HÄLSODEKLARATION
För att kollopersonalen ska kunna ta hänsyn till ditt barns önskemål och förbereda inför kolloperioden på
bästa sätt är det viktigt att detta blad fylls i och mailas senast 15 juni till [email protected].
Barnets namn _____________________________________ Personnummer ______________________
Vårdnadshavare 1, Namn ____________________________ Telefon ____________________________
Vårdnadshavare 2, Namn ____________________________ Telefon ____________________________
Andra vuxna vi kan kontakta? Namn & telefon _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
Barnets skola ______________________________________ Antal elever i klassen _________________
Resurs eller särskilt stöd i klassen ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Har barnet varit på kollo tidigare?
Ja ☐
Nej ☐
Om ja, vilket år? _________
Kamrater som barnet vill dela rum med _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Eventuella allergier, annan kost, specialkost? ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Är ditt barn simkunnig?
Ja ☐
Nej ☐
Hur långt kan ditt barn simma? ___________ meter
Skickar ni med någon medicin?
Ja ☐
Nej ☐
OBS! All medicin ska nedtecknas, även receptfri.
Orsak till medicinering __________________________________________________________________
Medicinens namn +
styrka i mg eller g
Dosering, antal ml,
Vilken tid på dygnet
tabletter eller droppar ges medicinen?
Hur brukar ni gå tillväga för att
ge medicin? Tar barnet själv etc.
Vårdnadshavarens underskrift:
Det underlättar om medicinen doserats i dosett (finns att köpa på apotek) innan kolloperioden. Du får gärna
lämna mer information skriftligt direkt till kolloledarna vid bussen eller maila information i förväg. Om något
ändras i medicineringen, vänligen meddela detta skriftligt.
Övrig information som är viktig för kolloledarna att känna till angående ditt barn. T.ex. sängvätning,
kompisrelationer, skolsituation, svårt att sova, hygien, diagnos, speciella behov m.m.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fototillstånd: Under kolloperioden tar vi kort på verksamheten. Dessa ges dels ut till barnen som deltar,
men används även i t.ex. kollokatalog och av Stiftelsen Barnens Dag och Danone på deras hemsidor
och/eller i sociala medier (t.ex. Facebook och Instagram). Vi kan också få besök av journalister som gör
reportage i massmedia.
Godkänner ni att ert barn får vara med på bilder i dessa sammanhang?
Ja ☐
Nej ☐
Frågor?
Har ni frågor om hur ni ska fylla i hälsodeklarationen eller om Danone Kollo i övrigt?
Kontakta gärna mig!
Åsa Höglund, Projektledare ([email protected], 070-572 43 62)
För här lämnade uppgifter gäller sekretessbestämmelserna i sekretesslagen 7 kap.4 §. Dina uppgifter kommer efter säsongens slut
på ett betryggande sätt förstöras.