Gästrike-Hälsinge nation
Ansökan nationsstipendium
Namn…………………………………………………..……..
Personnummer …….…..…-………
Födelseort och församling (om detta är meriterande i stipendiestatuterna måste det styrkas)
……………………………………………………………………………………………………………………………
Är svensk medborgare:  Ja
 Nej
För HT / VT ….. ansöker jag om följande stipendium (i utlysningsordning och utan belopp):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Avgångsbetyg från gymnasieskolan i………………………………… den
/
år…...
Andra utbildningar som berättigar till universitetsstudier…………………………………avslutad den
/
……
Inskriven vid Uppsala universitet sedan HT / VT ……………………..
Inskriven vid Gästrike-Hälsinge nation sedan HT / VT………………..
Inskriven innevarande termin vid följande nationer vid Uppsala universitet………………………
…………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………..…………
Ev. studieperioder vid andra universitet/högskolor……………………………...……………………
…………………………………………………………………………………………………..…………
Perioder med studieavbrott…………….……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………....………….
Poäng erhållna vid Uppsala universitet:
Grundutbildning ………………….. varav …..………………. VG
Forskarutbildning …………………
Poäng erhållna vid andra universitet/högskolor:
Grundutbildning…………………… varav ………………..…. VG
Forskarutbildning ………….……..
Jag ämnar avlägga ………………….-examen och beräknar göra detta HT / VT 20……
Bifoga vidimerade, summerade registerutdrag.
Den som går forskarutbildning bör även bifoga ett intyg från handledare och en egen redogörelse över hittills
avklarade moment, såsom kurser, seminarier, skrivna arbeten och insamlat material/experiment.
Jag innehar doktorandtjänst, utbildningsbidrag, motsvarande inkomst eller stipendium
under tiden
/
20….. till
/
20…..
Jag antogs
/
20….. till forskarutbildningen.
Jag planerar avlägga doktorsexamen …………(månad) 20…….
Jag innehar följande stipendier:
…………………………………………… fr.o.m.
/
20…... t.o.m. /
20...... á …..….. kr/år
…………………………………………… fr.o.m.
/
20…... t.o.m.
/
20...... á …..….. kr/år
…………………………………………… fr.o.m.
/
20…... t.o.m.
/
20…... á …..….. kr/år
Eventuellt släktskap (om detta står i stipendiestatuterna måste det styrkas)
…………………...…………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………….
Andra meriter som är av värde för bedömningen (resor, föreningsengagemang och dylikt)
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Jag kan totalt erhålla lån och bidrag från CSN för ytterligare ……….. veckor
Denna termin studerar jag ……………………………….för …… poäng på …………. -nivå.
Den som bytt studieinriktining bör uppge detta samt dela upp erhållna poäng i dels de som skall ingå i examen,
dels ”övriga poäng”. Antal studieterminer för de olika vägarna bör anges. Markera gärna det också på
registerutdraget.
Jag försäkrar på heder och samvete riktigheten i ovan lämnade uppgifter
……..….. / ………… 20………..
…………………………………….
Underskrift
…………………………………….
Namnförtydligande
…………………………………….
Bank
…………………………………….
………………………………………………
Gatuadress
………………………………………………
Postadress
………………………
Telefon dagtid
………………………
Telefon kvällstid
Kontonummer (clearingnummer inom parentes)
Härmed intygas att ovan lämnade uppgifter överensstämmer med orginalhandlingar och av oss i övrigt kända förhållande
samt att …………………………………………………….
HT / VT 20…... enligt giltigt terminskort är inskriven vid Gästrike-Hälsinge nation.
…………………………………………
Underskrift
………………………………………….
Underskrift
..………………………….…………….
Namnförtydligande
………………………………………….
Namnförtydligande
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Adress
………………………………………….
Adress
Konfidentiell självdeklaration måste åtfölja ansökan.
Denna ansökan kommer ej att återsändas.
Vissa utrymmen i blanketten är små så fortsätt gärna på ett separat ark (glöm inte att rubricera detta).
Resestipendium fordrar en egen fullständig ansökan.