH och/eller ALP. Forts. Diabetes och Endokrinologi L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Forts. Diabetes och Endokrinologi Divisun tillkommer på basläkemedelslistan. Innehåller 800 IE vitamin D3 per tablett. Vid uttalad D-vitamin brist behövs i regel högre doser initialt. Behand lingsdosen bör styras av ursprungsnivån av 25(OH) D-vitamin. Kontroll av 25(OH)D-vitamin rekommen deras ca 3 månader efter insatt behandling för att se om målnivån uppnåtts eller om dosjustering krävs. S-kalcium, kreatinin och ALP bör följas. Detremin (500 IE vitamin D3/droppe) kan ibland vara aktuellt som alternativ, kan doseras per vecka eller dagligen. Nya fynd talar för att låga nivåer av 25-(OH)D-vita min inte alltid indikerar D-vitaminbrist och förbätt rad diagnostik är angelägen. Behandling med kalcium och D-vitamin kan leda till biverkningar och de lång siktiga hälsoeffekterna är ofullständigt utredda. LÄS MER Under 2014 publicerades en preliminär version av de reviderade nationella riktlinjerna för diabetesvår den. En slutversion kommer att publiceras i början av 2015. Under 2014 publicerades även Läkemedels verkets uppdaterade behandlingsrekommendationer om förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjuk dom. Riskskattning bör göras för att i tid hitta de individer som har störst nytta av förebyggande behandling. Det svenska nationella diabetesregistret (NDR) har konstruerat egna modeller för riskskatt ning vid både typ 1- och typ 2-diabetes. Riskmotorer finns tillgängliga på NDRs webbsida. Dessa kan även vara värdefulla redskap i samtalet med patienten. För mer information om behandling se även Landstinget Västmanlands Vårdprogram för vuxna med diabetes. Nationella programrådet för diabetes har tagit fram kunskapsunderlag för diabetesvården med förslag på behandlingsstrategier för patienter med HbA1c >70 mmol/mol, grupputbildningsmaterial samt vård program för äldre med diabetes. DIAREG är ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i de sju landstingen i Upp sala-Örebro regionen. Nätverket har tagit fram gemen samma rekommendationer inom diabetesomradet. Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi Lena Ottosson Bixo [email protected] Länkar: Nationella riktlinjer diabetes: Behandlingsrekommendationer vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom Hjälpmedel för riskskattning Vårdprogram Diabetes Västmanland Kunskapsunderlag diabetesvård Vårdprogram Osteoporos Västmanland FRAX Läkartidningen. 2014;111:CW6C DIAREG
© Copyright 2025