MEDICINERING VID EGENVÅRD UNDER SKOLTID 2013-2014 Barnets namn: …………………………………………. Personnummer: ……………………………………. 1. Vårdnadshavare Tel dagtid: 2. Vårdnadshavare Tel dagtid: Under skoltid vill Jag/Vi att Rullens personal ger Mitt/Vårt barn nedanstående mediciner: Gäller fr o m datum: Antal / mängd Medicin Styrka Hur ska medicinen tas? Orsak till medicinering. Om medicinering är ”vid behov” Beskriv när medicinen ska ges t.ex. (Ex: ”Stesolid efter 5 minuter EP-kramp”) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Finns det någon mat som Ert barn ska undvika av annan anledning ? ________________________________________________________________________________________________ Vet Du/Ni om Ditt/Ert barn har eller har haft någon sjukdom som går under smittskyddslagen? JA, Om ja, i så fall vilken? ………………………………… NEJ Datum & Målsmans underskrift EPILEPTISKA ANFALL Barnets namn:………………………………. Personnummer: ……………………………. 1. Vårdnadshavare Tel dagtid: 2. Vårdnadshavare Tel dagtid: Har Ditt/Ert barn epileptiska anfall? □ Ja □ Nej Om ja, vill Du/Ni bli kontaktade när Ditt/Ert barn får epileptiska anfall? □ Ja □ Nej Om ja, när vill Du/Ni att vi tar kontakt med Dig/Er? □ Direkt □ Efter…………minuter. Om ja, på vilket telefonnummer når vi Dig/Er? Namn / ansvarig habiliteringsläkare: Tel: □ Jag/Vi vill ha följande info när mitt/vårt barn får ett epileptiskt anfall Följande Medicinsk Egenvård ska ges mitt/vårt barn vid EP: Namn Medicin Styrka mg/ml Hur ska medicinen tas Vi ber Dig/ Er att inte hänvisa till annan blankett som finns/ligger någon annanstans (t ex i väskan) Det är viktigt för oss medarbetare på Rullen att alla medicinblanketter (kopior går bra) sitter ihop. Giltig fr o m datum: ……………………………………………………….. Datum & Målsmans underskrift: