Hälsodeklaration 2015 För Kollo - Danone
HÄLSODEKLARATION För att kollopersonalen ska kunna ta hänsyn till ditt barns önskemål och förbereda inför kolloperioden på bästa sätt är det viktigt att detta blad fylls i och mailas senast 15 juni till [email protected]. Barnets namn _____________________________________ Personnummer ______________________ Vårdnadshavare 1, Namn ____________________________ Telefon ____________________________ Vårdnadshavare 2, Namn ____________________________ Telefon ____________________________ Andra vuxna vi kan kontakta? Namn & telefon _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Barnets skola ______________________________________ Antal elever i klassen _________________ Resurs eller särskilt stöd i klassen ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Har barnet varit på kollo tidigare? Ja ☐ Nej ☐ Om ja, vilket år? _________ Kamrater som barnet vill dela rum med _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Eventuella allergier, annan kost, specialkost? ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Är ditt barn simkunnig? Ja ☐ Nej ☐ Hur långt kan ditt barn simma? ___________ meter Skickar ni med någon medicin? Ja ☐ Nej ☐ OBS! All medicin ska nedtecknas, även receptfri. Orsak till medicinering __________________________________________________________________ Medicinens namn + styrka i mg eller g Dosering, antal ml, Vilken tid på dygnet tabletter eller droppar ges medicinen? Hur brukar ni gå tillväga för att ge medicin? Tar barnet själv etc. Vårdnadshavarens underskrift: Det underlättar om medicinen doserats i dosett (finns att köpa på apotek) innan kolloperioden. Du får gärna lämna mer information skriftligt direkt till kolloledarna vid bussen eller maila information i förväg. Om något ändras i medicineringen, vänligen meddela detta skriftligt. Övrig information som är viktig för kolloledarna att känna till angående ditt barn. T.ex. sängvätning, kompisrelationer, skolsituation, svårt att sova, hygien, diagnos, speciella behov m.m. _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Fototillstånd: Under kolloperioden tar vi kort på verksamheten. Dessa ges dels ut till barnen som deltar, men används även i t.ex. kollokatalog och av Stiftelsen Barnens Dag och Danone på deras hemsidor och/eller i sociala medier (t.ex. Facebook och Instagram). Vi kan också få besök av journalister som gör reportage i massmedia. Godkänner ni att ert barn får vara med på bilder i dessa sammanhang? Ja ☐ Nej ☐ Frågor? Har ni frågor om hur ni ska fylla i hälsodeklarationen eller om Danone Kollo i övrigt? Kontakta gärna mig! Åsa Höglund, Projektledare ([email protected], 070-572 43 62) För här lämnade uppgifter gäller sekretessbestämmelserna i sekretesslagen 7 kap.4 §. Dina uppgifter kommer efter säsongens slut på ett betryggande sätt förstöras.
© Copyright 2024