1
Ansökan om
Försörjningsstöd
Ankomstdatum
Socialförvaltningen
Personuppgifter
Namn (sökande)
Personnummer
Civilstånd
Gift/Sambo
Namn (medsökande)
Ensamstående
Personnummer
Adress
Postnummer
Telefon
E-post
Ort
Hemmaboende barn
Namn
Personnummer
Bor
Heltid
Deltid. Antal dagar.................
Namn
Personnummer
Bor
Heltid
Deltid. Antal dagar.................
Namn
Personnummer
Bor
Heltid
Deltid. Antal dagar.................
Hur många övriga personer bor i bostaden ?
Vad söker du hjälp till?
Försörjningsstöd enligt norm. Ange period:
Hyra
kr Hyresgästföreningen
kr Medicin
kr
El
kr Fackavgift
kr Övrigt
kr
Hemförsäkring
kr Sjukvård
kr Övrigt
kr
Sysselsättning
Arbetar
Arbetsmarknadsåtgärder*
Arbetssökande
Studerande
Sjukskriven
Förädraledig
Pensionerad
Sökande
Medsökande
* Främst via Arbetsförmedlingen. Exempelvis Jobbgaranti, praktik, utbildning.
Handläggare på arbetsförmedlingen
Ronneby kommun
Socialförvaltningen
Adress
Postnr/Ort
Stadshuset
372 80 Ronneby
Telefon
Fax
0457-61 82 58
0457-61 82 00
E-post
[email protected]
Övrigt
2
Inkomster (Skriv 0 vid ingen inkomst. Alla inkomster anges netto med utbetalningsdatum).
Vad
Summa (kronor)
Datum
Vad
Lön
Sjukersättning/Aktivitetsersättning
A-kassa/Aktivitetsstöd
Underhållsstöd
Etableringsers.
Barnbidrag
Föräldrapenning
Bostadsbidrag
Studiemedel
Barnpension/Efterlevandestöd
Vårdbidrag/Handikappersättning
Studiebidrag
Sjukpenning
Övrigt
Summa (kronor)
Datum
Summa (kronor)
Datum
Medsökanden
Vad
Summa (kronor)
Datum
Vad
Lön
Sjukersättning/Aktivitetsersättning
A-kassa/Aktivitetsstöd
Underhållsstöd
Etableringsers.
Barnbidrag
Föräldrapenning
Bostadsbidrag
Studiemedel
Barnpension/Efterlevandestöd
Vårdbidrag/Handikappersättning
Studiebidrag
Sjukpenning
Övrigt
Tillgångar
Har du/ni några ekonomiska tillgångar? (Om du svarat Ja, specificera ekonomiska tillgångar)
Nej
Ja, det har jag/vi, specificera nedan
Bankmedel. Ange belopp:...............................
Aktier/fonder/obligationer. Ange värde:...............................
Bostadsrätt. Ange värde:...............................
Fastighet/fritidshus. Ange värde:...............................
Övrigt:............................................................
Om du svarat Ja, specificera bil, båt, motorcykel, moped, husvagn
Bil
Båt
Motorcykel
Moped
Husvagn
Märke/modell:..............................................................................................................
Årsmodell:.........................Inköpsdatum:...........................Värde:................................
Handläggning och utbetalning
Från att ansökan är komplett med alla nödvändiga handlingar och information är det upp till sju arbetsdagars
handläggningstid. Pengarna utbetalas direkt till ditt bankkonto via Swedbanks utbetalningssystem SuS. Pengarna
sätts in på det konto som är anmält som SuS-konto på din bank. Vill du få pengarna insatta på ett annat konto
ska du kontakta din bank som ändrar ditt SuS-konto.
Samtycke och försäkran
Jag tillåter att socialtjänsten vid behov tar kontakt med
Försäkringskassan
Arbetsförmedlingen
Arbetsmarknadsenheten
Övrigt
Underskrift (både sökande och medsökande ska skriva under ansökan)
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i ansökan är korrekta och sanningsenliga. Jag lovar att genast
anmäla till socialtjänsten om uppgifter som lämnats i ansökan förändrats så att min rätt till försörjningsstöd kan
påverkas. Den som lämnar oriktiga uppgifter i ansökan eller underlåter att anmäla förändringar av angivna uppgifter
kan bli skyldig att betala tillbaka utbetalt försörjningsstöd och riskerar åtal för bedrägeri.
Namnteckning (sökande)
Ort
Datum
Namnteckning (medsökande)
Ort
Datum
Personuppgifter i ansökan hanteras enligt lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten. Du medger
att uppgifterna får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd. Du har rätt att begära utdrag och rättelse.