här - Svensk förening för Orofacial Medicin
Svensk förening för OROFACIAL Nr 2 MEDICIN Årgång 5 - 2015 Reseskildring till Berlin - av Sten Hellström Sykehusodontologi - av Øyvin Skjeldal Personporträtt - intervju med Fredrik Gränse EXAMINATIONER OROFACIAL MEDICIN: Vegard Garsjö Anna Hartwig Ulrika Nilsson ” KOM TILL KARLSTAD: VårSOM 2016 DEN 25 - 28 MAJ BENGT HASSÉUS: Orofacial medicin - en formell specialitet? Tack! Från redaktionen vill vi framföra ett varmt tack till alla som bidragit med material till detta nummer! Har Du något du vill att vi skriver om eller har Du material Du vill få publicerat, tveka inte att kontakta oss! Vi tar gärna emot tips och åsikter på hur vi kan göra tidningen ännu bättre. Nästa nummer av Orofacial Medicin kommer i april 2016. Önskemål vid materialöverlämning till Orofacial Medicin Texter skickas till redaktören i Word-format. Använd Times 12p, enkelt radavstånd. Texterna skrivs utan ”retur” utom där ni vill att det ska vara ny rad, eller nytt stycke. Rubriker och mellanrubriker skrivs med större typsnittsstorlek och två returer före och en efter. Bilderna bör vara i eps eller tiff-format och ha en upplösning på 300dpi i skala 1/1. Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera och eventuellt korta insända texter. All redaktionell text lagras elektroniskt för att möjliggöra publicering på internet. Författare som inte accepterar detta måste meddela förbehåll. REDAKTION Anna Hartwig anna.hartwig@@regionorebrolan.se Jenny Wiik jenny.wiik@@regionorebrolan.se Fredric Thyberg [email protected] Markus Höglund [email protected] Vegard Garsjö [email protected] EKONOMIANSVARIG Magnus Almgren [email protected] VETENSKAPLIG RÅDGIVARE Tony Axell [email protected] ANSVARIG UTGIVARE Karin Garming Legert [email protected] 2 - Nummer 2 MEDLEMSAVGIFT 300kr/år PRENUMERATION 250 kr/år ISSN 200-9070 PLUSGIRO 59 47 86-6 BANKGIRO 742-1787 ORG.NUMMER 802457-6657 UPPLAGA 600 ex ADRESS c/o Anna Hartwig Krontorpsg 2E, 702 25 Örebro TRYCK Strokirk-Landströms www.strokirk-landstroms.se LAYOUT Maria Fallström MaFalls - www.mafalls.se [email protected] Svensk förening för Orofacial Medicin 12 - 14 november 2015 27 - 29 januari 2016 Svenska mässan, Göteborg SEDERING FÖR BARN OCH ÄLDRE, MUNSLEMHINNEFÖRÄNDRINGAR, DIAGNOS OCH BEHANDLING, BENNEKROS, BISFOSFONAT OCH OSTEORADIONEKROS Malmö ODONTOLOGISK RIKSSTÄMMA 13 november 2015 NFH SYMPOSIUM FÖRENINGSMÖTE SOM Svenska mässan, Göteborg 14 - 17 april 2016 IADH CONGRESS REFRAIMING SPECIAL CARE: A GLOBAL PERSPECTIVE Chicago, USA KALENDER 4 5 8 10 16 20 21 23 24 25 26 27 vårSOM TEMA: FARMAKOLOGI Karlstad Ledare av Bengt Hasséus Farmakovigilans Sykehusodontologi Certifieringsföreläsningar av Lillemor Björnstad och Ante Zakrisson Föreningsmöte, sammanställning Oralmedicinskt fall - kan du diagnosen? Examination: Vegard Garsjöö Reseskildring: IADH i Berlin VårSOM 2015 Referat från VårSOM 2015 Oralmedicinskt fall - rätt svar Examination: Anna Hartwig Personporträtt: Fredrik Gränse Forskningsstipendium Examination: Ulrika Nilsson SOMs korsord Abstracts INNEHÅLL 13 14 25 - 28 maj 2016 Årgång 5 2015 - 3 ” Orofacial medicin formell specialitet? Jag hoppas ni alla haft en bra och välförtjänt sommarledighet. Denna sommar 2015 som vädermässigt visade sig bli en synnerligen genomsnittlig period i den meteorologiska historien. Temperatur- och solskenstimmar uppvisade under perioden uppvisade en stor spridning och den gamla sanningen att hen som står med ena foten i en spann med iskallt vatten och den andra foten i en annan spann med kokhett vatten i genomsnitt har det ganska bra. Medelvärden är alltså något som är tämligen intetsägande om man inte har klart för sig ett spridningsmått. Det kan vara värt att komma ihåg när vi i olika sammanhang ser data presenterade med enbart medelvärden. I alla fall har nu höstens verksamheter runt om i landet rullat igång med full kraft. Våren var en hektisk period ur SOM:s perspektiv. Den allt överskuggande frågan för föreningen kretsade runt Socialstyrelsens uppstart av en översyn av de odontologiska specialiteterna i Sverige. Detta arbete får ses som en logisk fortsättning på den översyn som har gjorts av de medicinska specialiteterna och som utmynnat i en föreskrift (SOSF 2015:8 (M). Inger von Bültzingslöwen och jag har i olika sammanhang framfört SOM:s syn i den pågående översynen; en ståndpunkt som väl nu är välkänd och delas av alla SOM:are. För en säker och högkvalitativ vård på våra patientgrupper krävs en formaliserad utbildning på odontologisk specialistnivå reglerad av Socialstyrelsen. När denna ledare läses av er alla har Socialstyrelsen med stor säkerhet fattat ett s.k. inriktningsbeslut. Generaldirektören har då uppdragit åt den grupp på myndigheten som arbetar med utredningen att gå vidare antingen med förutsättning att orofacial medicin ska bli en specialitet eller att det inte ska bli en formell specialitet. Det senare alternativet finns inte på min karta i alla fall… Som optimist är jag övertygad om att vi nu i läsandes stund arbetar vidare i riktning mot en formell specialitet! Flyktingkatastroferna runt om i världen som nu är av en dignitet som inte skådats sedan 2:a världskriget berör oss alla djupt. De tragedier som flyttas in i våra vardagsrum varje kväll via TV och datorer går inte att riktigt att förstå. Folk flyr för sina liv och många har Sverige som mål. Vi ser redan nu att nya utmaningar väntar för professionen. Ett ökat antal remisser från sjukvården på patienter som kommit som flyktingar och som av olika skäl ska ha sjukvård har vi redan noterat. Som konultinstanser kommer de orofacialmedicinska klinikerna otvetydigt att få patienter svårt traumatiserade fysiskt och psykiskt och kanske dessutom med en språkbarriär. Jag tror därför att vi ska vara förberedda på att se fler och fler patienter med en historia från områden med krig och hungersnöd. Förutom de rent medicinska och odontologiska aspekterna kommer vi att behöva tackla problem av annan karaktär också. I slutet av maj kunde vi se ännu ett lyckat VårSOM passera. Västkusten bjöd på sol och regn som sig bör, men mötet på Marstrand blev utomordentligt lyckat både vad gäller kursdelen men också de sociala arrangemangen. Ett stort tack till VårSOM-kommittén för väl utfört jobb! Ett stort tack också till de föreläsare som alla höll en mycket hög klass. SOM riktar också ett stort tack till de utställare som medverkade. Riksstämman närmar sig med stormsteg. Vi ska nu igen vandra västerut- i år är det Göteborg som är värd för arrangemanget. SOM medverkar i ett flertal programpunkter; viktigt och roligt att vår förening syns på Riksstämman. Inte minst har vi ett antal spännande forskningsrapporter att se framemot. Det finns möjlighet till att få stöd för forskningsprojekt eller redovisning av resultat på kongresser via SOM. Håll utkik efter annonsering av SOM:s forskningsstipendium. Det är en betydelsefull uppgift för föreningen att stödja utvecklingen av vårdområdet i alla delar och här är forskning och utveckling ett viktigt ben. Bengt Hasséus ordförande SOM 4 - Nummer 2 Svensk förening för Orofacial Medicin FARMAKOVIGILANS eller bevakning av biverkningars förekomst och rapporteringsmönster Christina Runow Stark Bidra till ökad patientsäkerhet genom att rapportera läkemedelsbiverkningar till Läkemedelsverket! Du hjälper till att göra en säkrare förskrivning och kan på sikt minska uppkomsten av allvarliga biverkningar. Farmakovigilans, eller bevakning av biverkningars förekomst och rapporteringsmönster ger oss kunskap om läkemedlens biverkningspanorama, dess användning och trender år från år och i olika länder. Denna artikel fokuserar på rapporteringsmönstret avseende bisfosfonatrelaterade biverkningar i Sverige 2014. Det är viktigt att förstå att det handlar om allvarliga biverkningar och att följa lagen. Sedan 1:a juli 2012 föreligger en gemensam europeisk biverkningslagstiftning (1,2,3). BIVERKNINGAR AV BISFOSFONATER Farmakovigilans I första hand önskar jag upplysa tandläkare verksamma inom oral medicin att rapportera in de osteonekroser i käkben som ni finner hos patienter med bisfosfonatbehandling eller monoklonala antikroppar (4,5). Inte sällan har våra patienter med långvarig förskrivning av någon form av bisfosfonat flera vårdgivare under lång tid och ansvarsfrågan kan vara otydlig. Detektion av käkbensnekros sker oftare hos tandläkaren än läkaren och en rapport från tandvården borde kunna ge en adekvat och detaljerad rapport. Vi känner också till att bisfosfonatrelaterade osteonekroser är underrapporterade i Norge och sannolikt även i de övriga nordiska länderna (6). Man kan resonera kring vem som har ansvaret för rapportering, och naturligt faller det på den som handlägger fallet kliniskt eller diagnostiserar osteonekrosen, alltså inte förskrivaren. Det är viktigt att förstå att både biverkningspanoramat såväl som rapporteringsmönstret kan ändras fort. Genom att rapportera våra fall ger vi myndigheten och ansvariga producenter noggrannare underlag för förskrivning. Vid rapportering söker man efter tidigare förskrivning av bisfosfonat och ibland finns en initial behandling med parenteral administration följd av peroralt bruk i lägre dos. Patienten kanske anger pågående tablettordination men förbiser en tidigare parenteral dosering. Rapporten blir komplett när samtliga ordinationer anges vilket kan vara omständligt. Med tanke på vilken nytta vår information utgör inser man vikten av en noggrann rapportering (7). Patienten som är hårt drabbad kan känna att vi gör allt vi kan och det är ofta betydelsefullt för vår vårdrelation till patienten. Vad säger lagen? Detta ska enligt LVFS 2012:14, 19§ rapporteras (3): Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänka biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket. Det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller okända misstänkta biverkningar eller de som tycks öka i frekvens. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses läkare, sjuksköterskor, tandläkare och farmaceuter. Det är sjukvårdshuvudmannens ansvar att tillse att rapportering av misstänkta biverkningar sker. I praktiken är det dock hos sjukvårdshuÅrgång 5 2015 - 5 Farmakovigilans vudmannen anställd hälso- och sjukvårdpersonal som sköter rapporteringen. Vid godkännandet av nya läkemedel är endast de vanligaste biverkningarna kända. Kunskapen om mer ovanliga biverkningar är ofta mycket begränsad. En bra biverkningsrapportering är därför av stor betydelse för att klargöra riskprofilen hos läkemedel när de kommit i normalt bruk av patienter. Det är särskilt viktigt att rapportera biverkningar för läkemedel som är föremål för så kallad utökad övervakning (9,10,11). Vem var det som rapporterade 2014? Underliggande tabell visar att 5430 personer av kategori hälso- och sjukvårdspersonal rapporterade och av dessa var 49 tandläkare och, jämförelsevis, 4363 läkare. Många behandlare som jag talat med, både läkare och tandläkare, nämner att osteonekros i käke vid bisfosfonatbehandling är en känd biverkan och således inte behöver rapRapportör Antal rapportörer porteras. Granskar man läkemedelslagens text Hälso och sjukvårdspersonal 5430* ”att det är särskilt viktigt att rapportera ovanliga och de biverkningar som tycks öka i frekLäkare 4363 vens” så inser man att varje rapport utgör en Sjuksköterska 728 viktig del av biverkningspanoramat. Troligen Farmaceut 289 har vi idag en grav underrapportering av bisfosonatrelaterade käkbensknekroser (6). Tandläkare 49 Övriga 1 Vilka läkemedel rapporterades mest 2014? Konsument 1392 De mest rapporterade läkemedelsbiverkningar*sammanfattning av antalet rapportörer, dvs inte antal rapporter. na rörde warfarin med 142 rapporter, enalapril Exempelvis innehåller en del rapporter information från både konmed 92 rapporter, rivaroxaban med 80 rapporsument och hälso- och sjukvård. Dessa räknas i tabellen både som ter, infliximab med 68 rapporter och alendronkonsument- och hälso- och sjukvårdsrapportörer. syra med 68 rapporter (8). Vid en sökning på produkter med utökad övervakning finns bland annat denosumab och infliximab. Dessa produkter med utökad övervakning har en ny substans eller är ett biologiskt läkemedel som godkänts inom EU efter 1 januari 2011. De har fått ett villkorat godkännande eller företaget som marknadsför läkemedlet måste utföra ytterligare studier för att få mer information om långtidsanvändning eller om en sällsynt biverkning som observerats under kliniska prövningar (11). Vad är allvarlig biverkan? Rör din rapport minst en allvarlig biverkan, det vill säga biverkan som leder till döden, är livshotande, nödvändiggör sjukhusvård, förlänger sjukhusvård, leder till invalidisering, medför missbildning eller bedöms som övrig allvarlig medicinsk händelse ska den rapporteras och rapporten överförs till den EU-gemensamma databasen Eudra Vigilance (3). Vi kan konstatera att en käkbensnekros är allvarlig och ovanlig, så det föreligger utan tvekan rapporteringsskyldighet (12). Givande kontakt med myndighet Efter en givande kontakt med Sarah Halling, utredare och apotekare vid Läkemedelsverket, kunde jag ta del av samtliga inrapporterade biverkningar för bisfosfonater under 2014. Under ATC-kod M05B, medel som påverkar benvävnad och mineralisering, avses Etidronat, Klodronat, Pamidronat, Alendronsyra, Ibandronat, Risedronsyra och Zoledronsyra (12). Rapporterna delas upp i allvarlig respektive ej allvarlig biverkning samt i flera undergrupper. Totalt 111 bisfosfonatrapporter 2014 Det inkom 111 rapporter avseende bisfosfonatrelaterade biverkningar i Sverige under 2014. Av dessa var 84 allvarliga och 27 ej allvarliga. Det är viktigt att tandvårdspersonal bidrar med adekvat information och att samtliga nya fall rapporteras, detta för att ge en rättvis bild och ett säkrare arbetssätt inför första behandlingen. Tandläkare rapporterade 19 fall med allvarlig biverkning och ett fall 6 - Nummer 2 Svensk förening för Orofacial Medicin med ej allvarlig biverkning. Om vi tittar på vilka organ som är drabbade, så utgör ”musculosceletal and connective tissue disorders” 35 stycken, varav 26 allvarliga. Det är inte bara ”osteonecrosis of jaw” som rapporteras utan även ”atypical femur fracture” som är intressanta ur vårt perspektiv, då de båda biverkningarna är en följd av samma cellmekanism. Granskning av dessa båda biverkningar ger oss följande information: 47 femurfrakturer och 21 käkbensnekroser n, ett fall av osteomyelit och ett fall med käkfraktur. Spontana rapporter Tabellen ovan visar antalet spontana rapporter för bisfosfonater i Sverige under 2014. Vid framtagandet av ett nytt preparat sker kliniska prövningar i flera steg med obligatorisk rapportering som beaktas inför godkännandet. Efter att läkemedlet har kommit ut på marknaden sker rapportering både via säkerhetsstudier, utökad rapportering och spontant från hälso- och sjukvårdspersonal och till viss del även från konsumenten. Spontan rapportering kan påverkas av information i media eller att produkten är relativt ny på marknaden. Det betyder även att ett etablerat preparat kan ha en signifikant underrapportering. Tidskrävande eller okunskap? Under min arbetsdag ingår det att sköta om och bevaka osteonekroser i käkben. Alla fall som har remitterats till våra kliniker på Karolinska Sjukhuset respektive Södersjukhuset i Stockholm har rapporterats in till Läkemedelsverket. Läkemedelsanamnesen innehöll i samtliga fall flera produkter och flera sjukdomstillstånd som troligen samverkar (13). Några enstaka rapporter avser fall med spontana nekroser utan invasiva ingrepp och långsam utläkning med medicinsk bakgrund av monoklonala antikroppar. Rapportering för varje fall brukar ta cirka 30 minuter med sökning i sjukvårdens journalsystem eller korrespondens med respektive vårdcentral. Respons från Läkemedelsverket kommer efter några veckor och patienterna har även erbjudits Läkemedel Antal Osteonecrosis + att delta i en studie om rapporter osteonecrosis of jaw genetisk predisposition för osteonekros. Sammantaget kan din biverkningsPamidronat 1 0+1 rapport för ett komplicerat Alendronsyra 61 6+10 fall utgöra en viktig del i Alendronsyra 2 den framtida förskrivningen och betyda mycket för Zoledronsyra 6 2+2 den enskilde patienten. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Osteomyelitis + jaw fracture Atypical femur fracture + femur fracture 1+0 35+9 2+0 1+0 0+1 www.lakemedelsverket.se www.emea.eu https://lakemedelsverket.se/rapportera Jarnbring F, Blomlöf J, Ulmner M,Ljungman P. Bisfosfonater kan ge käkbensnekros, Läkartidiningen 2006;103:17413. Ulmner M, Jarnbring F, Tørring O. Osteonecrosis of the jaw in Sweden associated with the oral Use of bisphosphonate. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:76-82. Krüger TB, Sharikabad MN, Herlofson BB. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in four Nordic countries and an indication of under-reporting. Acta Odontol Scand 2013;71:1386-90. Reyes C, Hitz M, Prieto-Alhambra D, Abrahamsen B. Risks and benefits of bisphosphonate therapies. J Cell Biochem 2015, doi: 10.1002/jcb.25266. [Epub ahead of print] https//lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/ Information_fran_lakemedelsverket_nr_3_2015_webb.pdf http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2013/04/WC500142430.pdf http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2013/04/WC500142453.pdf https://lakemedelsverket.se/utokadovervakning Information från Läkemedelsverket okt 2014;25,nr 5. Varför ska jag biverkningsrapportera? Günaldi M, Afsar CU, Duman BB, Kara IO, Tatli U, Sahin B. Effect of the cumulative dose of zoledronic acid on the pathogenesis of osteonecrosis of the jaws. Oncol Lett 2015;10:439-42. Årgång 5 2015 - 7 Sykehusodontologi ehuset k y s s t e t i s r e v i Un e g r o N d r o N i Tromsø, FOTOGRAF: Roy-Morten Østerbøl I det här numret av tidningen har vi frågat tandläkare och projektledare Øyvind Skjeldal om att presentera sjukhustandvården i vårt grannland Norge. Det växer nu fram flera specialiserade tandkliniker för svårt sjuka vuxna patienter och personer med särskilda behov i Norge. Øyvind Skjeldal har en central position inom vårt ämnesområde i Tromsö, och vi är tacksamma för att han vill informera oss om sjukhustandvårdens frammarsch både lokalt vid Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) och i landet generellt. D et odontologiske tilbudet til pasienter i norske sykehus har over mange år vært svært mangelfullt, og har stått langt tilbake for det som er bygget opp i Sverige. Eeva Widström og medarbeidere ved Universitetet i Tromsø gjennomførte i 2007-2008 en undersøkelse rettet til landets fylkestannleger og sykehus for å kartlegge forekomst og behov av tannhelsetjenester i sykehusene. Over halvparten av sykehusene (56,8%) svarte at de hadde et mangelfullt oralmedisinsk/odontologisk tilbud til pasientene, og halvparten (50%) svarte at de hadde behov for sykehustannlege. I artikkelen fastslås det at det er problemer med organisering av det mest krevende oralmedisinske og odontologiske tilbudet i Norge, og at mange pasienter med alvorlige tilstander sannsynligvis ikke får det tannhelsetilbudet de trenger (Widström E, Nordengen R, Bergdahl M. A survey of the availability of specialist dental and oral medicine services at hospitals in Norway. OHDMBSC. 2009;8(4):22-7.) 