Evidensbaserad medicin
Anders Hansson
Historia
• Alvan R. Feinstein: Clinical Judgement, 1967
• Archie Cochrane: Effectiveness and Efficiency, 1972
• Gordon Guyatt: EBM. A new approach to teaching the
practice of medicine. JAMA 1992, tillsammans med
David Sacket vid McMaster universitetet i Canada
FoU primärvård Fyrbodal
EBM – enlightened scepticism
”…the conscientious, explicit and judicious use of
current best evidence in making decisions about
the care of indvidual patients.”
Sackett DL et. al: ”EBM: what it is and what it isn’t”. BMJ 1996
”…the use of mathemathical estimates of the risk
of benefit and harm, derived from high-quality
research on population samples, to inform clinical
decision-making in the diagnosis, investigation or
management of individual patients.”
Greenhalgh, T. How to Read a Paper: The Basics of EBM. 2010
FoU primärvård Fyrbodal
Evidence based medicine
…to develop an attitude of ”enlightened scepticism” towards the
application of diagnostic, therapeutic, and prognostic technologies in
their day-to-day management of patients. This approach…has been
called ”EBM”…The goal is to be aware of the evidence on which
one’s practice is based, the soundness of the evidence, and the
strength of inference the evidence permits. The strategy employed
requires a clear delineation of the relevant question(s); a thorough
search of the literature relating to the questions; a critical appraisal of
the evidence and its applicability to the clinical situation; a balanced
application of the conclusions to the clinical problem.
FoU primärvård Fyrbodal
EBM
FoU primärvård Fyrbodal
FoU primärvård Fyrbodal
Forskningsfråga
Design
Vad, varför-frågor
Kvalitativ studie
Biverkningar
Case-Control-studie
Diagnos
Tvärsnittsstudie (kohort- och observationsstudie)
Prognos
Kohortstudie
Effekt av behandling
Randomiserad kontrollerad studie
Kunskapssammanfattning
Systematisk review
Klinisk vägledning
AGREE och GRADE
FoU primärvård Fyrbodal
Studiedesign
Evidens
Styrka
Metaanalys eller systematisk review av randomiserade
prövningar
RCT-studie
Ia
Ib
A
Kontrollerad icke-randomiserad studie
Observationsstudie (follow-up-study)
Diagnostisk studie (direct diagnostic method)
IIa
IIb
IIc
B
Case-control study
Diagnostic test (indirect nosografical method)
Deskriptiva studier
III
C
FoU primärvård Fyrbodal
Evidensstyrka för preventions- och
behandlingsstudier
•
•
•
•
•
•
N-of-1 randomiserad studie
Systematisk översikt av RCT-studier
RCT-studie
Systematisk översikt av observationsstudier
Observationsstudie
Fysiologiska studier (studier av blodtryck, hjärt-minutvolym, bentäthetsmätning, etc.)
• Osystematiska kliniska observationer - fallbeskrivningar
FoU primärvård Fyrbodal
PICO
P
person/patient
I
intervention/exposure
C
comparison
O
outcome
FoU primärvård Fyrbodal
Cochrane Collaboration
• Skapades 1993, Oxford, under ledning av Ian Chalmers
• Icke-profitorganisation med medlemmar i 120 länder
• Systematiska översikter av RCT-studier (men även
någon gång observation) som publiceras i The Cochrane
Libary
FoU primärvård Fyrbodal
Målsättning:
• Summera evidens från kliniska prövningar
• Fastställa regler och krav för vetenskapliga metoder och
publikationer av primär- och sekundärforskning
• Bygga upp en nationell och internationell infrastruktur för
att skapa och uppdatera behandlingsriktlinjer
• Möjliggöra för kurser och undervisning i kritisk läsning
(critical appraisal)
• Bygga upp kunskapsbaser för implementering och
förmedling av kunskap
FoU primärvård Fyrbodal
FoU primärvård Fyrbodal
FoU primärvård Fyrbodal
Statiner för sekundär prevention av
kardiovasculära händelser
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD0
02091.pub2/abstract
FoU primärvård Fyrbodal
Statiner vid återfall i stroke
AR Behandling: 1026/4477=0.229 eller 23%
AR Kontroll:
1247/4458=0.2797 eller 28%
ARR: 0.2797-0.229=0.0507 eller 5%-enheter
RR: 22.9/27.8x100=82%
RRR: 1-0.82=0.18 eller 18%
NNT: 1/0.05=20
FoU primärvård Fyrbodal
SBU
Statens beredning för medicinsk utvärdering tillkom 1987
Uppdrag:
• Bästa behandling
• Hur ställer man diagnos på bästa sätt
• Hur skall vårdens resurser användas på bästa sätt
FoU primärvård Fyrbodal
Rapporter:
•
•
•
•
•
Gula rapporter – SBU utvärderar
SBU Alert – utvärdering av nya och enskilda metoder
SBU kommenterar
Upplysningstjänst för vården
Identifiera kunskapsluckor i vården
FoU primärvård Fyrbodal
Kritik mot EBM
• Kriterier missbrukas av läkemedelsindustrin
• För mycket evidens
• Små behandlingsvinster och förskjutning från sjukdom till
risk
• Övervärdering av medicinska utrednings- och
behandlingsalgoritmer
• Svårt att tillämpa vid multisjuklighet
FoU primärvård Fyrbodal
Botemedel:
• Evidens måste anpassas till den individuella patienten
• Kunskaper i kritisk granskning måste kombineras med
förmåga att applicera dem till verkliga fall i den egna praktiska
vardagen
• Intuitivt tänkande i kliniken och vid bedside kombineras med
evidensbaserade metoder för att granska, förklara och
kommunicera diagnoser och medicinska beslut till patienten
• Dela med sig av både evidens och osäkerhet vid
användningen av kliniska beslutsstöd
• Anpassa sitt bemötande efter individuella behov, yttre
omständigheter och individuella preferenser
FoU primärvård Fyrbodal