Patientsäkerhet på bättringsvägen
Barnläkaren Janusz Korczak följde med »sina« barn till Treblinka KULTUR »Vi varnade tidigt för antibiotikaresistens« KOMMENTAR Dubbelt så hög risk för typ 2-diabetes hos svenskar födda i Irak ORIGINALSTUDIE Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904nr 16 15–21 april 2015 vol 112 753–812 nr 16/2015 NY ARTIKELSERIE Patientsäkerhet på bättringsvägen Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF. Nu finns ett nytt läkemedel för behandling av patienter med idiopatisk lungfibros. Läkemedlet som går under namnet OFEV® (nintedanib) bromsar sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av IPF-patienter och minskar försämringen av lungfunktionen med 50 %.1–3 Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss! Rebecka Bjerhagen Martin Anderson Produktchef Boehringer Ingelheim AB 070-858 21 70 [email protected] Medicinsk rådgivare Boehringer Ingelheim AB 070-858 21 29 [email protected] Referenser: 1. www.fass.se. 2. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82. 3. Cottin V, Taniguchi H, Richeldi L, et al. Effect of baseline emphysema on reduction in FVC decline with nintedanib in the INPULSISTM trials. Abstract presenterat på 18th International Colloquium on Lung and Airway Fibrosis 2014, 20–24 september 2014, Quebec, Kanada. Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx EF. Cytostatikum proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) hos vuxna. Styrkor och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter och soja. Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se.. Datum för översyn av produktresumén: 02/2015. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. NYHET! IPF-15-12 Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se ■ innehåll nr 16 april 2015 reflexion Patient eller konsument? P atient–läkarförhållandet har i grunden varit rätt stabilt till sin karaktär sedan lång tid. Patienten är en person med ett problem som vederbörande uppfattar som helt eller delvis medicinskt, som vänder sig till en yrkesutövare med en gedigen medicinsk utbildning för att få hjälp med detta problem. Läkaren försöker efter bästa förmåga att enligt vetenskap och beprövad erfarenhet hjälpa sin patient med detta problem. Men även om grunden i relationen är denna har också andra aspekter blivit mer uppenbara under senare decennier. I en situation med begränsade resurser och valmöjligheter är läkarens bedömningar och prioriteringar styrande för handläggningen. Om ett relativt resursöverskott finns uppstår en konkurrenssituation där patienten får mer makt. Är man inte är nöjd kan man söka vård hos annan vårdgivare. I denna situation kan patienten även betraktas som konsument, och i en tid med konkurrensutsättning av verksamheter – till exempel i vårdvalssystem – försöker man av naturliga skäl att »konsumentanpassa« sin verksamhet. Det finns både faror och fördelar med detta. Faran är att resurser styrs åt fel håll, fördelen är att patientens valmöjligheter ökar. Svaga grupper riskerar dock att förlora på denna utveckling. Medicinska prioriteringar måste vara det som i första hand avgör vart resurserna ska styras. Balansgången för dem som planerar och styr i sjukvården är en delikat uppgift som inte lär bli lättare i framtiden. För egen del ser jag hellre att min relation till patienten baseras på värdering av behov och adekvata åtgärder än på ett konsument–producentförhållande. Jan Östergren medicinsk huvudredaktör [email protected] läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Barn som ammats till dess att de var över ett år hade i genomsnitt närmare fyra poäng högre IQ i 30-årsåldern jämfört med dem som ammats kortare tid än en månad. Foto: Fotolia/IBL »Medicinska prioriteringar måste vara det som i första hand avgör vart resurserna ska styras.« nya rön Sidan 772 reflexion 755 Patient eller konsument? Jan Östergren signerat 759 Framtidens läkare bör få goda forskningsmöjligheter Teodor Svedberg Wetterwik lt debatt 760 Sverige behöver nationell strategi för nutrition och fysisk aktivitet Liselotte Schäfer Elinder, Emma Patterson, Gisela Nyberg, Eleonore Säfsten, Elinor Sundblom 761 Apropå! Oroväckande läsning om »produktionen« av vård »Allmän återhållsamhet« räcker inte Johan Thor nyheter 762 Oskuldsintyg – skriva eller inte skriva? 765 Förslag: Bygg nytt storsjukhus i Skåne 766 Trend mot färre chefer som är läkare oroar »Skapa rimliga villkor för läkare som arbetar på flera sjukhus« Prioritera frågan om stress och psykisk ohälsa bland läkare 767 Bort med gränser för fritt vårdval Yrkesföreningar vill ha vårdval med nationella direktiv Skilj på privatläkare och skatteplanerare 768 Läkare diskriminerade patient Patientsäkerhet/Ärenden klinik och vetenskap kommentar 770 Antibiotika är till låns. Redan Alexander Fleming varnade för resistens Ola Sköld nya rön 772 Högre IQ-poäng efter längre tids amning? Anders Hansen Ingen enighet om bästa behandling Inom området patientsäkerhet har mycket hänt de senaste åren. Under våren 2015 kommer en serie om sju artiklar, med start i detta nummer, att publiceras i Läkartidningen. Sidan 775 Illustration: Jakob Robertsson/Typoform 755 ■ innehåll nr 16 april 2015 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected] Foto: Fotolia/IBL Foto: Album/Ketan Raventós/Prisma/TT Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 nya rön Luftföroreningar kopplade till ångestsymtom. Här syns bron Golden Gate i San Francisco. Sidan 773 av dislokerad humerusfraktur Pelle Gustafson 773 Ökad risk för divertikelsjukdom vid intag av kortikosteroider Fredrik Hjern Luftföroreningar kopplade till ångestsymtom Ebba Lindqvist artiklar 775 Ny serie i Läkartidningen: 7 artiklar om patientsäkerhet Pelle Gustafson 776 Serie patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet i Sverige har gett resultat Hans Rutberg, Charlotta Grunewald, Anna Spencer 778 Originalstudie Dubbelt så hög risk för diabetes typ 2 hos svenskar födda i Irak Louise Bennet, Leif Groop, Paul Franks, Ulf Lindblad, Daniel Arvidsson, Peter M Nilsson 783 Översikt Idrottande barn och ungdomar »vaccineras« mot frakturer i vuxenlivet. Träning är bra för alla – på olika sätt kultur Barnläkaren och pedagogen Janusz Korczak – Barnkonventionens förgrundsgestalt – hade en vision om att barn som fostras till ansvarstagande, solidariska, demokratiska människor uppfattar tanken på krig som absurd. Skulpturen på den judiska begravningsplatsen i Warszawa visar Korczak med sina skyddslingar när transporten till koncentrationslägret var ett faktum. Sidan 791 om högspecialiserad vård« Oskar Hemmingsson, Agneta Montgomery Mer debatt på Läkartidningen.se kultur 791 »Den gamle doktorn« vigde sitt liv åt barnen Carl Lindgren 794 lediga tjänster 796 platsannonser 809 meddelanden 810 information från läkarförbundet Magnus K Karlsson, Björn E Rosengren debatt och brev 788 Rätt och fel om rättsväsendets medicinska experter Elias Palm 789 Replik, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket: Välkommen debatt om kostsamma läkemedel Sofia Wallström Klobetasol i första hand vid fimos hos barn Said Zeiai, Nils Wåhlin, Magdalena Fossum 790 Svensk kirurgisk förening: »För dialog med professionen 756 n Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Varför vänta på framtiden? Följa remissen hela vägen till mottagaren. Arbeta direkt i patientens journal vid sängkanten med stöd av surfplatta. Få en överblick i planering och ständig tillgång till rätt information i mötet med patienten genom evidensbaserade råd. Med den nya versionen av Cambio COSMIC® blir sjukvården säkrare och effektivare för patienterna och en ännu mer tillfredsställande arbetsplats för vårdpersonalen i det dagliga mötet med patienterna. Med Cambio COSMIC är framtiden redan här! Cambio grundades 1993 och har sedan dess levererat heltäckande IT-lösningar för hälso- och sjukvårdsorganisationer. Idag är Cambio ett e-hälsoföretag med en marknadsledande position i Norden och närvaro i Storbritannien vilket inkluderar mer än 100.000 användare. För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. ■■ signerat Framtidens läkare bör få goda forskningsmöjligheter För att ta reda på läkarstudenternas möj lighet till vetenskaplig forskning har jag skickat ut ett antal utredande frågor om forskningsläget för läkarstudenter till samtliga sju svenska lokalavdelningar inom MSF, från Umeå i norr till Skåne i söder, samt stämt av detta med samtliga av lan dets medicinska kårer på OMSiS (ordfö randekonventet för medicine studerande i Sverige). Som det ser ut i dag på läkarprogrammen i Sverige gör samtliga studenter minst ett examensarbete à 30 högskolepoäng, och i Lund och Örebro även ett kandidatarbete à 15 högskolepoäng. Det ligger ofta även in sprängda moment med vetenskapligt för hållningssätt som en strimma genom pro grammet. Det är så klart mycket viktigt att dessa inslag finns i utbildningen, men frå gan är om det räcker? Det fattas forskande läkare på klinikerna, och efterfrågan på ve tenskaplig kompetens är stor. Detta är en situation som är mycket oroväckande för framtidens medicinska forskning i Sverige. Vid sidan om studierna finns det för lä karstudenten dock olika ytterligare möjlig heter till att själv forska, men det ser något olika ut runtom i Sverige. På KI kan man läsa FOLÄK; 30 högskolepoäng fördelat över två år med två sommarprojekt à 6 re spektive 12 högskolepoäng. Det finns även en FOLÄK II om man vill fortsätta vidare. Man kan även läsa en kurs i medicinsk forskning à 10,5 högskolepoäng på somma ren. Man har sålunda CSN-stöd för sin forskning och har även möjlighet att söka stipendier. I Göteborg finns många sommarforsk ningsstipendier, och man anställer även 30 forskningsamanuenser under tre år som forskar 100 procent under två sommarmå nader och 10 procent under årets resteran de månader. Linköping har ett nästan iden tiskt system som Göteborg. Uppsala och Umeå har ett liknande upplägg med sin sommarforskarskola respektive FOASP, men utan ersättning under terminerna. I Lund har man goda möjligheter att söka sti pendier för sommarforskning. I Örebro läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Foto: Colourbox E tt vetenskapligt förhållningssätt är en essentiell egenskap för en fram gångsrik forskare, men likaså oer hört viktigt för den kliniska läka ren. Ett kritiskt, stringent tänkande behövs såväl i den kliniska verksamheten som för den forskning som bedrivs på uni versiteten och på kliniker på landets sjuk hus. Den vetenskapliga skolningen av bli vande läkare är sålunda av yttersta vikt. Forskning för framtiden. finns inget etablerat system för forskning vid sidan av studierna. Det finns ytterligare olika möjligheter till doktorandregistrering på de olika lärosäte na när man väl uppnått de högre terminer na. Det är av yttersta vikt att läkarstudenter utvecklar ett mer grundläggande veten skapligt förhållningssätt under grundut bildningen, vare sig de blir kliniker, forsk ande läkare eller heltidsforskare. Vi menar också att läkarstudenter med driv och nyfi kenhet ska få möjlighet att kanalisera sin energi genom möjligheter till forskning så väl under sommarlovet som terminerna. Det finns flera skäl att införa dessa extra kurrikulära moment för våra läkarstuden ter. Det är just som färsk läkarstudent, när man precis valt den medicinska banan men inte nått tillräckligt långt i utbildningen för att få praktisera läkaryrket, som är det kan ske bästa tillfället att under en sommar börja forska på heltid. Således kan man fånga upp fler intresserade genom att möj liggöra att få prova på och kan förhopp ningsvis locka fler att fortsätta. Det verkar också finnas en stor efterfrågan bland stu denter att just få prova på forskning. På mitt lärosäte i Göteborg har vi till exempel haft cirka 4 sökande per plats till forskningsa manuensprogrammet. Därtill är det värdefullt för den enskilda läkarstudenten att tidigt få en vetenskaplig skolning och ett vetenskapligt förhåll ningssätt till den medicinska kunskapsin hämtningen som påbörjas redan från star ten av grundutbildningen. Sammanfattningsvis finns det en oerhört stor efterfrågan på vetenskaplig kompetens hos läkare på såväl kliniken som universite ten. En del av lösningen ligger i att börja ti digt och ge intresserade läkarstudenter goda möjligheter att prova på och fortsätta att forska vid sidan av studierna – med en rimlig lön och stimulerande arbetsuppgifter. Det behövs för att Sverige ska hålla sig i medi cinsk framkant, såväl i dag som i morgon. n »Det är av yttersta vikt att läkarstudenter utvecklar ett mer grundläggande vetenskapligt förhållningssätt under grundutbildningen.« Teodor Svedberg Wetterwik förbundsordförande, MSF; adjungerad ledamot i Läkar förbundets centralstyrelse [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 759 ■ lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] En nationell strategi för nutrition och fysisk aktivitet bör vara multisektoriell och ha ett livscykelperspektiv. Det behövs evidensbaserade åtgärder och storskalig interventions- och implementeringsforskning. O hälsosamma matvanor, låg fysisk aktivitet och fetma orsakar tillsammans 28 procent av sjukdomsbördan i Sverige [1]. Trots detta har Sverige ingen nationell strategi inom detta område, vilket däremot finns för alkohol, narkotika och tobak, som tillsammans orsakar 12 procent av sjukdomsbördan [2]. Sedan år 2011 har regeringen en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (ANDT-strategin). Den är ett skolboksexempel på multisektoriellt folkhälsoarbete i ett livscykelperspektiv. Här finns en hög ambitionsnivå med sju mål, från tidiga förebyggande insatser bland barn till behandling av missbrukare, samt ett uppföljningssystem med indikatorer på individuell och strukturell nivå. Årligen avsätts 40 miljoner kronor till preventionsforskning. Strategin kostar 257 miljoner kronor per år, en rimlig nivå för en seriös satsning. År 2003 gav regeringen Livsmedelsverket och dåvarande Folkhälsoinstitutet i uppdrag att skriva ett underlag till en nationell handlingsplan för goda matvanor och fysisk aktivitet. Underlaget med 79 åtgärdspunkter presenterades för 10 år sedan, men handlingsplanen uteblev. Under tiden har utvecklingen gått åt fel håll. Nya enkätdata från Folkhälsomyndigheten visar att fetman i Sverige fortsatt att öka bland vuxna, från 11 till LISELOTTE SCHÄFER ELINDER , docent, med dr, EMMA PATTERSON, med dr, GISELA NYBERG, med dr, ELEONORE SÄFSTEN, fil mag, ELINOR SUNDBLOM , fil mag Samtliga tillhör forskargruppen Samhällsnutrition och fysisk aktivitet, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet; Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting 760 Foto: Colourbox Foto: Tommy Berlin/Tjejmilen Sverige behöver nationell strategi för nutrition och fysisk aktivitet Författarna efterlyser en svensk nationell strategi för nutrition och fysisk aktivitet. Tjejmilen lockar varje år tusentals motionärer och elitlöpare. 14 procent mellan 2004 och 2013 [3]. Detta speglar även utvecklingen internationellt, med en ökande fetmaprevalens sedan tre–fyra decennier. Fetma orsakar idag 6 procent av alla dödsfall i världen [1] och uppskattas till 2,8 procent av den globala BNP [4]. Ökningen i höginkomstländer sker främst bland lägre socioekonomiska grupper, vilket innebär ökande sociala hälsoklyftor [3, 5]. Bland barn ses en stabilisering i prevalensen av övervikt och fetma i Sverige, men även här ses stora skillnader beroende på föräldrarnas socioekonomi [6, 7]. En konsekvens av denna fetmaepidemi är att diabetes ökar kraftigt bland vuxna [8], medan minskningen av hjärt–kärlsjukdomar sker i långsammare takt än väntat [9]. Som ett svar på utvecklingen har Världshälsoförsamlingen antagit en rad policydokument, senast den globala handlingsplanen för prevention och kontroll av kroniska sjukdomar 2013– 2020 med visionen att världen ska vara fri från kroniska sjukdomar som kan förebyggas bland annat genom att stoppa ökningen av fetma och diabetes [10]. I planen påpekas behovet av ett kraftfullt och effektivt samarbete mellan olika samhällssektorer och aktörer, koordinerat av regeringen. EU har antagit en handlingsplan mot barnfetma 2014–2020 med åtta fokusområden, bland annat inkluderas familjen, miljön och forskning [11]. I flera artikelserier, den senaste från 2015, har Lancet uppmärksammat behovet att agera kraftfullt globalt och lokalt mot fetma, inte minst av hållbarhetsskäl [12]. Man har också påvisat bristen på effektiva insatser i form av lagstiftning och ekonomiska styrmedel [13]. I regeringens proposition 2007/08:110 konstaterades att »Övervikts- och fetmaproblematiken är ett av de allvarligaste folkhälsoproblemen i Sverige, liksom i många andra länder, och måste tas på största allvar. Utvecklingen är särskilt alarmerande bland barn.« Trots detta har hittills ingen svensk regering tagit frågan på allvar. Den enda insatsen är en strategi inom hälso- och sjukvården för kroniska sjukdomar 2014– 2017 [14]. Syftet är att »främja en mer hållbar och jämlik vård med särskilt fokus på primärvården«. Strategin lyfter viktiga insatser för patienter med riskfaktorer. Hälsofrämjande och preventivt arbete för barn och unga saknas dock helt, liksom multisektoriell samverkan och strukturella insatser. Dessutom saknas en satsning på interventionsforskning med en ambition att minska social ojämlikhet i hälsa. Regeringens handlingsplan för 2014 innehåller som enda preventiva åtgärd att sprida kunskap om Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Sverige är numera närmast unikt genom att inte ha en nationell strategi för de största riskfaktorerna för kroniska sjukdomar, nämligen ohälsosamma matvanor, fysisk inaktivitet och fetma. Handlingsplaner mot övervikt och fetma finns i vissa regioner och landsting, men utan en nationell strategi i ryggen förblir regionala strategier tandlösa. Dessutom behövs riktade insatser till grupper med störst behov för att minska den sociala ojämlikheten i hälsa, vilket också är i linje med regeringens mål. Sverige är på flera sätt ett föregångsland med kostnadsfria och näringsriktiga måltider i förskola och skola, beläkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ lt debatt När kommer Sveriges regering att ta denna fråga på allvar och presentera en kraftfull nationell strategi i linje med WHO:s rekommendationer? RE F E RE NSER 1. Global burden of disease - Compare Washington: Institute for Health Metrics and Evaluation. http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/. 5. Magnusson M, Sorensen TI, Olafsdottir S, et al. Social Inequalities in Obesity Persist in the Nordic Region Despite Its Relative Affluence and Equity. Curr Obes Rep. 2014;3:1-15. 6. Li X, Memarian E, Sundquist J, et al. Neighbourhood deprivation, individual-level familial and socio-demographic factors and diagnosed childhood obesity: a nationwide multilevel study from Sweden. Obes Facts. 2014;7(4):253-63. 12. Swinburn B, Kraak V, Rutter H, et al. Strengthening of accountability systems to create healthy food environments and reduce global obesity. Lancet. February 18, 2015. 15. Nyberg G, Sundblom E, Norman A, et al. Effectiveness of a universal parental support programme to promote healthy dietary habits and physical activity and to prevent overweight and obesity in 6-year-old children: the healthy school start study, a cluster-randomised controlled trial. PLoS One. 2015;10(2):e0116876. läs mer Fullständig referenslista Läkartid- ningen.se läsarkommentarer Utdrag ur läsarkommentarer till »Tuffare anmälningsplikt på flygsidan än för olämpliga bilförare«. Läkartidningen. 2015;112:DFPP. Undersöks inte yrkespiloter regelbundet av läkare? Hur ofta? Kan vilken läkare som helst komma ifråga? Borde det inte vara specialiserad företagsläkare? Elsa Palm Jättebra att frågan kommit upp så pass snabbt i LT. ––– Jag tror vi skulle ha stor nytta av en mer detaljerad översiktsartikel, där olika specialister får komma till tals … Jan-Åke Juhlin Foto: Colourbox folkningsinriktade insatser inom mödra- och barnhälsovård, och en relativt välutbyggd elevhälsa. Fetmaprevalensen är tack vare detta fortfarande lägre bland barn i Sverige jämfört med många andra länder, men vi har stora sociala klyftor. Inom landsting och regioner bedrivs relativt småskaliga forskningsprojekt kring hälsofrämjande och preventiva program med knappa medel [10, 15-17]. Men om vi verkligen vill bromsa eller till och med minska fetma, kroniska sjukdomar och ojämlikhet i hälsa behövs evidensbaserade åtgärder, och därmed mer storskalig interventionsoch implementeringsforskning samt system för långtidsuppföljning enligt ANDT-modellen. Märkligt att dessa regler inte tycks ha debatterats i riksmedia ännu. EU-politiker bör framföra krav på att regler som i Sverige borde gälla inom EU. Jan Cederholm apropå! Oroväckande läsning om »produktionen« av vård »Allmän återhållsamhet« räcker inte S tockholms läns landsting (SLL) brottas, precis som alla andra hälso- och sjukvårdsorganisationer, med utmaningen att åstadkomma bästa möjliga hälsa med de resurser som står till buds. När det inte lyckas skjuter antingen kostnaderna i höjden eller så ger inte hälso- och sjukvården den nytta som är målet enligt lagen. I värsta fall inträffar både och. Det är vad SLL befarar har skett under 2014, enligt en intern utredning som fått stort genomslag [1]. åstadkommer. Vidare tycks det leda till en trubbig fokusering på kostnadskontroll som i värsta fall kan medföra åtgärder som inte ger någon effektivisering. Verklig effektivisering förutsätter att man följer hälso- och sjukvårdens kostnader och nytta tillsammans för att ha möjlighet att identifiera och minimera icke värdeskapande moment som innebär slöseri med resurser [2]. Ledande sjukvårdsorganisationer, exempelvis Intermountain Healthcare i USA, arbetar just så [3, 4]. Rapporten är en oroväckande läsning som fokuserar på »produktionen« av vård. Kopplingen till god hälsa och vård på lika villkor är inte lika framträdande. En risk med produktionsfokusering är att antalet besök eller slutenvårdstillfällen inte speglar den nytta som hälso- och sjukvården I rapporten hävdas att ekonomistyrningen »inte varit tillräckligt effektiv ända ut i verksamheterna på sjukhusen. Orsaker kan finnas i organisation, ansvarsdelegation och uppföljning, ledarskap och en kultur av professionsstyrning«. Till de åtgärder som lyfts fram för ökad kostnadskontroll på kort sikt hör »allmän återhållsamhet«. Det framkommer dock inga belägg för bristande återhållsamhet. En annan möjlighet är att medarbetare och chefer generellt är måna om att hushålla med Strama åt räcker inte. resurserna, men har svårt att bedöma kostnaderna för olika handlingsalternativ. Vägen till bättre kostnadskontroll går då via initierad professionsstyrning, med stöd av bättre redovisning längs patienternas vårdförlopp, snarare än stramare ekonomistyrning. Kostnadskontroll förutsätter djup förståelse av de åtgärder som skapar nytta för patienter och befolkning i termer av hälsa och vård på lika villkor [5]. Insikten att »varje system är perfekt utformat för att åstadkomma de resultat som det gör« är grundläggande för framgångsrikt förbättringsarbete. Är man inte nöjd med sina resultat måste man förändra sina arbetssätt fundamentalt [6, 7]. Allmän återhållsamhet räcker inte. En långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård som ger god hälsa och vård på lika villkor inom befintliga resursramar förutsätter en god arbetsmiljö och professionell utveckling [8, 9]. Det är en vanlig uppfattning att vården uppvisar en ohållbar utveckling med allt dyra- re utrustning, läkemedel och personal. Samtidigt bidrar vården till allt bättre hälsa. Exempelvis framgår av »Öppna jämförelser« att antalet sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödsfall per 100000 invånare i åldrarna 1–79 år i Stockholms län stadigt minskat (från 53 år 2000 till 33 i samma tillstånd år 2013). Hur mycket resurser vi vill lägga på hälso- och sjukvården är en central samhällsfråga. Vårdens förmåga att effektivt bidra till god hälsa och vård på lika villkor i samklang med människors förutsättningar och önskemål påverkar gissningsvis samhällets betalningsvilja. Johan Thor leg läkare, Master of Public Health, med dr, Vinnvård Fellow of Improvement Science, Jönköping; Academy for Improvement of Health and Welfare, Högskolan i Jönköping [email protected] läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se Illustration: Colourbox läkartidningen nr 16 2015 volym 112 761 ■ nyheter oskuld och heder Skulle du hjälpa en ung kvinna, rädd för våld, som efterfrågar ett »oskuldsintyg«? En del läkare svarar ja, andra nej. Några tydliga riktlinjer finns inte heller. I första hand bör man lyssna på patientens berättelse, framhåller både gynekologen Birgitta Essén, som arbetat länge med hedersproblematik, och Niels Lynøe, professor i medicinsk etik. text: kajsa olsson Oskuldsintyg – skriva eller inte skriva? S ka läkare hjälpa en ung kvinna som vill ha ett oskuldsintyg? Det råder delade meningar inom professionen, enligt en studie från 2013 av Niels Lynøe och Niklas Juth, Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, Karolinska institutet. Enkäten vände sig till 1000 gynekologer och allmänläkare för att undersöka deras attityd till unga kvinnor som efterfrågar hymenplastik eller oskuldsintyg. Svarsfrekvensen var drygt 50 procent. På frågan »Skulle du hjälpa en ung kvinna som sade sig vara rädd för våld om hon inte får ett oskuldsintyg?«, svarade en liten majoritet av läkarna att de var villiga att försöka hjälpa kvinnan på något 762 sätt, medan 45 procent inte under några omständigheter skulle göra det. Argumentet för att hjälpa patienten var att hon befann sig i en utsatt situation, medan argumentet emot var att intygen understödjer patriarkala och förtryckande normer. Det senare ställningstagandet är ideologiskt grundat, och utgångspunkten är läkarens. Inte patientens. Oskuldsnormen finns i Mellanösterns hederskulturer, och även i det forna Jugoslavien. Hederskultur är inte knuten till någon särskild religion och förekommer i flera starkt religiösa trossamfund. En studie från 2007 [Ghadimi M. Socialvetenskaplig tidskrift. 2007;14(1):20-46] visar dock att den största riskfaktorn Foto: Colourbox för unga kvinnor i Sverige består i föräldrarnas religiositet. En äldre man med rötterna i Mellanöstern som beskriver sig själv som liberal och högutbildad, berättar för Läkartidningen att han skrivit till sina kyrkliga företrädare och begärt ett stopp för de oskuldskontroller som prästen kräver för att viga ett par. »Det är skamligt att kvinnor ska behöva gå igenom detta«, säger mannen. Numera är det läkare som utför kontrollerna, tidigare var det prästens fru. När jag invänder att det ändå inte går att medicinskt kontrollera om en kvinna har haft samlag, svarar mannen att »det finns läkare som kan se det«. En läkare som Läkartidningen talat med, och som enligt trovärdiga källor utfärdar oskuldsintyg in- för bröllop, blir mycket stressad över samtalet och vägrar svara på frågor. Vad är då rätt att göra? – Jag ser det som mindre anmärkningsvärt att lyssna på patientens berättelse och hjälpa henne i en nödsituation än att kategoriskt ta avstånd från hennes förfrågan och offra en ung kvinna på principfasthetens altare. Kommentarerna till enkätsvaren var mycket intressanta och gav flera exempel på diplomatiskt formulerade intyg, säger Niels Lynøe. Birgitta Essén är överläkare på kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och docent och lektor vid institutionen Kvinnors och barns hälsa vid Uppsala universitet. Hon har lång erfarenhet av kliniskt arbete och undervisning som rör hedersrelaterade frågor. För fyra år läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Niels Lynøe »Det absolut viktigaste är att lyssna på patienten. Vem har jag framför mig och vad vill hon berätta? En läkare som lägger egna moraliska aspekter på frågan eller har ett ensidigt fokus på att inte skriva intyg kan missa att det finns annat som kvinnan kan behöva hjälp med …« Foto: Staffan Claesson »Jag ser det som mindre anmärkningsvärt att lyssna på patientens berättelse och hjälpa henne i en nödsituation, än att kategoriskt ta avstånd från hennes förfrågan och offra en ung kvinna på principfasthetens altare.« Foto: Jonas Florhed ■ nyheter oskuld och heder Birgitta Essén Foto: Trons/TT sedan kom en rapport beställd av regeringen och Nationellt centrum för kvinnofrid, där Birgitta Essén skrev handledningen [Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och heder. Uppsala: Uppsala universitet, NCK; 2011. Rapport 2011:2]. Rapporten förespråkar ett samlat vårdprogram för flickor om hedersproblematik. – Vård, skola och omsorg bör i olika steg involveras i stödjande samtal och undersökningar. Ett lösningsfokuserat arbete där man stärker individen och erbjuder flera återbesök, säger Birgitta Essén. Hon understryker att oskuldsintyg ska ses i ett sammanhang, inte som en isolerad frågeställning, och hon konstaterar att diskussionen rymmer många åsikter – och lite evidens. – Det är ingen homogen grupp som kommer med frå- »Det är viktigt att männen finns i samtalen. Att stämpla dem alla som representanter för patriarkatet är att missa dem som verkar för förändring av oskuldsnormen«, säger Birgitta Essén. gor till en mottagning, kvinnorna kan vara i åldrarna 15 till 30. Är patienten under 18 år och det finns en risk för att hon kan fara illa, ska anmälan som vanligt göras till socialnämnden. Det är enklare att hjälpa minderåriga, det finns upparbetade rutiner för samarbete mellan skolhälsovård, socialtjänst och ungdomsmottagningar. Skälen till att efterfråga intyg kan också variera. Allt från unga kvinnor med funderingar på hur kroppen ser ut till dem som utsätts för mordförsök av hedersrelaterade orsaker. – Det absolut viktigaste är att lyssna på patienten. Vem har jag framför mig och vad vill hon berätta? En läkare som lägger egna moraliska aspekter på frågan eller har ett ensidigt fokus på att inte skriva intyg kan missa att det läkartidningen nr 16 2015 volym 112 finns annat som kvinnan kan behöva hjälp med; kanske preventivmedel eller att det finns en hotbild emot henne. rekomma intyg som är falska, medan vissa hävdade att det väger räd tyngre att rädsitua da liv, om situaall tionen är så allvarlig. Den kluvenhet Birgitta hos läkare Essén beskriver som kom fram skiljelinjerna på i Niels Lynøes ett annat sätt – och Niklas en professionell Juths enkät hållning ska ha evi finns även i sin grund i eviRapporten »Att möta paSocialstyreldens. Så är inte tienter som söker för oro sens råd för fallet bland de läkring oskuld och heder«, etiska frågor som kom för fyra år sedan. kare som drivs av som diskuterat ideologi eller oskuldsintyg. bland dem som Rådet hade frågan uppe 2009 enbart vill tjäna pengar. med anledning av en fråga om – Vissa läkare ser oskuldshuruvida en socialsekretera- intyg som enbart ett uttryck re skulle utfärda ett osant in- för patriarkala strömningar, tyg om att en 16-årig flicka en icke-medicinsk fråga som var oskuld. De flesta ledamö- därför kan avvisas helt och ter ansåg att det aldrig ska fö- hållet. Att sortera bort frågan 763 ▶ ■ nyheter oskuld och heder som icke-medicinsk låter sig knappast göras eftersom exempelvis kejsarsnitt kan utföras på icke-medicinska grunder. För dem som är kommersiellt intresserade finns pengar att hämta på att göra snabba intyg, eller på hymenplastik som saknar evidens. Att utfärda intyg, kan inte det ge näring åt myten att det går att se om en kvinna har haft samlag? – Vårdmötet består av många olika delar, bland annat att lyfta fram myterna i ljuset. I ett intyg säger jag inte något om huruvida kvinnan har sexdebuterat eller ej. Jag kan intyga att anatomin ser normal ut med hänseende på patientens ålder och sociala status. Detta förfarande, tillsammans med de många andra åtgärderna, har visat sig hjälpa många. Min professionella hållning skiljer sig därmed inte mot när jag till exempel skriver ett rättsintyg, säger Birgitta Essén. Det saknas specifika riktlinjer kring oskuldsintyg. Att intyga något som inte går att intyga strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Intyg om hälsotillstånd eller vård ska utformas med noggrannhet och omsorg och enligt Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg (SOSFS 2005:29) vara så fullständiga och otvetydiga som möjligt. Den som lämnar oriktiga uppgifter i ett intyg kan göra sig skyldig till brottet osant intygande. Hur intygen formuleras är alltså centralt. Intyg som bekräftar normal underlivsanatomi för en ung kvinna som inte har fött barn innebär ingen överträdelse av Socialstyrelsens föreskrifter eller brottet osant intygande. En ungdomsmottagning kan skriva »hymen syns«, och i kommentarer till Niels Lynøes och Niklas Juths enkät fanns flera förslag på diplomatiska formuleringar som exempelvis »inget i undersökningen indikerar att XX inte är oskuld«. Stockholms läns landsting ersätter inte för besök vars enda syfte är ett oskuldsin764 Myterna om mödomshinnan, och att kvinnor ska blöda vid första samlaget, är fortfarande vid liv. Lena Marions påpekar att problemet kanske också borde hanteras på andra nivåer än patient–läkarnivån. – Det vore bättre om representanter för det svenska samhället kunde föra dialog med exempelvis religiösa företrädare som upprätthåller myten om mödomshinnan. Foto: Dan Hansson/TT »Det är förmodligen ingen bra lösning med föreskrifter som förbjuder läkare att utfärda oskuldsintyg. Kanske blir det enklare för läkaren, men det är ingen hjälp för den enskilda patienten.« Lena Marions tyg. Motiveringen är att det saknas medicinskt syfte för undersökningen eller utfärdande av sådant intyg. I övrigt vill Anna Nergårdh, chefläkare, Stockholms läns landsting, inte kommentera frågan »då den kan vara känslig för de involverade«. Omkring hälften av personalen på ungdomsmottagningar, hos gynekologer och skolläkare har kommit i kontakt med problematiken, enligt en enkätstudie från 2010 [Essén B, et al. Reprod Health Matters. 2010;18(35):38-46]. Rapporten »Att möta patien- ter som söker för oro kring oskuld och heder« har fått god spridning, tryckt i 4¡500 ex och nerladdad 1¡500 gånger. Innebär det att stödet för läkarna är tillräckligt? – Behovet är större än det seriösa utbudet av stöd. Det finns en efterfrågan från distriktsläkare och ungdomsmottagningar om rådgivning och handledning, säger Birgitta Essén, som ofta föreläser och även får frågor från kolleger ute i landet. Jag förstår om distriktsläkarna känner sig osäkra. Då går det att slussa patienten vidare till exempelvis barnmorska eller gynekolog på mödravårdscentralen. Hon anser inte att det behövs ett tydligare regelverk; »det blir obekvämt med politiker i undersökningsrummet«. Inte heller Lena Marions, ordförande i SFOG:s (Svensk förening för obstetrik och gynekologi) arbetsgrupp för tonårsgynekologi, tycker att reglerna behöver skärpas. – Det är förmodligen ingen bra lösning med föreskrifter som förbjuder läkare att utfärda oskuldsintyg. Kanske blir det enklare för läkaren, men det är ingen hjälp för den enskilda patienten. Det sker också förändringar i samhället som påverkar situationen i undersökningsrummet. En äldre assyrisk man säger till Läkartidningen att kvinnans oskuld när hon gifter sig inte alls är lika viktig för gruppen som för 20–30 år sedan. Oskuldsnormen förvandlas till ett spel för gallerierna. Enligt Birgitta Essén håller hymenplastik på att ersättas av en enklare och billigare åtgärd. För ett par hundra kronor via internet kan kvinnan själv köpa en liten kapsel som förs in i slidan och som ger »beviset« för oskuld, röda fläckar på lakanet efter bröllopsnatten. Vad har blivit bättre under de 15 år som du har arbetat med de här frågorna? – Männens och killarnas delaktighet är större i dag. Frågan har fått mer legitimitet, det handlar inte längre bara om åsikter. Det finns en handläggningsmall och ett vårdprogram i rapporten »Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och heder«. Birgitta Essén tror att oskuldsnormen långsamt är på väg att tonas ned. Niels Lynøe har en liknande uppfattning; »om någon generation är den borta«. – Man ska inte undervärdera tidens egen kraft och tilltron till gruppernas egen vilja till förändring. Det är viktigt att männen finns i samtalen. Att stämpla dem alla som representanter för patriarkatet är att missa dem som verkar för förändring av oskuldsnormen, säger Birgitta Essén. Kajsa Olsson läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ nyheter Förslag: Bygg nytt storsjukhus i Skåne I en ny förstudie föreslås att ett nytt sjukhus byggs mellan Malmö och Lund. Från fackligt håll välkomnas förslaget och läkarföreningen hoppas nu kunna omvända de hittills motsträviga Moderaterna. Ytterligare profilering mellan Malmö och Lund var huvudspåret för den förra majoriteten i regionen när det gäller utvecklingen av universitetssjukvården i Skåne. Men efter att det blev klart att notan för nödvändiga omoch tillbyggnader av de nuvarande sjukhusen i Malmö och Lund kan bli uppemot 20 miljarder kronor gav det nya vänsterstyret i uppdrag åt förvaltningschefen för Skånes universitetssjukvård att göra en förstudie av alternativet att bygga ett nytt sjukhus. I förstudien, som offentliggjordes i förra veckan, föreslås att vårdinsatser som krä- versitetssjukhus i dag är 1500 och att det i framtiden finns ett behov av ca 230 vårdplatser i Malmö och ca 130 vårdplatser i Lund. Universitetssjukhusen i Lund och Malmö kan få tillökning. ver tillgång till intensivvård eller intermediärvård, operationer med behov av anestesiologer samt komplicerad eller resurskrävande diagnostik koncentreras till ett nytt sjukhus. På de befintliga sjukhusområdena i Malmö och Lund föreslår man att det skapas särskilda vårdcentra för sluten och öppen vård. Förvaltningschefen ser flera fördelar med koncentration av den högspecialiserade verksamheten till en ort, däribland: n att verksamheterna kan flytta in i ett färdigt sjukhus och slipper bedriva vård på en byggarbetsplats. ökad patientsäkerhet, exempelvis genom att lokaler kan anpassas för minimering av smittspridning. n att dubbleringar av vissa verksamheter kan minska, vilket innebär mindre behov av bemanning och andra resurskrav. Personal kan omfördelas till primäroch hemsjukvård. n lägre driftskostnader och bättre miljöanpassning. n Studien anger ingen siffra på antalet vårdplatser för det nya sjukhuset, men konstaterar att antalet fastställda vårdplatser på Skånes uni- En tänkbar placering för det nya sjukhuset skulle kunna vara norr eller söder om Hjärup mellan Malmö och Lund, vilket skulle ge god tillgänglighet via väg och järnväg. Byggtiden bedöms bli ungefär 10 år. De fackliga organisationerna är överlag positiva till förslaget. Ronny Öhman, huvudskyddsombud för Mellersta Skånes läkareförening, säger till Sydsvenskan att läkarföreningen nu vill försöka få Moderaterna, som hittills sagt nej till ett nytt sjukhus, att komma på andra tankar. – Den uppdelning man har i dag mellan sjukhusen i Malmö och Lund är konstlad. Man måste samla specialistvården på ett ställe. Michael Lövtrup Västernorrland vill begränsa vinster inom vårdvalet Landstinget Västernorrland tänker inte vänta på att regeringen utrett frågan om vinster i välfärden. Redan nästa år hoppas man att som första landsting kunna införa vinstbegränsningar inom vårdvalet. Det var vid mötet i vårdvalsutskottet i förra veckan som den rödgröna majoriteten gav landstingsdirektören i uppdrag att utreda en begränsning i möjligheten att ta ut vinst för de aktörer som verkar inom vårdvalet i primärvården, utan att det påverkar kvalitet och valfrihet. – Det är ett vallöfte, det finns ett väldigt starkt stöd att pröva den här frågan ordentligt. Vi har sett i SOM-institutets undersökningar att sju av tio är emot vinster i välfärden, medan en majoritet är för valfrihet, säger Erik Lövgren (S), ordförande i vårdvalsutskottet. Det viktigaste skälet för beslutet är enligt honom att uppnå en mer jämlik vård. I Västernorrland finns i dag en överetablering av Erik Lövgren vårdcentraler längs kusten, samtidigt som varannan läkartjänst i inlandet står vakant. – Problemet med vinster i välfärdsverksamheter och med de styrsystem som finns – vi kan kalla det för en pinnjakt – är att vi väldigt lätt får en vård för de minst sjuka yngre i stället för, som vi behöver i länet, för de mest sjuka äldre, säger Erik Lövgren. Exakt hur en vinstbegränsning ska utformas är det upp till utredningen att föreslå: – Men jag kan se i lagen om valfrihetssystem [»LOV«] att man inte kan hindra någon att ansöka om LOV-verksamhet, däre- läkartidningen nr 16 2015 volym 112 mot kan man, om skäl föreligger, anvisa bolagsform, och där skulle man till exempel kunna se att man hade SVB-bolag [aktiebolag med särskild vinstutdelningsbegränsning, reds. anm]. Vad ska en enhet som går med överskott göra med pengarna? – Det är det som utredningen får visa. Kan man betala tillbaka det? Ska man anställa en sköterska till? Ska man tapetsera om? Bjuda patienten på en trisslott när de kommer? Det är det här som ingen har tänkt på. Staffan Henriksson, ordförande för Svenska privatläkarföreningen, menar att begränsningar av vinstuttaget kommer att försvåra inte minst för små aktörer. – Små läkarägda bolag behöver kunna gå med vinst för att kunna locka till sig kapital, säger Staffan Henriksson, som är tveksam till att man kan begränsa vinstuttaget utan att det påverkar valfriheten. – Valfrihet förutsätter något att välja på, och om man inte skulle tillåta verksamheter som drivs i aktiebolagsform blir det sämre mångfald. I dag är ju de flesta privata vårdgivare aktiebolag, det finns väldigt få non-profitbolag. Förhoppningen är att utredningen hinner bli klar till sommaren och att en vinstbegränsning ska finnas med i regelboken för vårdvalet redan nästa år. Det betyder att man inte inväntar den statliga utredning som regeringen tillsatte för några veckor sedan och som ska utreda vinstbegränsningar inom all offentligfinansierad välfärd. – Jag tycker att det är rimligt att pröva saker som man tycker man har stöd för, och se om de fungerar, och ha en dialog med den nationella nivån, säger Erik Lövgren. Michael Lövtrup 765 ■ nyheter inför fullmäktigemötet 2015 Trenden mot allt färre chefer i vården med läkarbakgrund tas upp i flera motioner till årets förbundsfullmäktige. Fler anställningar som kombinerar chefskap med kliniskt arbete är en lösning som lyfts fram. Sammanlagt 43 motioner har inkommit till förbundsfullmäktige, som håller möte den 26–27 maj. Som vanligt är spännvidden stor, och allt ifrån jämställdhet och arbetsmiljö till patientsäkerhet och kompetensutveckling berörs. Ett tema som återkommer i flera motioner är chefsrollen. Enligt en motion från Mellersta Skånes läkareförening har på fem år andelen offentligt drivna vårdcentraler i Skåne som har en verksamhetschef som är läkare minskat från 50 till 5 procent. Inom psykiatrin i Skåne finns det enligt motionen mindre än tio läkare som är verksamhetschefer. Det här anser läkarföreningen vara ett utslag av den chefspolicy som efter påtryckningar från andra fack infördes 2011, enligt vilken chefer ska vara tillsvidareanställda som just chefer och inte vara kliniskt verksamma. Det har gjort chefskarriären mindre intressant för läkare eftersom de tvingas ge upp sin fasta läkartjänst och upphöra med det kliniska arbetet, menar Mellersta Skånes läkareförening som nu vill att Läkarförbundet verkar för att det ska finnas anställningsformer och tjänster som innebär en kombination av chefskap och kliniskt arbete eller forskning. Från Mellersta Skåne kommer också en motion som rör funktionen som medicinskt ledningsansvarig läkare (MLL), som finns på klinker där verksamhetschefen saknar medicinsk kompetens. Genom att MLL är underställd verksamhetschefen och saknar formella befogenheter kan verksamhetschefen fatta beslut som direkt strider mot MLL:s bedömning. MLL riskerar hamna i en gisslansituation där hen å ena sidan inte har några reella befogenheter, å andra sidan inte kan avsäga sig det medicinska ledningsansvaret utan att hamna i konflikt med verksamhetschefen. Motio- »Skapa rimliga villkor för läkare som arbetar på flera sjukhus« Det blir vanligare att arbetsgivare vill att läkare ska arbeta på flera sjukhus. Nu måste Läkarförbundet verka för att dessa läkare får rimliga villkor, menar Göteborgs läkarförening i en motion. Bakgrunden till motionen är en tendens att arbetsgivare oftare vill att läkare ska tjänstgöra på flera sjukhus. I Västra Götaland finns exempelvis en ambition att koncentrera vissa behandlingar till regionala centra, vilket kräver att man fyller på med läkare från andra sjukhus. – Så vitt vi vet är det redan i dag i vår region fem–sex specialiteter där man regelbun766 det reser till andra sjukhus fast man är anställd på Sahlgrenska. Vi tror att det kan bli en vanligare företeelse, inte minst efter förslaget om större regioner, säger Nils Ekvall, ordförande i Göteborgs läkarförening. I motionen ges ett fiktivt exempel med en läkare som är ensamstående med två barn i dagisåldern, vars arbetsgivare plötsligt vill att hon ska arbeta en månad på ett sjukhus fem mil bort. – Kan arbetsgivaren tvinga henne rätt och slätt? undrar Nils Ekvall, som menar att fenomenet väcker frågan om vem som egentligen är arbetsgivare. nären yrkar på att medicinskt ledningsansvariga läkare ska få en oberoende ställning inom verksamheten och ett fastställt medicinskt mandat med tydliga befogenheter. Även Chefsföreningen har noterat trenden mot allt färre chefer i vården med läkarbakgrund. Det sägs allt oftare, påpekar föreningen i en motion, att det är ledaregenskaperna som är A och O. Chefsföreningen menar att goda ledaregenskaper är nödvändiga, men att kunskap om verksamhetens kärna också krävs för att kunna driva viktiga frågor som utveckling och kompetensförsörjning. Funktionen som medicinskt ledningsansvarig läkare kan inte riktigt kompensera för bristande medicinska kunskaper, enligt föreningen. För att vässa sitt arbete för fler läkare på chefspositioner yrkar Chefsföreningen att Läkarförbundet ska börja ta fram statistik över hur vanligt det är med läkare på positionen som verksamhetschef och biträdande verksamhetschef. Michael Lövtrup Samsyn efterlyses. – I vissa lägen, när man vill flytta på folk, ser man regionen som en enda arbetsgivare. Men samtidigt är löneläget bättre på mindre sjukhus, och då är det inte en arbetsgivare. Nils Ekvall menar att det mycket handlar om att man på den lokala nivån måste arbeta för bra avtal, där man exempelvis kan resa på arbetstid. Men för att lyckas med det behöver frågan också lyftas nationellt. – Läkarförbundet måste påverka centralt, till exempel mot SKL, så man får någon form av samsyn kring detta. Michael Lövtrup Foto: Colourbox Trend mot färre chefer som är läkare oroar Förebyggande arbete och ökad kunskap är vägen framåt för att förebygga stressrelaterad psykisk ohälsa bland läkare, menar motionärerna. Prioritera frågan om stress och psykisk ohälsa bland läkare Psykiska diagnoser står för majoriteten av alla långtidssjukskrivningar bland läkare, enligt statistisk från Försäkringskassan och AFA. Över hälften av dessa är stressdiagnoser, ofta utmattningssyndrom. En motion till fullmäktige vill att Läkarförbundet ska prioritera frågor om stress och psykisk ohälsa mer. Bakom motionen står Sveriges yngre läkares förening (Sylf ), Sjukhusläkarna, Medicine studerandes förbund (MSF) och Upplands allmänna läkarförening. Motionärerna påpekar att utmattningssyndrom vanligen uppstår efter långvarig stress utan tillräcklig återhämtning och att stressen ofta är arbetsrelaterad. Utmattningssyndrom är lätt att förebygga men mycket svårt att bota. Förloppet är ofta långvarigt, och många får bestående restsymtom. Därför är förebyggande arbete och ökad kunskap, enligt motionärerna, vägen framåt för att förebygga stressrelaterad psykisk ohälsa bland läkare. Sylf har beslutat att under detta år arbeta med att kartlägga förekomsten av stressrelaterad psykisk ohälsa bland medlemmarna, och att arbeta aktivt med temat. Nu vill motionärerna att hela Läkarförbundet ska arbeta mer med frågan, både tillsammans med sina medlemmar och gentemot arbetsgivarna. Miki Agerberg läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ nyheter inför fullmäktigemötet 2015 Bort med gränser för fritt vårdval Patientlagen har öppnat möj ligheten för patienter att söka öppen specialistvård utanför det egna landstinget eller regio nen. Det finns dock fortfarande begränsningar i valfriheten. En begränsning i lagen är att lokala remissregler kan hindra patientens fria val. En annan är att den slutna vården inte omfattas. Det skriver Sjukhusläkarna och Privatläkarföreningen i en gemensam motion till Läkarförbundets fullmäktige. De vill att förbundet ska fortsätta att agera för att förändra patientlagen, dels så att remissbegränsningarna tas bort, dels för att även slutenvården ska omfattas. Målet är helt fria val för patienten. För att valen ska fungera i nationell skala behöver patienterna lättbegriplig och uppdaterad information. I en separat motion skriver de båda yrkesföreningarna att uppgifter om väntetider för många av Sveriges sjukhus i dag fattas på den nationella väntelistan och att det saknas möjlighet att jämföra medicinsk kvalitet. Föreningarna yrkar därför att Läkarförbundet ska verka för att den nationella väntelistan utvecklas, byggs ut och kopplas till kvalitetsmått. Miki Agerberg Yrkesföreningar vill ha vårdval med nationella direktiv Läkarförbundet ska arbeta för att minska landstingens detaljstyr ning i vårdvalet – och på sikt verka för direktiv inom vårdval som gäller i hela landet, föreslår tre yrkesföreningar. Den småskaliga, professionsstyrda vården innebär för läkare en större frihet att organisera vården, så att den blir bra och tar tillvara personalens kompetenser. Det skriver Privatläkarföreningen, Distriktsläkarföreningen och Sjukhusläkarna i en gemensam motion till Läkarförbundets fullmäktige. Ett kvitto på detta är att de mindre, läkarägda enheterna generellt får de högsta betygen i undersökningar som mäter patienternas »kundnöjdhet«. Ett problem är att många lands- ting och regioner har mycket detaljerade regler som belastar verksamheten med ständigt ändrade krav på detaljredovisning av olika parametrar. Detta leder till byråkratisering och detaljstyrning och begränsar den småskaliga professionella vårdens möjligheter att skräddarsy en verksamhet som långsiktigt gagnar patienterna. Det skriver de tre föreningarna, och yrkar på att Läkarförbundet ska arbeta för att minska detaljregleringarna – och på sikt verka för enkla och långsiktiga direktiv inom vårdval som gäller i hela landet. Miki Agerberg Skilj på privatläkare och skatteplanerare Svenska privatläkarföreningen företräder mindre vårdbolag som är ägda av läkare som arbetar i verksamheten. De deltar inte i någon skatteplanering, och be talar svensk bolagsskatt enligt gällande skattelagstiftning. Det skriver Privatläkarföreningen i en motion till Läkarförbundets fullmäktige. »Vi förstår den oro och upprördhet som finns kring de riskkapitalägda vårdbolagen som via skatteplanering överför vinster från vården till skatteparadis«, skriver föreningen i motionen, och betonar att man i debatten om vinster i vården måste skilja denna verksamhet från privatläkarnas. Ett generellt förbud mot vinster i vården skulle innebära att alla småskaliga professionsstyrda vårdgivare skulle utsättas för negativ särbehandling, anser föreningen. Den yrkar därför att Läkarförbundet verkar för att de läkarägda, professionsstyrda små bolagen blir undantagna från eventuell vinstbegränsning i den kommande utredningen om vinster i välfärden. I sin kommunikation ska Läkarförbundet också påvisa skillnaden mellan riskkapitalägda och läkarägda vårdbolag. Miki Agerberg läs mer Samtliga 43 motioner till Läkraförbundets fullmäktigemöte 26–27 maj 2015 finns att läsa på slf.se * Core lab assessed paravalvular (PV) leak, valve implanted (VI) population, n=78. † Core lab assessed PV leak, VI population, n=442. For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and adverse events. Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity. Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, SAPIEN, and SAPIEN 3 are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation. © 2015 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E5362/03-15/THV Edwards Lifesciences I edwards.com USA I Switzerland I Japan I China I Brazil LKT1516a003_Edwards.ind 1 volym 112 läkartidningen nr 16 2015 I Australia I India 2015-04-07 13:15 767 ■ nyheter Läkare diskriminerade patient Läkaren krävde att den kvinnliga, muslimska patienten skulle hälsa på honom genom att skaka hand. När hon vägrade inställdes undersökningen. Nu har vårdföretaget där läkaren arbetar dömts för diskriminering. Läkaren har utsatt den kvinnliga patienten för direkt diskriminering som har samband med hennes religion. Det fastslår Hässleholms tingsrätt i sin dom, som meddelades i förra veckan. Vårdföretaget åläggs att betala 75000 kronor i diskrimineringsersättning till kvinnan, och dessutom ersätta rättegångskostnaderna för Diskrimineringsombudsmannen (DO), som har fört patientens talan. Kvinnan remitterades till läkaren för en gastroskopi. Hon kommer från Afghanistan, är muslim och bär huvudduk av religiösa skäl. I undersökningsrummet sträckte läkaren fram handen för att hälsa. Hon svarade med att lägga handen på bröstet och nicka. Läkaren insisterade på att skaka hand och förklarade att det är så vi hälsar i Sverige. Om hon inte ville skaka hand med honom ville han inte undersöka henne, sade han och lämnade sedan rummet. De båda parterna har lämnat vitt skilda versioner av vad som utspelade sig. Läkaren hävdar att skälet till att undersökningen inte blev av var att kvinnans make, som hade följt med, blev hotfull och aggressiv. DO hävdar däremot att läkaren inte ville undersöka patienten för att hon inte ville skaka hand. Det fanns emellertid också en neutral person: tolken. Domstolen stödjer sig mycket på hennes uppgifter. Och de överensstämmer i allt väsentligt med DO:s version. Maken var inte hotfull, utan det var kvinnans vägran att skaka hand det handlade om. Kvinnan har berättat att hon av religiösa skäl inte hälsar på okända personer av motsatt kön genom att ta i hand. Det finns andra muslimer som ser på hälsningar på samma sätt, och tingsrätten väljer därför att se denna uppfattning som en tradition som kan ha religiös bakgrund. Därmed handlar saken om religiös diskriminering, enligt tingsrätten. Miki Agerberg patientsäkerhet ärenden IVO-kritik för allvarliga brister i patientsäkerheten i Haparanda Flerårig läkarbrist vid Haparanda hälsocentral har lett till allvarliga patientsäkerhetsbrister för kroniskt sjuka patienter. Landstingets åtgärder har varit otillräckliga, enligt IVO. (IVO 8.2-17157/2014-17) Inspektionen för vård och omsorg, IVO, riktar kritik mot Norrbottens läns landsting för brister i vården och för brister i patientsäkerhetssystemet i ett klagomålsärende som anmäldes till IVO av den medicinskt ledningsansvarige läkaren och verksamhetschefen för Haparanda hälsocentral förra sommaren. De två beskriver i anmälan hur det en gång i tiden fanns åtta specialistläkare på hälsocentralen, utöver underläkare och vikarier, men att läkarbristen som har kommit parallellt med att verksamheten »avlövats« har lett till att endast 2,8 läkare varit i tjänst det senaste året. Några underläkare och vikarier har inte kunnat rekryteras. Även stafettläkare har varit svåra att få tag på på grund av tung arbetsbörda med många svårt sjuka patienter. Flera års läkarbrist har drabbat de kroniskt sjuka patienterna, som är dåligt kontrollerade och dåligt underhållna, och över lag börjar det bli fler patienter i mycket dåligt skick. De skriver: 768 »... våra diabetespatienter är i bedrövligt skick, patienter med njursvikt ökar. Vi har mött diabetiker som i sämsta fall inte varit på läkarbesök på 5 år ...«. Hälsocentralens ambulanslarm har blivit fler. Ohälsotalet är som utgångspunkt högt i Haparanda, folkhälsoproblemen större och medellivslängden lägre. Behovet av läkarbemanning är därför dessutom högre än på andra orter, skriver de vidare. Vad gäller patientsäkerheten skriver de: »Vi har passerat smärtgränsen för vad vi kan hantera. Det går inte att garantera patientsäkerheten längre!« Anmälarna berättar också om hälsocentralens egna kontakter med patientnämnden och anmälan till chefläkare och om huvudskyddsombudets 6:6a-anmälan av arbetsförhållandena. IVO refererar i ärendet åtgärder som vidtagits från landstingets sida men drar slutsatsen att dessa inte fått önskad effekt och går i beslutet helt på anmälarnas linje. IVO skriver: »IVO ser allvarligt på de i utredningsmaterialet framkomna patientsäkerhetsbristerna med uteblivna kontroller och därmed uteblivna behandlingar av kroniskt sjuka patienter. Särskilt allvarliga är de beskrivna upptäckterna av konsekvenser för patienterna såsom njurskador, otillräckligt behandlad hjärtsvikt samt otillräcklig akutsjukvård vid Haparanda hälsocentral. Av svaren från Norrbottens läns landsting framkommer att vårdgivarens system för patientsäkerhet inte resulterat i kontroll över de rapporterade bristerna och deras orsaker.« IVO skriver i beslutet att myndigheten också öppnat ett eget nytt ärende för att ytterligare utreda Norrbottens läns landstings ansvar för patientsäkerheten i Haparanda hälsocentrals upptagningsområde. Elisabet Ohlin n IVO: Nej till ensamarbete på akuten för icke färdigutbildade Norrbottens läns landsting måste säkerställa att läkare som inte påbörjat sin AT inte arbetar ensamma på akuten utan tillgång till legitimerad läkare. (IVO 8.5-41117/2013) läs mer på Läkartidningen.se n Frivilligarbete får grönt ljus från Socialstyrelsen Socialstyrelsen backar och anser nu att vårdpersonal kan arbeta frivilligt för ideella föreningar utan att det medför vårdgivaransvar för föreningarna. Lagen bör enligt myndigheten förtydligas så att det framgår att bara den som bedriver vård yrkesmässigt är vårdgivare. n SLF vill bidra till snabbspår för tredjelandsutbildade Yrkesanpassad tidig språkundervisning, en förberedande introduktionskurs inför Tule-provet och delad kostnad för provtjänstgöring. Läkarförbundet har flera förslag på hur tiden till svensk legitimation för tredjelandsutbildade läkare kan kortas. n Utredningen om ny läkarutbildning på remiss »Ett väldigt trevligt budskap« Efter att den legat vilande på Utbildningsdepartementet i två år beslutade regeringen i förra veckan att skicka utredningen om en ny läkarutbildning på remiss. »Mycket välkommet«, säger Eva Engström, ordförande för förbundets utbildnings- och forskningsdelegation. n Statskontoret hittar mycket att förbättra i IVO:s verksamhet Inspektionen för vård och omsorg, IVO, är på rätt väg. Men det juridiska stödet måste stärkas och de långa handläggningstiderna måste kortas. Det slår Statskontoret, som utvärderat den unga myndigheten, fast i sin slutrapport. n Besked dröjer om Fikru Maru Beslutet om huruvida den svenske läkaren Fikru Marus åtal ska läggas ned eller inte dröjer ytterligare. Den 7 april var parterna kallade för att få ett besked. Men enligt tidningen Sjukhusläkaren kom det aldrig något. I stället har beslutet skjutits fram till den 20 april. Fikru Maru greps i Etiopien i maj 2013, där han befann sig för att arbeta på ett hjärtsjukhus som han själv grundat. I snart två år har han suttit häktad i väntan på rättegång. läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Inbjudan till seminarium Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Psoriasis – uppgradering av en systemsjukdom Stockholm, Karolinska institutet 20 maj Världshälsoorganisationen uppgraderade förra året psoriasis på sin NCD-lista till en icke smittsam kronisk systemsjukdom med kopplingar till flera andra folksjukdomar som diabetes, Crohns sjukdom och hjärt–kärlproblem. Välkommen till en angelägen eftermiddag med några av Sveriges och Europas främsta läkare och forskare inom området. Preliminärt program den 20 maj Registrering och lättare lunch Välkommen och introduktion Läkartidningen och Psoriasisförbundet Key note lecture: psoriasis – en komplex systemsjukdom professor Peter van de Kerkhof, president of the 4th Psoriasis and Psoriatic Arthritis conference 2015, Radboud University Nijmegen 14.00–14.30 Senaste nytt om behandling av psoriasis och psoriasisartrit professor Charlotta Enerbäck, Linköping 14.30–15.00 Kaffe 15.00–15.15 Patientberättelse: att leva med en kronisk sjukdom Carolina Degerkvist 15.15–16.00 Meet the experts: patientfall. Vår expertpanel presenterar psoriasis- och psoriasisartritfall som de har stött på i sin kliniska praktik. Interaktiv session med möjlighet att ställa frågor • Att diagnostisera psoriasisartrit docent Ulla Lindquist, Uppsala • Hur behandlar man barn med psoriasis? dermatolog Birgitta Wilson Claréus, Farsta • Svårbehandlad psoriasis – hur kan man tänka? överläkare Amra Osmancevic, Göteborg 16.00–16.25 Hur kan vi ta hand om multidiciplinära patienter? Svenskt perspektiv på key note lecture professor Per M Hellström, Uppsala, docent Ulla Lindquist, Uppsala, överläkare Amra Osmancevic, Göteborg 16.25–16.30 Sammanfattning och avslutning Programansvariga: Psoriasisförbundets vetenskapliga råd Moderator: Per Hånell, redaktör Psoriasistidningen 12.00–13.00 13.00–13.15 13.15–14.00 Ett samarbete mellan: och Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Symposiet äger rum den 20 maj 2015 i Samuelssonsalen, Karolinska institutet. Partners: ■ klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFAY Antibiotika är till låns Redan Alexander Fleming varnade för resistens OLA SKÖLD, professor emeritus, institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi, Uppsala universitet [email protected] skränkningar i användningen av antibiotika för djuruppfödning, något som i dag inte alls är tillåtet inom EU. Framlidne mikrobiologkollegan Kurt Nordström och jag själv försökte också bidra till kännedomen om snabb resistensspridning via överförbara plasmider. I Läkartidningen 1972 ville vi varna för denna smittsamma resistens [3]. Värdet av den naturvetenskapligt grundade medicinens största triumf – förmågan att kunna kontrollera bakteriella infektioner med antibiotika – deR-plasmider isolerades på 1960-talet valveras framför ögonen på oss [1]. DetÖverförbar, eller plasmidburen, antita uppmärksammas naturligt nog i biotikaresistens upptäcktes av två jamånga sammanhang. Det kan vara inpanska mikrobiologer, oberoende av tressant att erinra om att varningar för varandra, redan i slutet av 1950-talet. resistens förekommit alltsedan penicilDe publicerade dock sina resultat på jalinets kliniska introduktion för 75 år sepanska, och resultaten blev därmed inte dan. Den förste som varnade var fakkända i väst förrän 1963, då de beskrevs tiskt Alexander Fleming själv, som i en i en amerikansk översiktsartikel [4, 5]. intervju i New York Times 1945 påpekaMedan denna artikel var under tryckde att alltför riklig användning av penining, påvisade den brittiska bakteriolocillin kunde leda till resistenta baktegen Naomi Datta förekomsten av överrier. förbara plasmider med inkorporerade Föreståndaren för Karolinska sjukresistensgener, R-plasmider, i isolat av husets bakteriologiska laboratorium, Salmonella typhimurium. Hans Ericsson, undervisade Hon blev först att isolera med kraft sina medicinstu- »Resistensoch karakterisera R-plasmidenter på 1950-talet om att utveckling är der och konstaterade att inte överanvända antibiotimångfalden av R-plasmider ka. Han raljerade mot det emellertid med sina plasmidburna resisom då kallades »antibiotika- ett biologiskt stensgener och deras utbredparaply«, något som ansågs evolutionsning bland patogena baktekunna onödiggöra strikt rier mest sannolikt kunde fenomen som aseptik och noggrann hygien. förklaras genom det starka Hans Ericsson med bakte- inte lär gå att selektionstrycket från intenriologkollegor såg också i hejda…« siv användning av antibiotibörjan av 1950-talet nödka sedan 1940-talet. vändigheten av att på laboraUnder detta selektionstoriet kunna bestämma bakteriella patryck rekombinerades resistensgener togeners känslighet för olika antibiotifrån det som kom att kallas resistomet ka och därmed också kunna konstatera med hos bakterier sedan länge befintliresistens [2]. ga effektiva genspridningsmekanismer för anpassning till skiftande miljöer. En Tidiga varningar sådan mekanism kunde utgöras av Ett ytterligare exempel på förutseende plasmider, dvs självreplikerande genevarning för överanvändning av antibiotiska element utanför bakteriens krotika är den sk Swann-kommitténs rapmosom, vilkas förekomst hos sjukport, som presenterades för det brittisdomsalstrande bakterier tidigare varit ka parlamentet 1969. Läst i dag med ett närmast okänd. nästan 50-årigt perspektiv är den imponerande i sin framsynthet. Kommittén Publikation i Nature för 30 år sedan påpekade särskilt den stora risken med Dessa plasmiders existens påvisades snabb resistensspridning via den då nydock genom att söka efter potentiella ligen uppmärksammade överföringen R-plasmider hos bakterier insamlade av plasmidburna resistensgener från innan antibiotika började användas. bakterie till bakterie, också promisStudier av frystorkade bakterieisolat kuöst i den meningen att plasmider, elfrån 1910–1930-talen visade att överler R-faktorer som termen löd då, kunde förbara plasmider var lika vanliga i paöverföras mellan olika patogena baktetogena bakterier isolerade före antibioriearter. tikaeran som de är i dag, dock utan resiRapporten medförde lagstadgade instensgener. 770 Elektronmikroskopisk bild av hur R-plasmider överförs från bakterie till bakterie. Den långa förbindelsen (pilus) mellan bakterierna ska ses som en arm som drar bakterierna samman till cellkontakt, vid vilken plasmidöverföringen äger rum. Senare studier visade att sådana plasmider i experiment lätt kunde inkorporera transposonburna resistensgener. Transposoner är genetiska element i bakterier. De kan inte replikera sig själva, men de kan vandra från kromosom till plasmid eller från plasmid till plasmid. Allt detta visar på en resistensevolution, där resistensgener placerat sig i redan existerande plasmider för sin spridning. Dessa resultat publicerades i Nature för 30 år sedan med kommentaren att resistensgenernas ursprung var okänt ■■■sammanfattat Redan 1945 varnade Alexander Fleming för antibiotikaresistens. Jordbakterier rymmer det s k resistomet med uråldriga resistensgener som via genetiska mekanismer kan ta sig in i patogener. Teixobaktin är ett nytt antibiotikum från en tidigare okänd värld av jordbakterier, som kanske kan ge oss respit från den antibiotikakollaps vi fruktar. På längre sikt behövs dock helt nya antibakteriella principer. läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap kommentar [6, 7]. Nu vet vi mer om varifrån de kommer. Begreppet resistom myntas För närmare 10 år sedan definierade kanadensiska forskare begreppet resistom, en term för att det i jordbakterier kan påvisas ett stort förråd av gener för antibiotikaresistens. Forskarna undersökte 480 stammar av jordlevande bakterier, renodlade från olika lokaler. Bakterierna prövades för resistens mot 21 olika antibakteriella medel inkluderande antibiotika samt också helt syntetiska ämnen som trimetoprim, kinoloner och sulfonamider [8]. Förvånande nog visade många av de isolerade jordbakterierna resistens mot 7–8 olika antibakteriella medel; två stammar visade resistens mot hela 15 av de 21 prövade medlen. De flesta kliniskt använda antibiotika har sitt ursprung i jordlevande bakterier. Detta betyder alltså att sådana bakterier under sitt liv möter många olika antibiotika, inklusive dem de själva producerar, vilket evolutionsmässigt har lett till att de utvecklat försvarsmekanismer, resistens. stor skala. Kopiös användning av antibiotika har skapat ett väldigt selektionstryck för evolutionen att ta fram i naturen befintliga resistensgener, som nu via gentransporterande mekanismer överförs till de patogener vi vill behandla. Därmed kan man säga att vi har lånat antibiotika från naturen och att lånet nu förfaller till betalning. De resistensmekanismer som antibiotika har samexisterat med sedan förhistorisk tid selekteras nu fram och invalidiserar i ökande grad vår förmåga att behandla bakteriella infektioner. Nytt antibiotikum kan ge viss respit Följderna av denna förlust kan bli förödande. På lång sikt är det därför nödvändigt att finna helt nya principer för antibakteriella läkemedel. I avvaktan på en sådan utveckling har helt nyligen en upptäckt gjorts som utlovar viss respit. Ett nytt antibiotikum har isolerats, inte från den typ av jordlevande bakterier som våra nuvarande antibiotika kommer ifrån, utan från bakterier, också från jord, men som hittills inte kunnat odlas på laboratoriet, eftersom alla nödvändiga tillväxtfaktorer inte Uråldriga resistensgener kunnat definieras. Samma forskargrupp visade också att Tyska och amerikanska forskare har i resistensgenerna som utgjorde resistosamarbete utvecklat metoder för att met var uråldriga, eftersom isolera och odla sådana bakde kunde påvisas i bakterier »Resistensterier genom att innesluta som isolerats från djupa lager utveckling är jordprov i små kammare omi den kanadensiska tundran givna av semipermeabla daterade till ca 30000 år [9]. emellertid membran och sedan inkubeI en serie PCR-bestäm- ett biologiskt ra dem nedsänkta i sin urningar identifierades jord- evolutionssprungliga jordmiljö. Genom bakterier som man i den tidi- fenomen som att med denna metod undergare studien hade sett härsöka tiotusentals tidigare bärgera gener för antibioti- inte lär gå att inte odlingsbara jordbaktekaresistens. Sådana kunde hejda…« rier fann man ett isolat med påvisas i stor mängd, inneantibiotisk effekt mot Staphållande resistensgener för hylococcus aureus. tex penicillin i form av betalaktamas av Från detta isolerades och strukturbeTEM-typ, som är vanlig i dag, och även i stämdes ett nytt antibiotikum, teixoform av ESBL (extended-spectrum baktin, med mycket god effekt gentemot beta lactamases). Också gener för tetragrampositiva patogener inklusive meticyklin-, streptomycin- och erytromycillinresistenta S aureus (MRSA) och cinresistens kunde påvisas. vankomycinresistenta S aureus (VISA) Intressant nog fann man också spår [10]. Ytterligare undersökningar visade av de tre generna vanH, vanA och vanX, på god effekt gentemot andra patogener som tillsammans ger resistens mot vanoch på låg toxicitet, tex i musförsök. komycin via en mekanism som uppträdVerkningsmekanismen visade sig likde först 30 år efter vankomycins klinisna den för penicillin, dvs hämning av ka introduktion och som storligen förbakteriers cellväggssyntes. Angreppsvånade den bakteriologiska världen när punkten var dock en annan, nämligen den upptäcktes hos patogena enterohämning av de lipidbetingade mekaniskocker på 1980-talet. mer som transporterar cellväggens (mureinets) byggstenar ut genom Antibiotikalånet förfaller till betalning cellmembranet till mureinets byggplats. Resistensgener förekommer alltså seI analogi med Flemings mutationsdan länge i den mikrobiella världen, försök från 1940-talet kunde man också från vilken vi också hämtat de antibiotivisa att teixobaktin till skillnad från peka vi har och framställt industriellt i nicillin inte utsattes för resistensgivan- läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Prontosil rubrum sulfonamid, det första selektivt verkande antibakteriella medlet för systemiskt bruk, introducerades på 1930talet. de mutationer hos S aureus genom odling i låga och i serieodling ökande koncentrationer av ämnet. Resistens – ett evolutionsfenomen Teixobaktin ter sig alltså som ett lovande nytt antibiotikum, något vi verkligen behöver. Det var decennier sedan ett i sann mening nytt antibiotikum kunde påvisas. Den tysk-amerikanska forskargruppen påpekar att denna värld av hittills inte odlade jordbakterier kan ses som ett ännu inte utforskat område för nya antibiotikafynd. Resistensutveckling är emellertid ett biologiskt evolutionsfenomen som inte lär gå att hejda, bara förlångsamma genom minskat selektionstryck, minskad antibiotikakonsumtion. På längre sikt måste vi finna helt nya principer för antibakteriella läkemedel; förmodligen sådana som ingriper i bakteriers tillväxtreglering, som är väsensskild från våra cellers. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Sköld O. Antibiotics and antibiotic resistance. Hoboken, New Jersey: Wiley; 2011. 3. Nordström K, Sköld O. Smittsam resistens mot antibiotika – R-faktorer. Läkartidningen. 1972; 69 Suppl 1: 60-4. 6. Hughes VM, Datta N. Conjugative plasmids in bacteria of the »pre-antibiotic« era. Nature. 1983;302:725-6. 8. D’Costa VM, McGrann KM, Hughes DW, et al. Sampling the antibiotic resistome. Science. 2006;311:374-7. 10. Ling LL, Schneider T, et al. A new antibiotic kills pathogens without detectable resistance. Nature. 2015;517:455-9. 771 ■ klinik & vetenskap nya rön [email protected] Högre IQ-poäng efter längre tids amning? För 3 493 individer har man haft tillgång till både uppgifter om huruvida mamman ammat och om individens IQ samt inkomst och utbildning. Det visade sig att individer som ammats till dess att de var över ett år hade i genomsnitt närmare fyra poäng högre IQ i 30-årsåldern jämfört med dem som ammats kortare tid än en månad. Dessutom hade gruppen som ammats i minst ett år bättre utbildning och markant högre lön. Författarna har justerat Foto: Fotolia/IBL Får barn som ammats högre IQ? Den frågan ställs i en studie som presenteras i Lancet Global Health. Studien har gjorts i Brasilien och omfattar en kohort med kvinnor från olika socioekonomiska grupper som samtliga fick barn 1982. Närmare 4000 av dem uppgav i en intervju strax efter förlossningen om de tänkt amma barnet och i så fall hur länge. Barnen/personerna undersöktes sedan då de var i 30-årsåldern – det vill säga kring år 2012 – avseende utbildning, inkomst samt IQ (vilket testades med testet Wechsler adult intelligence scale). Individer som ammats till dess att de var över ett år hade i genomsnitt närmare fyra poäng högre IQ i 30-årsåldern jämfört med dem som ammats kortare tid än en månad. för faktorer som familjens inkomst när barnet föddes, föräldrarnas utbildning, mammans ålder, barnets födelsevikt, om mamman rökte, typ av förlossning och om barnets föddes prematurt. Studien, som föga förvånande blivit mycket uppmärksammad, är unik så- tillvida att den följt individer under så lång tid. I detta fall har man ju undersökt ett utfall tre decennier efter amningsperioden. Om det är bröstmjölken som sådan som ger den positiva effekten är svårt att svara på. Det finns ett antal faktorer kopplade till amningen vid sidan av bröstmjölken som varit svåra att kontrollera för, som att ammande mödrar kan ha en annan närhet till barnet och ha ett annat engagemang i barnets utbildning. Flera tidigare studier har visat liknande resultat, det vill säga att amning är kopplat till högre IQ i vuxen ålder, men undersökningarna har ofta kritiserats på grund av den sociala komponenten. Kvinnor med högre socioekonomisk status tenderar att amma längre vilket gör att det är svårt att avgöra vad som är effekter av just amningen. Anders Hansen specialistläkare, psykiatri Victoria C, et al. Lancet Global Health. 2015;3(4):e199-205. doi: http://dx.doi.org/10.1016/ S2214-109X(15)70002-1 Ingen enighet om bästa behandling av dislokerad humerusfraktur Patienterna randomiserades till antingen icke-operativ behandling med axelbandage (n=117), eller operativ behandling (n=114) med osteosyntes eller ledprotes. Alla patienter erhöll stand772 ardiserad rehabilitering. 215 patienter kunde följas upp i som mest 2 år. Primärt utfallsmått var Oxford shoulder score, och sekundära mått var patientrapporterat utfall enligt SF-12, komplikationer, behov av ytterligare behandling samt mortalitet. Författarna kunde inte påvisa några skillnader mellan grupperna i Oxford shoulder score, vare sig i genomsnitt över 2 år eller vid enskilda tidpunkter. Inte heller fanns påvisbara skillnader i SF-12-värden, komplikationer till frakturen i sig eller operationen, behov av sekundär operation, behov av intensifierad behandling eller mortalitet. I gruppen som opererades sågs 10 komplikationer vilka definierades som medicinska (hjärt–kärl, respiration, gastrointestinala). Författarna sammanfattar sina fynd med att de inte kunde påvisa några skillnader i utfall mellan operativ och icke-operativ behandling av dislokerad proximal humerusfraktur hos vuxna, och att fynden inte stödjer den utveck- Foto: Science Photo Library/IBL Det finns fortfarande ingen enighet om vilken som är den bästa behandlingen vid dislokerad proximal humerusfraktur, operativ eller icke-operativ. Trots detta ökar användningen av operativ behandling. Därför inkluderades 231 patienter vid 32 brittiska sjukhus under tiden september 2008 till och med april 2011 i PROFHER-studien (Proximal fracture of the humerus evaluation by randomization). Kriterier för inklusion var ålder över 16 år och en högst 3 veckor gammal dislokerad proximal humerusfraktur, innefattande collum chirurgicum. Dislokerad fraktur definierades som en fraktur där behandlande läkare övervägde någon form av operativ behandling. Denna definition valdes för att bättre avspegla den kliniska situationen. Det gick enligt studien inte att påvisa några skillnader i utfall mellan operativ och icke-operativ behandling av dislokerad proximal humerusfraktur hos vuxna. ling som i dag ses; att allt fler opereras för denna typ av fraktur. Pelle Gustafson docent, chefläkare Patientförsäkringen LÖF, medicinsk redaktör Läkartidningen Rangan A, et al. JAMA. 2015;313(10):1037-47. läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap nya rön autoreferat. I tidigare rapporter har samband setts mellan intag av kortikosteroider i tablettform och uppkomst av divertikelsjukdom i kolon. Inhalerade steroider har tidigare inte studerats. I en studie som presenteras i British Journal of Surgery visas att även inhalerade steroider är associerat med divertikelsjukdom. 36 500 mellansvenska kvinnor i den svenska mammografikohorten (SMC) besvarade 1997 validerade enkäter med specifika frågor om intag av vissa läkemedel, sjukdomar och livsstilsfaktorer som kost, rökning, intag av alkohol, utbildningsnivå, längd och vikt. Individer med känd divertikelsjukdom vid tidpunkten för enkäten exkluderades. Kvinnorna följdes i Patientregistret till 2010, och 674 av dem (1,84 procent) vårdades minst en gång på sjukhus för divertikelsjukdom. Intag av inhalerade steroider var förknippat med 71 procent ökad risk för divertikelsjukdom (riskkvot, RR, 1,71; 95 procents konfidensintervall, KI, 1,36– 2,14) jämfört med kvinnor i kohorten som inte medicinerat med steroider. Ett signifikant dos–responssamband med ökad risk sågs efter längre tids intag av steroider (P för trend <0,0001). Steroider i tablettform var associerade med 37 procent ökad risk (RR 1,37; 95 procents KI 1,06–1,78). Andra redan kända riskfaktorer som hög ålder, lågt kostfiberintag, rökning, övervikt och låg fysisk aktivitet justerades i en multivariatanalys. Resultaten visar för första gången att intag av inhalerade kortikosteroider är associerat med symtomgivande, sjukhuskrävande divertikelsjukdom. Även om den exakta verkningsmekanismen inte är känd har steroider – inte bara i tablettform – systemisk verkan och kan därmed tänkas påverka immunförsvaret i mag–tarmkanalen, reducera kollagenomsättningen och försvaga tarmväggen i kolon som vid divertikelsjukdom. Resultaten manar till viss försiktighet vid förskrivning av steroider till pa- Foto: Science Photo Library/IBL Ökad risk för divertikelsjukdom vid intag av kortikosteroider Steroider har systemisk verkan och kan därmed tänkas påverka immunförsvaret i mag–tarmkanalen, reducera kollagenomsättningen och försvaga tarmväggen i kolon som vid divertikelsjukdom. tienter med känd divertikelsjukdom och en hög grad av misstänksamhet för sjukdomen hos patienter som medicinerar med kortikosteroider och som söker med gastrointestinala symtom. Fredrik Hjern docent, Danderyds sjukhus Hjern F, et al. Br J Surg. 2015;102(1):119-24. Luftföroreningar kopplade till ångestsymtom En grupp amerikanska forskare har genomfört en observationsstudie på de drygt 71000 kvinnorna i Nurses’ health study för att undersöka sambandet mellan tidigare exponering för luftburna partiklar och ångestsymtom. I frågeformulär som deltagarna fyllde i 2004 fick de skatta sina ångestsymtom genom Crown-Crisps index för fobisk ångest, där sex poäng eller mer räknades som hög ångest. Studiedeltagarna var då mellan 57 och 85 år. Exponeringen för luftburna partiklar undersöktes genom att gå igenom de adresser studiedeltagarna haft under sitt deltagande i Nurses’ health study upp till 15 år tillbaka i tiden. Som ett mått på exponeringen för luftföroreningar användes avståndet till närmasläkartidningen nr 16 2015 volym 112 Foto: Fotolia/IBL Det kan finnas ett samband mellan hög exponering för luftburna partiklar och ångest, enligt en studie som publiceras i BMJ. Luftburna partiklar bildas vid ofullständig förbränning av kol, olja och andra slags bränslen. Ångestsjukdomar är vanliga i befolkningen, och det har föreslagits att luftföroreningar kan förvärra ångestsymtom genom inflammation. Luftburna partiklar bildas vid ofullständig förbränning av kol, olja och andra slags bränslen. I studien användes avståndet till närmaste väg som ett mått på exponering för luftburna partiklar. te väg, i olika kategorier, vilket därefter korrelerades till prediktionsmodeller för månatlig exponering för luftburna partiklar. De kvinnor som utsatts för hög exponering för luftburna partiklar av partikelstorleken PM2,5 hade ökad risk för hög ångest jämfört med dem med lägre exponeringsgrad. Till exempel så var oddskvoten 1,15 (95 procents konfidensintervall 1,06–1,26) för varje ökning med 10 mikrogram/kubikmeter i genomsnittlig mängd PM2,5 under det senaste året. Exponering som skett nyligen hade större inverkan än exponering längre tillbaka i tiden. Det fanns däremot inget samband mellan ångestsymtom och partikelstorlek PM2,5–10. Resultaten justerades för flera hälsomässiga, demografiska och geografiska faktorer. Författarna anser att det vore relevant att undersöka huruvida en sänkning i exponeringen för partikelstorlek PM2,5 kan reducera sjukdomsbördan av ångest i populationen. Ebba Lindqvist AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet, Stockholm Power MC, et al. BMJ. Epub 24 mar 2015. doi: 10.1136/bmj.h1111 773 Läkartidningen och ekgtolkning.se inleder ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan ■■ klinik & vetenskap serie patientsäkerhet Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEXF 7 Patientsäkerhet Ny serie i Läkartidningen Artiklar om PELLE GUSTAFSON, docent, chef läkare, Patientförsäkringen LÖF; medicinsk redaktör Läkartidningen [email protected] S enast ämnet patientsäkerhet brett be lystes i Läkartidningen var i ett tema nummer 2007 (LT nr 4/2007). Mycket har hänt sedan dess. Läkartidningen har därför bjudit in några av Sveriges och världens mest insatta i ämnet för att i en artikelserie beskriva utvecklingen, men också peka på de omfattande utma ningar som kvarstår. Totalt kommer 7 artiklar om patientsäkerhet att publi ceras under våren 2015. n I den första artikeln ger Hans Rutberg och medarbetare en översikt om de vik tigaste händelserna sedan 2007, och re dogör för den glädjande utveckling som nu ses i form av allt färre allvarliga ska dor. n Jon Ahlberg och Rene Amalberti be skriver den utveckling som ligger bak om dagens säkerhetsnivå, men framför allt vad den framtida utvecklingen för väntas ställa för nya krav på arbetet för en säkrare sjukvård. n I den tredje artikeln ger Karin Pukk- Härenstam och Drew Gaffney en över sikt av »crew resource management«, en teoribildning om både tekniska och icke-tekniska färdigheter som omsatt i praktisk verklighet har varit en starkt bidragande faktor till den dramatiska förbättring av säkerheten som ses inom flera säkerhetskritiska verksamheter som civilflyg, järnvägstrafik, kärnkraft och sjöfart. n Ett i Sverige hittills föga uppmärk sammat problem – oprofessionellt, re spektlöst beteende – diskuteras av Ma rion Lindh och medarbetare. Fenome net är inte nytt, men blir allt mer upp märksammat, inte minst för de negativa effekter det har på förutsättningarna för god patientsäkerhet. n Mirjam Ekstedt och Anna Dahlgren beskriver vad som förväntas behöva ske läkartidningen nr 16 2015 volym 112 med säkerhetsarbetet i och med att sjukvård i framtiden i allt större om fattning förväntas ges utanför sjukhus och i patienternas hem. Den utveckling som dagligen pågår mot en alltmer avancerad sjukvård i hemmiljö ställer stora krav på system och anställda. n I en översikt redogör Axel Ros och jag själv för begreppet resiliens, vilket in troducerats i sjukvård de senaste åren. Hur kan två viktiga fenomen som båda ger högre säkerhet, hög följsamhet till rutiner och riktlinjer men i vissa situa tioner avsteg från dessa rutiner och riktlinjer, kombineras på bästa sätt? n I seriens avslutande artikel samlas de senaste årens utveckling, och en profes sionell bedömning av det som ligger framför oss görs. I dag ser vi en glädjan de utveckling mot en allt säkrare sjuk vård. Mycket har gjorts, men ännu mer återstår. Att få till stånd ett samlat arbe te utgör kanske den största utmaning en. Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av ar bete och resultat. Skottland kan i detta avseende tjäna både som förebild och uppfordrande ex empel. Här pågår sedan ett knappt de cennium ett framgångsrikt arbete med att få hela det skotska sjukvårdssyste met säkrare. I Skottland finns en sam syn och ett engagemang hela vägen från regering till enskilda medarbetare, och tvärs över den skotska sjukvården, som ännu inte syns i Sverige. Svensk sjuk vård står sig vid internationell jämförel se mycket gott, men i arbetet med att samlat och systematiskt öka säkerheten i sjukvården har vi att lära av flera and ra länder. ■■ sammanfattat Mycket har hänt inom området patientsä kerhet de senaste åren. Under våren 2015 kommer en serie om sju artiklar, med start i detta nummer, att publiceras i Läkartid ningen. 775 ■ klinik & vetenskap serie patientsäkerhet Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEXI Patientsäkerhetsarbetet i Sverige har gett resultat HANS RUTBERG, adjungerad professor, avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys, institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet [email protected] CHARLOTTA GRUNEWALD, docent, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge/Solna ANNA SPENCER, överläkare, Palliativ vård ASIH, Malmö En ökad kunskap om att patienter drabbas av vårdskador (undvikbara skador) i sjukvården har lett till omfattande insatser för att förbättra patientsäkerheten i Sverige. Arbetet kräver tid, resurser och ett långsiktigt tänkande. Samtidigt upplevs tid som en ständig bristvara. För att upprätthålla entusiasmen och engagemanget gäller det att förstå hur mycket som redan är gjort, men också att kunna blicka framåt. I Institute of Medicines rapport »To err is human« framgick att 98000 patienter i USA årligen dog på grund av medicinska felbehandlingar [1]. Rapporten ledde till att flera länder gjorde egna nationella undersökningar för att mäta skadefrekvensen och att ett flertal nationella patientsäkerhetsprogram påbörjades i västvärlden. I Sverige väcktes intresset för frågan i början av 2000-talet, och år 2005 publicerades den första nationella handboken i händelse- och riskanalys. Några år senare publicerade Socialstyrelsen en studie där närmare 2000 slutenvårdsjournaler granskades [2]. Studien, som ofta refererats, visade att 8,6 procent av patienterna bedömdes ha fått en vårdskada. Då resultatet extrapolerades till nationell nivå kom man fram till att drygt 100000 patienter årligen fick en vårdskada, något som visade att problemet med bristande patientsäkerhet inte var mindre i Sverige än i andra länder, vilket också konstaterades i den statliga utredningen »Patientsäkerhet. Vad har gjorts? Vad behöver göras?