Onkologblankett för kolorektal cancer
Nationellt kvalitetsregister för peniscancer Gäller from 2015-09-01 Onkologisk behandling vid primärdiagnos, generaliserad sjukdom samt vid recidiv Uppgiftslämnare Personnummer |___|___|___|___|___|___|___|___| – |___|___|___|___| År Sjukhus/klinik mån dag Namn _____________________________________________ År Mån Dag Rapporteringsdatum Insändes till regionalt cancercentrum Kemoterapi Finns behandlingsrekommendation från nationell multidisciplinär konferens? Behandlingsindikation? Neoadjuvant Adjuvant Palliativt Biverkningar av föregående behandling Riskfaktorer vid neoadjuvant/adjuvant indikation? Före ILND/PLND Nej Ja, datum Recidiv År Mån Dag Bristande effekt (Flera alternativ kan fyllas i) Efter ILND/PLND Pelvin lymfkörtelmetastasering ≥ 2 lymfkörtelmetastaser Periglandulär tumörväxt Periglandulär tumörväxt Lymfkörtelmetastas 3cm eller större Cloquets lymfkörtel engagerad ≥ 3 lymfkörtelmetastaser T4 tumörer Har radiologisk undersökning använts vid handläggningen? Ja, vilken PET/CT Datum för undersökningen? År CT Mån Dag MR Nej 0 Klarar normal aktivitet utan restriktioner WHO Performance status? År Mån 1 Klarar ej fysiskt 2 Klarar egenvård ansträngande arbete, men ej arbete, men är helt uppegående mer än uppegående halva dagen Dag 3 Klarar begränsad egenvård, sängliggande eller rullstolsbunden mer än halva dagen År Kemoterapi startdatum: Mån Dag Kemoterapi slutdatum: Antal cykler:_________ Recidivbehandling? Regim? Nej Ja, 1:a linjens behandling PIC(Paclitaxel, Ifosfamid, Cisplatin) Ja, ≥2: a linjens behandling PICarbo (Paclitaxel, Ifosfamid, Carboplatin) Anledning behandlingsavslut? Enligt protokoll Bristande effekt Toxicitet? Nej Ja, om ja (Endast grad 3 el 4 biverkningar. Flera alternativ kan fyllas i) Mätbar sjukdom? Bästa tumörrespons? Fortsatt behandling? (Ny blankett ifylles vb) Nej Annan___________________ Allvarlig infektion Lpk Hb Annat Tpk Kreatinin Med vilken röntgenmetod har utvärdering skett? Ja CR Toxicitet Annan _________________ PR ingen ytterligare behandling SD PD Kan inte bedömas Kemoterapi Kirurgi Radioterapi PET/CT CT MR Annan____________ Fortsatt uppföljning vid sjukhus/klinik _____________________________________________________________________ 2015-08-28/ JB INSTRUKTIONER för ifyllande av formuläret Kemoterapi Finns behandlingsrekommendationer från nationell multidisciplinär konferens? Ange datum för beslutande rekommendation från den nationella multidisciplinära ronden. Efter första besök och före fortsatt handläggning ska alla nya fall diskuteras vid nationell MDK. Behandlingsindikation? Ange vad som är tänkt med behandlingen. På vilken indikation den ges. Kan ändras över tiden. Endast ett av alternativen kan anges per tillfälle och formulär. Riskfaktorer vid neo/adjuvant indikation? Ange om det finns några riskfaktorer som bidrar till den neoadjuvanta/adjuvanta tilläggsbehandlingen. ILND/PLND- gjord före eller efter behandling? Inguinal lymfkörtelutrymning eller pelvin lymfkörtelutrymning gjord före eller efter planerad behandling Har radiologisk undersökning använts vid handläggningen? Ange vilken röntgenmetod som har använts för kartläggning av sjukdomen och ev. spridning? CT eller PET/CT är de undersökningar som används enl. det nationella vårdprogrammet. Se vidare, cancercentrum.se. Ange även datum för när undersöknigen genomfördes. Performance status? Är en bedömning av allmäntillståndet, patientens generella välbefinnande och aktiviteter i det dagliga livet. 0-3 kan anges. Recidivbehandling? Ange om det är en recidivbehandling som rapporteras in eller inte. PIC Paclitaxel, Ifosfamid, Cisplatin. Ange även antalet givna cykler. PICarbo Paclitaxel, Ifosfamid, Carboplatin. Ange även antalet givna cykler. Toxicitet Biverkningar av den givna behandlingen. Gäller endast vid en grad 3 eller grad 4 toxicitet Gradering av toxicitet enl. WHO 1979: Biverkan: Kreatinin: Hb: Lpk: Tpk: Allvarlig infektion * UNL= övre normalgränsen Grad:3 Grad:4 * 5-10 x UNL 65-79g/L 9 1,01,9(10 /L) 9 25-49(10 /L) Svår infektion som kräver antibiotika(3) * >10 x UNL < 65g/L 9 < 1,0(10 /L) 9 < 25 (10 /L) Livshotande infektion med blodtryckspåverkan(4) Mätbar sjukdom Lesioner som är över 1 cm klassas som mätbara Bästa tumörrespons Ett av följande alternativ anges: CR, komplett respons PR, partiell respons SD, stabil sjukdom PD, progressiv sjukdom Kan inte bedömas Den samlade kliniska bedömningen är grunden till bedömningen. Fortsatt behandling Om ytterligare behandling behövs ange ett eller flera av följande Alternativ. Ny behandlingsblankett fylls i om fortsatt behandling är ikryssad för något av alternativen. 2015-08-28/JB
© Copyright 2024