1 Ansökan om Försörjningsstöd Ankomstdatum Socialförvaltningen Personuppgifter Namn (sökande) Personnummer Civilstånd Gift/Sambo Namn (medsökande) Ensamstående Personnummer Adress Postnummer Telefon E-post Ort Hemmaboende barn Namn Personnummer Bor Heltid Deltid. Antal dagar................. Namn Personnummer Bor Heltid Deltid. Antal dagar................. Namn Personnummer Bor Heltid Deltid. Antal dagar................. Hur många övriga personer bor i bostaden ? Vad söker du hjälp till? Försörjningsstöd enligt norm. Ange period: Hyra kr Hyresgästföreningen kr Medicin kr El kr Fackavgift kr Övrigt kr Hemförsäkring kr Sjukvård kr Övrigt kr Sysselsättning Arbetar Arbetsmarknadsåtgärder* Arbetssökande Studerande Sjukskriven Förädraledig Pensionerad Sökande Medsökande * Främst via Arbetsförmedlingen. Exempelvis Jobbgaranti, praktik, utbildning. Handläggare på arbetsförmedlingen Ronneby kommun Socialförvaltningen Adress Postnr/Ort Stadshuset 372 80 Ronneby Telefon Fax 0457-61 82 58 0457-61 82 00 E-post [email protected] Övrigt 2 Inkomster (Skriv 0 vid ingen inkomst. Alla inkomster anges netto med utbetalningsdatum). Vad Summa (kronor) Datum Vad Lön Sjukersättning/Aktivitetsersättning A-kassa/Aktivitetsstöd Underhållsstöd Etableringsers. Barnbidrag Föräldrapenning Bostadsbidrag Studiemedel Barnpension/Efterlevandestöd Vårdbidrag/Handikappersättning Studiebidrag Sjukpenning Övrigt Summa (kronor) Datum Summa (kronor) Datum Medsökanden Vad Summa (kronor) Datum Vad Lön Sjukersättning/Aktivitetsersättning A-kassa/Aktivitetsstöd Underhållsstöd Etableringsers. Barnbidrag Föräldrapenning Bostadsbidrag Studiemedel Barnpension/Efterlevandestöd Vårdbidrag/Handikappersättning Studiebidrag Sjukpenning Övrigt Tillgångar Har du/ni några ekonomiska tillgångar? (Om du svarat Ja, specificera ekonomiska tillgångar) Nej Ja, det har jag/vi, specificera nedan Bankmedel. Ange belopp:............................... Aktier/fonder/obligationer. Ange värde:............................... Bostadsrätt. Ange värde:............................... Fastighet/fritidshus. Ange värde:............................... Övrigt:............................................................ Om du svarat Ja, specificera bil, båt, motorcykel, moped, husvagn Bil Båt Motorcykel Moped Husvagn Märke/modell:.............................................................................................................. Årsmodell:.........................Inköpsdatum:...........................Värde:................................ Handläggning och utbetalning Från att ansökan är komplett med alla nödvändiga handlingar och information är det upp till sju arbetsdagars handläggningstid. Pengarna utbetalas direkt till ditt bankkonto via Swedbanks utbetalningssystem SuS. Pengarna sätts in på det konto som är anmält som SuS-konto på din bank. Vill du få pengarna insatta på ett annat konto ska du kontakta din bank som ändrar ditt SuS-konto. Samtycke och försäkran Jag tillåter att socialtjänsten vid behov tar kontakt med Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Arbetsmarknadsenheten Övrigt Underskrift (både sökande och medsökande ska skriva under ansökan) Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i ansökan är korrekta och sanningsenliga. Jag lovar att genast anmäla till socialtjänsten om uppgifter som lämnats i ansökan förändrats så att min rätt till försörjningsstöd kan påverkas. Den som lämnar oriktiga uppgifter i ansökan eller underlåter att anmäla förändringar av angivna uppgifter kan bli skyldig att betala tillbaka utbetalt försörjningsstöd och riskerar åtal för bedrägeri. Namnteckning (sökande) Ort Datum Namnteckning (medsökande) Ort Datum Personuppgifter i ansökan hanteras enligt lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten. Du medger att uppgifterna får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd. Du har rätt att begära utdrag och rättelse.
© Copyright 2024