1. No category

Standardblankett
Aktiva funktioner
ARVODESBEGÄRAN
God man för ensamkommande barn
Period
_____________________________
MiV doss.nr
_____________________________
Omyndig
Namn
Personnummer
Vistelseadress
Postadress
Ort
God man
Namn
Telefon
Personnummer
Mobiltelefon
E-postadress
Begärd ersättning
Antal
Summa
Månadsarvode hel månad före PUT
2000 kr
0
Arvode före PUT, del av månad (1 dag = 2000 kr/30)
Dagar
0
Kostnadsersättning före PUT
200 kr
0
Månadsarvode hel månad efter PUT
1000 kr
0
Arvode efter PUT, del av månad (1 dag = 1000 kr/30)
Dagar
0
Kostnadsersättning efter PUT
100 kr
0
Övrigt arbetade timmar (enligt överenskommelse med öfn)
200 kr/tim
0
Heldagsersättning
2000 kr
0
Reseersättning (överstigande 20 km enkel resa)
1,85 kr/km
0
Ersättning i tid med resa utan barn i bil
50 kr/tim
0
Ersättning för utlägg (t ex tågbiljetter)
kr
0
Barn som avvikit
500 kr/mån
0
Summa begärd ersättning
0 kr
Överförmyndarnämndens beslut
Arvodesräkning
Godkänd
Godkänd med korrigering
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Datum: ____________________ Underskrift: ________________________________________________________
Uppgifter som lämnas till överförmyndarnämnden kommer att registreras i dataregister enligt personuppgiftslagen (PUL)
VÄND!
Insatser som varit aktuella under perioden
Ansökt om uppehållstillstånd hos MiV
Medverkat vid utvecklingssamtal i skolan
Verkat för familjeåterförening
Ansökt om särskilt bidrag hos MiV
Närvarat vid utredning hos MiV
Hjälpt den omyndige kontakta hälso- & sjukvård
Ansökt om stöd enligt SoL
Förvaltat den omyndiges egendom
Annat: ______________________________________________________________________
Allmänna frågor
Den omyndiges bostadsförhållande
kommunboende
hos anhörig
familjehem
Personlig kontakt med den omyndige
varje vecka
varannan vecka
1 gång/månad
eget boende
Kontakt med personal på boendet/familjehemmet
varje vecka
varannan vecka
1 gång/månad
Redogörelse
Datum
Redogörelse
Tim
Summa
Km
0,0
Hyrbil
Tolk
0
Härmed intygas på heder och samvete att de uppgifter som lämnats är riktiga.
_________________________
_________________________________________________
Datum
God mans namnteckning
Blanketten skickas till: Kristinehamns kommun, 90. Östra Värmlands
överförmyndarnämnd, 681 84 Kristinehamn
Spara
Skriv ut
Rensa