« (SOU 2008:117), i vilken behovet av ny lagstiftning poängterades. Ny lag stärker patientens ställning År 2011 trädde en ny patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) i kraft. Den tidigare lagstiftningen hade ett tydligt fokus på individens agerande, där sjukvårdspersonal kunde tilldelas disciplinpåföljd såsom varning och erinran. Syftet med patientsäkerhetslagen var att komma tillrätta med systemfel och göra arbetet med patientsäkerhet mer proaktivt genom att lägga större vikt vid förebyggande åtgärder. Fokus ändrades från individen till det system i vilket individen arbetar. Patientsäkerhetslagen innebär att vårdgivarna fick större ansvar för att utreda vårdskador och att de har skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete genom att planera, följa upp och förbättra verksamheten. Vårdgivaren måste också informera patienter om inträffade vårdskador. Ett uttalat syfte med lagstiftningen är att stärka patientens ställning. Statens ansvar för patientsäkerhet går via Inspek- »Antalet allvarliga vårdskador som innebar att patienten fick bestående men eller avled är betydligt lägre än vad som tidigare redovisats …« 776 serie patientsäkerhet Detta är den första artikeln i serien. tionen för vård och omsorg (IVO) som idag ansvarar för tillsyn av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen utfärdar föreskrifter inom hälso- och sjukvårdsområdet. Arbete med mål att minska vårdskadorna År 2007 beslutade alla Sveriges landsting och regioner att tillsammans med Sveriges Kommuner och landsting (SKL) systematiskt arbeta för att minska vårdskadorna. Målet var att halvera förekomsten av vårdrelaterade infektioner och att skapa ett system för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner. För att ytterligare stimulera arbetet med att förbättra patientsäkerheten träffade staten och SKL under perioden 2011–2014 en överenskommelse i syfte att stärka landstingens patientsäkerhetsarbete med hjälp av ekonomiska incitament. Landsting och regioner fick under perioden totalt 2,4 miljarder kronor för att genomföra punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. I överenskommelsen ingick även nationella patientsäkerhetskulturmätningar och mätning av skador med hjälp av strukturerad journalgranskning. Ett ytterligare mål var att minska antibiotikaförbrukningen för att minska resistensutvecklingen. Alla handböcker och metoder som utvecklats, och de mätningar och åtgärder som gjorts, kan ses som tecken på ett ökat intresse för och en växande kunskap kring vilka faktorer som ■■■sammanfattat Patientsäkerhetslagen från 2011 har flyttat fokus från individsyn till systemsyn, förebyggande åtgärder och stärkt patientställning. Antalet allvarliga vårdskador som leder till dödsfall eller bestående men är lägre än vi tidigare trott, men för övriga skador, främst vårdrelatera- de infektioner, är frekvensen oförändrad. Tydliga regionala skillnader ses dock. Antibiotikaförskrivningen har minskat. Långsiktigt arbete, allas delaktighet, tillräcklig kompetens och god arbetsmiljö är förutsättningar för en förbättrad patientsäkerhet. läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap serie patientsäkerhet påverkar patientsäkerheten. Den viktigaste faktorn anses vara att utveckla ett förhållningssätt med normer och attityder hos individer och grupper som har betydelse för patientsäkerheten, det vill säga en god patientsäkerhetskultur. Alla landsting i Sverige har mätt säkerhetskultur med ett gemensamt instrument [3]. Sammanlagt har över 180 000 sjukvårdsanställda besvarat enkäten, och ett intressant fynd är att chefer skattar patientsäkerhetskulturen högre än övrig personal [4]. Engagemang från professionens sida Ett 30-tal professionella organisationer har bedrivit ett omfattande patientsäkerhetsarbete på nationell nivå. Ett exempel är projektet »Säker förlossningsvård« där flera professionella organisationer tillsammans arbetar för att minska förlossningsskadorna hos barn, och där nu en utveckling mot färre undvikbara förlossningsskador kan skönjas [5]. Ett annat exempel är »Protesrelaterade infektioner ska stoppas«, där syftet har varit att åtminstone halvera infektionsfrekvensen efter elektiva ledprotesoperationer och där goda resultat ses lokalt [6]. Bägge projekten utvärderas nu vetenskapligt. Ännu inga påtagliga effekter Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att utvärdera patientsäkerhetssatsningen och har bedömt att den påskyndat utvecklingen av nya metoder, system för datainsamling och analys samt bidragit till uppbyggnaden av en nationell infrastruktur för patientsäkerhetsarbete inom flera områden. Socialstyrelsen bedömer att arbetet är av stor betydelse för patientsäkerhetsutvecklingen, men konstaterar samtidigt att det ännu inte går att se några påtagliga effekter av insatta åtgärder [7]. Färre allvarliga skador och dödsfall Som del av uppföljningen av patientsäkerhetssatsningen har under 2013–2014 markörbaserad journalgranskning genomförts av närmare 30 000 slutenvårdstillfällen vid landets 63 akutsjukhus i SKL:s regi [8]. Antalet allvarliga vårdskador som innebar att patienten fick bestående men eller avled är betydligt lägre än vad som tidigare redovisats i Socialstyrelsens vårdskadestudie, där en annan journalgranskningsmetod användes [2]. SKL-granskningen visar att en vårdskada inträffade vid cirka 9 procent av vårdtillfällena. Skadenivån ligger på samma nivå som i Socialstyrelsens studie. I SKL:s mätning har dock nya skadeområden tillkommit, till exempel blåsöverfyllnad, hudskada och ytlig kärlskada. Mer än hälften av skadorna var övergående, men 44 procent ledde till förlängd sjukhusvistelse. Vårdtiden var markant längre för patienter med vårdskador, och kostnaderna för extra vårddygn beräknas till mellan 6,9 och 8,1 miljarder kronor per år. Andelen vårdtillfällen med skada ökade med patientens ålder. Några skillnader mellan könen sågs inte. Skadefrekvensen under sommarperioden juni till augusti skilde sig inte från övriga månader. Vårdrelaterad infektion var den vanligaste typen av skada, RE F E RE NSE R 1. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, et al, redaktörer. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press; 2000. 2. Soop M, Fryksmark U, Köster M, et al. Vårdskador på sjukhus är vanliga. Majoriteten går att undvika, visar journalstudie. Läkartidningen. 2008;105:1748-52. 3. Att mäta patientsäkerhetskulturen. Handbok för patientsäkerhetsarbete. Stockholm: Sveriges läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Kommuner och landsting; 2013. 4. Patientsäkerhetskultur. Sammanställning på nationell nivå av landstingens och regionernas mätningar 2012–2014. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2015. 5. Grunewald C, Håkansson S, Högberg U, et al. Svensk förlossningsvård säkras i ett rikstäckande projekt. Tvärprofessionell samverkan en grundpelare i »Säker förlossningsvård«. Läkartidningen. 2012;109:956-9. och om skadefrekvensen uppräknas till nationell nivå innebär det att cirka 75 000 patienter årligen drabbas av en vårdrelaterad infektion. Faktorer som förebygger vårdrelaterade infektioner Sedan 2008 genomförs punktprevalensmätningar av vårdrelaterad infektion, och resultaten har inte förbättrats under de senaste fyra åren. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner har legat stabilt kring nio procent med en stor variation mellan landsting och sjukhus. För att undersöka om skillnader i arbetssätt kan förklara variationen valdes landsting och sjukhus med högre respektive lägre förekomst av vårdrelaterade infektioner ut för djupanalys. En kartläggning av riskfaktorer gjordes och cirka 100 medarbetare på olika nivåer intervjuades. Åtta framgångsfaktorer som bedömdes bidra till ett gott utfall identifierades [9]: • Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla • Hygienriktlinjer ses som självklara • R iskbedömningar ger proaktiva arbetssätt • Goda lokalmässiga förutsättningar skapas • Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling • Städning ses som en viktig del • Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt • Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler. Minskad antibiotikaförskrivning Enligt Folkhälsomyndigheten har det skett en betydande minskning av antibiotikaförskrivningen i alla län under de fyra år patientsäkerhetssatsningen pågått. Satsningen bedöms ha lett till bättre möjligheter för de lokala Stramagrupperna att bedriva ett systematiskt påverkansarbete [10]. Sammanfattning Hittills har patientsäkerhetsarbetet inneburit att vi i dag vet mycket mer om skadefrekvensen och skadepanoramat än tidigare och att vi även kan se en positiv utveckling inom vissa områden. För att ta tillvara medarbetares engagemang behöver ledningen på alla nivåer verka för att det finns tillräckligt med kompetent personal och att arbetsmiljön är god. Det strukturerade patientsäkerhetsarbetet på nationell nivå har pågått under drygt 10 år men för att frekvensen vårdskador ska minska måste arbetet fortsätta över lång tid och ny kunskap om hur vårdskador uppstår behöver integreras i det nuvarande arbetet. Ett gott exempel på ett framgångsrikt och långsiktigt arbete är det svenska trafiksäkerhetsarbetet som inneburit att antalet omkomna i vägtrafiken i dag är knappt en fjärdedel av vad det var för 30 år sen. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 6. Gustafson P, Schultz T, Stefánsdóttir A, redaktörer. PRISS – Protesrelaterade Infektioner Skall Stoppas – ett nationellt tvärprofessionellt samarbete för säkrare protesoperationer i knä och höft. Stockholm: Patientförsäkringen LÖF; 2014. 7. Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-4-7. 8. Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet. Markörbaserad journalgranskning januari 2013– juni 2014. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2014. 9. Vårdrelaterade infektioner. Framgångsfaktorer som förebygger. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2014. 10. Patientsäkerhetssatsning 2014. Utvärdering av antibiotikaförskrivning och landstingens arbete för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2014. 777 ■ klinik & vetenskap originalstudie Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DD3T Dubbelt så hög risk för diabetes typ 2 hos svenskar födda i Irak LOUISE BENNET, docent, distriktsläkare, Centrum för primärvårdsforskning, Lunds universitet; Limhamns vårdcentral, Region Skåne [email protected] LEIF GROOP, professor, överläkare, Diabetescentrum, Lunds universitet; endokrinologiska kliniken PAUL FRANKS, professor, Diabetescentrum, Lunds universitet; båda Skånes universitetssjukhus, Malmö ULF LINDBLAD, professor, distriktsläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborg; Hentorps vårdcentral, Skövde DANIEL ARVIDSSON, docent, nutritionist, Lunds universitet PETER M NILSSON, professor, överläkare, Lunds universitet; Skånes universitetssjukhus, Malmö De senaste decenniernas oroligheter i Mellanöstern har resulterat i att många tvingats på flykt undan krig och terror. Europa utgör en av de världsdelar som tagit emot flest immigranter, och idag representerar svenskar födda i Irak den största icke-europeiska invandrargruppen med cirka 130000 invånare, varav de flesta bor i Stockholm (Södertälje) eller Malmö [1]. Mellanöstern utgör ett högriskområde för typ 2-diabetes med en förekomst på 7 till 20 procent [2]. I registerstudier genomförda i Stockholm har man påvisat en högre förekomst av typ 2-diabetes bland invånare med bakgrund från Mellanöstern [3]. Orsak till den högre diabetesförekomsten är fortfarande inte helt klarlagd då endast få studier av diabetesrelaterade riskfaktorer och metabol kontroll genomförts i denna högriskgrupp. Vi genomförde åren 2010–2012 en populationsbaserad studie i Malmö, MEDIM-studien (»Betydelsen av migration och etnicitet för diabetesutvecklingen i Malmö«). Syftet var att studera förekomst av möjliga bakomliggande riskfaktorer till typ 2-diabetes, men även att belysa skillnader i metabol kontroll, insulinresistens och insulinsekretion, vilket inte är studerat tidigare i denna befolkningsgrupp. Vi presenterar här en sammanfattning av en del av de vetenskapliga publicerade artiklar studien hittills bidragit till. METOD Vi bjöd in Malmöbor födda i Irak respektive Sverige, 30–75 år gamla, att delta i en hälsoundersökning omfattande oral glukosbelastning, blodprov efter fastande och antropometriska mått. Deltagarna besvarade även frågeformulär omfattande ärftlighet för diabetes, levnadsvanor (fysisk aktivitet och kostvanor), läkemedelsanvändning samt komorbiditet i diabetes och hjärt–kärlsjukdom. Fysisk aktivitet mättes objektivt med rörelsemätare (ActiGraph). Diagnosen typ 2-diabetes inkluderar samtliga deltagare med läkemedelsbehandling med perorala antidiabetika och/eller insulin, eller deltagare med minst två avvikande värden vid oral glukosbelastning talande för diabetes. Insulinkänslighet och insulinsekretion mättes utifrån insulin och glukosnivåer vid 0, 30, 60 och 120 minuter under oral glukosbelastning [4]. »Förekomsten av diabetesrelaterade riskfaktorer var påfallande hög i den irakiskfödda populationen; mer än varannan hade ärftlighet för diabetes …« 778 Studien är godkänd av etikprövningsnämnden vid Lunds universitet. RESULTAT Totalt deltog cirka 40 procent av de som tillfrågades, 1398 Malmöbor födda i Irak och 757 Malmöbor födda i Sverige. Typ 2-diabetes var dubbelt så vanligt förekommande bland deltagare födda i Irak, 11,6 vs 5,8 procent (P<0,001) [5]. Diabetesförekomsten ökade med stigande ålder, framför allt hos svenskar med irakisk bakgrund, och uppgick till mer än 30 procent vid 60 års ålder i denna grupp (Figur 1). Förekomsten av diabetesrelaterade riskfaktorer var påfallande hög i den irakiskfödda populationen; mer än varannan hade ärftlighet för diabetes (51,7 vs 27,6 procent, P<0,001), fetma (BMI >30 kg/m2) förekom hos närmare 40 procent (37,5 vs 23,0 procent, P<0,001) och ohälsosamt midjeomfång (>102 cm för män och >88 cm för kvinnor) förekom hos nästan varannan deltagare född i Irak (48,2 vs 38,4 procent, P<0,001) [5]. Vi fann också att förekomst av diabetes hos två eller fler förstagradssläktingar var 8 gånger högre i den irakiskfödda jämfört med den svenskfödda gruppen (23,2 vs 3,6 procent, P<0,001) [5]. Deltagarna rekryterades från hela Malmö, men vi såg att förekomst av typ 2-diabetes och anhopning av riskfaktorer var högre bland boende i Rosengård i Malmö, vilket tyder på starkt negativt inflytande av socioekonomi på den metabola riskfaktorförekomsten [6]. Den högre diabetesförekomsten bland svenskar med irakisk bakgrund förklarades delvis av anhopningen av diabetesrelaterade riskfaktorer i den irakiskfödda gruppen, och visar till exempel att diabetesförekomsten hos individer med ärftlighet för diabetes är tre gånger högre hos dem med fetma (BMI>30 kg/m2) jämfört med dem utan fetma (Figur 2). Samtidigt fann vi att ärftlighet och fetma inte förklarade hela den ökade diabetesrisken. Studien visade att personer födda i Irak hade mer än dubblerad diabetesrisk oberoende av ålder, kön, hög förekomst av ärftlighet för diabetes samt fetma eller högre midjeomfång (oddskvot 2,5; 95 procent konfidensintervall 1,6–3,9)[5]. Utifrån riskskattningsalgoritmen FINDRISC uppskattades andelen som förväntas insjukna i typ 2-diabetes det närmsta decenniet vara högre hos Malmöbor med irakisk bakgrund jämfört med dem med svensk bakgrund (16,2 vs 12,3 procent, P<0,001) [5]. Diabetesinsjuknande Diabetesinsjuknandet skedde i genomsnitt sex år tidigare hos ■■■sammanfattat Svenskar invandrade från Irak har oberoende av andra kända diabetesrelaterade riskfaktorer mer än dubbelt så hög risk för typ 2-diabetes jämfört med icke invandrade svenskar. Invandrade svenskar från Irak har trots att de är fria från övervikt och diabetes sämre glukoskontroll och mer uttalad insulinresistens än icke invandrade svenskar. Diabetesinsjuknandet sker cirka 6 år tidigare bland svenskar födda i Irak oberoende av andra diabetesdrivande riskfaktorer. För att kunna minska risk för diabetes och erbjuda vård på lika villkor bör glukos/HbA1c kontrolleras på vida indikationer, och preventiva insatser bör mer aktivt sättas in hos individer med irakisk bakgrund. läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap originalstudie Diabetesprevalens, ålder Ålder vid diabetesdiagnos Typ 2-diabetes, procent 40 P<0,001 35 Irak Sverige 30 P=0,002 Andel fri från diabetes Andel fri från diabetes 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 25 20 P=0,042 15 P=0,018 10 P=0,580 <35 35–40 40–45 45–50 50–55 55–60 n=140 n=126 n=114 n=125 n=106 n=224 n=119 n=241 n=87 n=271 n=104 n=217 0,7 n=87 0 P=0,361 n=193 5 >60 Ålder, år Figur 1. Diabetesprevalens i förhållande till ålder hos 1 398 Malmöbor födda i Irak respektive 757 Malmöbor födda i Sverige. Diabetesförekomst i relation till ärftlighet och fetma Procent 25 20 Ingen obesitas Obesitas 15 10 5 0 Ingen släkting med diabetes En eller fler släktingar med diabetes Figur 2. Diabetesförekomst hos samtliga deltagare i MEDIM-studien i relation till ärftlighet för diabetes och fetma. deltagare födda i Irak jämfört med dem födda i Sverige (47,6 vs 53,4 år, P=0,001) [7, 8]. Irakisk bakgrund, oberoende av andra riskfaktorer såsom ålder, kön, fetma och ärftlighet, innebar dubbelt så hög risk för tidigt diabetesinsjuknande [7]. De riskfaktorer som bidrog allra mest till tidigare diabetesinsjuknandet var ärftlighet och fetma, där två eller fler förstagradssläktingar i kombination med fetma bidrog till över 5 gånger högre risk för tidigt diabetesinsjuknande jämfört med dem som varken hade ärftlighet för diabetes eller fetma [7] (Figur 3). Insulinresistens, glykemisk kontroll och ärftlighet Insulinresistensen var uttalad bland de irakiskfödda deltagarna [8]. Det ligger nära till hands att dra slutsatsen att den höga förekomsten av fetma och ökat midjeomfång var orsak till detta. Men i MEDIM-studien fann vi att irakiskfödda deltagare redan i det normoglykemiska och prediabetiska stadiet var mer insulinresistenta jämfört med den svenskfödda gruppen oberoende av ålder, kön, ärftlighet för diabetes, fysisk aktivitet, BMI och midjeomfång [8]. Vi fann också att insulinsekretionen justerad för insulinkänsligheten (mätt som dispositionsindex) hos icke-diabetiker inte var tillräckligt hög i den irakiskfödda gruppen för att kompensera för den uttalade insulinresistensen [8]. Med anledning av det tidiga diabetesinsjuknandet och den uttalade insulinresistensen hos deltagare födda i Irak gick vi vidare och studerade glykemisk kontroll mätt som HbA 1c hos deltagare utan tidigare känd diabetes. HbA 1c steg med ålder läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Född i Irak Född i Sverige 0,6 0,7 Ingen förstagradssläktning med diabetes En förstagradssläktning med diabetes 0,6 Två eller fler förstagradssläktningar med diabetes 0,5 0,5 40 50 60 30 Ålder vid diabetesdebut, år 20 30 40 50 60 Ålder vid diabetesdebut, år Figur 3. Ålder vid diabetesdiagnos i förhållande till födelseland (vänster) respektive ärftlighet för diabetes (höger) hos deltagare med ingen förstagradssläkting med diabetes, en förstagradssläkting med diabetes samt två eller fler förstagradssläktingar med diabetes. men var oavsett åldersgrupp högre hos den irakiskfödda jämfört med den svenskfödda befolkningen (36,1 vs 35,6 mmol/ mol, P=0,038) [8]. Vi fann också att deltagare med en tyngre ärftlig belastning i form av två eller fler förstagradssläktingar med diabetes hade den högsta nivån av HbA 1c oberoende av ålder [7]. Bidragande faktorer till den högre HbA 1c -nivån bland Malmöbor med irakisk bakgrund utan diabetes förklarades i första hand av ärftlighet för diabetes snarare än skillnader i förekomst av andra diabetesrelaterade riskfaktorer [9]. Fysisk aktivitet och insulinresistens Självrapporterad fysisk inaktivitet (<30 minuter per dag) var mer påtaglig i den irakiskfödda jämfört med den svenskfödda populationen (71,9 vs 38,6 procent, P<0,001). Vi använde oss av Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet där antal minuter per vecka av fysisk träning respektive daglig fysisk aktivitet efterfrågas [10]. Dessa frågor validerades genom att jämföra resultaten mot fysisk aktivitet uppmätt objektivt med hjälp av rörelsemätare [11]. Av Malmöbor med irakisk bakgrund rapporterade 34 procent att de utövade minst 30 minuter fysisk aktivitet per dag, medan i själva verket endast 17 procent objektivt mätt kom upp i denna nivå. Av Malmöbor med svensk bakgrund rapporterade 70 procent att de utövade minst 30 minuters fysisk aktivitet per dag medan endast 27 procent verkligen nådde nivån uppmätt objektivt [11]. Insulinresistens är starkt beroende av fysisk aktivitet, men även av andra riskfaktorer såsom fetma. I MEDIM studerade vi därför insulinresistens i relation till objektivt uppmätt fysisk aktivitet och andra riskfaktorer för nedsatt insulinkänslighet och fann att BMI var starkare associerat till nedsatt insulinkänslighet än fysisk aktivitet [12]. Däremot var fysisk aktivitet som utövas med högre intensitet oberoende av andra riskfaktorer associerad med ökad insulinkänslighet [12]. Makrovaskulära komplikationer Trots sämre glykemisk kontroll, högre andel med ohälsosamt 779 ■ klinik & vetenskap originalstudie midjeomfång, förhöjda triglyceridnivåer (>1,7 mmol/l) respektive låga HDL-nivåer (mmol/l) hade den irakiskfödda gruppen paradoxalt nog lägre systoliskt och diastoliskt blodtryck [13,14]. I linje med den lägre förekomsten av hypertoni fann vi också att prevalensen av hjärt–kärlsjukdom var lägre i den irakiska gruppen utan tidigare känd diabetes (2,2 mot 5,5 procent, P<0,001) [14]. Däremot var förekomsten av hjärt– kärlsjukdom 3 gånger högre bland deltagare diagnostiserade med typ 2-diabetes (22,8 mot 8 procent, P=0,05) (Figur 4) [14]. DISKUSSION MEDIM-studien identifierar svenskar med irakisk bakgrund som en högriskgrupp för typ 2-diabetes med uttalad insulinresistens och tidigare diabetesinsjuknande oberoende av fetma eller andra riskmarkörer för diabetes och ökad komplikationsrisk i kardiovaskulär sjukdom. Den ökade insulinresistensen redan i det normoglykemiska stadiet kan ge avtryck i sämre glukosmetabolism och bidra till en ökad risk att insjukna i typ 2-diabetes. Det tidigare diabetesinsjuknandet i den irakiska gruppen är samstämmigt med en befolkningsstudie genomförd i Israel som visar på tidigare insjuknande i den arabiska jämfört med den judiska befolkningen [15]. I skenet av att tidigare studier visat att HbA 1c predicerar tidigare diabetesinsjuknande [16] var det inte oväntat att finna att den glykemiska kontrollen var sämre redan i det icke-diabetiska stadiet bland irakiskfödda jämfört med icke invandrade svenskar. Men studien belyser även betydelsen av ärftlig belastning, där den högre nivån av HbA 1c bland svenskar med irakisk bakgrund utan diabetes till största delen förklarades av ökad ärftlig belastning snarare än av andra riskfaktorer. Sammantaget tyder våra resultat på att hög ärftlig belastning starkt bidrar till tidigare diabetesinsjuknande men även till sämre glykemisk kontroll hos irakiskfödda jämfört med svenskfödda Malmöbor. Detta belyser vikten av tidig upptäckt och en frikostighet med glukos-/HbA 1c -kontroll hos svenskar med bakgrund från Mellanöstern så att preventiva insatser kan sättas in i tid. Vi fann i MEDIM en högre förekomst av kardiovaskulär sjukdom i den irakiskfödda än i den svenskfödda gruppen med typ 2-diabetes, vilket kan tala för en ökad makrovaskulär komplikationsrisk i denna grupp. Det kan tala för att en minskning av insjuknandet i typ 2-diabetes kan bidra till drastisk minskning av insjuknande i kardiovaskulär sjukdom hos svenskar med irakisk bakgrund. Våra resultat illustrerar också trubbigheten i användandet av riskskattningsinstrument såsom till exempel FINDRISC i olika populationer. Diabetesincidensen är sannolikt högre i den irakiskfödda gruppen än vad som beräknats utifrån FINDRISC, då FINDRISC-skattningen inte tar hänsyn till etnisk bakgrund, som vi i MEDIM visar är en oberoende och stark riskfaktor till typ 2-diabetes. Vi beräknar att den högre diabetesincidensen i den irakiskfödda jämfört med den svenskfödda gruppen är förenad med en total årlig högre kostnad på 2,3 miljoner euro (2005 års kostnadsläge), vilket då inte omfattar kostnaden i förlorad livskvalitet för dem som drabbas. Endast få studier av diabetesförekomst har genomförts i den svenska befolkningen de senaste decennierna, och MEDIM:s populationsbaserade studie bidrar därför med aktuella fynd som visar på dubblerad diabetesförekomst sedan 1987 i den svenskfödda populationen (3,3 till 5,8 procent) [17]. »Vi belyser i MEDIM att en hög andel av de svenskar med irakisk bakgrund som ännu inte insjuknat kommer att drabbas det närmsta decenniet …« 780 Förekomst av kardiovaskulär sjukdom Procent 25 20 Född i Irak Född i Sverige 15 10 5 0 n=1247 n=714 Deltagare utan diabetes n=118 n=25 Deltagare med diabetes Figur 4. Förekomst av kardiovaskulär sjukdom hos svenskar födda i Irak eller Sverige, utan respektive med diabetes typ 2. MEDIM tillhör också en av få större populationsstudier i Sverige med objektivt uppmätt fysisk aktivitet i en population av olika etnisk bakgrund. Våra resultat talar för en överrapportering av fysisk aktivitet i båda grupperna och lyfter därmed fram trubbigheten i att använda frågor som mätinstrument av levnadsvanor. Studien visar också att överrapporteringen var mer uttalad bland svenskfödda. Vidare belyser MEDIM att fysisk aktivitet på måttlig nivå sannolikt inte är tillräcklig för att minska den uttalade insulinresistensen i den irakiska gruppen, utan de behöver komma upp i mer intensiva nivåer för att påverka den uttalade insulinresistensen, vilket är ny kunskap. Behov av tidiga preventiva insatser Den höga diabetesförekomsten vi rapporterar bland svenskar med irakisk bakgrund är högre än vad som tidigare rapporterats från deras födelseland [18], vilket i enlighet med tidigare studier kan tyda på en migrationseffekt med ökat diabetesrisk till följd av ökad stress och mer ohälsosamma vanor i samband med migration [19]. Vi belyser i MEDIM att en hög andel av de svenskar med irakisk bakgrund som ännu inte insjuknat kommer att drabbas det närmsta decenniet och att risken delvis är kopplad till födelseland och ärftlighet för diabetes men också till modifierbara riskfaktorer såsom fetma och fysisk inaktivitet –vanliga riskfaktorer i den irakiskfödda gruppen. I MEDIM har vi sett att den socioekonomiska belastningen är hög bland svenskar födda i Irak. En hög andel är arbetslösa, och drygt 50 procent har de senaste året upplevt stora ekonomiska svårigheter vid flera tillfällen [7]. Även om socioekonomiska faktorer i MEDIM inte fallit ut som oberoende riskfaktorer för hyperglykemi [7] är det känt att dessa faktorer starkt bidrar till ökad diabetesrisk. Detta var tydligt i MEDIM:s pilotstudie som vi bedrev i det socioekonomiskt utsatta området Rosengård i Malmö; här nådde diabetesförekomsten nivåer på 20 procent bland svenskar med irakisk bakgrund, men även bland icke invandrade svenskar [6]. Trots att svenskar med bakgrund från Mellanöstern representerar en allt större andel av den svenska befolkningen har vården och samhället idag en avvaktande »vänta och se«-attityd där resurser inte läggs på att i tid identifiera dessa högriskindivider och förhindra att de insjuknar i typ 2-diabetes. I januari 2015 startade i Malmö MEDIM:s livsstilsinterventionsstudie, som vänder sig till denna högriskgrupp för typ 2-diabetes [20]. Interventionen ger stöd till motivation och beteendeförändring, men adresserar också kunskap om hälsa och hur man bemöter hinder för livsstilsförändring. I studien utvärderas om en kulturellt anpassad modell som ger stöd till hälsosamma kost- och aktivitetsvanor kan förbättra glukosläkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ originalstudie balansen, minska insulinresistensen och därigenom minska den framtida diabetesrisken bland irakiskfödda svenskar. Med tanke på att vi med MEDIM sett att en hög andel av svenskar med irakisk bakgrund har låg utbildningsgrad och att vi mött brister i kunskap kring hälsa och levnadsvanor pla nerar vi i MEDIM:s interventionsstudie att möta detta utbild ningsbehov och i gruppsamtalen särskilt fokusera kring lev nadsvanornas betydelse för framtida risk att drabbas av dia betes och hjärt–kärlsjukdom. Om vi kan utveckla en preventiv modell kan vi i strävan ef ter att utjämna ojämlikheter i hälsa skapa ett verktyg i vård och samhälle som kan erbjuda prevention och vård på lika villkor i denna högriskgrupp för typ 2diabetes. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se RE F E RE NSE R 1. Statistiska centralbyrån. Statistics Sweden. http://www.scb.se 2. International Diabetes Federa tion. IDF Diabetes Atlas, 6th ed [citerat 12 dec 2008]. http://www. eatlas.idf.org/ 3. Wändell PE, Johansson SE, Gåfvels C, et al. Estimation of dia betes prevalence among immi grants from the Middle East in Sweden by using three different data sources. Diabetes Metab. 2008;34:32833. 4. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care. 1999;22:146270. 5. Bennet L, Groop L, Lindblad U, et al. Ethnicity is an independent risk indicator when estimating diabetes risk with FINDRISC scores: a cross sectional study comparing immigrants from the Middle East and native Swedes. Prim Care Diabetes. 2014;8(3):231 8. 6. Bennet L, Johansson SE, Agardh CD, et al. High prevalence of type 2 diabetes in Iraqi and Swedish resi dents in a deprived Swedish neigh bourhood – a population based study. BMC Public Health. 2011;11:303. 7. Bennet L, Lindblad U, Franks PW. A family history of diabetes deter mines poorer glycaemic control and younger age of diabetes onset in immigrants from the Middle East compared with native Swedes. Diabetes Metab. 