8 - Nummer 2 t e Svensk förening för Orofacial Medicin Norske helsemyndigheter ønsker å gjøre noe med dette, og i 2012 startet Helsedirektoratet prosjektet «Orale helsetjenester organisert i tverrfaglig miljø i sykehus». Prosjektet har foreløpig varighet til 2017, og har som hovedformål å «skaffe mer kunnskap om behovet for oral helsehjelp til pasienter innlagt på sykehus». Per i dag er fem norske sykehus med i prosjektet, og Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø er ett av to sykehus som har vært med fra starten i 2012. Sykehuset er Nord-Norges største med 4500 ansatte i Tromsø, og har blant annet regionansvar for behandling av hode-halskreft i landsdelen. Vi er per i dag to tannleger, to tannpleiere og en oralkirurg tilknyttet prosjektet, og alle er ansatt på Øre-nese-halsavdelingen. De økonomiske rammene for prosjektet har vært gode. Vi har bygget to godt utstyrte behandlingsrom, hvorav ett har muligheter for å gjøre tannbehandling i narkose. I tillegg er vi utstyrt med mobil tannlegeunit og røntgen, slik at vi om nødvendig kan utføre tannbehandling på operasjonsstue eller sengepost. Vi har også et godt samarbeid med Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN), som ligger lokalisert ved siden av sykehuset. I 2011 ble det ved Universitetet i Tromsø, i samarbeid med TkNN, startet opp en forsøksordning med spesialistutdanning i Klinisk Odontologi. Utdanningen går over tre år, og er en spesialisering i allmennodontologi, med hovedfokus på endodonti, periodonti og protetikk. Det legges vekt på et holistisk pasientperspektiv, hvor også oral medisin er en viktig del. Spesialiseringen er tiltenkt to hovedområder, hvor det ene er tverrfaglig spesialistkompetanse i desentraliserte områder. Det andre er sykehusodontologi. Vår prosjektleder fullførte denne spesialiseringen i 2014. Forsøksprosjektet er nå vedtatt forlenget, og det skal tas opp nye spesialistkandidater i 2016. Vi har begrenset vår virksomhet til pasienter som er innlagt i sykehuset, og som i den forbindelse har behov for odontologisk behandling. Det har tatt lang tid å etablere seg, og å gjøre tilbudet kjent på avdelingene, men så langt har vi avdekket et stort behov. Antallet behandlede pasienter øker fra år til år. Siden vi er ansatt på Øre-nese-hals har vi lenge hatt fokus på pasienter med hode-halskreft. Pasienter som skal gjennom stråleterapi eller cytostatikabehandling, infeksjonssaneres i forkant, og tannpleierne følger pasientene tett under kreftbehandlingen. I tillegg deltar vi på kurs for ferdigbehandlede pasienter, hvor vi informerer om orale bivirkninger og rettigheter for denne pasientgruppen. Etter hvert har vi også etablert et godt samarbeid med kreftavdelingen når det gjelder andre typer kreftpasienter. I tillegg til kreftpasientene ser vi mange ulike pasientgrupper ved sykehuset, med forskjellige diagnoser og problemstillinger. Vi har etablert et godt samarbeid med hjerteavdelingen, og samtlige pasienter som skal hjerteopereres undersøkes av oss i forkant. Vi ser også ofte pasienter fra infeksjonsavdelingen, hematologen og nevrologen. Traumer i ansiktet behandles i tverrfaglig samarbeid med øvrige avdelinger. Ved barneavdelingen er det allerede et godt samarbeid med spesialistutdannelsen i pedodonti ved Universitetet i Tromsø. Vi er også involvert i et forskningsprosjekt rundt søvnapnèskinner. Det har vært veldig spennende å være med og bygge opp dette tilbudet ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Tilbakemeldingene fra de andre forsøkssykehusene tyder også på at det er et stort behov for odontologisk kompetanse ved norske sykehus, og alt tyder på at forsøket vil videreføres som en permanent ordning etter 2017. Fagmiljøet for sykehusodontologi er imidlertid lite i Norge, og vi håper på et tett samarbeid med Svensk förening for Orofacial Medicin i årene fremover. Mer informasjon om forsøksordningen finnes på Helsedirektoratets hjemmesider: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forsoksordning-med-orale-helsetjenester-organisert-i-tverrfaglig-miljo-ved-sykehus Øyvin Skjeldal Tannlege/prosjektleder [email protected] Årgång 5 2015 - 9 Certifieringsföreläsning VårSOM 2015 Läkemedelsinducerade gingivala hyperplasier Lillemor Björnstad övertandläkare Specialisttandvårdskliniken Käkkirugi Orofacial Medicin Västmanlands sjukhus, Västerås. Gingivala hyperplasier kan vara inflammatoriska (gingivit), manifestationer av systemiska sjukdomar (leukemi, granulomatös sjukdom), hormonellt relaterade (pubertet, graviditet), hereditär sjukdom, led i syndrom eller läkemedelsrelaterade. Diagnos/differentialdiagnostik Det är viktigt att i första hand utesluta bakomliggande sjukdom/ malignitet. Man måste ha i åtanke att 5 % av patienterna med AML (akut myeloisk leukemi) har gingivala infiltrat som första kliniska manifestation (förutom andra mer diffusa symptom: trötthet/svaghet, infektions/blödningsbenägenhet). Utredning sker via hematologisk utredning, blodstatus med diff.. Granulomatös sjukdom kan påvisas vid fynd av epiteloidcelliga granulom i biopsi. Vid rubbad hormonell balans ger testosteron ökad syntes av extracellulär matrix (ECM), östrogen stimulerar gingivala fibroblaster och progesteron ger minskad proliferation av gingivala fibroblaster men ökad vaskulär dilatation. En rad syndrom är förknippade med gingivala hyperplasier t.ex. Zimmerman-Laband, Rutherfurd, Cross och Cowden syndrom och är också ett huvudsymptom vid hereditär gingival fibromatos. När det gäller läkemedelsinducerade gingivala hyperplasier bör man noggrant gå genom anamnestiska uppgifter: finns det nyinsatta läkemedel eller läkemedelsbyte inom de senaste 1–3 månaderna? Patogenesen är tillväxt pga ett stimulus (plack, calculus) i kombination med hormonell förändring eller läkemedel (figur 1). Tillväxten sker i form av hyperplasi: ökat antal normala celler. En läkemedelsinducerad gingival hyperplasi definieras som en volymökning av mjukvävnad kring tänder/implantat och ses inte i tandlösa områden. Den kan uppkomma vid användandet av läkemedel tillhörande antiepileptikagruppen Fenytoin (Fenantoin, Lehydan, Epanutin). Gingivala hyperplasier ses hos 50 % av patienter med dessa läkemedel (vanlig biverkning enligt Fass). Antalet förskrivningar uppgick 2014 enligt Socialstyrelsens statistik för läkemedelsförskrivning till 5439. Teoretiskt skulle 2719 patienter kunna vara drabbade. Immunosupprimerande läkemedel tillhörande Ciklosporiner (Sandimmun): Kalcineurinhämmare, leder till minskad transkription av 10 - Nummer 2 cytokiner och hämmar proliferationen av aktiverade T-celler. De används för att förhindra avstötning vid organ- och benmärgstransplantation, vid GVHD samt vid en rad autoimmuna sjukdomar. Gingivala hyperplasier ses hos 30 % av dessa patienter (vanlig biverkning enligt Fass). Förskrevs 2014 för 4420 patienter varav således 1320 förväntats drabbade. Kalciumantagonisterna består av 3 kemiskt olika grupper. Dihydropyridiner är förknippade med gingivala hyperplasier (Felodipin, Amlodipin, Nifedipin/Adalat). Kalciumantagonister hämmar selektivt kalciuminflödet genom cellmembranet. Teoretiskt kan detta påverka även gingivala celler till minskat folsyraupptag och minskad produktion av kollagenas (1). Gingivala hyperplasier är enligt Fass en sällsynt biverkning hos dessa – 1 % enligt Internetodontologi. Intressant är dock att under 2014 behandlades 655 891 patienter med Felodipin/Amlopdipin varav 1%: 6558 patienter/ den största gruppen således kan förväntats drabbas. Etiologi – multifaktoriell genes Läkemedelsinducerade gingivala hyperplasier uppvisar ett förhöjt uttryck av CTGF (connective tissue growth factor) som ger ökad produktion av ECM (extra cellular matrix) och ökad fibros (2). Man ser en ackumulering av ECM i gingival bindväv samt kollagena komponenter med varierande grad av inflammation. Det ses en obalans mellan syntes och degradering av ECM: en obalans mellan MMP (matrix metalloproteinaser) och TIMP (tisssue inhibitor of metalloproteinaser). Totalt se en ökad fibros genom ökad kollagensyntes kopplat till minskad kollagenasaktivitet (3). Man har noterat persistens av aktiverade fibroblaster i vävnaden genom minskad apoptos (4). Man kan konstatera att dentalt plack är en co-faktor. Det finns ingen klar bild av mikroflorans effekt på de gingivala hyperplasierna. Man vet att proinflammatoriska cytokiner (IL-6 och IL-8 stimulerade av LPS [lipopolysackarider]) aktiverar gingivala fibroblaster till kollagensyntes. Läkemedelsinducerade gingivala hyperplasier är således plackrelaterade men inte plackinducerade. Den farmakogenetiska etiologin (figur 2): det finns teorier som rör cytokrom P450-enzym-systemet (CYP450) som främst ses i levern. Vid samtidig administration av flera läkemedel med samma isoenzym finns risk för aktiva metaboliter i gingivan. Genetisk polymorfism i CYP-systemet ökar risken för aktiva metaboliter i Svensk förening för Orofacial Medicin vävnaden. Även i detta sammanhang är dentalt plack en riskfaktor för uppkomst av gingivala hyperplasier (5). Behandling Om möjligt byte av läkemedel. Icke kirurgisk behandling: debridering och optimering av munhygienen kan reducera de gingivala hyperplasierna med upp till 40 %. Resterande 60 % kan behöva kirurgisk korrektion. Dock ses recidiv hos 34 % redan 18 månader efter kirurgiskt avlägsnande (6). Prognos De läkemedelsinducerade gingivala hyperplasierna har ingen malign potential, men en morbiditet angående funktion och utseende. Man letar efter markörer för fibros och potentiell kandidater för antifibrotisk behandling. Figure 1. Schematic diagram of interplay among profibrotic mediators. These proteins promote fibroblast activation and gingival fibrosis. Ang II: angiotension II; CTGF: connective tissue growth factor; ET: endothelin; IGF: insulin-like growth factor; PDGF: platelet-derived growth factor; TGF: transforming growth factor; ECM: extracellular matrix. Patientfall Genom läkemedelsbyte och tandhygienistinsatser har man uppnått total utläkning av gingivala hyperplasier. Referenser Lillemor Björnstads certifieringsföreläsning: 1. Livada R, Shiloah J. Calcium channel blocker-induced gingival enlargement. Review. J Hum Hypertens 2014;28:10-4. doi: 10.1038/jhh.2013.47. Epub 2013 Jun 6. 2. Kim SS, Jackson-Boeters L, Darling MR, Rieder MJ, Hamilton DW. Nifedipine induces periostin expression in gingival fibroblasts through TGF-beta. J Dent Res 2013;92:1022- 8. doi: 10.1177/0022034513503659. Epub 2013 Sep 4. 3. Subramani T, Rathnavelu V, Alitheen NB. The possible potential therapeutic targets for drug induced gingival overgrowth. Review. Mediators Inflamm 2013; 2013:639468. doi: 10.1155/2013/639468. Epub 2013 Apr 16. 4. Trackman PC, Kantarci A. Molecular and clinical aspects of drug-induced gingival overgrowth. Review. J Dent Res 2015;94:540-6. doi: 10.1177/0022034515571265. Epub 2015 Feb 13. 5. Uzel MI, Kantarci A, Hong HH, Uygur C, Sheff MC, Firatli E, Trackman PC. Connective tissue growth factor in drug-induced gingival overgrowth. J Periodontol 2001;72:921-31. 6. Torpet LA, Kragelund C, Reibel J, Nauntofte B. Oral adverse drug reactions to cardiovascular drugs. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:28-46. Årgång 5 2015 - 11 Certifieringsföreläsning VårSOM 2015 Sällsynt fall av malignt melanom Ante Zakrisson övertandläkare Specialisttandvården Halmstad, Hallands sjukhus Föreläsningen byggde på ett sällsynt fall av malignt melanom i höger överkäke regio 27 med utbredning palatinalt. Föreläsningen belyste olika differentialdiagnoser och olika typer av pigmenteringar enligt ett flödesschema som presenterades. I huvudsak indelas pigmenteringar i två huvudgrupper, dels pigmenteringar orsakade av melanocyter och nevusceller, dels pigmenteringar orsakade av annat, exempelvis vaskulära avvikelser, läkemedel, lipokrom och amalgam. störst maligniseringspotential. Enstaka lokala pigmenteringar orsakade av melanocyter indelas i tre grupper: Melanotic macula är oftast mindre än 10 mm och ses mest på det läppröda och i gommen. Melanocyterna är normala i antal men producerar mer melanin. Är helt ofarliga och kan försvinna med tiden. Melanoakantom uppvisar en ökning av antalet melanocy- När det gäller utbredda pigmenteringar orsakade av melanocyter finns som regel orsaken i bakomliggande allmänsjukdom. Den egna kortisolproduktionen blir av olika anledningar nedreglerad, vilket leder till att produktionen av adrenokortikotropt hormon (ACTH) ökar. Ökning av ACTH stimulerar ospecifikt melanocytstimulerande hormon (MSH) vilket i sin tur leder till generellt ökad produktion av melanin. Utbredda pigmenteringar kan även uppkomma vid bruk av vissa läkemedel, hormonella rubbningar, rökning och inflammatorisk påverkan lokalt. När det gäller enstaka melanocytära lokala pigmenteringar orsakas dessa antingen av nevusceller eller melanocyter. Nevuscellerna ger upphov till fyra olika typer av pigmenteringar (junktional nevus, compound nevus, intramucosal nevus samt blue nevus) präglade av deras lokalisation i epitel och/eller slemhinna och deras cellmorfologi. Oftast är dessa mindre än 5 mm i diameter och vanligast i gommen. Risken att ett nevus övergår i en malignitet är låg. Junktional nevus är ovanligast men anses vara den typ som har ter i ett förtjockat epitel med hyperkeratos. Drabbar mest mörkhyade samt ses oftast i kind och gom. Vanligen 5-20 mm i diameter. Kan försvinna med tiden och är även de helt ofarliga. Malignt melanom intraoralt är extremt ovanligt och representerar långt under 1% av orala cancrar. De flesta utgår från normal slemhinna och en tredjedel från tidigare pigmentering. Cirka 10% är amelanotiska, dvs saknar pigmentering. Dessa är extremt svårupptäckta i ett tidigt utvecklingsskede. Maligna melanom är inte kopplade till riskfaktorer som rökning, UV-ljus och/eller alkohol. Vanligaste lokalisationen är gommen (ca 40%) och därefter gingivan i överkäken. Malignt melanom är något vanligare hos män. Tumören har ofta asymmetriska, oregelbundna gränser, eventuellt ulcerationer och färgskiftningar. Orala maligna melanom har en mycket dålig prognos. 5-årsöverlevnaden ligger mellan 10 och 25%. Förändringen upptäcks ofta sent. De flesta avlider inom 2 år. Orala melanom metastaserar ofta tidigare än melanom på huden och ”spray- 12 - Nummer 2 Svensk förening för Orofacial Medicin ar” kroppen med metastaser, oftast till lungor, hjärna, lever och skelett. Behandlingen består av radikal kirurgi vilket av anatomiska orsaker kan vara svårt i munhålan. Strålning och cellgifter har oftast dålig eller ingen effekt. I litteraturen rekommenderas biopsi vid följande tillfällen: -Om det föreligger enstaka pigmenteringar som man inte kan hitta orsak till eller som är nytillkomna. -Om gränserna är oregelbundna med färgskiftningar och tecken på ulcerationer förekommer. När förändringen är större än 6 mm. -Extra misstanke föreligger vid pigmentering i gommen och gingivan i överkäken. Tidig upptäckt är helt avgörande. När det gäller fallet som presenterades gjordes en partiell hemimaxillektomi och patienten visar efter drygt 6 månader god återhämtning. Inga tecken på recidiv. Obturator är under framställning. Referenser Ante Zakrissons certifieringsföreläsning: Axéll T. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom: klinisk diagnostik och behandling. 2009, 6e upplagan. Gothia förlag, Stockholm. ISBN 978-91-7205-654-1. Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, Gombos F, Di Spirito F, Crillo N. Oral malignant melanoma: a review of the literature. J Oral Pathol Med. 2008;37:383-8. doi: 10.1111/j.16000714.2008.00660.x. Epub 2008 Feb 17. Gondak RO, da Silva-Jorge R, Jorge J, Lopes MA, Vargas PA. Oral pigmented lesions: Clinicopathologic features and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17:e919-24. Kauzman A, Pavone M, Blanas N, Bradley G. Pigmented lesions of the oral cavity: review, differential diagnosis, and case presentations. J Can Dent Assoc. 2004;70:682-3. Meleti M, Vescovi P, Mooi WJ, van der Waal I. Pigmented lesions of the oral mucosa and perioral tissues: a flow-chart for the diagnosis and some recommendations for the management Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105:606-16. doi: 10.1016/j.tripleo.2007.07.047. Epub 2008 Feb 21. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral pathology. Clinical pathologic correlations. 2012, 6th edition. Saunders, St. Louis. ISBN: 978-1-4557-0262-6. Scully C. Oral and maxillofacial medicine. The basis of diagnosis and treatment. 2013, 3rd edition. Churchill Livingstone, London. ISBN: 978-0-7020-4948-4. Tanaka Y, Chang JYF. 14th International Congress, International Association of Oral Pathologists and 62nd Annual Meeting, American Academy of Oral & Maxillofacial Pathology, CPC Case 4. Head Neck Pathol. 2008;2:289-92. Föreningsmöte 22 maj 2015 På årets föreningsmöte under VårSOM-mötet på Marstrand den 22/5 närvarade nästan 80 personer. Ordförande Bengt Hasséus informerade hälsade alla välkomna. Ekonomisk redogörelse av kassör Sten Hellström, föreningen har en god och stabil ekonomi trots att tidningen går minus. Styrelsens förslag till mötet var att föreningen stöttar tidningens ekonomi under en period. Det nybildade ämnesrådet för Orofacial medicin presenterades och ordförande Inger von Bültzingslöwen presenterade arbetet med att bevaka ämnesområdets innehåll, struktur och utveckling. Utbildningen motsvarande ST-nivå och orofacial medicin som formell specialitet har hög prioritet liksom arbetet med att definiera kraven på den som ska vara handledare för ST. Verksamheten med certifiering och bevakning av undervisningen i orofacial medicin på grundutbildningen är andra viktiga frågor. Inger har gjort en skrivelse till Socialstyrelsen i rådets namn angående orofacial medicin som formell specialitet. Karin Garming Legert ordförande för kommittén som arbetar på att ta fram rekommendationer för vårdprogram vid strålbehandling och högdoscytostatika/stamcellstransplantation, presenterade kommitténs arbete. Arbetet är nästan klart men har utvidgats till att även utforma rekommendationer för antibiotikaprofylax vid behandling av strålskadat ben. Detta arbete görs i en mindre arbetsgrupp tillsammans med Käkkirurgiska Föreningen. SOMs stipendium för 2015 delades ut till Lena Rignell. Planerna för VårSOM 2016 i Karlstad och 2017 i Haparanda presenterades av Peter Broman respektive Angelika Lantto. Många intressanta föreläsningar och trevliga arrangemang väntar för VårSOM-deltagarna! Mötet avslutades med övriga frågor. Bo Pettersson, sammankallande i valberedningen, påminde om att val till styrelsen stundar vid årsmötet och efterfrågade intresseanmälningar och nomineringar. Ordförande avslutade mötet med hälsningar från hederledamöterna Gunilla Nordenram och Bitte Ahlborg. Mötesprotokollet i sin helhet finns att läsa på föreningens hemsida, som.nu, under arkiv/protokoll. Helén Harnesk Nygren, sekreterare Årgång 5 2015 - 13 I varje nummer har vi med ett oralmedicinskt fall att utmana er med. Kan du diagnosen? Förändringarna kommer att variera i klurighet, men misströsta inte – svaret kommer alltid att finnas i tidningen. Slemhinneförändring under tungan Patientfall: 79-årig kvinna remitteras till Oral medicin för en enligt remissen leukoplakiliknande slemhinneförändring under tungan, som patient är omedveten om. Medicinsk bakgrund: KOL, hypotyreos, artros och en del depressiva besvär. Medicinerar: Spiriva, Acetylcystein, Citalopram, Oxascand, Levaxin, Behepan, Zolpiderm och Symbicort. I remittentens journalsystem finns det en notering om förändringen 2012, men inget foto. I samband med remissen hösten 2014 tas fotot till höger. Vid undersökning våren 2015 på Oral medicin ses på undersidan av tungspetsen till vänster en cirka 1,5 x 0,8 cm stor förändring med papillärt utseende, bredbasigt stjälkad. Dorsalt i anslutning till förändringen finns en leukoplakiliknande förändring med homogent utseende. Palperas utan induration eller smärta. Rätt svar finns på sida 23. Vegard Garsjös examen... Vegard Garsjö examinerades i Borås 5/6, efter en treårig utbildning på motsvarande ST-nivå i orofacial medicin vid specialkliniken för Sjukhustandvård/Oral medicin i Göteborg och Sjukhustandvården i Borås. Övertandläkare/odont dr John Bratel har varit huvudhandledare, och docent/övertandläkare Ulf Mattsson var examinator. Efter examinationen på förmiddagen föreläste Vegard om tandvårdens roll vid utredning och behandling av patienter som strålas för malign tumör i huvud- halsområdet. Dagen avslutades sedan med mingel och gratulationer. Vegard är efter utbildningen anställd som övertandläkare vid Sjukhustandvården i Borås. Stort grattis Vegard! 14 - Nummer 2 Svensk förening för Orofacial Medicin NY HE T! GUM® Soft-Picks Advanced AVANCERAD rengöring mellan ALLA tänder! FLEXIBLA GUMMITIPPAR ELASTOMER Konisk rengöringsdel av ELASTOMER för maximal plackborttagning. Fri från Latex. Flexibla “GUMMITIPPAR” som anpassar sig till olika interdentala mellanrum för maximal rengöring. Masserar även tandköttet, ökar blodcirkulationen och ger ett friskare tandkött. ERGONOMISK FORM LÅNGT SKAFT Anpassad till käkens naturliga form för lättare åtkomst även i de bakre approximala utrymmena. Långt skaft med STADIGT GREPP! Sunstar | Tel 031-87 16 10 | Fax 031- 87 16 19 | [email protected] | SunstarGUM.se Orofacial Medicin SEPT 2015 Advanced.indd 1 2015-09-02 08:35 Årgång 5 2015 - 15 R E B H IAD International Assosiation for Disability & Oral Health IADH-konferensen hölls i Estrel hotel och konferenscentrum. Foto Ulla Andersson I nternational Assosiation for Disability & Oral Health´s 22:a kongress avhölls 1-4/10 2014 i Estrel Kongresscenter i Berlin. Cirka 900 deltagare från hela världen deltog. Sverige kom som nummer två efter Tyskland bland de närvarande nationerna med över 50 deltagare. Dagarna fylldes av ett omfattande program med symposier, föreläsningsserier och en omfattande posterutställning. I anslutning till kongressen var en dentalutställning. Förutom olika hjälpmedel vid tandbehandling för patienter med särskilda behov så visades många olika implantatsystem då en del av det vetenskapliga programmet gjordes i samarbete med den tyska organisationen för käkkirurger. Det fanns ett flertal intressanta programpunkter och det är omöjligt att redogöra för dem alla men här följer en kort sammanfattning av några av dem. 16 - Nummer 2 4 1 0 2 N RLI Svensk förening för Orofacial Medicin Dental treatment under general anesthesia Europe, Asia and USA För att få reda på situationen i Asien gjordes en enkät. Endast 7 länder svarade. 