Blankett för bakgrundsinformation om spermadonatorer 1/3 VÅR MISSION ÄR NYA LIV 1. Pe r so nuppg i f t e r Namn: Personbeteckning: Adress: Postnummer: Postanstalt: Telefonnummer: E-postadress: Yrke/utbildning: Fritidsintressen: Livssituation: 2 . Ege n sk a p er Hårfärg: Ögonfärg: Längd: Vikt: Etniskt ursprung: 3. B a kgr un d s i n f o rm at i o n Vad fick dig att överväga spermadonation?: Har du donerat sperma tidigare?: Hälsotillstånd: Psykiskt hälsotillstånd och medicinering: Annan medicinering: Allergier: Rökning: n Regelbundet Rökning (cigaretter/dag): Alkoholportioner (per vecka, per månad): n Sällan n Nej Hudfärg: Blankett för bakgrundsinformation om spermadonatorer 2/3 VÅR MISSION ÄR NYA LIV Droganvändning: Barn eller graviditeter i den nuvarande relationen eller tidigare: Kirurgiska ingrepp i bukområdet: Kirurgiska ingrepp i könsorganen: Könssjukdomar: Andra infektioner i könsorganen: Påssjuka: Antal sexpartner under de senaste sex månaderna: 4 . Ä r f tli ga s j u kd om a r s om f ö rekommer i sl äkten Blödningssjukdom eller ventromboser (t.ex. hemofili): Muskeldegenerativ sjukdom (t.ex. Duchenne): Njursjukdom (t.ex. polycystisk njursjukdom, kongenital nefros): Ögonsjukdomar/blindhet (t.ex. retinoschis): Diabetes: Annan ämnesomsättningssjukdom (t.ex. alfa-1-antitrypsinbrist, INCL, AGU, hemokromatos, familjär hyperkolesterolemi): Blankett för bakgrundsinformation om spermadonatorer 3/3 VÅR MISSION ÄR NYA LIV Psykisk utvecklingsstörning (t.ex. tidigt debuterande demens (40–50 år), tidig Alzheimers, autism, fragil X-syndromet (finns det flera manliga släktingar med utvecklingsstörning?): Schizofreni eller manodepressivitet (bipolär sjukdom): Skelettsjukdom (t.ex. osteogenesis imperfecta, missbildningar hos nyfödda): Anatomisk utvecklingsstörning (t.ex. klumpfot, höftledsluxation, läpp-, käk- och gomspalt, medfött hjärtfel, neuralrörsdefekt): Flera missfall eller dödfödda barn: Andra sjukdomar: 5 . DATum Var vill Ni genomgå behandlingen? n Helsingfors n Jyväskylä Datum och underskrift: www.terveystalo.com/fertinova n Tammerfors n Åbo
© Copyright 2024