9 länder i Asien har tandvårdsorganisationer för patienter med särskilda behov. 3 länder, Japan, Sydkorea och Taiwan har särskilda organisationer för odontologisk anestesi. Prof. Shun-Te Huang från Taiwan redogjorde närmare för generellt anestesi inom tandvården för dessa tre länder. Fördelarna och begränsningar med generell anestesi beskrevs. En begränsande faktor för narkos är det endast kan ges i sjukhusmiljö. Dr Anthony Caputo redogjorde för situationen i USA. Han är tandläkare och arbetar heltid på konsultbasis med att ge narkos ”hemma hos” tandläkare i deras praktik. Han ser inget problem med narkos för tandbehandling utanför sjukhuset, viktigt är då att Hemostasis in patients with bleeding disorders Prof Michitoki Kinehara, Japan Professor Kinehara visade ett antal patientfall med olika lätta eller svåra former av blödningssjukdomar såsom hemofili, polcytemia vera, trombocytopeni m.fl. Behandlingen av dessa visades och istället för olika typer av medikamentell behandling förutom i alldeles särskilda fall så behandlades blödningen men en form av tryckförband med en skena/splint som fick sitt i 2-4 dagar. Detta är ingen metod som används i Sverige. Holocaustmuséet Foto: Ulla Andersson Seminarierna var välfyllda. Foto: Sten Hellström få fram korrekt medicinsk data för patienten och planera sin tänkta behandling. I USA finns inget problem med att söva vid flera tillfällen. Dr Caputo redogjorde för de checklistor (både för tandläkaren och patienten) som användes. Det gäller att minimera riskerna genom att sålla bort de mest hög risk. Föreläsaren redogjorde för de största riskerna • Snarkningar med andningsuppehåll. • BMI >35 • Högt blodtryck • Dagtrötthet • Kön (män har större risker än kvinnor) Periodontal and other risk factors for patients with a severe form of epilepsy where dental implants are desired Dr Hans Strooker, Holland Vissa epilepsimediciner, såsom Carbamazepin, kan försämra benkvalitén. I en studie på implantat satt 1991-2014 på 87 patienter med 185 implantat förlorades 12 %. I samband med epileptiska anfall finns risk för fraktur av den protetiska konstruktionen eller fixturen. För att minska risken för fraktur av själva fixturen visades exempel på att brottanvisningar kunde byggas in i distansen. Den kraftiga bruxismen hos en del patienter med epilepsi utgör också riskfaktor liksom den gingival hyperplasin som en del epilepsimediciner har som biverkan. Slutsatsen är dock att om särskild hänsyn tas till dessa ökade riskfaktorer är implantatbehandling ett alternativ även för patienter med svår epilepsi. Årgång 5 2015 - 17 IADH Berlin 2014 Local anesthesia in patients with special needs Prof John Meechan, UK Att lägga bedövning på patienter som inte kan eller vill kooperera kan var en utmaning. I en inspirerande föreläsning visade Prof. Meechan olika material och tekniker. Om patienten inte kan gapa för en sedvanlig ledningsblockad av n. mandibularis kan man med en extra lång nål istället gå rakt distalt åt buckalt om alveolarutskottet i höjd med apex på sista molaren. Injektionsmedlet hamnar då något ovanför foramen. Professor Meechan visade genom olika studier att Articain hade en bättre anestesieffekt än lidocain vid buckal infiltrationsanestesi i underkäken. Olika typer av intraligamentel och intraossiös bedövning visades. Vid dess typer av bedövning utnyttjas porositeter i benet. Bäst fungerar denna teknik vid molarer och premolarer i underkäken. Professor Maachan pratade om The Wand och olika metoder för intraligamentel anestesi. En helt sprutfri anestesi för överkäken visades, det är en blandning av 3 % tetracain/0,05 % oxymetazoline som sprutas in i näsan. Dental care to patients in advanced stages of Alzheimer’s disease under i.v sedation with Midazolam Almir Oliva Filho, Brasilien Personer med Alzheimer har ofta ett dåligt tandstatus men saknar förmåga att medverka i tandbehandling. Intravenös sedering kan då bli aktuellt. Narkos kan vara riskfyllt och drar större resurser. Sedering kan vara aktuellt när det behövs flera behandlingsbesök, oförmåga att kooperera i behandlingen eller saknar förmåga att kommunicera. I denna studie gjordes en medicinsk bedömning av geriatriker och den intravenösa sederingen utfördes av anestesiolog. Enligt presentatören kan intravenös sedering med midazolam ges på tandklinik, i hemmet eller på sjukhus. I utställningslokalen visade bland annat olika typer av mobila utrustningar. Foto Monica Eriksson Special smiles activities Arrangemangen kring konferensen var välordnade. Bland annat ingick luncherna med mycket att välja på. Foto: Sten Hellström Osteoporosis, is it a risk factor for development for periimplantitis? Dr Jose Ramon Corcuera, Sevilla Olika studier har visat divergerande resultat. I denna studie deltog 67 patienter med sammanlagt 212 implantat av märket Straumann. Periimplantitkriterierna sattes enligt Lagerwall & Jonsson. Graden av osteoporos bedömdes utifrån OPG där den kortikala basen på mandibeln distalt om foramen mentale bedömdes i tre nivåer (Mandibular Cortical Index) MCI 1-3. Kontroll gjordes genom sedvanlig bentätsmätning. Studien fann en positiv korrelation mellan MCI och graden av osteoporos. Studien visade heller ingen ökad risk för periimplantit där graden av osteoporos mättes med MCI. Graden av periimplantit var mer korrelerad till eventuell benregeneration eller tidigare parodontiterfarenhet. 18 - Nummer 2 ”Kvalitén på ett lands hälso- och sjukvårdssystem kan mätas utifrån de mest utsatta.” Med dessa ord inledde Prof. Luc Marks, Belgien detta symposium som bl.a. beskrev och redogjorde för epidemiologiska studier bland idrottare inom ”Special Olympics”. Detta är idrottstävlingar för människor med intellektuella funktionsnedsättningar, till skillnad från Paralympics där utövarna har fysiska handikapp. I Europa och andra länder är denna idrottsutövning mycket mer omfattande än i Sverige. Idag finns 4 miljoner atleter i 168 länder. Varje år undersöks t.ex. 600 av 3000 deltagare vid tävlingar i Belgien. Dessa data jämfördes med data från andra delar av världen. Av dessa framgår att tandhälsan är bäst i Europa och sämst i Afrika. Professor Marks betonade betydelsen av liknande studier som tydligt visar att personer med intellektuella funktionshinder är sämre oral hälsa än normalbefolkningen. I Belgien har detta lett till en ändring i försäkringssystemet för tandvård. Prof. Steven Perlman, USA var den som startade detta program och han höll ett längre anförande om rättigheterna för människor med särskilda behov. Det är extra viktigt att lyfta fram i ett land där kosmetisk tandvård är viktigare än att skapa en bättre tandhälsa för alla. Svensk förening för Orofacial Medicin Assessing dental pain in patients with intellectual disabilities Oral health prevention in living homes for people with special needs Dr. Elinor B-B Center of special care dentistry, Rotterdam Hur mäta smärta på individer som inte verbalt kan ge uttryck för smärta? Första artikeln där smärta kunde registreras genom mätning av stressrelaterade hormoner kom först i The Lancet 1987. Definition av smärta 1997. Patienter med intellektuella handikapp löper dubbelt så stor risk att känna smärta i vården då de inte kan verbalisera detta. Patienter med Downs syndrom reagerar långsammare på smärta och har svårare att säga var den kommer ifrån. Breau visade 2003 att 60 % av barnen och 75% av vuxna med sensoriska eller intellektuella handikapp upplevde kronisk smärta. Patienter med intellektuella handikapp kan lättare ange sin smärtupplevelse på en ”Visual painscale” med olika ansiktsuttryck än på en skala med siffror. Vårdpersonal måste lära sig att bättre läsa av ansiktsuttryck för att se smärta. Dr Imke Kaschke, Berlin I Tyskland finns 7,5 miljoner människor med fullständig funktionsnedsättning vilket motsvarar 9,4 % av befolkningen. 2004 gjordes en jämförande studie i Berlin på munhälsan hos de med och de utan funktionsnedsättning bland personer 35-44 år. Man fann då en högre grad av oral ohälsa hos personer med funktionsnedsättning. Ett program togs fram som syftade till att utbilda både vårdtagare samt vårdpersonal i vikten av en god munhälsa. Utbildningen var både teoretisk och praktisk och omfattade totalt 56 boenden med 960 vårdtagare och 345 vårdare. Tre utvärderingar gjordes fram till 2014. Redan i den första utvärderingen syntes en effekt på hur länge tandborstningen pågick, byte av vanlig tandborste till en specialborste med tre huvuden ökade från 9,7 % till 31,5%. Mellan första och andra utvärderingen ökade det regelbundna användandet av fluor från ca 10 % till 62 %. Effekterna höll i sig under hela studien men i enkätundersökningar önskade sig vårdpersonalen återkommande repetitionsutbildning i munvård. Det måste också finnas en politisk acceptans och ekonomiska förutsättningar för att upprätthålla en god munhälsa. Arrangemangen kring konferensen var välordnade. Bland annat ingick luncherna med mycket att välja på. Foto: Ulla Andersson Guidelines for improving the oral health of people with dysphagia Dr Grace Kelly, Wales Dr Kelly redogjorde först för varför tandvården ska bry sig om dessa patienter: • Dålig oral clearence • Ökad ansamling av plaque och tandsten • Ökad risk för muntorrhet • Ökad risk för aspiration under tandbehandling • Ökad cariesrisk p.g.a. täta näringskomplement För att öka medvetenheten hos både vårdpersonal och patienter togs ett protokoll fram för att öka kunskapen och säkerheten i behandlingen. Olika broschyrer för både patienter och vårdpersonal togs fram. En del av den svenska delegationen framför Brandeburger Tor. Foto: okänd (det var vår guide som tog bilden, kommer inte ihåg vad han heter) Implantology in case of handicapped people Sebastian Schiewe En fallpresentation av en patient som inte kan ha lös helprotes. All kirurgi gjordes i narkos med 2-stegs teknik där distansoperation gjordes efter tre månader. Samtidigt togs avtrycket. Därefter bitning och inprovningar i vaket tillstånd. Då patienten oftast inte själv kan sköta sin munhygien är det viktigt att vårdpersonalen är med på terapin och kan delta i munvården i hemmet. Årgång 5 2015 - 19 VårSOM 2015 VårSOM 2015 gavs 20-23 maj i det vackra Marstrand med Västra Götalands region som arrangörer. Temat för mötet var Beteende och ett ambitiöst program hade satts ihop med föreläsare från olika discipliner och ämnesområden. Totalt var cirka 90 deltagare tillresta från norr till söder och i blandade åldrar till vårmötet och som vanligt var stämningen mycket god! VårSOM kommittén hade på torsdagskvällen ordnat en minnesvärd guidning av Karlstens fästning med efterföljande och stämningsfull middag inuti själva fästningen. På fredagskvällen hölls den traditionsenliga Vårmiddagen på Marstrands havshotell med god mat, tal, sång och mycket musik och dans. Som alltid – ett mycket lyckat arrangemang och vi vill framföra ett varmt tack till årets VårSOM-kommitté, Folktandvården VG-region och alla de sponsorer som gjorde vårmötet till såväl kunskapskälla som fest och fick oss att lämna Marstrand både lite klokare och lite lyckligare! Här följer några korta referat/sammanfattningar från de föreläsningar som erbjöds under mötet. 20 - Nummer 2 Referat VårSOM 2015 Tandvårdsrädsla - erfarenheter ur ett 30-årigt perspektiv. Hur ser framtiden ut? Svensk förening för Orofacial Medicin I Victor Karlsson, leg psykolog och Catharina Hägglin, övertandläkare och odontologie doktor Föreläsningen inleddes med en tillbakablick över 45 år av tvärvetenskapligt samarbete mellan tandläkare och psykologer i behandlingen av tandvårdsrädsla på Sahlgrenska akademin i Göteborg. Detta samarbete var ett av de första i sin form i världen. Nyckelpersoner i uppstarten var tandläkarna Alf Öhman, Anders Linde, Ulf Berggren och psykolog Sven B Carlsson. I beskrivningen av rädsla skiljer man på engelska mellan fear och anxiety. Fear är en respons på ett direkt hot eller fara. Anxiety representerar känslor, tankar och upplevelser riktade mot möjliga hot. Tandvårdsrädsla ger inte endast en reaktion hos patienten, utan en blandning av flera reaktioner. Sättet att reagera påverkar behandlingsbarhet, prognos, sjukdomsinsikt och reaktionen som väcks hos behandlare. Några reaktionsmönster: - Orienteringsrespons. Patienten fokuserar på potentiellt hot och har svårt att ta in andra intryck. - Kamp/ flykt. Stark förberedelse för kamp/ flykt. Det innebär förändringar i puls, blodtryck, andningsfrekvens. Svettning och muskelspänning ökar, salivsekretion minskar och pupillerna ökar i storlek. Aktiviteten i frontalloben minskar, vilket leder till minskad förmåga till logiskt tänkande. - Tonisk immobilitet. Personen blir ”stel av skräck” och blir oförmögen att röra sig. - Dissociation. Förändrat medvetandetillstånd och uppfattning av verkligheten. Detta är vanligt vid psyksikt trauma och ökar risken för posttraumatiskt stressyndrom. studier där man kartlagt vad i tandvården människor är rädda för, fann man 1984 i en studie av Berggren och Meynert att borrning med högvarv och lågvarv, förberedelse för bedövning, extraktion och bedövning var mest skrämmande. 2008 gjordes en liknande studie av Oostering och de Jongh. Där fann man att tandkirurgi, bränna bort tandkött, rotfyllning och otillräcklig bedövning hamnade i topp. Mellan de två studierna fanns skillnader i material och metod, och det är svårt att fastslå om någon skillnad har skett i tandvårdsrädslan över tid. Tandvårdsrädsla är en av våra vanligaste rädslor. Frekvensen verkar ligga ganska konstant över tid. Tandvårdsrädslan är som störst i grupperna 20-25 år och 40-45 års ålder. Den minskar dock kraftigt från 45-50 års ålder, detta mönster visar även andra rädslor. Tandvårdsrädsla är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Hos barn har man sett en koppling mellan förekomst av ADHD och tandvårdsrädsla. ADHD verkar vara vanligt även hos vuxna med grav tandvårdsrädsla. 2-4% av den vuxna befolkningen har ADHD. Det innebär svårigheter i uppmärksamhet, organisationsförmåga och impulsivitet/ hyperaktivitet. Det finns också en hög samsjuklighet med andra psykiska diagnoser. Möjliga etiologiska faktorer till tandvårdsrädsla hos personer med ADHD innefattar dålig kommunikation, hög impulsivitet, psykisk komorbiditet med ångest. Detta kan leda till smärta och rädsla un- Odontologiskt omhändertagande av smärtpatienter Per Alstergren, docent, övertandläkare, universitetslektor Orofaciala smärtenheten, Malmö högskola Tack vara den lysande förberedelsegruppen av VårSOM 2015 fick vi möjligheten att öka våra kunskaper om kronisk smärta och lyssna på en mycket intressant föreläsning av Per Alstergren. Per jobbar vid Orofaciala smärtenheten på Tandvårdshögskolan i Malmö. Kliniken består av en multidisciplinär grupp som tar hand om undervisning, forskning samt vård i orofacial smärta och käkfunktion. Deras mål är att förbättra omhändertagande av de allra mest komplexa smärtpatienterna genom samarbete mellan tandvården och sjukvården. Föreläsningen berörde flera frågor och frågeställningar: Hur mycket smärta finns det? Vad är smärta och hur är det från patientens perspektiv? Vilka är smärtans konsekvenser? Könsskillnader i smärta? Diagnostik – den nya DC/TMD diagnostiksystemet av smärta. der tandbehandling och starta en ond cirkel av tandvårdsrädsla. Spruträdsla kan utryckas på många olika sätt, t ex. rädsla för smärta, rädsla att man ska svimma, att man är allergisk, att man skall svullna och kvävas, inte kunna svälja, tappa kontrollen, rädsla att bedövnings medel är giftig. I tidigare studier utryckte man även rädsla att bli smittad och rädsla för kroppsskada. Man tar upp också kväljningsproblematik och eventuell koppling med tandvårdsrädsla, samt koppling kväljningsproblematik och övergrepp. Det finns studier som visar starkt samband mellan tandvårdsrädsla och kväljning och det skrivs och talas mycket om koppling mellan kväljning och övergrepp, dock antalet studier är för få. Detta är ett område som kan/ behöver beforskas mycket mer. Sexuella övergrepp verkar vara relaterade till tandvårdsrädsla, typ av övergrepp verkar vara viktig. De flesta patienten berättar inte om övergrepp och minnen från övergrepp kan dyka upp under behadling. Det presenteras också lite om behandling av tandvårdsrädsla. Det finns stöd att Kognitiv beteende terapi minskar tandvårdsrädslan och minskar även undvikande av tandvård samt ökar behandlingsbarheten. Vi får information av olika komponenter i KBT av tandvårdsrädsla/fobi är exponering, avslappning, kognitiv omstrukturering, tillämpad spänning. I slutet på föreläsning efterlyses behov av framtids forskning inom friskfaktorer, neuropsykiatriska diagnoser, premedicinring med midazolam, spruträdsla, tortyr, kväljning m.m. Referat av Sanin Nukovic och Sofie Jansson Per Alstergren började lite annorlunda med en sammanfattning: att kronisk smärta är en sjukdom i sig själv och har allvarliga konsekvenser både för patienten och dess närstående. Det finns viktiga könsskillnader och det finns underdiagnostik och underbehandling i samhällen och även i världen. Det är viktigt att känna till kronisk smärta även om man inte är specialist i ämnet. Kronisk smärta är vanligt och det visade i en stor studie, med sex tusen patienter (Breivik et al 2006) där prevalensen av kronisk smärta av måttlig och svår intensitet förekommer i 19 % hos de vuxna i Europa (18% i Sverige) och har allvarlig påverkan på livskvaliteten. Det absolut vanligaste är skelettsmärta (rygg, knä, huvud). Årgång 5 2015 - 21 Referat VårSOM 2015 SBU gjorde 2006 en stor utredning av kronisk smärta i Sverige som visade att beräknade kostnader för att ta hand om patienter med kronisk smärta är 87,5 miljarder kr per år. Andra studier betonade en annan aspekt av kronisk smärta – påverkan på dagliga aktiviteter samt livskvalitet. Patienter med kronisk smärta har också många andra tillstånd som ont i nacken, ångest, huvudvärkt etc. I Sverige lider mellan 9-15 % av befolkningen av kronisk orofacial smärta men det har varit underdiagnostiserat och underbehandlat väldigt länge. En studie från Region Skåne (Gillborg et al 2010) visade 20 % prevalens på TMD smärta hos vuxna som motsvarar 214 000 personer. Kronisk orofacial smärta är känd redan i ung ålder. En studie från Östergötland med 79 000 ungdomar (Nilsson et al 2007) i ålder 12 -19 år visade könsskillnader i prevalensen av kronisk smärta. Det är ingen skillnad mellan pojkar och flickor vid 12 års ålder (prevalens 3 %) medan i högre ålder (16 -19 år) eskalerar smärta hos flickor. Per Alstergren betonar att det är allvarigt att inte hitta de ungdomar med smärtproblematik för att ju längre finns smärta desto svårare och sämre svarar individen på behandling. Vi alla måste bil bättre på att identifiera de patienterna. Föreläsaren går sedan vidare till att definiera smärta. International Association of the Study of Pain definierar smärta som “En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse, som är förenad med manifest eller hotande vävnadsskada eller beskrivs i termer av sådan skada”. Det behöver inte förekomma en vävnadsskada för att uppleva smärta i kroppen, ett exempel på detta är spänningshuvudvärkt. Kronisk smärta är ” smärta som persisterar längre än tiden för vad normal läkning av det aktuella tillståndet kan förväntas ta” (Bonica 1953). Den beskrivna tiden brukar vara över 3 månader i klinisk praxis och över 6 måna- der i forskningsarbeten. Per Alstergren visade två bilder som mycket tydligt visade hur komplext och multipolärt är det med smärta. Första bilden visade en man som hängde i huden på flera krokar på ett träd (det är en gammal indisk ritual) och andra bilden med en mexikansk kvinna som var friskförklarad efter en bilolycka. Manen hade flera vävnadsskador men han upplevde inte smärta medan kvinna hade inga vävnadsskador men upplevde fortfarande kronisk smärta, på grund av att smärtupplevelse i 100 % är subjektiv. Vilka är smärtans konsekvenser? Konsekvenser finner sig på flera nivåer: biologiska (domningar, trötthet), psykologisk (ångest, katastroftänkande), sociala (sjukfrånvaro, missbruk). Alla patienter med kronisk smärta har en grad av depression, ångest, oro, stora problemer med koncentration t.ex. kan inte läsa en bok. Detta beror på att hjärnan är upptagen med och fixerad på smärtan. Varför blir smärta kronisk? Föreläsaren kunde inte svara på den frågan för att det är fortfarande okänt varför vissa individer eller visa tillstånd utvecklar kroniska smärta. Däremot finns kända riskfaktorer för utvecklande av kronisk smärta. Bland annat stress, smärtduration, personlighetsdrag och smärthantering är jätteviktiga sådana faktorer. Alstergren beskrev hur stor betydelse ”acceptans” har för smärta. Reumatiker gör saker trots smärta för att de inte låter att smärta ”tar över”. Patienter som lider av fibromyalgi gör tvärtom, de är passiva och låter att smärtan ”tar över” vilket försämrar behandlingseffekten drastiskt. Finns det könsskillnader vid smärta? Flera studier visade på att kvinnor rapporterar mer smärta än män och med högre intensitet. Det förklaras av att kvinnor är generellt mer känsliga i allt sensoriskt därför svarar högre på smärta, ångest och depression. Att leva med kronisk smärta Eva-Lotte Carlsson, sjukgymnast och Cecilia Ögren, sjuksköterska, Östra sjukhuset, Göteborg Fredagens förmiddag ägnades åt kroniska smärtpatienter. Föreläsare var Eva-Lotte Carlsson, sjukgymnast och Cecilia Ögren, sjuksköterska från Östra sjukhuset i Göteborg. Långvarig, kronisk smärta är relativt vanligt och innebär lidande och försämrad livskvalitet för individen. Vi som tandläkare kommer i vårt dagliga arbete i kontakt med denna patientgrupp som ofta innebär utmaningar. Eva- 22 - Nummer 2 Lotte och Cecilia berättade hur de lagt upp sitt arbete med patienter i teamarbete och utarbetat smärthanteringskurser som visat sig effektiva. Patienten får på så sätt vara delaktig själv och man försöker att motivera patienten själv att ta större ansvar själv och bli mer aktiv i sin behandling. Stor tonvikt i föreläsningen är hur patienter som lever med kronisk smärta behöver landa i att inte kunna förvänta sig att orsaken till besvären går att bota. Oftast har dessa patienter genomgått mängder med Diagnostik : Per Alstergen introducerade det nya diagnostiksystemet DC/TMD (Diagnostic Classification/Temporomandibular disorder; www.rdc-tmdinternational.org). Han rekommenderade den varmt och lägger stora förväntningar på den. Det finns stort intresse för systemet i hela värden vilket bland annat märks på det nu är att översatt till 28 språk. DC/TMD-systemet täcker de mest frekvent förekommande tillstånden och innehåller en mycket förenklad men samtidigt väldefinierad undersökningsmetodik och diagnoskriterier. Den är enkel att använda och fungerar väldigt bra i praktiken. Den bygger på klinisk diagnostik (man behöver inte har t.ex. röntgenapparat) och syftar till att användas i allmäntandvården. Den har två axlar: kliniskt tillstånd samt grad av psykosocial ohälsa, som underlag för behandlingsplanering och prognosbedömning. Fördelen med detta system är att behandlare kan bygga en bättre relation till patienten och patienten känner sig trygg samtidigt som man kan använda systemet som pedagogiskt instrument. I slutet av sin presentation underströk föreläsaren hur viktigt är att känna till patienter med kronisk smärta och att vara försiktig i beslutsfattandet av behandling - om patienten kommer med både ett odontologiskt problem och kronisk smärta, ”ta inte bort implantat direkt för att patienten upplever smärta!”. Per Alstergren är medlem av International DC/TMD Consortium och internationellt ansvarig för hur man lär ut metodiken. Det finns två träningscentrum i världen – Malmö och Buffalo (USA). Det går lika bra att lära sig DC/TMD själv eftersom systemet är så enkelt. Nästa DC / TMD kurs i Malmö kommer att hållas på engelska den 12-13 oktober. Referat av Ewa Bisztyga ST i orofacial medicin, Örebro undersökningar och behandlingar som kanske endast tillfälligt varit en lindring. Vi som tandläkare har god kunskap om fysiologisk smärta och är bra på att bota t.ex. tandvärk men den här föreläsningen gav perspektiv och belyser hur svårt den psykologiska delen av smärtan är och det kan verkligen innebära utmaningar i mötet med den kroniske smärtpatienten. Referat av Jenny Wiik ST i orofacial medicin , Örebro Svensk förening för Orofacial Medicin Anna Hartwigs examen... Anna Hartwig har examinerats i Orofacial medicin den 12 juni i år. Examinator var Bengt Hasséus, övertandläkare och docent vid Specialkliniken för Sjukhustandvård/Oral Medicin, Specialisttandvården, Västra Götalandsregionen. Efter förmiddagens slutna examination höll Anna sin examensföreläsning i ämnet ”Fokalutredning – när, hur och varför?”. Anna blir övertandläkare vid Käkkirurgiska kliniken/Oral medicin på universitetssjukhuset i Örebro. Hon kommer också att jobba för Folktandvården som projektutvecklare vid KunskapsCentrum för Äldres Munhälsa, KCÄM i Örebro. Stort grattis Anna! Exofytiskt växande skivepitelcancer Den exofytiska delen av förändringen excideras i sin helhet och sänds till avd. för oral patologi i Malmö för histologisk diagnos. PAD-svaret visar fynd förenliga med exofytiskt växande skivepitelcancer som är radikalt avlägsnad i snittplanen, men med snäv marginal. Pat remiteras till ÖNH-kliniken för fortsatt uppföljning och utvidgad excision. PAD visar en liten skivepitelkolv med keratinisering strax under basalmembranet, men fyndet bedöms ej ligga till grund för någon kvarvarande cancerrest. Det är oklart om skivepitelkolven som hittades efter sista resektionen är en rest efter snäv resektion eller om det är en ny förändring pga. virus i vävnaden runt den ursprungliga exofytiskt växande skivepitelcancern. Funderingar och frågetecken kring denna för munhålan mindre vanliga cancerform Exofytiskt växande skivepitelcancer Bedöms ha bättre prognos än invasivt växande, då den inte infiltrerar underliggande vävnad lika aggressivt. Det finns belägg för att tumörer med det här växtsättet oftare är virusrelaterade än andra skivepitelcancrar. Virusrelaterade förändringar av denna typ är ett spännande område som väcker flera frågor. Humana papillomvirus (HPV) är ett dubbelsträngat DNA-virus, som infekterar epitelceller och kan orsaka vårtbildning eller cellförändringar med risk för cancerutveckling. Ungefär 15 typer bedöms vara tydligt relaterade till cancerutveckling och dessa benämns högrisk HPV. Verruca vulgaris orsakas oftast av HPV6 eller HPV11, ovanligare är HPV16 eller HPV18 men dessa har en större maligniseringsrisk. Är exofytiskt växande skivepitelcancer orsakad av samma virus, HPV18, som Verruca vulgaris? Papillom och Verruca vulgaris kan inte skiljas åt kliniskt och även histologiskt är de mycket lika. Papillom uppkommer ur epitelial vävnad som infekterats av HPV 6 eller HPV11. Kan egentligen Papillom och Verruca vulgaris vara olika varianter av samma förändring? I vissa fall utvecklas även invasivt växande skivepitelcancer av högrisk HPV. Vad är det som avgör om det blir exofytiskt växande skivepitelcancer, invasivt växande skivepitelcancer eller ibland bara en Verruca vulgaris? • I hur stort område runt förändringen finns det humant papilloma virus? • Kan det finnas en genetisk komponent hos patienten som gör att det sker en malignisering? • Har patienten en immunologisk defekt? • Kan infektionen bli persistent och kan detta leda till cancerutveckling? • Är det miljöfaktorer som påverkar hur en virusinfektion utvecklas i munhålan? • Kan en stressad livssituation eller kost påverka risken för cancerutveckling? På dessa frågor finns ännu inga tydliga svar, även om intensiv forskning pågår i Åbo, Finland, förhoppningsvis kan framtida forskning ge oss svaren. Elionor och tidningen vill förtydliga att ovan nämnd text är personliga reflektioner, om någon har ett inlägg eller besitter kunskap som skulle kunna sprida ljus kring frågeställningarna mottages dessa gärna av tidningsredaktionen. Årgång 5 2015 - 23 Gränslösa möjligheter! – Intervju med FREDRIK GRÄNSE Att vara tandläkare i allmänhet och sjukhustandläkare i synnerhet erbjuder möjligheter till en bredd av väldigt skiftande arbetsuppgifter. Möt Fredrik Gränse som har ett synnerligen omväxlande jobb där han varvar klinik, undervisning och forskning med ett och annat banjoriff! Du jobbar sedan en tid på Tandvårdshögskolan i Malmö, berätta om din tjänst! Jag är sedan två år tillbaka anställd på Tandvårdshögskolan (TVH) i Malmö, avdelningen för Käkkirurgi och Oral medicin. Jag är anställd för att jobba med oral medicin och första målet är certifieringen i detta ämne. Jag jobbar med patientbehandling två dagar per vecka. En dag på Tandvårdshögskolan i Malmö och den andra på Käkkirurgiska kliniken SUS, Lund. Eftersom jag är kursansvarig för termin 3 på tandläkarprogrammet går mycket tid till att planera schema och föreläsningar/seminarier. Jag är tutor för en basgrupp sammanlagt en dag per vecka. Den kvarvarande tiden går åt till att planera och hålla seminarier/föreläsningar, klinisk handledning, delta vid smärtgruppens ronder men även hoppa in som konsult i oralmedicinska spörsmål som kan dyka upp på TVH, ledamotsarbete i Skånes Läkemedelsråd, jobba på min certifiering i oral medicin samt försöka få igång mitt framtida forskningsprojekt. Vad har du för bakgrund? Tandläkarexamen vid KI 1993. AT vid Folktandvården Tyringe med följande legitimering 1994. Vikariat som distriktstandläkare Tyringe. Från 1995 till 2013 jobbat inom sjukhustandvården. Första tiden som smittskyddstandläkare, då huvudsakligen med patienter med olika former av blodsmitta men med tiden med mer av sjukhustandvårdens hela bredd. Jag har jobbat på Landskrona lasarett, Helsingborgs lasarett, Huddinge sjukhus samt Malmö sjukhus. Mitt intresse för sjukhustandvård startade under grundutbildningen där Gunilla Nordenrams fina introduktion till ämnesområdet satte bestående spår. Under min tid som sjukhustandläkare försökte jag snickra ihop min teoretiska utbildning och jag blev mer och mer intresserad av den oralmedicinska delen av mitt arbete. När så en tjänst på TVH blev utlyst med inriktning på just oral medicin valde jag den inriktningen. Jag har stor nytta av den bredd som sjukhustandvården gett mig som odontolog i mitt nya arbete, och kanske främst i handledning av studenter i olika kliniska situationer. Berätta lite om ditt forskningsprojekt! Mitt fokus ligger på certifieringen i oral medicin för närvarande. Sedan försöker jag med mina handledare smyga 24 - Nummer 2 igång ett forskningsprojekt inom oral medicin. Vi har en intressant plan men det har uppkommit en del praktiska problem som kan bli väl svåra reda ut. Jag får kanske leta en ny inriktning inom mitt intresseområde… Vad är det med forskning som tilltalar dig? Jag har en, kanske naiv, bild av att det är ett bra sätt att få en chans att grotta ner sig i sitt arbetsområde och försöka förstå det bättre. Kanske till och med komma till en oväntad klarhet. Doktorandtjänsten är ju en utbildning och jag ser fram emot detta med blandad förtjusning. Skrämd av den tid det säkert kommer att ta men lockad av vad jag tror utbildningen kommer att ge. Nyfiken på vad jag kan söka kunskap inom på sikt. Hur tycker du det är att undervisa? Mitt spontana svar är jättekul, men det finns ju alltid sidor i detta. Jobbet som tandläkare är egentligen väldigt mycket pedagogik. Pedagogik i bemötandet av din patient. Undervisningen är att vrida det ett varv till. I den kliniska undervisningen handlar det om att se både patient och student. Få bägge med i behandlingen. Det finns en tid och plats för information. Handledning i extraktioner kan t.ex. bli väldigt spännande! Det är väldigt stimulerande att arbeta med studenter och se dem växa med de färdigheter de samlar på sig. Sedan finns det ju aspekter på lärarrollen som är mindre roliga men som väl är överskuggas ännu de goda. Vilka är de största utmaningarna i undervisningen? Att fånga studentens intresse och få dem förstå vad de måste lära sig och att lyckas vidmakthålla den nyfikenhet som krävs för att utvecklas och bli bra i sitt yrke. Sedan finns ju aspekten med att kunna fullfölja sina uppdrag när de ekonomiska ramar högskolan har bara ökas med strax under en procent per år. Det ligger inte i paritet med hur omvärldens kostnadsökningar löpt på. Högskolan kan inte vara en ö här. Svensk förening för Orofacial Medicin Namn: Fredrik Gränse Ålder: 49 år Examensår: 1993 Familj: Fru (Jenny) & tre barn 12 (Jakob), 10 (Alma) & 4 år (Malte). Okänd talang: Under min tid som student på KTH varit delaktig i ett flygplansprojekt. Flygplanet heter Osqavia & finns nu i ett flygande exemplar. Svår samlargen (vinyl skivor, 60-tals fordon, litteratur). Byggnadsvårdsintresserad. Jammar gärna på banjo. Kan de dativstyrande verben på tyska… Vad ser du för skillnader i tandläkarutbildningen idag jämfört med när du själv gick grundutbildningen? När jag gick min utbildning för 20 år sedan var utbildningen främst katedral föreläsning. Mycket av det man lärde sig teoretiskt kunde man inte koppla ihop med den kliniska situationen. De låg för långt isär. Där det fungerade bra tidigare var i anatomi och histologi där man hade preparat- och mikroskoperingsövningar med bra handledning. Nu har vi ett helt annat utbildningssystem på TVH i Malmö. Det problembaserade lärandet är väldigt stimulerande för de flesta studenterna men det kräver också att man är aktiv och nyfiken. Man blir inte serverad kunskapen på samma sätt som vid en föreläsning. Vad som är bra är den ifrågasättande inställningen hos studenterna. Det är där man får börja, bara frågan är ställd med nyfikenhet! Vad gör du om 10 år? Jag hoppas jag får ha kvar mitt tjänsterum där det hänger ett certifikat i oral medicin på väggen. Jag tänker att jag har en hylla med exemplar av min avhandling kvar samt att jag jobbar på en fortsättning av forskningsprojektet. Jag jobbar definitivt kliniskt med oral medicin. FORSKNINGSSTIPENDIUM 2016 Svensk förening för Orofacial Medicin (SOM) har inrättat ett stipendium för att främja forskningen inom ämnesområdet. Stipendiet för 2016 är på 12000 kronor. Vid flera sökande kan stipendiet komma att delas upp. Stipendiet är endast öppet för medlemmar i SOM. Stipendiets ändamål är att främja forskning och/eller presentation av forskningsresultat (resestipendium) inom ämnesområdet. Ansök senast 29 feb16 Ansökningshandlingar finns på www.som.nu Skriftlig ansökan skall vara föreningens sekreterare tillhanda senast 2016-02-29 på adress: Helen Harnesk-Nygren Sjukhustandvården 8tr Tandläkarhögskolan 901 85 Umeå Frågor? Kontakta John Bratel: [email protected] Ulrika Nilssons examen... Examinator Inger Wårdh och Ulrika Nilsson I Västerås den 6/3-2015 examinerades Ulrika Nilsson på motsvarande ST-nivå i orofacial medicin. Hon examinerades av ötdl, Inger Wårdh, docent i Gerodonti vid Institutionen för odontologi Karolinska institutet. Ulrika höll en mycket strukturerad och pedagogisk föreläsning om utbildningen i orofacial medicin och om hennes projekt angående KBT-behandling av tandvårdsrädda. Ulrika avslutade med att visa kliniskt intressanta fall som belyste bredden av hennes utbildning. Den stora mängden specialisttandläkare och sjukvårdspersonal visar att intresset var stort för Ulrikas examen, inte minst chefen för specialistkliniken Anders Östling, var mycket nöjd med Ulrikas utbildning och den kvalitetssäkring detta medför. Ulrika började efter avslutad utbildning på avdelningen för Käkkirurgi/orofacial medicin i Västerås. Stort grattis Ulrika! Årgång 5 2015 - 25 SOMs korsord Denna gång har vår korsordsmakare gått upp ett snäpp i svårighetsgrad så samla alla odontologiskt kunniga i din närhet och klura ut de rätta svaren! Maila in rätt rätt svar (det går bra att ta ett foto med mobilen och bifoga mailet) till någon av oss i redaktionen för att vara med och tävla om den unika SOM-muggen! Skriv in det rätta ordet vid rätt siffra Vågrätt 1. Skydd som används för att man inte ska skada granntanden vid preparationen 4. Åderbråck 7. Läran om uppkomstsättet och de biologiska konsekvenser av de reaktionmönster som framkallas av främmande ämnen 9. Långvarig 14. Utåtväxande 16. Slemhinneklädd muskel som på ovansidan är täckt med smaklökar Lodrätt 2. 3. 5. 6. 8. 10. 11. 12. 13. Tandröta Inflammation i spottkörtelgång Tuggknöl Onormalt liten mun Antiinflammatorisk binjurebarkshormon Svinkoppor Gy Canin Organiska smittämnen som är mindre än bakterier 15. Injektionsnål Här är lösningen till korsordet i nr 1, 2015: Grattis Tony! Vinnare av SOM-muggen i förra numrets korsord är Tony Axell! 26 - Nummer 2 Vetenskap Svensk förening för Orofacial Medicin I varje nummer har vi som målsättning att publicera ett antal viktiga abstracts inom vårt ämnesområde. Om du har förslag på en artikel som du tycker vi ska ta upp här så skicka oss ett mail. Spec Care Dentist. 2015 Jan-Feb;35(1):22-8. doi: 10.1111/scd.12078. Epub 2014 Jul 15. HIV-related stigma in the dental setting: a qualitative study Patel N1, Furin JJ, Willenberg DJ, Apollon Chirouze NJ, Vernon LT 1 Dental Student (Y2), Ohio State University School of Dentistry, work performed at Case Western Reserve University, Department of Biological Sciences. Purpose To explore the experiences and expectations of HIV-related stigma in dental settings. Methods This was a cross-sectional study of 60 HIV+ adult volunteers. We conducted audio-recorded inter-views; responses to four open-ended questions were analyzed qualitatively for theme and content. Results Twenty-seven participants (45%) reported ever having anticipated being judged, stigmatized or treated with disrespect in a dental setting due to HIV status. Thematic response categories included concerns about: (i) receiving humane and respectful treatment, (ii) being judged or stereotyped and (iii) giving HIV to the dentist. Regarding hesitancy to visit the dentist, subjects equally endorsed fear of the dentist (35%) and concerns about confidentiality and receiving humane treatment (35%). Conclusion HIV+ individuals encounter many fears and concerns related to dental care; fear of the dentist and concerns about confidentiality and receiving humane treatment appear to be central issues. Dental providers should be aware of and better manage these issues. Gerodontology. 2015 Sep;32(3):169-78. doi: 10.1111/ger.12093. Epub 2013 Nov 21 Important aspects concerning alendronate-related osteonecrosis of the jaws: a literature review Iglesias JE 1, Salum FG 2, Figueiredo MA 2, Cherubini K2 1 Dental College, Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil 2 Postgraduate Program of Dental College, Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil Objective To conduct a literature review on sodium alendronate, focusing on osteonecrosis of the jaws, a serious potential side effect. Background Sodium alendronate is a bisphosphonate that is widely used for the treatment of osteopenia, osteoporosis and Paget’s disease. Like other bisphosphonates, it inhibits bone resorption by inactivating osteoclasts. Alendronate has evident benefits in the treatment of these diseases, but it is associated with jaw osteonecrosis, although less frequently compared with intravenous bisphosphonates. Therefore, some preventive measures should be taken to avoid this side effect. Material and methods We reviewed the literature regarding the pharmacological aspects, mechanism of action, indications of use and side effects of sodium alendronate, as well as the management of patients under this therapy. Conclusion The benefits of sodium alendronate are scientifically proven, but a serious adverse effect is osteonecro-sis. Therefore, it is crucial to prepare the oral cavity before bisphosphonate therapy, providing a careful dental evaluation and all needed dental treatment. Årgång 5 2015 - 27 Returadress: Svensk förening för Orofacial Medicin c/o Anna Hartwig Krontorpsg 2E 702 25 Örebro välkommen till Vårsom 25 - 28 maj 2016 - KARLSTAD Tema: FARMAKOLOGI PÅ GOTT OCH ONT • Basal farmakologi – läkemedelsmetabolism • Cytostatikabehandling - verkningsmekanismer och terapival vid olika tumörformer • Strålbehandling – principer och terapival • Analgetika, sedering – preparatval vid patienter med svåra smärtor, tandvårdsrädsla och/eller missbruksproblem • Immunsuppressiv behandling – farmakologiska verkningsmekanismer och risker för tumörutveckling • Modern behandling av hepatit c • Odontologisk a ingrepp på patienter med bisfosfonater – hur stora är riskerna? Program och anmälan finns på www.som.nu
© Copyright 2024