2015;41(1):4554. 8. Bennet L, Groop L, Franks PW. Ethnic differences in the contribu tion of insulin action and secretion to type 2 diabetes in immigrants from the Middle East compared to native Swedes. Diabetes Res Clin Pract. 2014;105:7987. 9. John WG; UK Department of Health Advisory Committee on Diabetes. Use of HbA1c in the di agnosis of diabetes mellitus in the UK. The implementation of World Health Organization guidance 2011. Diabet Med. 2012;29:13507. 10. Nationella riktlinjer för sjukdoms förebyggande metoder 2011. To baksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 20111111. 11. Arvidsson D, Leijon M, Sundquist J, et al. Crosscultural validation of a simple selfreport instrument of physical activity in immigrants from the Middle East and native Swedes. Scand J Public Health. 2014;42(3):25562. 12. Arvidsson D, Lindblad U, Sund quist J, et al. Vigorous physical activity may be important for the insulin sensitivity in immigrants from the Middle East and native Swedes. J Phys Act Health. Epub 6 maj 2014. 13. Bennet L, Nilsson P. Country of birth modifies the associations of body fat and HbA1c with office blood pressure in Middle Eastern immigrants and native Swedes. J Hypertens. 2014;32(12):236270. 14. Bennet L, Agardh CD, Lindblad U. Cardiovascular disease in relation to diabetes status in immigrants from the Middle East compared to native Swedes: a crosssectional study. BMC Public Health. 2013;13:1133. 15. KalterLeibovici O, Chetrit A, Lu bin F, et al. Adultonset diabetes among Arabs and Jews in Israel: a populationbased study. Diabet Med. 2012;29:74854. 16. Bennett CM, Guo M, Dharmage SC. HbA(1c) as a screening tool for detection of type 2 diabetes: a sys tematic review. Diabet Med. 2007;24:33343. 17. Falkenberg MG. Diabetes mellitus: prevalence and local risk factors in a primary health care district. Scand J Soc Med. 1987;15:13944. 18. Mansour AA, Wanoose HL, Hani I, et al. Diabetes screening in Bas rah, Iraq: a populationbased crosssectional study. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79:14750. 19. Koochek A, Mirmiran P, Azizi T, et al. Is migration to Sweden associ ated with increased prevalence of risk factors for cardiovascular dis ease? Eur J Cardiovasc Prev Reha bil. 2008;15:7882. 20. Saha S, Leijon M, Gerdtham U, et al. A culturally adapted lifestyle intervention addressing a Middle Eastern immigrant population at risk of diabetes, the MEDIM (im pact of Migration and Ethnicity on Diabetes In Malmö): study proto col for a randomized controlled trial. Trials. 2013;14:279. PRI N SSÄ KT Den 1 september 2014 sänkte MSD priset på Januvia® med mellan 15 % och 26 %1. Den mest förskrivna förpackningen av Januvia® (98-pack) sänktes med 20 %, det nya priset är 1170 kr (AUP), eller 11,94 kr/dygnsdos (AUP). 1. www.tlv.se JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC maj 2014) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som tillägg till kost och motion, för att förbättra den glykemiska kontrollen • I monoterapi för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans samt i kombination med: • Metformin, i de fall där metformin i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll; • En sulfonureid, i de fall där maximal tolererbar dos av en sulfonureid i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerens; • En sulfonureid och metformin, i de fall där kombinationsbehandling med dessa två läkemedel inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll; • En PPARγ-agonist (tiazolidinedion) i de fall då PPARγ-agonist i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll, detta gäller för patienter med typ 2-diabetes för vilka en PPARγ-agonist är lämplig; • En PPARγ-agonist och metformin i de fall där kombinationsbehandling med dessa två läkemedel inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. • JANUVIA är också indicerat som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindosering inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) i avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se www.fass.se. 10-15-DIAB-1132628-0000 Oktober 2014 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 08-578 135 00 781 LKT1516a005_Januvia.indd 1 2015-04-08 10:11 Läkartidningens symposier 2015 Under 2015 planerar Läkartidningen följande symposier: n Psoriasis Stockholm 20 maj n Förmaksflimmer Stockholm 9 september n Träffa experterna – Akut hjärtsvikt n Psykotiska syndrom n Astma Stockholm 21 oktober n Artros Göteborg 4 november n Neuropsykiatri Stockholm 30 september Stockholm 14 oktober Göteborg 5 november n Fysisk aktivitet vid sjukdom n Verktyg för klinisk forskning Stockholm 18 november Stockholm 25 november Välkommen! 2 Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/events läkartidningen nr XX 2013 volym 110 ■ klinik & vetenskap översikt Idrottande barn och ungdomar »vaccineras« mot frakturer i vuxenlivet Träning är bra för alla – på olika sätt MAGNUS K KARLSSON, professor, överläkare [email protected] BJÖRN E ROSENGREN, med dr, biträdande överläkare; båda institutionen för ortopedi och kliniska vetenskaper, Lunds universitet; ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Under de första två decennierna i livet växer vi, och skelettet blir större när det ändrar form och storlek. Efter avslutad tillväxt fortsätter benomsättningen så att ca 12 procent av skelettet förnyas varje år men nu utan att skelettet ändrar sin form. Denna process kallas remodellering [1]. Utan kontinuerlig remodellering, där gammalt sprött ben byts ut mot nytt starkt, hade vuxenlivet kantats av frakturer. Men skelettet kan också, om det behövs, anpassa sig efter förändrad mekanisk belastning [2-5]. Om belastningen ökar, förändras benmassan och skelettets tredimensionella struktur för att öka hållfastheten. Om belastningen minskar, sker det omvända. Detta feedbacksystem följer »mekanostat«-teorin, ett uttryck som populariserades i mitten av 1960-talet [6]; begreppet används även i dag [2-5, 7, 8]. Teorin går därför också under benämningen »Utah paradigm« [6], en hypotes som bygger på Wolffs lag från 1800-talet, ett uttryck och inte en fysikalisk lag, som säger att benets struktur avspeglar den belastning det utsatts för. I dag anses belastningsgraden reglera upp till 40 procent av variansen i benets hållfasthet [2-5, 7-11]. Fysisk träning borde därför kunna vara av klinisk betydelse som frakturprofylax. Sinnrik konstruktion svarar på mekanisk belastning I muskulatur deformeras vävnaden vid mekanisk påverkan. Deformeringen registreras av cellerna, som svarar genom att syntetisera ny vävnad. Men hur kan skelettets celler registrera ökad belastning när deformeringen av skelettet uppgår till högst 1 promille? Genom en sinnrik konstruktion registrerar osteocyterna deformeringen genom sina trådtunna cellulära utskott som löper genom skelettet i tunna kanaler (canaliculi). Utskotten bildar ett sensoriskt nätverk som kommunicerar med andra osteocyter och celler på benets yta. Den för ögat omärkliga deformering av skelettet som belastning ger upphov till skapar en tryckgradient i vätskan omkring osteocyternas utskott. Tryckgradienten gör att vätskan rör sig med hög hastighet, och det är dessa strömningar som osteocyternas utskott registrerar som yttre belastning [3]. Som svar på detta stimulus sänder osteocyterna via sina utskott signaler till varandra och till celler, preosteoblaster, på läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DD3S »Därför ser man hög benmassa hos individer som ägnar sig åt racketsporter, gymnastik, bollsporter och aktiviteter som innehåller mycket hopp…« benbalkarnas eller kortikalis yta, vilka då aktiveras till osteoblaster, varefter bennybildning initieras. När benets förstärkningsprocess med tiden bildar tjockare benbalkar avtar deformeringen vid samma belastningsgrad, något som leder till att vätskans strömning avtar och signalen upphör. Vi har då uppnått ett nytt jämviktsläge med högre benmassa och ett starkare skelett avpassat till det nya belastningskravet. Högst benmassa hos trestegshoppares ena ben Hypotetiskt borde flödet runt osteocyternas utskott bli störst om belastningen är kraftig, snabbt insättande och innefattar olika belastningsriktningar. Därför borde stötar och slag leda till en mer effektiv stimulering än monoton och jämn belastning. Denna hypotes stödjs av såväl djurexperimentella studier som undersökning av idrottsmän/-kvinnor [2-5, 8, 10, 11]. Belastning och idrotter som innehåller dynamiska moment med stor kraft, hög frekvens och med belastningsriktningar som är varierande i ovanliga riktningar är den typ av belastning som resulterar i högst benmassa [2, 4, 5, 7, 12-14]. Därför ser man hög benmassa hos individer som ägnar sig åt racketsporter, gymnastik, bollsporter och aktiviteter som innehåller mycket hopp [14, 15]. Som kuriosum kan nämnas att den högsta benmassan som uppmätts hos idrottare är i skenbenet hos trestegshoppare, i det benet som de landar på vid uthoppet [16]. Statisk belastning borde enligt flödesteorin inte ge upphov till samma strömningar och därmed inte heller hög benmassa, en hypotes som också bekräftats i ett antal studier [2, 4, 17]. Kort tids belastning räcker Det osteogena svaret blir mättat då belastningen upprepats ett fåtal gånger. I djurexperimentella studier har man visat att 36 belastningscykler per dag ger upphov till lika stort positivt skelettsvar som belastning med flera tusen cykler per dag [4, 5]. Detta verkar gälla även fysisk aktivitet hos människan, eftersom uthållighetsidrottare inom löpning, simning och cykling inte har samma höga benmassa som idrottsmän inom idrotter med för skelettet mer gynnsam belastningstyp [14, 15]. Det räcker alltså med kort tids belastning för att »mätta« benets möjligheter att ytterligare reagera på mekanisk belastning [18, 19]. Ska man uppnå maximalt skelettsvar krävs också en viloperiod mellan belastningscyklerna så att cellernas känslighet för mekaniskt stimuli återuppväcks [20]. Denna viloperiod behöver vara upp till 8 timmar innan bencellerna kan reagera för fullt igen [20]. Dessutom når vi bäst ■■■sammanfattat Varierande dynamisk belastning med stor kraft och hög frekvens stärker skelettet. Det räcker med kort tids belastning, bara den sker regelbundet, för att uppnå starkast möjliga skelett. Långdragen repetitiv belastning påverkar skelettet endast marginellt. Skelettet reagerar tydligast på belastning i förpubertet och tidig pubertet. Individer som idrottat i unga år har senare i livet ett starkt skelett och få frakturer. Träning i vuxenlivet påverkar skelettet i mindre omfattning men förbättrar den neuromuskulära funktionen och minskar fallrisken. 783 ■ klinik & vetenskap översikt lettets storlek den mest gynnsamma ur hållfasthetssynpunkt, eftersom ett rörs motståndskraft mot böjkrafter ökar med fjärde potensen av radien. Årlig förändring, 5-årig träningsstudie BMD rygg, g/cm2 0,05 Flickor Pojkar 0,04 P<0,001 (flickor) P=0,01 (pojkar) 0,03 0,02 Träningsgrupp Kontrollgrupp Figur 1. Årlig förändring i ländryggens benmassa (BMD) under en 5-årig träningsstudie hos barn som vid träningsstarten var 6–9 år. I träningsgruppen fick barnen daglig skolgymnastik, medan kontrollgruppen erhöll 1–2 lektioner per vecka. Data presenteras som medelvärde med 95 procents konfidensintervall. Jämförelsen mellan interventions- och kontrollgrupp är justerad för pubertetsskillnader. De större förändringarna hos flickor kan bero på att de hade kommit längre i puberteten än pojkarna. svar om belastningen sker i korta pass jämnt fördelade över veckan [21]. För skelettet är det således bättre med korta upprepade pass än att fördela samma träningsmängd på enstaka och långa pass. De träningsrekommendationer som ges för att öka den kardiovaskulära hälsan och för viktminskning är således inte optimala för att öka skelettets hållfasthet. Fysisk aktivitet ger belastningsspecifikt svar Det osteogena svaret är specifikt för regionen som belastas [2, 22-24]. Studier har visat att tennisträning ökar kortikalis tjocklek genom att den medullära håligheten minskar (endokortikal kontraktion) i distala delen av överarmen, medan benet vid samma belastning ökar i vidd mitt på överarmsbenet (periosteal expansion) [25]. Det anabola svaret ser även olika ut om vi tittar i anteroposterior eller mediolateral riktning liksom om vi tittar proximalt, mitt på eller distalt i överarmsbenet [26]. Träning ger alltså inte ett allmänt skelettsvar, utan endast i de regioner som belastas, och responsen kan dessutom vara olika beroende på med vilken frekvens, riktning, kraft och omfattning belastningen sker. Det finns även studier som visar att hållfastheten av ett ben möjligen kan ökas genom att benmineral omfördelas från obelastade till högbelastade regioner [18, 22, 27]. Benets hållfasthet kan också ökas genom att benet ändrar sin tredimensionella arkitektur, också utan att benets storlek ökas, vilket har påvisats hos såväl djur som människa [2, 14, 25, 26, 28-30]. Träning stärker skelettet hos barn och ungdomar En fråga som då uppkommer är om dessa gynnsamma skelettförändringar kan uppträda oavsett när under livet man ägnar sig åt fysisk aktivitet. Svaret blir nej, eftersom det osteogena svaret inte bara är köns- utan även mognadsberoende [10, 25, 31]. Det kraftigaste svaret på mekaniska stimuli sker i den sena för- eller tidiga pubertetsperioden [10, 25, 31]. Träning hos pojkar leder under tillväxten till deposition av ben på utsidan av rörbenen, periostal expansion, något som inte bara ökar benmassan utan också skelettets storlek. Samma belastning hos flickor ger före puberteten upphov till en viss periostal expansion, men under puberteten ger den snarare en ökning av den kortikala tjockleken genom att den medullära håligheten minskas, endosteal expansion [24, 25, 31], vilket inte ökar benets storlek. Av de två beskrivna depositionssätten är ökningen av ske784 Träning hos vuxna stärker inte skelettet I vuxenlivet kan vi med träning som bäst vinna några procentenheter i benmassa och bromsa den åldersberoende förlusten [32]. Dessutom är möjligheterna till strukturell anpassning lägre i vuxenlivet. Den lägre frakturrisk som noterats bland fysiskt aktiva äldre individer beror därför förmodligen på förbättrad muskelstyrka och förbättrad neuromuskulär funktion [33]. Dessa storheter kan till skillnad från skelettet påverkas med träning genom hela livet. Träning som syftar till att minska antalet frakturer bör därför vara olika utformad för äldre och yngre individer. Hos yngre är målet att öka benets hållfasthet, medan den hos äldre bör syfta till att förbättra den neuromuskulära funktionen och därigenom minska antalet fall [34]. I dag finns en rad randomiserade kontrollerade studier som visar att balans- och styrketräning hos äldre, både de i eget boende och på institution, minskar såväl antalet individer som faller som antalet fall [34, 35]. Som ett kuriosum kan nämnas att den träningstyp som resulterat i bäst fallreduktion är tai chi, som visat sig kunna halvera fallrisken [36]. Måttlig träning hos barn kan ge starkare skelett De nämnda studierna på idrottsmän/-kvinnor berättar för oss vad som är möjligt att uppnå, inte vad vem som helst kan genomföra. Interventionsstudier med måttlig träningsaktivitet hos barn och ungdomar har dock visat att även lägre nivå av fysisk aktivitet kan öka skelettets benmassa och förbättra dess arkitektur, om än med lägre magnitud (Figur 1) [8, 37-41]. Men även dessa små förändringar kan vara kliniskt relevanta för att öka benets hållfasthet. De flesta interventionsstudier av barn i förpubertet eller tidig pubertet har följt barnen <12 månader och använt extra träningsklasser eller adderat träning till skolgymnastiken; endast en studie har följt barnen mer än 36 månader [38, 39, 42]. Samtliga dessa studier är eniga när de visar att ökad grad av fysisk aktivitet hos ungdomar i förpubertet eller tidig pubertet leder till ökad benmassa samt förbättrad skelettstruktur. Däremot är det tveksamt om samma typ av intervention efter puberteten kan uppnå dessa förändringar [43]. Träning tycks ge långtidseffekter Om fysisk aktivitet hos ungdomar ska fungera som profylax mot framtida fragilitetsfrakturer, måste de träningsorsakade positiva effekterna kvarstå också när individen blir äldre. Enligt mekanostat-teorin verkar detta osannolikt, eftersom minskad belastning borde leda till ökad förlust av benmassa [6]. I dag finns ingen randomiserad kontrollerad studie som kan besvara frågan. Därför får vi försöka dra slutsatser från studier med lägre evidensgrad, antingen prospektiva observationsstudier med kortare duration (Figur 2) eller tvärsnittsstudier (Figur 3). Detta gör att våra slutsatser kantas av viss osäkerhet. Det finns ingen publicerad prospektiv studie som har följt barn från unga år över den aktiva karriären och upp i de åldrar när fragilitetsfrakturerna ökar exponentiellt. De positiva effekter man ser hos före detta idrottare kan därför bero på selektionseffekter. Individer som genom det genetiska arvet har bra muskulatur och hög benmassa har lättare att bli framgångsrika idrottsmän och idrottskvinnor. Den högre benmassan vi ser hos dessa idrottare behöver alltså inte vara en följd av idrotten. Prospektiva studier med kortare duration har följt idrottaläkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap översikt Benmassa och skelettstorlek hos fotbollsspelare Benmassa mätt med enfotonsabsorptionsmetri Benmassa, Z-poäng 3 Under aktiv karriär Z-poäng I medeltal 29 år efter aktiv karriär Förändring under tidsperioden 1 Ben, BMD 2,0 Arm, BMD Lårbenshals, area 1,6 1,2 P<0,05 0,8 0 P<0,01 P<0,001 0,4 0 –1 Aktiva Nedre delen av lårbenet Förändring av Z-poäng Handled –2 Tid utan fotboll, antal år – Medelålder, år (räckvidd) 23 (18–30) Inte längre aktiva 0–9 10–19 20–29 >30 35 (31–43) 46 (35–58) 57 (40–76) 69 (50–85) Figur 2. Benmassa (BMD) hos 46 manliga före detta idrottare under aktiv karriär (medelålder 19 år, spridning 15–40 år) och 38–40 år senare då de hade slutat med sin idrott för i medeltal 29 år sedan (spridning 10–58). Vid baslinjeundersökningen utfördes mätningen i nedre delen av lårbenet och vid uppföljningen i handleden. Figuren visar Z-poäng hos idrottarna (avvikelse i standarddeviationer [SD] jämfört med 24 kontroller som följts under samma tid) under och efter avslutad idrottskarriär. Förändringen i benmassa under studieperioden uppskattas som en förändring av Z-poängen mellan mättillfällena. Data presenteras som medelvärde med 95 procents konfidensintervall. Figur 3. Z-poäng för bentäthet (BMD) i benen (viktbelastad region) och armarna (icke-viktbelastad region) samt lårbenshalsens area hos manliga aktiva och före detta aktiva fotbollspelare, där de som slutat med fotboll delades in i fyra subgrupper baserat på 10-årsintervall i relation till hur länge sedan de slutade med fotbollen. Data presenteras som Z-poängens medelvärde med 95 procents konfidensintervall, tiden sedan man slutade som räckvidd och kronologiska åldrar som medelvärde med spridning inom parentes. re från aktiv karriär och framåt. Dessa studier visar att såväl kvinnliga som manliga idrottare som slutar idrotta på elitnivå drabbas av ökad förlust av benmassa, åtminstone de första 10 åren efter avslutad idrottskarriär [44, 45]. Det finns även longitudinella studier med längre uppföljningstid som visar att den ökade förlusten avtar efter hand, något som gör att äldre idrottare som avslutade sin karriär för 30 år sedan fortfarande har högre benmassa än individer som inte tränat [7, 46, 47]. Den längsta longitudinella studien som visat detta har följt före detta idrottsmän upp till 40 år efter avslutad idrottskarriär. Trots denna mycket långa period utan specifik träning kvarstår en del av de positiva effekterna på benmassan (Figur 2) [46]. Men hur benmassan ser ut 20–30 år senare får framtida longitudinella studier visa, även om de tvärsnittsstudier som publicerats från riktigt gamla före detta idrottare visar att även de har kvarstående gynnsamma skelettförändringar [7]. Benets struktur bidrar också till benets hållfasthet, oberoende av mängden benmassa [14]. Det vore därför kliniskt intressant om de positiva träningsrelaterade effekterna på skelettstrukturen kvarstår efter det att man har slutat träna [14]. I flera studier har man funnit att träningsassocierad ökning av benets storlek kvarstår efter avslutad idrottskarriär [48], liknande fynd har visats i longitudinella studier där den ökning av benstorlek och de gynnsamma strukturella förändringarna som man uppnådde hos barn med träning bevarades efter det att träningen avslutats [7, 46]. I tvärsnittsstudier har man funnit att äldre före detta idrottsmän har en mer gynnsam skelettstruktur än kontroller [49]. Effekterna verkar finnas kvar under mycket lång tid, eftersom man funnit att äldre manliga före detta idrottare har ett för åldern strukturellt mer gynnsamt skelett än förväntat, trots att idrottskarriären avslutades för upp till 65 år sedan [7, 50]. Fragilitetsfrakturer efter 50 års ålder Individer utan fraktur, andel 1,0 Före detta idrottsmän 0,9 Kontroller 0,8 0,7 Relativ risk = 0,52 (95 procents KI 0,27–0,94) 0,6 0,5 50 60 70 80 90 100 Ålder, år Figur 4. Kaplan–Meiers överlevnadskurvor för frakturfri period hos 709 före detta idrottsmän med en medelålder på 69 år (spridning 50–93 år) som slutat med aktiv idrott för i medeltal 34 år sedan (spridning 1–63) och i 1 368 matchade kontroller. En fragilitetsfraktur definierades som en fraktur i proximala humerus, distala radius, kotor, bäcken, höft eller tibiakondyl efter 50 års ålder. Skillnaderna mellan före detta idrottsmän och kontroller testades med log-rank-test. Relativ risk presenteras som medelvärde med 95 procents konfidensintervall (KI). läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Försiktig slutsats av sambandet idrott–frakturrisk De gynnsamma effekterna på skelettet som kvarstår efter avslutad idrottskarriär borde leda till lägre frakturrisk, något som bekräftats i litteraturen [44, 50]. Förekomsten av frakturer var i en studie hos före detta idrottsmän >50 års ålder med avslutad idrottskarriär för >65 år sedan 9 procent i jämförelse med 12 procent hos ålders- och könsmatchade kontroller; motsvarande siffror för fragilitetsfrakturer var 2 procent respektive 4 procent [44]. Liknande fynd har gjorts i en studie av manliga fotbollsspelare och i en undersökning där över 2000 före detta manliga idrottare inkluderades [50]. I dessa studier har man funnit att de äldre före detta idrottarna efter avslutad karriär hade 30– 785 ■ klinik & vetenskap översikt »Tillgängliga data ger stöd för att initiera regelbunden måttlig fysisk träning som en strategi för att minska antalet frakturer i samhället.« 40 procent lägre risk att drabbas av frakturer och 50–60 procent lägre risk att drabbas av fragilitetsfrakturer än de som inte tränat (Figur 4) [50]. Men även när det gäller sambandet mellan idrott och frakturrisk måste man vara försiktig i sina slutsatser. Om det föreligger en selektionseffekt hos dem som blir idrottare, kan denna förklara lägre frakturrisk i idrottsgruppen. Dessutom har förmodligen många av de före detta idrottarna hållit sig i hygglig fysisk form hela livet, något som också kan förklara att de faller sällan och skadar sig färre gånger när de väl faller. Möjligen skulle dock det positiva med ungdomsidrott vara att individen lär sig en aktiv livsstil och sunda levnadsvanor som hon/han tar med sig genom livet. Orsakssambandet kanske inte är det viktigaste, om än av högsta intresse då vi med idrotten syftar till att minska frakturerna. Om vi lyckas åstadkomma frakturreduktion, kanske det inte spelar så stor roll om detta sker genom förbättrad benmassa, förbättrad neuromuskulär funktion eller någon annan faktor. Därför får vi betrakta den lägre frakturrisken hos äldre före detta idrottare som en intressant observation utan att dra några slutsatser om orsak och verkan. Träning kan ge biverkningar Innan man rekommenderar träning på populationsnivå som ett »vaccin« mot framtida frakturer måste allvarliga biverkningar uteslutas. Fler fall, mer trauma och fler frakturer. En risk som diskuterats är att ökad fysisk aktivitet skulle kunna leda till fler fall, mer trauma och fler frakturer. Det finns också studier som visar att barn och ungdomar med hög grad av fysisk aktivitet har hög frakturförekomst [50-52]. Detta gäller dock barn med mycket hög aktivitet, oftast på tävlingsnivå [50-52] och inte barn med lägre nivå av aktivitet, där interventionsstudier har visat att man kan öka aktiviteten utan att drabbas av fler frakturer [38, 39, 42]. »Den kvinnliga idrottstriaden«. Ett annat tillstånd som fått stor uppmärksamhet i litteraturen benämns » den kvinnliga idrottstriaden«, en konstellation av symtom som inkluderar amenorré, anorexi och låg benmassa [53]. I detta syndrom korrelerar minskningen av benmassa väl med durationen av amenorré. Det är därför av största vikt att snabbt identifiera individer med dessa symtom för att med reducerad träningsnivå och adekvat kostintag återställa energi- och hormonbalans. När vikten ökar och menstruationerna återkommer ökar också benmassan, men även långt upp i vuxenlivet kvarstår ofta en viss defekt [54]. Av intresse är att notera att negativa hormonberoende effekter på skelettet också har setts hos manliga långdistanslöpare [55]. Begreppet »den kvinnliga idrottstriaden« har modifierats under de senaste åren, och eftersom idrottsbetingad anorexi är ovanligt pratar man i dag oftare om begreppet »minskad energitillgång«. Den viktigaste åtgärden för kvinnliga idrottare med symtom på idrottstriaden är att optimera kosten för att återställa energibalans, eftersom det inte är träningen i sig som är orsaken till symtomen utan bristande födointag. Så länge energiintaget balanserar energiutgifterna motverkas katabol hormonbalans och därmed amenorré och förlust av benmassa. Reducerad träningsmängd gäller endast i uttalade 786 fall av låg vikt och vid klinisk anorexia nervosa. Man bör därför skilja mellan idrottskvinnor som hamnar i negativ energibalans genom otillräckligt födointag i relation till energiutgifterna och kvinnor som har klinisk ätstörning som anorexia nervosa. Skador. En annan biverkning av högintensiv träning är stressfrakturer [56]. Sådana uppkommer ofta i samband med att individen ökar sin träningsmängd eller byter skor eller underlag. De flesta stressfrakturer läker med avlastning/minskad belastning, träningen bör sedan återupptas med långsamt ökande intensitetsnivå. Idrottsbetingade akuta traumatiska skador, som främre korsbandsruptur, meniskskada eller fraktur, kan ge livslånga besvär, men sådana skador uppkommer beroende på olyckor och diskuteras inte närmare här. Högintensiv träning under ungdomen kan dock bidra till negativa effekter på längre sikt. När en led exponeras för långdragen eller intensiv belastning kan detta på sikt leda till ledsvikt (artros). Det finns ett samband mellan deltagande i kontaktidrotter, tex fotboll, handboll och ishockey, på hög nivå och ledsvikt i högre åldrar även om man aldrig drabbats av någon specifik skada i leden [57]. Ökad risk för ledsvikt finns också hos dem som ägnat sig åt högintensiv långdragen uthållighetsträning. Studier av långdistanslöpare på hög nivå har visat ökad risk för att senare drabbas av ledsvikt [57]; en annan studie har visat att antalet genomförda Vasalopp och den tid man genomförde loppet på är kopplad till risken för senare ledsvikt [58]. Det är dock mycket viktigt att understryka att ökad risk för ledsvikt inte har noterats bland dem som tränar på motionsnivå. Sådan aktivitet verkar snarare vara gynnsam för leder och brosk [59, 60], eftersom denna typ av belastning förefaller kunna förbättra det kvarvarande broskets egenskaper. I dag rekommenderas till och med anpassad träning som behandling för dem med begynnande ledsvikt [59]. Daglig skolgymnastik till alla barn Fysisk aktivitet är en billig intervention som de allra flesta skulle kunna delta i. Den period där vi med träning kan uppnå mest gynnsamma effekter på skelettet är sen förpubertet och tidig pubertet. Dessa effekter verkar bevaras också i vuxenlivet och följs i högre åldrar av låg frakturförekomst. Träning hos äldre påverkar skelettet endast i mindre utsträckning men har stora möjligheter att påverka den neuromuskulära funktionen. Detta reducerar antalet fall. Träningsinducerade biverkningar är i regel kopplade till högintensiv träning och försvinner med mer måttlig träningsintensitet. Tillgängliga data ger stöd för att initiera regelbunden måttlig fysisk träning som en strategi för att minska antalet frakturer i samhället. Med utgångspunkt i det aktuella kunskapsläget bör samhället arbeta för ökad fysisk aktivitet, inte minst under ungdomsåren, tex genom att erbjuda daglig skolgymnastik till alla barn. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Detter F. Effect of physical activity on bone, muscle and fracture risk during growth [avhandling]. Lund: Lunds universitet; 2014. 4. Lanyon LE, Rubin CT. Static vs dynamic loads as an influence on bone remodelling. J Biomech. 1984;17:897-905. 6. Frost HM. Bone »mass« and the »mechanostat«: a proposal. Anat Rec. 1987;219:1-9. läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap översikt 7. Tveit M, Rosengren BE, Nilsson JÅ, et al. Exercise in youth: high bone mass, large bone size, and low fracture risk in old age. Scand J Med Sci Sports. Epub 11 aug 2014. 9. Rubin CT, Lanyon LE. Regulation of bone mass by mechanical strain magnitude. Calcif Tissue Int. 1985;37:411-7. 10. Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M, et al. Effect of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and squash players. Ann Intern Med. 1995;123:27-31. 15. Karlsson MK, Linden C, Karlsson C, et al. Exercise during growth and bone mineral density and fractures in old age. Lancet. 2000;355:469-70. 19. Karlsson MK, Magnusson H, Karlsson C, et al. The duration of exercise as a regulator of bone mass. Bone. 2001;28:128-32. 22. Karlsson MK, Hasserius R, Obrant KJ. Bone mineral density in athle- tes during and after career: a comparison between loaded and unloaded skeletal regions. Calcif Tissue Int. 1996;59:245-8. 24. Nilsson M, Ohlsson C, Mellström D, et al. Sport-specific association between exercise loading and the density, geometry, and microstructure of weight-bearing bone in young adult men. Osteoporos Int. 2013;24:1613-22. 25. Daly RM. The effect of exercise on bone mass and structural geometry during growth. In: Daly RM, Petit MA (eds). Optimizing bone mass and strength. The role of physical activity and nutrition during growth. Basel: Karger; 2007. p. 3349. 34. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD007146. 37. Alwis G, Linden C, Ahlborg HG, et al. A 2-year school-based exercise programme in pre-pubertal boys induces skeletal benefits in lumbar spine. Acta Paediatr. 2008;97:156471. 38. Detter F, Rosengren BE, Dencker M, et al. A 6-year exercise program improves skeletal traits without affecting fracture risk: a prospective controlled study in 2621 children. J Bone Miner Res. 2014;29:1325-36. 43. Blimkie CJ, Rice S, Webber CE, et al. Effects of resistance training on bone mineral content and density in adolescent females. Can J Physiol Pharmacol. 1996;74:1025-33. 46. Tveit M, Rosengren BE, Nilsson JÅ, et al. Bone mass following physical activity in young years: a mean 39-year prospective controlled study in men. Osteoporos Int. 2013;24:1389-97. 47. Nilsson M, Sundh D, Ohlsson C, et al. Exercise during growth and young adulthood is independently associated with cortical bone size and strength in old Swedish men. J Bone Miner Res. 2014;29:1795804. 50. Tveit M, Rosengren BE, Nyquist F, et al. Former male elite athletes have lower incidence of fragility fractures than expected. Med Sci Sports Exerc. 2013;45:405-10. 52. Clark EM, Tobias JH, Ness AR. Association between bone density and fractures in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2006;117:e291-7. 57. Tveit M, Rosengren BE, Nilsson JÅ, et al. Former male elite athletes have a higher prevalence of osteoarthritis and arthroplasty in the hip and knee than expected. Am J Sports Med. 2012;40:527-33. BETMIGA® (MIRABEGRON) Det är skillnad mellan Betmiga och anti muskarina läkemedel.1–6 Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen muntorrhet på placebonivå.7,8 7,8 Muntorrhet på placebonivå Den första ß3 agonisten mot överaktiv blåsa Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 8. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2014-12-01 och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se. BET-152281-SE 02.2015 RELEVANS.NET Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se LKT1516a001_Betmiga.indd 1 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 2015-03-31 15:06 787 ■ debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Rätt och fel om rättsväsendets medicinska experter Rättsmedicinalverket (RMV) ska fungera som rättsväsendets medicinska experter, men domstolen kan utifrån svensk rätt (fri bevisprövning) även ta in annan medicinsk expertis. RMV har monopol på rättsmedicinska obduktioner, vilket ställer stora krav på myndigheten; däremot kan rättsintyg utfärdas av andra än rättsläkare. Varför låter man då så sällan läkare inom andra discipliner berätta för polis, åklagare och domstol om sina patienter, skriva rättsintyg och vittna i domstol? Denna ordning var tidigare standard i svensk domstol, men problemen var flera. Dels är läkarna vana att använda latinska termer, vilket inte är gångbart i rätten, dels har läkare en tendens att endast tolka undersökningsfynd i ljuset av vad patienten (målsäganden) berättat. Den i vården viktiga patient–läkarrelationen ställer till problem när samma läkare ska agera oberoende expert. Detta bidrog sannolikt till att en statlig utredning [1] kom fram till att dessa rättsintyg ofta var oanvändbara som bevismaterial. 2006 fick RMV huvudansvaret för rättsintygen [2]. Avsaknaden av patient–läkarrelationen ansågs göra det lättare för rättsläkaren att förhålla sig objektiv till vad den undersökte påstod och de skador han eller hon uppvisade. ELIAS PALM rättsläkare, Lund [email protected] 788 Rättsläkaren kan inte vara expert på alla medicinska frågeställningar. Jag konsulterar ofta läkare inom andra discipliner, men måste förhålla mig kritisk även till deras uppgifter, då den kliniskt verksamma kollegan inte har samma träning i att ge uttryck för graden av säkerhet i sin bedömning. Jag måste försäkra mig om hur säker klinikern är och skapa mig en bild av hur specifikt det aktuella fyndet är. Ett klassiskt exempel är fynd som av gynekologer beskrivs som våldtäktsskador, där forskning tyder på att skillnaderna mellan skador i underlivet vid våldtäkt och samlag är tämligen små [3]. Kanske tar den behandladne läkaren på sig ett alltför stort partsintresse och tror sig behöva leverera ett intyg som i sig är tillräckligt för en fällande dom? Som rättsläkare får jag aldrig ta på mig ett sådant ansvar. Jag förväntas dra slutsatserna precis så långt att jag kan stå för dem – oaktat om de kan uppfattas som oväntade eller obekväma. I utlåtandet ska det även framgå med vilken säkerhet bedömningen är gjord. Det är sällan man är så säker på hur ett fynd ska tolkas att man använder den starkaste graden av säkerhet: »visar att«. Denna formulering utesluter andra uppkomstsätt, medan andra nivåer på sannolikhetsskalan ger mer eller mindre utrymme för alternativa förklaringar. Detta går ofta förlorat när fall diskuteras i medierna. Även i Läkartidningen har det framhävts att »rättsläkare bör vara mera försiktiga vid formuleringarna av sina omdömen« [4]. Jag vill påstå att rättsläkare generellt väljer sina ord med mycket stor omsorg, men att det rör sig om bedömningar, och sådana kan variera även inom samma specialitet. En intern granskning görs av alla rättsintyg och obduktioner, men man skulle (som föreslagits) kunna låta rättsläkare från en annan avdelning sköta granskningen. Sedan 2006 ska rättsintyg i första hand inhämtas från läkare vid Rättsmedicinalverket. Att RMV saknar tillsynsmyndighet betyder inte att det saknas en instans för förnyad prövning av rättsintyg och obduktionsutlåtanden, nämligen Socialstyrelsens rättsliga råd. I de fall som blir föremål för Rättsliga rådets genomgång ansluter sig rådet ofta till den ursprungliga bedömningen. Kommer rådet till en annan slutsats kan det få stora konsekvenser, och kan liknas vid när ett domstolsärende överklagas till en högre instans, där hovrätten kan komma till en annan slutsats än vad tingsrätten gjort trots att underlaget är detsamma. Även vid en tingsrättsförhandling får rättsläkaren stå till svars. Kan jag inte motivera mina slutsatser i rätten fäster domstolen ingen större vikt vid dem, och att tro att åklagare okritiskt accepterar rättsläkarens tolkning som absolut sanning rimmar illa med verkligheten. I ett aktuellt exempel, skakvåld mot små barn (shaken baby syndrome, abusive head n rättsintyg Sedan 2006 ska rättsintyg i första hand inhämtas från läkare vid Rättsmedicinalverket, eller någon av de läkare som skrivit kontrakt med RMV för att utfärda rättsintyg. Alla legitimerade läkare som arbetar inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården är dock skyldiga att utföra kroppsundersökningar och skriva rättsintyg över dessa på begäran av bland annat polis. Även spårsäkring av misstänkta gärningsmän kan falla inom deras ansvarsområde (patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 6 kap 9 §; lag (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott). trauma, SBS/ AHT), har det hävdats att det är kunskapsläget som förändrats, vilket gjort att Rättsliga rådet uttryckt osäkerhet över specificiteten i den triad av fynd som kan ses. Andra anser att osäkerheten är obefogad och vidhåller triadens signifikans. Sättet att se på skakvåld har polariserats, och två grupper med diametralt olika synsätt har utkristalliserats. Det har blivit allt svårare att samlas och diskutera tolkningen av dessa fynd. Här måste man börja med att enas kring några viktiga ståndpunkter. Dels att barnmisshandel förekommer, och att samhället måste skydda barnen, dels att vi gemensamt måste stå upp för vikten av att inte riskera att döma oskyldiga individer till fängelse för brott de inte begått. Dessa två intressen får i den diskussion som bör föras kring SBS/AHT aldrig ses som varandras motpoler. Foto: Colourbox När rättsmedicinska frågor diskuterats i Läkartidningen har kritik ibland framförts om tvärsäkra utlåtanden, avsaknad av tillsyn och okunskap i medicinska frågor. Elias Palm tror att merparten grundar sig i att rättsläkarens roll och funktion inte är tillräckligt känd. Slutligen: Rättsläkare förväntas sträva efter att göra väl underbyggda bedömningar baserade på det aktuella kunskapsläget. Varken rättsläkare eller andra sakkunniga ska driva en egen agenda och får inte ha något egenintresse av utfallet i en rättegång. Om så är fallet kan man inte uppfylla uppdraget som rättsväsendets oberoende medicinska expert. n Elias Palm är verksamhetschef vid Rättsmedicinalverket. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ debatt & brev replik, tandvårds- och läkemedelsförmånsverket: Välkommen debatt om kostsamma läkemedel n Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik påpekar i Läkartidningen [1] att tillgången till läkemedel måste vara jämlik. Vi delar helt den utgångspunkten och välkomnar debatten om de allt svårare dilemman som sjukvården står inför när det gäller nya effektiva men mycket kostsamma läkemedel. Tillgången till effektiva läkemedel är en förutsättning för en modern hälso- och sjukvård. Vården bör fördelas efter behov och jämlikt i hela landet. I ett decentraliserat sjukvårdssystem, med 21 självstyrande landsting och regioner, är det emellertid inte möjligt att helt undvika att olika bedömningar görs. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) arbetar sedan en tid aktivt tillsammans med landstingen för att få rimliga priser, nationell jämlikhet och ett ordnat införande av läkemedel. Vi prövar former för att på nationell nivå möjliggöra för landstingen och läkemedelsföretagen att, i samband med vår beslutsprocess, överlägga och träffa överenskommelser. De samordnade processerna skapar förutsättningar för betydligt bättre jämlikhet för patienter över hela landet och kan därtill vara gynnsamma för såväl landstingen som läkemedelsföretagen. Samhällets resurser är begränsade. De frågor som TLV arbetar med ställer inte sällan svåra etiska frågor på sin spets. Våra beslut i subventionsfrågor vilar på en värdering av läkemedlets nytta i förhållande till hur mycket det kostar. Det är en grannlaga uppgift som kräver hänsyn till de patienter som skulle kunna behandlas av det aktuella läkemedlet, men även hänsyn till andra patientgrupper. En klar majoritet av de läkemedel som prövas av TLV godkänns för subvention, men i några fall gör vi bedömningen att priset är för högt i förhållande till den nytta som läkemedlet ger. Genom hela detta arbete är människovärdesprincipen överordnad alla andra parametrar. Allas hälsa är lika mycket värd. Det offentliga samtalet om det ekonomiska värdet av befolkningens hälsa innehåller oändligt många dimensioner. Det blir aldrig färdigt. Vi välkomnar därför en fortsatt diskussion om hur vi kan göra ännu mer för att patienter i hela landet ska få tillgång till nya effektiva läkemedel till ett pris som är rimligt för skattebetalarna. Sofia Wallström generaldirektör, TLV REF ERENS 1. Engström E. Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel. Läkartidningen. 2015; 112:DEU6. Klobetasol i första hand vid fimos hos barn I artikeln föreslås att man vid fimosis endast ska använda tänjningar av förhuden som behandling. Som argument hänvisas till en studie angående ballongdilatation [6]. Den studien har stora brister och bias, då författarna utfört en studie med en egen patenterad produkt, och har inte kunnat verifieras av andra oberoende grupper. Därmed bör metoden inte prövas utanför ramen av kontrollerade studier. Tänjning och dilatation av förhud som behandlingsmetod kan inte rekommenderas på grund av brist på vetenskaplig grund och risk för ärrbildning i förhuden. Balaniter kan ha olika orsaker, såsom infektioner, inflammatoriska autoimmuna hudsjukdomar eller premaligna tillstånd [7]. Hos barn är orsaken oftast infektiös läkartidningen nr 16 2015 volym 112 b ox och kan behandlas med hygienråd och i enklare fall sittbad. Vid svåra balaniter kan antibiotika och sköljningar med vatten behövas [8]. Att balaniter hos barn skulle kunna ha sin orsak i en ammoniakdermatit och kunna behandlas med borsyra eller alsollösning har inte beskrivits i litteraturen, och måste därför anses spekulativt. lour rade förstahandsbehandlingen för pojkar med symtomgivande fimos. : Co tidningen skriver författaren [1] att klobetasol inte bör användas som förstahandsbehandling vid fimos. Författaren ger även sin bild av hur balaniter uppkommer och bör behandlas. Slutligen beskrivs hur förhuden bör behandlas med tänjningar för bästa effekt. Vi anser att artikeln baseras på bristande vetenskapliga grunder och måste ifrågasättas. Klobetasol och andra grupp III- och IV-steroider har i prospektiva randomiserade dubbelblindade studier visat sig ha en tydlig effekt gentemot placebo [2-4]. Även i jämförelse med tänjningar har starka steroider visat sig ha en fördelaktig effekt [5]. Östrogensalva och diklofenaksalva har endast undersökts i mindre studier, och det finns i dagsläget inte tillräckligt underlag för att kunna rekommendera dessa salvor utanför studier. Vår slutsats är därför att klobetasol har en väldokumenterad effekt med få biverkningar och därför kvarstår som den rekommende- F oto n I en debattartikel i Läkar- Vi vill understryka att vi endast rekommenderar behandling av pojkar med återkommande besvär [9]. Vi har också använt behandlingen för diagnostik av fysiologisk förhudsförträngning kontra ärrbildning för att kunna REF ERENSER 1. Holmlund D. Varför klobetasol vid trång förhud?. Läkartidningen. 2015;112:C7ZZ. 3. Lindhagen T. Topical clobetasol propionate compared with placebo in the treatment of unretractable foreskin. Eur J Surg. 1996;162: 969-72. 5. Zampieri N, Corroppolo M, Camoglio FS, Get al. Phimosis: stretching methods with or without application of topical steroids? särskilja pojkar som behöver operation och inte. Vid ickebesvärande trång förhud rekommenderas exspektans till tonåren med inväntan av förhudens naturliga utvecklingsförlopp och spontana retraktion. Said Zeiai doktorand, ST-läkare Nils Wåhlin med dr, konsultläkare, Aleris barncentrum och vårdcentral, Uppsala Magdalena Fossum docent, överläkare; SZ och MF är båda vid barnkirurgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus och institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet, Stockholm J Pediatr. 2005;147:705-6. 7. Edwards SK , Bunker CB, Ziller F, et al. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS. 2014;25:615-26. 9. Zeiai S, Wallin N, Fossum M. Trång förhud är oftast en benign åkomma. Läkartidningen. 2013;11:558-9. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se 789 ■ debatt & brev Svensk kirurgisk förening: mer debatt på läkartidningen.se »För dialog med professionen om högspecialiserad vård« Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt Den redan påbörjade centraliseringen av kirurgi är bra, men utredningen om högspecialiserad vård bör fortsatt ske i nära dialog med professionen, anser Svensk kirurgisk förening. Det är med stort intresse vi läst det senaste arbetsmaterialet från utredningen om högspecialiserad vård [1]. Rapporten, och även en debattartikel i Läkartidningen av utredaren Måns Rosén [2], beskriver tydliga samband mellan volym och resultat inom främst kirurgi. Under senare år har det skett en omfattande nivåstrukturering inom svensk kirurgi, och ett flertal ingrepp har koncentrerats till färre sjukhus och färre operatörer. Vi tror att detta kan vara till gagn för våra patienter. Det förutsätter dock att det görs en noggrann analys av följdeffekterna för patientens hela vårdförlopp, samt för omvärldseffekter på exempelvis akutsjukvård, utbildning och forskning. En omorganisation av detta slag måste ske i nära och ödmjuk dialog med professionen. Att som i utredningen hänvisa till att mängdträning ger resultat och som exempel ta Zlatan Ibrahimovic och Ingemar Stenmark är mer debatt på läkartidningen.se Detta inlägg finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt Bristande journalsystem – en hälsorisk Vårdapparaten har inte lyckats forma ett journalsystem som underlättar en helhetsbedömning av patienter. Det är skrämmande problematiskt att i ett virrvarr av journaltext och långa medicinlistor skaffa sig en helhetsbild av en multisjuk patient. Niklas Tour 790 Foto: Andreas Bardell/Aftonbladet/IBL Bildbyrå Mängdträning för kirurger ger resultat, konstaterar utredningen om hög specialiserad vård, och tar som ett exempel Zlatan Ibrahimovic. Det är kanske vitaliserande för debatten, men inte seriöst gentemot kirurger, anser Svensk kirurgisk förening. kanske vitaliserande för debatten, men det är inte seriöst gentemot de kirurger som lägger ner sin själ i att vårda och behandla patienter med goda resultat, även utan stora volymer. Generella antaganden om »minst 30 ingrepp per år och kirurg och 100 ingrepp per år och sjukhus« går inte att rättfärdiga då det är stor diskrepans mellan olika typer av ingrepp. Vissa snarlika ingrepp görs också på olika indikationer, varför det blir svårt att räkna strikt diagnosrelaterat vad gäller utfallet av antalet ingrepp. Evidensläget för relationen mellan volym och resultat är inte lika tydligt i verkligheten som det presenteras i rapporten. Internationella studier av detta slag kan också vara svåra att applicera på den svenska sjukvårdsstrukturen. Som ett par ledande kirurger nyligen påpekat i Dagens Medicin [3] ligger brytpunkten för bättre resultat ofta lägre än man kan tro. Utöver evidens kan utredningen lägga fram strategiska argument för ökad centralisering. Strategiska argument som talar mot centralisering är att en alltför subspecialiserad kirurg inte kan täcka en bakjourslinje och att för få centra kan leda till förlorad innovationskraft, minskad konkurrens och förlorad regional kompetens inom redan upparbetade sjukvårdsstrukturer. Strategiska argument ryms inte i studier. Vi anser att den redan påbörjade centraliseringen av högspecialiserad kirurgi är bra, men att utredningen fortsatt bör ske i nära dialog med professionen. Den stora majoriteten av kirurgiska ingrepp kan organiseras inom respektive region. Vi anser vidare att utredningens arbetsmaterial överskattar evidensläget och glömmer bort att skilja ut vetenskapliga argument från strategiska argument. Vi bistår gärna med professionens synpunkter och breda kompetens i det fortsatta utredningsarbetet. För styrelsen för Svensk kirurgisk förening: Oskar Hemmingsson ledamot Agneta Montgomery ordförande 1. REF ERENSER Utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2014:11). Koncentration av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm: Socialdepartementet; 2015. 2. Rosén R, Marie Lawrence M, Nilsson M. Stor volym är nödvändigt för hög kvalitet i vården. Läkartidningen. 2015;112:DDYI. 3. Troëng T, Haglund U. »Blanda inte ihop volym med resultat«. Dagens Medicin. Debatt. 2 feb 2015. Den »skadliga« BB-ronden – mystiskt fenomen med många frågetecken Barnläkarens ordination av tillmatning med ersättning syftar naturligtvis att förebygga eventuella medicinska problem. Är detta ett problem i sig? […] Självklart ska så mycket visshet som möjligt eftersträvas innan ett ingrepp antas vara väl indicerat. Det är ett grannlaga arbete inom all sjukvård, inte minst i dagens BB-värld med allt kortare vårdtider. Ihsan Sarman Slutreplik: Vårt budskap har missuppfattats Ihsan Sarmans svar på vår debattartikel i Läkartidningen visar att vårt budskap har missuppfattats. Vi ifrågasätter inte tillmatning av nyfödda barn som sker av medicinska skäl eller på föräldrars begäran. Vårt budskap är att vi efterlyser en bra kommunikation mellan barnmorska och barnläkare, där delaktiga föräldrar står i centrum. Kristin Svensson, Sofia Zwedberg, Kerstin Lindahl, Gunilla Holland, Anna-Karin Edstedt Bonamy Replik till Felicia Rosvall: Ligamentskador i handleden – överbehandla inte Felicia Rosvall hävdar att det är vanligt att medicinska rådgivare vid försäkringsbolag avvisar samband mellan en handledsfraktur och senare upptäckt ledbandsskada. Jag kan försäkra henne att försäkringsbolagens medicinska rådgivare är väl inlästa på området, och anstränger sig för att göra riktiga bedömningar. Christer Sollerman Slutreplik: Tidig diagnos önskvärd Tyvärr fanns flera exempel där patienter med missad ligamentskadediagnos efter underarmsoch handledsfrakturer nekats ersättning från försäkringsbolag. […] Jag har även tagit del av fall där den medicinska bedömningen vid försäkringsärenden hos både försäkringsbolag och Personförsäkringsnämnden gjorts av ortopeder utan handkirurgisk kompetens. Felicia Rosvall läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Berättelsen om Janusz Korczak (1878–1942), barnläkare, pedagog, författare och en förgrundsgestalt för Barnkonventionen. »Den gamle doktorn« vigde sitt liv åt barnen D et är nu mer än 25 år sedan FN:s generalförsamling antog konventionen om barnens rättigheter, även kallad Barnkonventionen [1]. I Sverige är konventionen inte en lag, som till exempel i Norge, utan ett folkrättsligt bindande dokument sedan september 1990. Givet detta jubileumsår kan det vara påkallat att uppmärksamma den person som var en av de främsta initiativtagarna till att lagfästa juridiska och sociala rättigheter för barn, rättigheter som alltså inte fick sin slutliga form förrän ungefär sjuttio år senare. Denne pionjär var den polske barnläkaren Henryk Goldszmit, mer känd under sitt författarnamn Janusz Korczak. Han är framför allt ihågkommen för det sätt på vilket han lämnade världen, då han tillsammans med knappt två hundra judiska barn gick in i gaskammaren i Treblinka. Det finns lika stor anledning att minnas honom såväl för det humanistiska som det vetenskapliga arbete han utför- läkartidningen nr 16 2015 volym 112 SVEK INTE BARNEN Janusz Korczak vägrade överge sina skyddslingar, visar skulpturen på den judiska begravningsplatsen i Warszawa. När tyskarna skulle transportera barnen till koncentrationslägret, gick »den gamle doktorn« i täten för kolonnen, lugnande, tröstande. Foto: Album/Ketan Raventós/Prisma/TT de för och tillsammans med barn under den tid han levde. Janusz Korczak föddes som andra barnet i en assimilerad judisk familj. Fadern var en framstående advokat som dog då Korczak var elva år gammal. Detta medförde ekonomiska och sociala svårigheter för familjen, vilket gjorde Korczak personligt medveten om barnets utsatthet, särskilt de tidigt föräldralösa. Redan under skoltiden visade han ett stort intresse för naturvetenskap men även för psykologi och pedagogik, och skrev artiklar som var nytänkande inom framför allt det senare av dessa områden. Han antogs till medicinska fakulteten vid Warszawas universitet då han var 20 år, och tog sin läkarexamen sex år senare. Polen var vid denna tid en del av det ryska kejsardömet vilket medförde att Korczak blev rekryterad som fältläkare till fronten i öster under det rysk-japanska kriget 1904–1905. De följande sju åren (1905–1912) arbetade han som barnläkare vid Bersohn och Baumans barnsjukhus i Warszawa. 791 ▶ ■ kultur Även under första världskriget arbetade han som läkare på fältsjukhus och även på ett barnhem i Kiev. Efter att Polen blivit självständigt i november 1918 inkallades Korczak åter till armén, och under det polsk-sovjetiska kriget (1919–1921) tjänstgjorde han på fältsjukhus i Lódz och Warszawa och slutade sin militära bana 1921 som major i den polska armén [2, 3]. Korczak hade således bevittnat hur kriget drabbat civilbefolkningen och efterlämnat många såväl föräldralösa som hemlösa barn. Han insåg att medicinsk vård inte var det viktigaste i omhändertagandet av dessa, utan att det behövdes en bredare tvärprofessionell och långsiktig inriktning på det arbetet. Hans vision var att om barn kunde fostras till ansvarstagande, solidariska, demokratiska människor skulle kommande generationer uppfatta tanken på krig som absurd. Det var därför inte bara ett filantropiskt projekt han avsåg att ägna resten av sitt liv till, utan ett arbete för en långsiktig fred. Korczak hämtade inspiration för sina tankar och för sitt arbete genom omfattande resor och studiebesök på olika sjukhus i Europa mellan åren 1907 och 1911. Han besökte Schweiz, Tyskland, Frankrike och England för att utbyta erfarenheter och tankar med likasinnade i dessa länder. T iden efter det första världskriget var en dynamisk period vad gäller pedagogikens utveckling, men utvecklingen hade startat redan tidigare. Centralgestalten inom den progressiva pedagogiken var den amerikanske filosofen John Dewey (1859–1952) som med sin pragmatiska aktivitetspedagogik myntade begreppet »learning by doing«. I Schweiz hade Johann Heinrich Pestalozzi (1746–1827) emellertid långt tidigare, med energisk idealism, tagit hand om barn som lämnats föräldralösa efter Frankrikes anfall på Schweiz 1798, i det han förverkligade de idéer Rousseau framfört litterärt till exempel i boken »Émile, ou de l’éducation« (1762). I Frankrike verkade i ett senare skede pedagogen Célestin Freinet (1896–1966) för en »folkets skola«, en aktiv och elevcentrerad arbetsskola. Liknande tankar förekom även i Ryssland. Efter revolutionen och inbördeskriget arbetade Anton S Makarenko (1888–1939) med projekt i form av självstyrande barnhem. Under kommunisttiden var hans pedagogik hyllad, men den har senare blivit omvärderad eftersom man i dag menar att den gav för mycket makt åt kollektivet på bekostnad av individen. I Tyskland inspirerades pedagogen Friedrich Wilhelm August Fröbel (1782–1852) av Pestalozzis tankar bland annat genom ett tvåårigt samarbete dem emellan vid Pestalozzis institut i Yverdon. Fröbel skapade dock sin egen pedagogik och är kanske i dag mest ihågkommen för att han etablerade ett antal barnträdgårdar (Kindergarten), som senare även startades i Sverige. Redan 1879 besökte Ellen Key (1849–1926) en av Fröbels barnträdgårdar i Hamburg, men hon var inte imponerad av vad hon såg i form av »systematiserat lärande i flock, leka och arbeta efter plan och göra små dumma och onödiga handarbeten«. Key blev i stället själv internationellt ledande inom området. Hennes böcker, bland dessa »Barnets århund792 BINDANDE DOKUMENT FN:s konvention om barnens rättigheter fyller 25 år. Janusz Korczak var en av de främsta initiativtagarna till de principer som dokumentet bygger på. rade« (1900), har översatts till mer än tio språk. Redan 1910, 80 år innan Barnkonventionen ra ratificerades av Sverige, formulerade hon Barna Barnabalken, i vilken hon bland annat efterlyste en lag om »barns rätt till sunda och för sitt kall fostrade föräldrar«. Hon förkastade Fröbels motto »låt oss leva för våra barn« och föreslog i stället »låt oss låta våra barn leva« [4]. Korczak läste Key, och man finner tydliga likheter mellan Keys tankar angående barns rätt att få utvecklas i frihet och Korczaks senare formule formuleringar i samma anda. Givet dessa tidigare och samtida projekt är det kanske inte förvånande att Korczak med sina erfarenheter och visioner vid 34 års ålder, tillsammans med sin assistent Stefania Wilczynska, accepterade befattningen som ansvarig för barnhemmet Dom Sierot (De föräldralösas hem), som öppnade på Krochmalnagatan i Warszawa 1912. Det var på samma gata som 1978 års Nobelpristagare i litteratur Isaac Bashevis Singer växte upp och som han betecknade som sin »litterära guldgruva«. Detta innebar att han till dels gav upp sin framgångsrika medicinska praktik, men han var inte helt overksam inom området. Som läkare anlitades han ofta som sakkunnig i rättstvister som rörde barn. Han hade ett eget radioprogram kallat »Stary Doktór« (»Den gamle doktorn«) där han talade med barnen om deras situation och svarade på deras frågor på samma sätt som till en vuxen. Korczak skötte också barnhemsbarnens hälsa med ytterst knappa resurser. Han var fortfarande läkare och forskare. På uppmaning av den tyska myndigheten att vid ett tillfälle definiera sin vetenskapliga verksamhet angav han »Kindess Beobachtung« [5]. Han ansåg alltså barnhemmet, frånsett dess humanitära uppgift, vara ett forskningscentrum i vilket han förde noggranna anteckningar om barnens intellektuella, sociala och fysiska utveckling. Den mängd unika data om barns utveckling, låt vara under dessa speciella omständigheter, som han samlade in under tjugofem år kunde dock aldrig sammanställas vetenskapligt, eftersom materialet förstördes under slutfasen av kriget [6]. K orczak var under hela sitt liv en flitig författare, ända från 1896 till dess att han 1942 nedtecknade sin sista reflektioner över livet i ghettot i sin dagbok [7]. Han skrev manifest om barns rättigheter, romaner riktade till både barn och vuxna, skrifter för föräldrar om hälsa och uppfostran. Han skrev fler än tjugo böcker och publicerade över tusen artiklar i ett flertal olika tidskrifter. Han skrev också barnböcker, som i lika hög grad kunde läsas av vuxna [3]. Böckerna om Kung Mattias blev särskilt populära och har översatts till fler än tjugo språk. Den lille kungen i sagolandet upptäcker att landet är vanstyrt av de vuxna, avskedar sina ministrar och låter barnen styra, vilket dock inte heller visar sig vara helt problemfritt. Korczak ville med boken visa att barn helt enkelt inte är generellt klokare eller hederligare än vuxna, utan att det kräver att de tidigt får en pedagogisk skolning för att kunna ta ansvar och fatta kloka beslut. Lille Kung Mattias dramatiserades av Backateatern i Göteborg 2009 i regi av Mattias Andersson. Korczaks huvudarbeten vad gäller barns rättigheter är »Hur man älskar ett barn« (1919), som förbeläkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■ kultur BÖCKER, ARTIKLAR Januzs Korczak skrev hela tiden, både vetenskap och skönlitteratur. Tjugo romaner, barnböcker och över tusen artiklar i olika tidskrifter utgör hans samlade produktion. Foto: Interfoto/ IBL reddes redan under det första världskriget, och »Barnets rätt till respekt« (1920). Det är hans tankar i dessa som till dels ligger till grund för de fem principer för barnens skydd och rättfärd som Nationernas förbund antog 1924. Som förberedelse för detta dokument hade Korczak redan 1919 formulerat barnets rättigheter i det han benämnde »Magna Carta Libertatis«, där fastslog han följande tre grundläggande rättigheter för barn: barnets rätt till sin död; till den dag som är och att vara som det är [8]. Av dessa är rätten till sin död en rätt som kan förefalla förbryllande. Vad Korczak avsåg var emellertid att de vuxna genom överbeskydd hindrar barnet att fritt få utforska världen och våga utmana sina begränsningar. »För att vi inte vill att de ska dö låter vi dem inte leva«, skriver Korczak. Under sina sjukbesök bland Warszawas högreståndsfamiljer hade han förfärats över hur barnen isolererades för att undgå såväl infektiös som social smitta. »Hur ofta har jag inte, i ett vitmålat rum, med fläckfria vitlackerade möbler, sett ett blekt barn i vita kläder leka med sina vita leksaker och känt mig illa till mods. I detta otrivsamma rum, som snarast liknar en operationssal, måste resultatet bli en blodlös själ i en anemisk kropp« [9]. Men det är inte en total frihet han förordar, utan en frihet inom vissa ramar. »Byter man de absoluta förbuden mot total utlevelse riskerar man att förvandla en uttråkad slav till en blaserad tyrann«, skriver han vidare. Denna snart hundraåriga utsaga har kanske än mer sin relevans i dag än då den formulerades. I det pedagogiska program han utformade på Dom Sierot ingick tydliga regler och flera moment av demokratisk fostran. Barn och vuxna delade till exempel på alla de praktiska sysslorna i barnhemmet. Där fanns också rent formella institutioner som tränade barnen i ansvarstagande läkartidningen nr 16 2015 volym 112 »För att vi inte vill att de ska dö låter vi dem inte leva.« och solidaritet. I en kamratdomstol, där såväl barnen som de vuxna kunde bli förhörda, utdelades domar för förseelser, men domarna resulterade oftast i tillgivelse om den anklagade insåg sitt brott. Syftet med domstolen var i första hand att såväl den anklagade som åhörarna skulle tvingas reflektera över andras och egna rättigheter och skyldigheter. På barnhemmets anslagstavla kunde man läsa alla beslut, upplysningar, tillkännagivande och transaktioner som ägt rum. Där fanns även alla ärenden anslaget som domstolen skulle befatta sig med. Vem som helst kunde sätta upp en lapp där, och tavlan tjänade därför också det pedagogiska syftet att de yngre barnen lättare skulle lära sig läsa och skriva. Kommunikationen mellan barnen och de vuxna underlättades också av en brevlåda där barnen kunde lämna meddelanden. Eftersom det kan vara lättare för barn att skriva ner det man vill i stället för att säga det till en vuxen, uppmuntrades barnen att använda brevlådan även med syftet att lära sig att formulera sig i skrift [10]. I november 1940 tvingade den tyska administrationen Korczak att flytta barnhemmet till en ny adress i ghettot, Sienna 16/Sliska 9, och det stängdes definitivt den femte augusti 1942. Då kallades alla barn och all personal ut ur barnhemmet för att omedelbart bege sig till Umschlagplatz. Där väntade godsvagnarna för vidare avfärd till lägret i Treblinka. Korczak gavs flera gånger möjlighet att undslippa transporten men fullt medveten om vad som väntade övergav han inte sina barn. Det hade varit helt i strid med hans grundläggande åsikter om rättrådighet. I stället gick han i täten av gruppen med ett barn i vardera handen. K orczaks tankar och gärningar fortlever i olika former. Särskilt i Polen har han i modern tid uppmärksammats på olika sätt. 1990 spelades den svartvita filmen »Korczak« in i regi av Andrzej Wajda. Många frimärken i olika valörer till åminnelse av Korczak har getts ut under åren. Året 2012 utnämndes till Korczaks år i Polen, och ett monument i sten, hugget av den polske konstnären Jan Bohdan Chmielewski, är rest i centrala Warszawa. Men även internationellt har man fortsatt att hedra hans minne. Etthundra år efter sin födelse (1979) invaldes Korczak postumt som »honorary fellow« i American Academy of Pediatrics (AAP), samtidigt som UNESCO förklarade året som Janusz Korczaks år [3]. I många länder finns föreningar och institut som arbetar för att sprida kunskap om hans pedagogik. I Sverige finns Svenska Korczaksällskapet (www.korczak.se) som verkar för Korczaks humanistiska idéer om fred, frihet och jämlikhet, om barnets rätt till respekt och om människans okränkbara rättigheter oavsett nationalitet, tro eller hudfärg. Asteroiden #2163, som först upptäcktes vid Krimobservatoriet 1971, bär hans namn. På så sätt har han kanske tillslut intagit sin rätta position, där han kan reflektera ljus över jordens barn, även om det ur ren astronomisk synvinkel kan vara svårt att hitta honom på himlavalvet. Carl Lindgren med dr, barnläkare och författare [email protected] läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se 793 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår ALLMÄNMEDICIN Läkare, Spec-läkare, Örestadskliniken, Malmö Spec-läkare, Aleris Vårdcentral Stureplan, Stockholm Spec-läkare, Aleris, Björkhagens Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Capio Vårdcentral Solna, Stockholm Spec-läkare, Familjeläkarna vid Torget, Laholm Allmänläkare (flera), Vårdcentaler, Landstinget Värmland, Kristinehamn, Filipstad, Storfors, Arvika, Likenäs Allmänspecialist, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping Distr-läkare, Achima Care Ekeby vårdcentral, Ekeby Spec-läkare, Capio Vårdcentral Haga, Örebro Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Sävedalen, Mölndal, Axess, Gårda, Orust Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken, Göteborg Spec-läkare, Närhälsan, Lerum vårdcentral, Lerum ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Overlege/spec-läkare, Kristiansund sjukehus, Norge Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Överläkare, Intesivvårdsavd. Dignus Medical, södra Sverige BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI Verksamhetschef, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm 15/5 30/4 30/4 16 16 13 13 14-15 24/4 16 16 16 13 30/4 20/4 26/4 19/4 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Öppenvårdsbarnläkare, Öppenvårdsmottagningen, Enköping BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Barn- och ungdomspsykiatriker, Region Kronoberg Overleger, Helse Stavanger HF, Sandnes, Bryne og Sentrum, Norge Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare, BUP Kungsholmen, Stockholm Överläkare, BUP Sollentuna, Stockholm Överläkare, BUP-mottagning, Luleå Överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Skene ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå Ersättningsetablering, allmänmedicin, Platsarnas Läkarmottagning, Varberg Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västra Götalandsregionen FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Alviva AB, Volvo Group Headquarters, Eskilstuna, Köping GERIATRIK Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala Spec-läkare, palliativ vård, Västerviks sjukhus, Västervik 13 14-15 14-15 13 13 13 16 13 16 13 22/4 26/4 14-15 13 14-15 16 16 30/4 13 31/5 16 23/4 16 17/5 16 16 22/4 15/4 14-15 14-15 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Underläkare, Visby lasarett, Gotland Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Mo i Rana Driftsavtale for spesialist, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm 19/4 22/5 22/5 22/5 INFEKTIONSSJUKDOMAR Spec-läkare, Norrlands univeristetssjukhus, Umeå INTERNMEDICIN Läkare, SSIH, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge Spec-läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Spec-läkare/ST-läkare, Västmanlands sjukhus, Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta Överläkare/spec-läkare, diabetologi, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg KARDIOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Tromsø, Norge Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg KIRURGI Professor/spec-läkare, Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare, kolorektalkirurgi, Landstinget i Värmland KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Professor/Spec-läkare, Göteborgs universitet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN Overlege, Helse Stavanger, Norge Overlege, Helse Stavanger HF, Norge 13 16 16 16 14-15 14-15 5/5 16 16 14-15 16 16 15/4 14-15 26/4 22/5 14-15 16 16 14-15 15/4 30/4 13 16 14-15 18/5 30/4 14-15 14-15 5/5 16 16 KLINISK KEMI Överläkare/Spec-läkare, Labmedicin, Lund, Malmö 13 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Kurs. Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd, Högskolan i Jönköping 15/4 Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet KÄRLKIRURGI Overlege, Helse Stavanger HF, Norge 14-15 16 13 LUNGSJUKDOMAR Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Narvik, Norge 22/5 22/5 16 16 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 14-15 HANDKIRURGI Spec-läkare/överläkare, Hand- och plastikkirurgiska kliniken, Region Östergötland 15/4 14-15 MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Leg läkare, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm 30/4 16 HEMATOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 14-15 NEONATOLOGI Verksamhetschef, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm 19/4 16 794 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER NEUROLOGI Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal, Farsta OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Avdelingsleder, Oslo universitetssykehus, Norge Bitr överläkare/överläkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm Överläkare (LUS), Södersjukhuset, Stockholm ONKOLOGI Onkolog, NU-sjukvården, Uddevalla Spec-läkare/överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 12/5 20/4 ORTOPEDI Chef, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje PSYKIATRI Overlæger/afdelingslæger, Psykiatrien Syd i Psykiatrien Region Sjælland, Danmark Spec-läkare, Neuropsykiatriska utredningsenheten, Södermalm, Stockholm Spec-läkare, Wemind, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare, (två, LUS), Mottagningarna Haninge, Sollentuna, Beroendecentrum, Stockholm Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje Överläkare, Psykiatrisk vårdenhet Haninge, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Psykosöppenvård, Akademiska sjukhuset, Uppsala RADIOLOGI Bröstradiologer, Universitetssjukhuset, Örebro Overlege, Avdeling for bildediagnostikk, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge Radiolog, Transmedica, Norge Radiologer, (finsktalande), Suomea Radiologikeskus, Finland Röntgenläkare, Visby lasarett, Gotland Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm RÄTTSPSYKIATRI Överläkare, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby 3/5 14-15 13 16 16 29/4 16 29/4 16 6/5 26/4 3/5 16 16 16 27/4 14-15 10/5 16 15/4 13 13 14-15 14-15 16 26/4 30/4 14-15 13 16 14-15 22/4 14-15 14-15 SMÄRTLINDRING Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping läkartidningen nr 16 2015 volym 112 14-15 13 13 16 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Sundbybergs elevhälsa, Stockholm STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag, Cancerfonden Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning Forskn-anslag, Svenska Spels forskningsråd 13 14-15 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund 26/4 Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal, Farsta REUMATOLOGI Spec-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn Spec-läkare, överläkare, Läkarchef, Danderyds Sjukhus, Stockholm 14-15 13 13 23/4 13 15/5 30/4 16 14-15 ST-TJÄNSTER ST-läkare, fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping ST-läkare, geriatrik, Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, Infektionskliniken i Östergötland, Norrköping ST-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Spec-läkare/ST-läkare, internmed, Västmanlands sjukhus, Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta ST-läkare (två), onkologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri, Region Skåne ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatriska, Region Kronoberg ST-läkare, Capio Vårdcentral Haga, Örebro ST-läkare, gastroenterologi och internmedicin, Västerbottens läns landsting, Umeå ST-läkare, hand- och plastikkirurgiska kliniken, Region Östergötland ST-läkare, internmedicin, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm ST-läkare, kvinnosjukvård, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund ST-läkare, oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm ST-läkare, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping ST-läkare, vårdcentraler i Blekinge, Lideta Hälsovård 30/4 20/4 22/4 16 14-15 13 14-15 19/4 14-15 16 13 22/4 16 24/4 16 13 16 15/4 19/4 UROLOGI Overlæger (två), Aarhus Universitetshospital, Danmark VIKARIAT Ortopedvikarie, Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lidingö Underläkare, avd för medicinsk rehabilitering, Västerviks sjukhus, Västervik Underläkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn ÖGONSJUKDOMAR Överläkare/Sektionschef, Helsingborgs lasarett, Helsingborg Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge Underläkare, Hallands sjukhus, Halmstad Ögonläkare, Stockholms Ögonklinik, Stockholm Överläkare, Öppenvårdsmottagningen, Kristinehamn Överläkare/spec-läkare, Länsklinik, Landstinget Västernorrland Överläkare/Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Kommuneoverlege, Ibestad kommune, Norge Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge Läkare och specialister, Centric Läkare, Centrumkliniken, Stockholm Läkare, Försvarshälsan Malmen, Försvarsmakten Läkare, Region Syddanmark, Danmark Läkare/klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala Överläkare, Habiliteringsenheten, Örnsköldsvik ÖVRIGA TJÄNSTER Enhetschef, BUP Kungsholmen, Stockholm Expert inom arbetsmedicinska frågor, Arbetsmiljöverket, Stockholm Kliniska Professorer, olika specialiteter, Örebro Universitet, Örebro Röntgensköterskor, kontaktsjuksköterskor/sjuksköterskor, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm Verksamhetschef, Amadeuskliniken, Söndrum/Fyllinge Verksamhetschefer (två), ögonsjukvård och handkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 14-15 16 13 14-15 16 14-15 13 13 15/4 14-15 16 19/4 19/4 11/5 16 13 14-15 13 13 14-15 13 13 16 14-15 13 16 16 13 14-15 14-15 29/4 16 14-15 16 16 6/5 16 795 Specialistläkare Läs mer på aleris.se/jobb Allmänmedicin Björkhagens Vårdcentral i Södra Stockholm söker specialistläkare. Läs mer om tjänsten och ansök online eller via våra kontaktpersoner. Välkommen med din ansökan! Våra kontaktuppgifter: Chef Verksamhetsstöd:Karin Lagerstedt 070-431 56 43, [email protected] eller HR chef: Anneli Hydén 08-123 190 34, [email protected] Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se Astrid Lindgrens Barnsjukhus söker två verksamhetschefer Vår vision - Patienten alltid först Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Nordens största universitetssjukhus där vård, forskning och utbildning är viktiga delar i arbetet för att förlänga och förbättra människors liv. Av Karolinska Institutets forskning och utbildning sker 2/3 i sjukhusets verksamhet. Karolinska Universitetssjukhuset omsätter 15 miljarder och har 15.000 medarbetare. Verksamheten finns på ett flertal platser i Stockholmsregionen främst i Huddinge och Solna. Astrid Lindgrens Barnsjukhus står just nu inför en spännande fas då Nya Karolinska skapas. Som verksamhetschef kommer du att bli involverad i de förändringar som detta omfattande arbete innebär. Vi söker därför dig som är en engagerad, utvecklingsorienterad och kommunikativ ledare med god erfarenhet av att leda komplexa verksamheter i förändring. VERKSAMHETSCHEF TILL BARNKIRURGIVERKSAMHETEN Barnkirurgiverksamheten utför idag ca 3000 operationer per år och ca 10000 öppenvårdstillfällen. I nära samarbete med den övriga barnsjukvården behandlar vi barn inom hela det barn- och ungdomskirurgiska panoramat. Vi söker dig som är kirurg, helst barnkirurg och disputerad med dokumenterad chefsoch ledarerfarenhet. VERKSAMHETSCHEF TILL NEONATALVERKSAMHETEN Neonatalverksamheten är Nordens största regioncentrum för nyfödda barn och deras familjer. Vi ansvarar för den högspecialiserade vården av för mycket tidigt födda, tidigt födda samt sjuka nyfödda barn. Vi söker dig som är disputerad neonatolog med dokumenterad chefs- och ledarerfarenhet. I denna rekrytering samarbetar vi med Michaël Berglund Executive Search. Information om båda tjänsterna lämnas av: Cecilia Waldenström, tel 08-663 90 00. Ansökan sker via www.karolinska.se/jobb, Neonatalverksamheten Ref-nr K-15-21806 och Barnkirurgiverksamheten Ref-nr K-15-21807. Välkommen med din ansökan senast den 19 april. För mer information, se www.karolinska.se/jobb 796 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Tysfjord kommune i Norge söker Kommuneoverlege/fastlege Det er ledig 100% stilling som kommuneoverlege/ fastlege med tiltredelse 1. august 2015. Stockholms Ögonklinik vid Sophiahemmet är Sveriges största privata ögonklinik med ambition att vara ledande. Vi ger specialistvård inom alla områden som rör ögat och dess sjukdomar. Vi är en klinik som växer och har 20 ögonläkare i nuläget. Vi har vårdvalsavtal med SLL samt avtal med de flesta försäkringsbolag. Läs mer på www.legestillinger.no Vi söker Kom tilbage! ÖGONLÄKARE job.regionsyddanmark.dk Några av våra äldre ögonläkare har nu slutat så vi har plats för en allmän oftalmolog. Vi har också behov av en kataraktkirurg på deltid men som kan arbeta med allmän mottagning resten av tiden. Vår önskan är att Du har goda vitsord och fina referenser. Vi ger goda ekonomiska villkor. Kontaktperson: Verksamhetschef Marie Johansson [email protected] www.stockholmsogonklinik.se 08-508 94 933 Poul Henning, læge www.slso.sll.se Överläkare till Psykiatricentrum Södertälje Intresserad av neuropsykiatri? Intresserad av utvecklingsarbete? Intresserad av ledarskap? Psykiatricentrum Södertälje söker överläkare till Allmänpsykiatriska Rehabteamet och Mottagningen för Unga Psykiatricentrum Södertälje har bl.a. två avdelningar för heldygnsvård och ett antal specialiserade mottagningar, såsom psykosmottagningar, mottagning för patienter med samsjuklighet psykisk sjukdom/beroende, mottagning för äldre, mottagning för unga och allmänpsykiatrisk rehabenhet m.fl. På Mottagningen för unga tas patienter mellan 16 och 23 år emot, här arbetar vi tillsammans med företrädare för kommun och BUP enligt den såkallade Södertäljemodellen. På Allmänpsykiatriska Rehabteamet tar vi emot patienter 23 år och äldre, här arbetar vi nära och i delade lokaler med representanter för Södertälje kommun. Södertäljemodellen ger möjlighet till ett mycket nära och välfungerande samarbete mellan företrädare för olika huvudmän. På bägge avdelningarna tar man emot patienter med olika diagnoser, men patienterna med de neuropsykiatriska diagnoserna ADHD och AST blir allt fler. På mottagningarna bedrivs viss utredningsverksamhet, men framför allt arbetar vi med olika typer av behandlingar, såväl farmakologiska som psykoterapeutiska, i nära samarbete med kommunens tjänstemän. Inom hela SLSO (Stockholms läns sjukvårdsområde) psykiatrin pågår ett omfattande utvecklingsarbete, där vi fokuserar på vårdprocessen och det vi ger patienter på ett strukturerat sätt. Arbetsuppgifter: Sedvanliga läkararbetsuppgifter, undersökning, behandling och uppföljning. Vårdplanering och uppföljning inom strukturerade former. Aktivt deltagande i utveckling och vidareutveckling. I tjänsten som medicinskt ledningsansvarig överläkare ingår även att utöva det medicinska ledarskapet på enheten, nära samarbete med enhetschef och enhetschef från kommunen. Arbetsledare för övriga läkare på enheten, i förekommande fall medverkan vid rekrytering. Kvalifikationer: Specialist i psykiatri, erfarenhet av arbete med neuropsykiatriska patienter är meriterande. Goda kunskaper i svenska språket i tal och skrift (nivå C1). Personliga egenskaper: Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper såsom noggrannhet, samarbetsförmåga och flexibilitet. Information om tjänsten lämnas av: T.f. verksamhetschef Gunilla Svartvik tel:08- 550 248 08 Fackliga företrädare är: Läkarföreningen Nikolaos Noussis tel:070 - 737 4032 Övrig information: För att motverka spridning av MRSA tillämpar SLSO friskhetsintyg för nyanställning och reglerar möjligheten för vårdpersonal att bära piercing. Du är välkommen med Din ansökan via: www.jobb.sll.se/slso – senast den 26 april 2015. Refnr SLSO-15-64487 Vi söker nu dig som aktivt vill delta i detta utvecklingsarbete. För den intresserade med lämplighet för det, finns möjlighet att inom allmänpsykiatriska rehabteamet inneha funktionen som medicinskt ledningsansvarig överläkare. läkartidningen nr 16 2015 volym 112 797 Sveriges största Bröstcentrum söker sjuksköterskor, specialistläkare m.fl. medarbetare - sammanhållen bröstcancervård för patientens bästa Från januari 2016 blir Södersjukhusets Bröstcentrum Sveriges största centrum för bröstcancerscreening, utredning av bröstsymtom och bröstcancervård inklusive rehabilitering. Vårt uppdrag fördubblas i linje med Cancerplanen. Bröstcentrum vidareutvecklar bröstcancervården ur patientens perspektiv. Alla professioner arbetar multidisciplinärt i team kring patienten, som är delaktig i hela vårdprocessen. Vi är stolta över att vårt nära samarbete mellan professionerna har belönats med kvalitetspris 2014. Nu knyter vi även cytopatologin, onkologin och den patientnära forskningen ännu närmare vårt Bröstcentrum. I anslutning till verksamheten drivs en av världens största forskningsprojekt inom bröstcancer, Karmastudien. Vill du vara med och utveckla den bästa bröstcancervården i Sverige? Mammografin, verksamhetsområde Bild, söker specialistläkare med erfarenhet av mammografi och röntgensjuksköterskor. Du som är allmänsjuksköterska erbjuds 10 veckors internutbildning i strålskydd, praktisk bildtagning och anatomi. Bröstkirurgin, verksamhetsområde Kirurgi, söker kontaktsjuksköterskor/sjuksköterskor, specialistläkare med erfarenhet av bröstkirurgi, medicinska sekreterare samt en kurator. Vårdvolymer från 2016 • 100 000 kvinnor erbjuds mammografiscreening • 1 500 bröstoperationer • 19 000 utredningar • 800 nydiagnosticerade bröstcancrar Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL utlyser härmed MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL Stipendier utlyser härmed SSMF:s stora anslag för postdoktoral utbildning för Etableringsstöd tillkliniskt yngre verksamma forskare forskare Stipendier Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 4-åriga hel- och halvtidstjänster, de senare avsedda för kliniskt för ett postdoktoral utbildning för kliniskt verksamma forskare verksamma forskare, samt tillhörandeForskning driftskostnadsanslag. Svenska Sällskapet för Medicinsk (SSMF) utlyser härmed 2-åriga hel- och halvtidsstipendier för postdoktoral Etableringsstödet uppgår till 1.7 Mkr/år(heltid) 1.3 Mkr/år för (halvtid) utbildning i medicinsk vetenskap för vinnande respektive av docentkompetens särskilt meriterade unga forskare. Antalet stipendier för Av anslaget är 800 000 krvar (heltid)/400 000 kr (halvtid) avsett för egen lönekostnad och 900 000 kr för driftskostnader. 2015 är ej fastställt, men vid förra ansökningstillfället 31 på heltid och på halvtid, senare avsedda för kliniskt verksamma Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 62-åriga hel- de och halvtidsstipendier för postdoktoral Anslagsbeloppet inkluderar max 20 % för ersättning av lokalkostnader och projektnära indirekta kostnader. forskare. Stipendierna tillträds tidigast den 1 juli 2015 och senast den 30 juni 2016 . utbildning i medicinsk vetenskap för vinnande av docentkompetens för särskilt meriterade unga forskare. Antalet stipendier för Etableringsanslag tilldelas för medföre förlängning ytterligare efter anhållan ochhalvtid, godkänd Antalet anslag sominom Personer avlagt doktorsexamen den första februari 2015, inom eller klinisk medicinsk disciplin, eller 2015 är ejsom fastställt, men vartvå vidårförra ansökningstillfället 31två på heltid och preklinisk 6 på deforskningsrapport. senare avsedda för kliniskt verksamma utlyses 2015 gäller preliminärt 4 hel – och 4 halvtidstjänster. ett till medicinen närstående ämnesområde, dock högst 3 år innan ansökningstidens utgång (dvs tidigast 15 november 2011), är forskare. Stipendierna tillträds tidigast den 1 juli 2015 och senast den 30 juni 2016 . behöriga söka. Föräldraledighet, AT-/ST-tjänstgöring eller2015, värnplikt avräknas medklinisk maximalt 2 år högst fråndisciplin, denna tideller (dvsinom med Tjänsterna påbörjas dendoktorsexamen 1 januari året efter ansökan. Om februari särskilda skäl föreligger kan anslagsperioden förskjutas 6 månader. Personer att som avlagt före den första inomkan preklinisk eller medicinsk disputation tidigast 15 november 2009). Behöriga att söka ärnärstående personer som avlagt doktorsexamen före3den första januari 2015, inom preklinisk ellertidigast klinisk 15 medicinsk disciplin, ett till medicinen ämnesområde, dock högst år innan ansökningstidens utgång (dvs november 2011),eller är inom ett till närstående ämnesområde, högst 5eller år innan ansökningstidens utgång. samt AT-/STDen postdoktorala utbildningen kanAT-/ST-tjänstgöring förläggasdock i Sverige eller utomlands, normalfallet dock inteeller den denna institution där med den behöriga attmedicinen söka. Föräldraledighet, värnplikt kan iavräknas med Föräldramaximalt 2vid årsjukledighet från tid (dvs tjänstgöring (50 % av 15 tjänstgöringstid, dock högst 24 mån) utgöravskäl att förlängaförväntas denna tid. Den inneharatt lärartjänst (forskarassistent, sökande genomgått forskarutbildning. För erhållande stipendium den som sökande efter den postdoktorala disputation tidigast november 2009). lektor, professor) eller har anslag från annan finansiär för egen flerårig anställning är inte behörig att söka. utbildningen förlägga sinerhållit forskningsverksamhet i Sverige. Den postdoktorala utbildningen kan förläggas i Sverige eller utomlands, i normalfallet dock inte vid den institution där den Ansökan elektroniskt viaden SSMF:s hemsida (www.ssmf.se) från den 15 oktober fram och med 24.00 den kan Anslaget ett ramanslag så att mottagare somerhållande tidigast ett år anslagsperioden början blirtill anställd som lektor professor, sökande ärgörs genomgått forskarutbildning. För avefter stipendium förväntas den sökande att klockan efter eller den postdoktorala 15 novemberanslagets 2014, som sista ansökningsdag. vidare utförliga på hemsidan. omdisponera lönedel till annat ändamål. Anslaget betalas endastinstruktioner ut till svenska angående universitetansökan och högskolor. utbildningen förlägga sinärforskningsverksamhet iSe Sverige. Ansökan viavia SSMF:s hemsida från (www.ssmf.se) den 15 april framfrån till och kl. 24.00 fram den 15 2015, är sista24.00 ansökningsdag. Ansökangörs görselektroniskt elektroniskt SSMF:s hemsida denmed 15 oktober tillmaj och medsom klockan den Svenska för Medicinsk Forskning, Karolinska Institutet, 171 77ansökan STOCKHOLM 15 vidare november 2014, som ärSällskapet sista ansökningsdag. vidarehemsida. utförliga instruktioner angående på hemsidan. Se utförliga instruktioner angående ansökan påSeSSMF:s Besöksadress: Fogdevreten 2 A Tel: 08-33 50 61 fax: 08-30 26 71 e-post: [email protected] hemsida: www.ssmf.se Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Karolinska Institutet, 171 77 STOCKHOLM Besöksadress: Fogdevreten 2 A Tel: 08-33 50 61 fax: 08-30 26 71 e-post: [email protected] hemsida: www.ssmf.se 798 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Det medicinske område i Hobro søger: Många Overlæger/afdelingslæger som er speciallæger i internmedicin, geriatri og kardiologi. Læs mere på www.getjob.se bäckar små.. www.lipus.se Ditt bidrag är viktigt! Magisterutbildning i demensvård för läkare Visa ditt stöd. Pg 90 1974-6 Världsnaturfonden WWF www.wwf.se 08-624 74 00 60 hp, distans, start HT 2015 ki.se/uppdragsutbildning/demens REGION SKÅNE SÖKER: ST-LÄKARE Barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri Vi vill utbilda dig till en av framtidens bästa psykiater! Vill du bli en del av vår ST-läkargrupp som med bred kompetens brinner för psykiatri och har ett intresse av att utveckla professionen och verksamheten? Många av våra ST-läkare engagerar sig i forskning, pedagogik och kvalitetsarbete. Kompetensutveckling erbjuds bland annat genom regelbunden undervisning, gemensam ST-dag med mera. Vi har engagerade studierektorer och erfarna specialister som handleder. Vi erbjuder en högkvalitativ utbildningstjänst med stora möjligheter att utvecklas både som kliniker och forskare. Låt oss mötas för att diskutera dina önskemål och vad vi kan erbjuda dig! Sista ansökningsdatum: 2015-04-22 Välkommen med din ansökan. Läs annonsen i sin helhet på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vi främjar det regionala näringslivet, kulturen och samarbeten med andra regioner, i och utanför Sverige. Region Skånes högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. läkartidningen nr 16 2015 volym 112 799 Dags för nya utmaningar? Amadeuskliniken söker VI SÖKER: Överläkare till BUP-mottagning Luleå • Verksamhetschef Till mottagning i Söndrum/Fyllinge. I denna rekrytering samarbetar vi med Nilsson & Mossberger För mer information se www.enoem.se Frågor besvaras av Andreas Nilsson 0701-460 391 eller Carin Mossberger 0701-460 390 www.nll.se/jobb Specialistläkare Allmänmedicin Aleris Vårdcentral Stureplan Stockholm Vi söker erfaren specialistläkare i allmänmedicin till Aleris Vårdcentral Stureplan i centrala Stockholm. Här finns en samlad verksamhet med husläkare, distriktssköterska och diabetesmottagning. Läs mer på aleris.se/jobb Våra ledord är att vi är omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. Läs mer om oss och om tjänsten på vår hemsida www.aleris.se eller kontakta oss. Välkommen till oss på Aleris. Våra kontaktuppgifter: Lena Bäckström Verksamhetschef, 070-351 38 49, [email protected] Karin Lagerstedt Chef verksamhetsstöd, 070-431 56 43, [email protected] Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se Vill du som specialist i allmänmedicin ha möjlighet att utveckla vården och göra skillnad? Just nu har vi många spännande tjänster på våra vårdcentraler inom Landstinget i Värmland. Vi söker: • Digsomvillvaramedochutvecklavårdenmedettavgränsatuppdragi östraVärmlandtillsammansmedosspåvårdcentralernaKristinehamn, FilipstadochStorfors. • Tvåkollegorsomvillstartaomellerutvecklaverksamhetenpånytt påVårdcentralenStorfors. • DigsomvillingåivårtläkarteampåVärmlandsstörstavårdcentral, VerkstadeniArvika. • Tvåkollegor,allmänläkareellerunderläkaretillVärmlandsminsta vårdcentralinaturskönaLikenäs,näraskidortenBranäs. Läs mer om oss och tjänsterna på vår blogg, www.vardcentralsbloggen.se eller besök vår webb www.liv.se/jobb 800 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Expert inom arbetsmedicinska frågor Som expert inom arbetsmedicinska frågor är du placerad på avdelningen för Regler vid Enheten för människa och omgivning i Stockholm. Enheten ansvarar för frågor om arbetsplatsers utformning, ergonomi, organisatorisk och social arbetsmiljö samt om det arbetsmedicinska området. Sista ansökningsdag är den 29 april 2015. Läs mer på www.av.se/omoss/ledigajobb Vi arbetar för rätten till sunda, säkra och utvecklande arbetsförhållanden. Vi driver på för att det på varje arbetsplats ska finnas ett aktivt arbetsmiljöarbete, där alla vill och kan bidra. Medicinkliniken Oskarshamns sjukhus söker Specialistläkare inom reumatologi Sista ansökningsdag 30 april. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb Helse Stavanger HF i Norge söker Overlegestilling Transfusjonsmedisinsk veiledning til rekvirenter og klinikere. Läs mer på www.legestillinger.no Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område 3 Verksamhetschef Ögonsjukvård Ref.nr: 2015/1818 Sista ansökningsdag: 2015-05-06 Verksamhetschef Handkirurgi Ref.nr: 2015/1821 Sista ansökningsdag: 2015-05-06 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Världens bästa*... ST läkare, Umeå Gastroenterologi och internmedicin Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb *Hälsa 2020 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 801 Achima Care AB är en snabbt växande vårdgivare på den svenska marknaden. ON OUR TEAM, YOU MAKE A DIFFERENCE Distriktsläkare Till Achimas vårdcentral utanför Helsingborg Föreställ dig att du arbetar för Volvokoncernen, en ledande global aktör inom hållbara transportlösningar, med 120 000 anställda, produktion i 20 länder och försäljning på mer än 190 marknader. The Achima Way -vår arbetsfilosofi Alviva är ett bolag inom Volvokoncernen som arbetar med arbetsmiljö och hälsa. Vi eftersträvar att bli Sveriges ledande aktör inom branschen. Vår vision är att våra kunder ska Föreställ dig att du arbetar i ett företag där din röst blir hörd och dina idéer verkligen betyder något. Hör av dig så berättar vi mer! vara världsledande inom området. Nu söker vi en företagsläkare Together we move the world. i Eskilstuna och Köping. För mer information om tjänsten, På uppdrag av Region Skåne besök www.volvokoncernen.se För mer info om tjänsten hör av dig till Verksamhetschef Isak Lindstedt tel. 0733-248 158 eller via e-post: [email protected]. Ansök gärna via www.achima.se under ”Jobba på Achima” Vi vill ha din ansökan senast 17 maj. www.volvogroup.com/career Volvo Group Headquarters Telefon: 042-40 60 920 Internet: www.achima.se Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø. Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø. Drisavtale for spesialist i hud og veneriske sykdommer Svolvær, Norge Avtalehjemmel for spesialist i Kardiologi Tromsø, Norge Det er ledig en 100 % driftsavtale i Svolvær for spesialist i hud og veneriske sykdommer. Avtalen er nyopprettet og kan overtas uten vederlag. Praksis kan starte opp etter tildeling. Det er ledig en 100 % avtalehjemmel i Tromsø for spesialist i Kardiologi. Avtalen er nyopprettet og kan overtas uten vederlag. Praksis kan starte opp etter tildeling. Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning. Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00 Søknadsfrist: 22.05.2015 802 frantz.no Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning. Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00 frantz.no Adress: Storgatan 46 267 76 Ekeby (Välj karriär & jobb i Sverige) Søknadsfrist: 22.05.2015 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Psykiatrien Syd i Psykiatrien Region Sjælland søger en til to overlæger/afdelingslæger som er speciallæger i psykiatri eller evt. almen medicin til deres sengeafsnit i Vordingborg. Læs mere på www.getjob.se Specialist i Psykiatri sökes till klinik i centrala Stockholm, 50-75% www.wemind.se Allmänpsykiatrisk mottagn med KBT-specialitet, tillträde snarast. Vid intresse: Kontakta [email protected], 070-746 80 31 www.slso.sll.se www.slso.sll.se Specialistläkare Överläkare Till Neuropsykiatriska utredningsenheten på Södermalm Psykiatri Södra Stockholm är under utveckling! En lång socialpsykiatrisk tradition i form av personkontinuitet, hög tillgänglighet samt ett levande, välintegrerat och välutvecklat brukarinflytande ska med bibehållen profil anpassas till en mer diagnosbaserad verksamhet. Neuropsykiatriska utredningsenheten ansvarar för en av verksamhetens mest centrala funktioner och utgör ett övergripande kompetensstöd för den övriga organisationen avseende patienter med neuropsykiatrisk problematik. I detta ansvar ingår förutom neuropsykiatriskt utredningsarbete bland annat också konsultation och handledning till övriga enheter. Enheten har sedan starten för 10 år sedan byggt upp goda och fungerande samverkanskontakter med vårdgrannar samt arbetat framgångsrikt med att förbättra utredningskvalitet och kostnadseffektivitet. Arbetsuppgifter: Vi söker en specialistläkare med erfarenhet av och intresse för neuropsykiatriska diagnoser. Vid sidan av kliniska utredningar ingår även konsultationsstöd och handledningsinsatser i arbetet. Vi står inför en mycket spännande utvecklingsfas i vår organisation. Ambitionen är att Neuropsykiatriska enheten framöver också ska ansvara för utredning, behandling och uppföljning av patienter med neuropsykiatriska diagnoser i samstämmighet med SLSOs intentioner och i enlighet med framtagna vårdprocesskartor och riktlinjer. Anställningsform: Heltid, tillsvidare Kvalifikationer: Specialistläkare med erfarenhet av och intresse för neuropsykiatriska diagnoser. Personliga egenskaper: Vi söker dig som har god samarbetsförmåga och förmåga till helhetssyn. Du ska kunna arbeta effektivt och målinriktat utan att ge avkall på kvalitet. Information om tjänsten lämnas av: Överläkare Annika Severin, tel:08-123 410 60 Adm. chef Annika Elm, tel:08-123 410 16, 070-484 40 84 Fackliga företrädare: Läkarföreningen Anna Liljerot, tel:070-319 38 91 Sista ansökningsdatum: 2015-05-03 R efnr SLSO-15-64527 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Till Psykiatrisk vårdenhet Haninge Psykiatri Södra Stockholm är under utveckling! En lång socialpsykiatrisk tradition i form av personkontinuitet, hög tillgänglighet samt ett levande, välintegrerat och välutvecklat brukarinflytande ska med bibehållen profil anpassas till en mer diagnosbaserad verksamhet. Vi söker nu överläkare till Haninge psykiatriska heldygnsvård för boende i Haninge, Tyresö och Nynäshamn. På enheten arbetar vi utifrån en helhetssyn med ett brett omhändertagande där läkaren arbetar nära övriga medarbetare. På enheten arbetar ca 60 personer fördelade på två avdelningar. Som specialistläkare hos oss har du ett självständigt och flexibelt arbete. Du har goda möjligheter att styra över din arbetsdag och ta egna initiativ. Du kommer att ingå i ett nätverk för läkare inom verksamheten som träffas en gång/ månad för ömsesidigt erfarenhetsutbyte och samverkan. Det finns också goda möjligheter till kompetensutveckling. Du kommer att ha flexibel arbetstid och bland annat möjlighet till en timmes friskvård i veckan. Arbetsuppgifter: Dina arbetsuppgifter kommer att vara att bedöma, behandla och följa upp patienter, vilket innefattar att medicinska, sociala, psykologiska och juridiska perspektiv beaktas. Du har ansvar för både frivillig vård och vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Du kommer att delta i teamarbete - ett gemensamt ansvar för vårdplanering tillsammans med patienten, behandlingsansvarig personal och samarbetspartners. Du samverkar också med övriga enheter inom verksamheten och deltar i både utvecklingsarbete och i jourverksamhet. Anställningsform: Heltid/tillsvidare. Kvalifikationer: Du ska ha specialistkompetens i allmänpsykiatri. Personliga egenskaper: Vi tror att du har en god samarbetsförmåga och är intresserad av att vara delaktig i arbetsplatsens utveckling och förändringsarbete. Information om tjänsten lämnas av: Överläkare Oleg Harchuk, tel: 08-123 416 32, 073-966 05 66 Adm. chef Annika Elm, tel: 070-484 40 84 Fackliga företrädare: Läkarföreningen Anna Liljerot, tel: 070-319 38 91 Sista ansökningsdatum: 2015-05-03 refnr SLSO-15-64548 803 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Just nu söker vi: Specialistläkare/ Överläkare i psykiatri Område 2, Affektiva teamet, Psykiatrimottagning Mölndal Ref.nr: 2015/1877 Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez, tfn 070-764 33 99. Vårdenhetsöverläkare Katerina Trantou, tfn 070-488 60 76. Verksamhetschef Tobias Nordin, tfn 070-659 46 24. Sista ansökningsdag: 2015-04-29 Mer information och fler jobb hittar du på: Njurmedicinska kliniken söker legitimerad läkare, med stor möjlighet till ST-tjänst! Njurmedicinska kliniken vid Danderyds Sjukhus AB ansvarar för all njurmedicinsk specialiserad vård i norra Stockholm. Vi behöver nu förstärka vår läkargrupp med en legitimerad läkare, med stor möjlighet till ST-tjänst i njurmedicin och internmedicin därefter. Vi erbjuder en mycket god utbildnings- och utvecklingsmiljö. Kliniken är välfungerande och har toppresultat i medarbetaroch patientenkäter. Läs mer och ansök på www.ds.se/jobb Sista ansökningsdag är 30 april 2015 Ref nr: DS-15-150306 www.vgregion.se/jobb Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus REGION SKÅNE SÖKER Helse Stavanger HF, Stavanger Universitetssjukehus eies av Helse Vest, og har ansvar for spesialisthelsetjenesten i Sør-Rogaland. Med 7300 ansatte er vi en av regionens største virksomheter. Foretaket har fire hovedoppgaver; pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, pasientopplæring og forskning. Vår visjon er at vi gjennom disse oppgavene skal fremme helse og livskvalitet. ÖVERLÄKARE/ SEKTIONSCHEF Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin søker Ögonsjukdomar Ögonenheten Helsingborgs lasarett Overlege Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb OM STILLINGEN I avdelingen fremstilles det årlig blodkomponenter fra mer enn 13 000 blodgivninger, og det utføres mer enn 200 000 analyser innen immunhematologi og autoimmun diagnostikk. Avdelingen vektlegger service og høy kvalitet på arbeidet som utføres KVALIFIKASJONER Søker må ha norsk autorisasjon. Søker må kunne godkjennes som spesialist i Immunologi og transfusjonsmedisin. Søker må beherske norsk eller annet skandinavisk språk muntlig og skriftlig. Forskningserfaring er en fordel. Søker bes oppgi to referanser. KONTAKTINFO: Avdelingsoverlege Gunn Kristoffersen tlf. (+47) 51 51 88 19 Avdelingssjef Aina Merethe Løhre (+47) 906 89 603 Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vi främjar det regionala näringslivet, kulturen och samarbeten med andra regioner, i och utanför Sverige. Region Skånes högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. 804 Søknadsfrist: 05.05.2015 www.helse-stavanger.no läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Varje dag dör 1400 barn av sjukdomar orsakade av smutsigt vatten Capio Vårdcentral Solna söker: Hjälp oss att rädda liv genom rent vatten! SMS:a VATTEN till 72980 för att skänka 50 kronor. Specialist i allmänmedicin Välkom m med dinen ansöka n! Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Tillträde enligt överenskommelse. Ansök senast 2015-04-30 till: Ewa Nilsson, verksamhetschef, [email protected], tel. 070-000 10 91 Läs mer om tjänsten på vår hemsida www.capio.se Region Örebro län söker Bröstradiologer till Röntgenklinikens mammografienhet Universitetssjukhuset Örebro Möjlighet finns att kombinera tjänsten med annan radiologi www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 10 maj 2015 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Specialistläkare/ Överläkare i psykiatri Område 2, Affektiva I, Psykiatrisk akutmottagning, Konsultenheten Ref.nr: 2015/1601 Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez, tfn 0707-64 33 99. Vårdenhetsöverläkare, Marzia Dellepiane, tfn 0767-90 75 15. Verksamhetschef, Tobias Nordin, tfn 0706-59 46 24. Sista ansökningsdag: 2015-04-29 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Underläkare sökes till Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus Välkommen att jobba på Sveriges bästa mindre sjukhus. Vi söker engagerade och intresserade läkare som lockas av specialiteten internmedicin. Vikariat 12 månader med möjlighet till förlängning. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb 805 ST-LÄKARE OCH BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRIKER till barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Här utvecklar och formar vi framtidens barn- och ungdomspsykiatri! Vill du vara med på den spännande resan? Verksamheten har påbörjat ett stort utvecklingsarbete och söker fler läkare. Vi erbjuder god kompetensutveckling och möjlighet att påverka det egna arbetet. Du kan om du har intresse, även kombinera tjänsten med forskning. Ring 020-90 20 90 Vill du veta mer? Kontakta Ann Lund tf verksamhetschef tel 0470-58 61 42, 076-725 98 00 eller gå in på www.regionkronoberg.se www.barncancer fonden.se REGIONKRONOBERG.SE Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø. Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø. Drisavtale for spesialist i hud og veneriske sykdommer Alta, Norge Avtalehjemmel for spesialist i lungemedisin Narvik, Norge Det er ledig en 100 % driftsavtale i Alta for spesialist i hud og veneriske sykdommer. Avtalen er nyopprettet og kan overtas uten vederlag. Praksis kan starte opp etter tildeling. Det er ledig en 20 % avtalehjemmel i Narvik for spesialist i lungemedisin. Avtalen er nyopprettet og kan overtas uten vederlag. Praksis kan starte opp etter tildeling. Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger Søknadsfrist: 22.05.2015 806 frantz.no Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00 Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00 Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger frantz.no Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning. Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning. Søknadsfrist: 22.05.2015 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø. Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Drisavtale for spesialist i hud og veneriske sykdommer Mo i Rana, Norge Vi söker Det er ledig en 100 % driftsavtale i Mo i Rana for spesialist i hud og veneriske sykdommer. Avtalen er viderføring og økning av eksisterende hjemmel. Oppstart etter avtale. Specialistläkare och ST-läkare Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Ref.nr RKSK-15-018 For avtaler som videreføres må det påregnes overdragelses‐ godtgjørelse til opprinnelig hjemmelsinnehaver i samsvar med reglene i Rammeavtalen mellom de regionale helseforetakene og legeforeningen. Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning. Läkare till SSIH (Specialiserad sjukvård i hemmet) Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Ref.nr RKSK-15-017 Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping Ref.nr RPV-15-043 frantz.no Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. 75 51 29 84 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. 75 51 29 00 1 Allmänspecialist och 1 ST-läkare Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema inner dere på: www.helse-nord.no, velg Jobbsøk ledige stillinger Søknadsfrist: 22.05.2015 Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø. Örestadsklinikens vårdcentral är en multidisciplinär klinik med helhetssyn på patienten och med ett unikt samarbete mellan flera yrkesgrupper under samma tak; kiropraktorer, naprapat, sjukgymnaster, dietist, ergonom, arbetsterapeut, läkare, sköterskor och flera psykologer, med ackreditering för både MMS - multimodal smärtrehabilitering och KBT, BVC, BMM, Unga vuxna mottagning samt egen, fristående jourverksamhet i samarbete med andra vårdcentraler. Vi är drygt 60 anställda och har över 11 000 listade patienter. Avtalehjemmel for spesialist i lungemedisin Alta, Norge Det er ledig en 20 % avtalehjemmel i Alta for spesialist i lungemedisin. Avtalen er nyopprettet og kan overtas uten vederlag. Praksis kan starte opp etter tildeling. Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00 Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger Søknadsfrist: 22.05.2015 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 frantz.no Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning. Vi söker dig Läkare Specialist i Allmänmedicin Du ska vara en lagspelare, då arbetet innebär nära samarbete med kollegor i alla professioner. Ett av våra viktiga värdeord är engagemang, i patienter, i kollegor och i verksamheten som helhet. Vi har både erfarna specialister i allmänmedicin och ST läkare. Vi söker dig som är intresserad av ett flexibelt arbete där individen är i centrum. Ansökan senast 2015-05-15 till Verksamhetschef Annica Olofsson, Örestadsklinikens Vårdcentral AB, Eddagatan 4, 217 67 Malmö eller [email protected] Mer info: www.orestadskliniken.com 807 FÖRSVARSHÄLSAN MALMEN SÖKER LÄKARE Läs mer och ansök på www.forsvarsmakten.se/jobba ST-läkare Fysiologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping V älk ommen med din ansö k an senast den 3 0 april 2 0 1 5 . Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Landstinget Västmanland är en av länets största arbetsgivare med ca 6 500 anställda. Landstingets huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälsooch sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik och miljö. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid. Landstinget Västmanland söker Specialist / ST-läkare internmedicin till Medicinklinikerna vid Västmanlands sjukhus Köping/ Bergslagssjukhuset i Fagersta. Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Läs mer i annonsen på www.ltv.se/ledigajobb eller på www.mitthjarta.se www.ltv.se Överläkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Barn- och ungdomspsykiatrisk klinik, ÖVM Skene www.slso.sll.se Ref.nr: 2015/1870 Två Överläkare, LUS Beroendecentrum Stockholm söker Sista ansökningsdag: 2015-04-26 till mottagningarna i Haninge och Sollentuna Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Beroendecentrum Stockholm är landstingets organisation för specialiserad beroendevård. Specialistkompetens i allmänpsykiatri, erfarenhet av beroendevård önskvärt. Information om tjänsterna lämnas av sektionschef Liselotte Sten 08-123 470 21 eller 0739-66 09 07. Läs mer/ansök via www.jobb.sll.se/SLSO-15-64523 Etableringar och överlåtelser www.jobb.sll.se/SLSO-15-64542 Välkommen med din ansökan senast 2015-05-06 Ersättningsetablering. Allmän Medicin. Rubrik_2sp.indd 1 2013-05-14 Platsarnas Läkarmottagning, Varberg. Samverkansavtal med nationell taxa. Sista ansökningsdag 20150531. För information: www.regionhalland.se/upphandlingar Ersättningsetablering allmänmedicin Västra Götalandsregionen. Anmälan senast 2015-04-23. se: www.vgregion.se/privatavårdgivare samt www.visma.se information: ncfuglede@hotmail .com tel: 072 528 02 50 808 08:50 Läkarkarriär.se läkartidningen nr 16 2015 volym 112 ■■ meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] n nytt om namn Avlidna Foto: Olle Dahlbäck Mark Thier bästa pedagog i Lund För andra terminen i rad får Mark Thier, kirurg och doktorand vid institutionen för kliniska vetenskaper i Lund, det peMark Thier dagogiska priset »Skalpellen«. Priset delas ut av läkarstudenterna på termin 8 och avser höstterminen 2014. Studenternas motivering lyder: »Det märks att Mark Thier tycker om att undervisa. På ett strukturerat och jordnära sätt inbjuder han till diskussion och får alla att känna sig inkluderade. Det som får Mark att sticka ut är hur han på ett personligt sätt delger sina erfarenheter inom sjukvården, och hur han får oss studenter att tänka steget längre.« Priset till bästa avdelningsplacering går till anestesiologi och intensivvård vid Skånes universitetssjukhus, Lund. n Ny docent i Lund Nina Hakacova har antagits som docent i barnkardiologi vid Lunds universitet. n Hedersutmärkelse till László Tabár László Tabár, tidigare medicinskt ansvarig och överläkare vid mammografiavdelningen, Falu lasarett, har utsetts till László Tabár hedersdoktor (doctor honoris causa) vid medicinska fakulteten, Pécs universitet, Ungern. Han fullgjorde där sina medicinska studier och avlade 1967 doktorsexamen. n läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer Martin H:son Holmdahl, Uppsala, 91 år, död 11 mars Alf Holmgren, Danderyd, 90 år, död 16 mars Jan-Åke Johannesson, Halmstad, 69 år, död 5 mars Birgitta Karlsson, Kungälv, 66 år, död 24 februari Bengt Lenninger, Vejbystrand, 85 år, död 13 mars Kent Lundell, Alunda, 55 år, död 11 mars Lars E Lundgren, Obbola, 52 år, död 7 mars n kalendarium Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet, föreläsning måndagen den 20 april, kl 18.00, sal F1, Blocket, Skånes universitetssjukhus, Lund Lars Lidgren: Florence Nightingale – högaktuell i dagens sjukvård Årsmöte för medlemmar i SMHS Mingel i Livets museum för dem som betalt in 100 kr till pg 63 15 40-2 Svenska Läkaresällskapet, Lennanderföreläsning tisdagen den 21 april, kl 18.00– 19.30, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Bertil Forsberg: Miljöfaktorers inverkan på människors hälsa Fritt inträde. Begränsat antal platser För mer information, se www.sls.se eller kontakta e-post: [email protected] Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 22 april, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Livmodertransplantation – från dröm till verklighet Moderator: Liza Johannesson Samkväm Anmälan till supén görs per e-post: [email protected] Uppsala medicinhistoriska förening, föredrag onsdagen den 22 april, kl 18.30, Medicinhistoriska museet, Eva Lagerwalls väg 8 Lars-Erik Appelgren: Peter Hernquist – den svenska veterinärmedicinens fader läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Kurs i operationsledning, 7–8 maj, Såstaholm, Täby, arrangerad av Svensk förening för anestesi och intensivvård, SFAI, delförening Operationsledning Programmet kommer att fokusera på ledarskap, hälsoekonomi och praktikfall från operationsavdelningar För mer information, program och anmälan, se www.sfai.se under »Delföreningar« och »Operationsledning« Anmälan kan även göras via https://din.kurs.se/28367 Laparoskopisk IBD-kirurgi, workshop 27–28 maj 2015, sektionen för kolorektal kirurgi, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg »Live« operationer: •Laparoskopisk bäckenreservoar •Laparoskopisk kolektomi •Laparoskopisk tunntarmsresektion vid Mb Crohn • Föreläsningar med internationell expertis Kursledare: Winfried Seiler, Mattias Block och Jonas Bengtsson Deltagaravgiften är 3 000 kr Anmälan görs per e-post: [email protected] För ytterligare information, kontakta e-post: winfried. [email protected] eller [email protected] Primärvård i glesbygd – akutsjukvård på egna meriter, utbildning 29–31 maj, Marsfjäll Mountain Lodge i Saxnäs, Vilhelmina Deltagaravgiften är 3 000 kr (inkl resa och helpension) För ytterligare information, kontakta Karin Kopparmalms, tel 070-328 42 69 Anmälan görs till Västerbottens läns landsting, e-post: [email protected] SFOG-veckan 2015, 24–27 augusti, Jönköping, i arrangemang av Svensk förening för obstetrik och gynekologi genom kvinnoklinikerna i Jönköping och Linköping samt avdelningen för obstetrik och gynekologi, Hälsouniversitetet, Linköping Programmet innehåller plenarföreläsningar och sympo- ■■ skicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. sier om aktuella frågor inom obstetrik och gynekologi, en kurs för ST-läkare anordnad av OGU och ett barnmorskesymposium om sexualitet För ytterligare information, program och anmälan, se www.sfogveckan.com Sudden cardiac death – a decade of cardiogenetics, symposium fredagen den 25 september, Lund För information, program och anmälan, se www.cardiogenetics2015.eu Anslag att söka till neurologisk forskning Ur stiftelsen Palle Ferbs minnesfond delas ett belopp om 140 000 kr ut under 2015. Enligt stadgarna ska medlen stödja klinisk och kliniskt orienterad forskning inom neurologin med tyngdpunkt på myasthenia gravis, Parkinsons sjukdom eller Alzheimers sjukdom. Företräde ges åt nya projekt med ännu begränsade resurser. Lönekostnader täcks inte. Ansökan ska innehålla uppgift om sökt belopp, kostnadsmotivering, sökandens övriga beviljade anslag inom ämnesområdet, projektbeskrivning och meritförteckning samt adress (institution, post- och e-postadress, telefonnummer). I tillämpliga fall ska utlåtande från etikprövningsnämnd bifogas. Särskilt ansökningsformulär krävs ej. Ansökan ska vara stiftelsen tillhanda senast den 15 maj under adress Palle Ferbs minnesfond, c/o Ritva Matell, neurologiska kliniken, R3:04, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, e-post: ritva.matell@ karolinska.se Ytterligare upplysningar lämnas via e-post: [email protected]. n 809 medlem Ny lönestatistik att ha koll på Lönestatistik är ett viktigt hjälpmedel när du ska förhandla din lön eller söka nytt arbete. Nu kan du som är medlem hitta 2014 års partsgemensamma lönestatistik från landstingskommunal sektor på Läkarförbundets hemsida. Lönestatistiken ger en bra indikation om lönenivån. Men om du vill ha lönerådgivning eller lokal information om löneläge och utfall i lönerevision ska du kontakta din lokalförening eller Läkarförbundets medlemsrådgivning. Nedan redovisas kortfattat löneutvecklingen 2013–2014 och medellön per befattning på landstingskommunal sektor. Välkommen att läsa mer på: www.lakarforbundet.se/lon MER OM LÖN På www.lakarforbundet.se/lon finns Saco Lönesök och sammanställningar med lönestatistik även för dig som arbetar inom statlig och privat sektor. Statistiken i Saco Lönesök är ett hjälpmedel. Du kan prova dig fram och göra egna urval. Tänk på att flera olika urval kan vara intressanta för dig, inte bara ett enda. Kontakta din lokalförening eller medlemsrådgivningen för lönerådgivning, särskilt om du är anställd vid statlig myndighet, inom privat sektor, eller arbetar som företags- eller skolläkare eftersom din lönestatistik inte finns i Saco Lönesök. www.lakarforbundet.se/lokalforeningar [email protected] eller 08-790 35 10 Löneutveckling 2013–2014 Lönestatistik på hemsidan Den kollektiva löneutvecklingen för läkarkåren mellan 2013–2014 uppgick till 2,0 procent för samtliga (2,5 procent för kvinnor och 1,7 procent för män). Löneutvecklingen för identiska individer på samma befattning uppgick till 3,5 procent för samtliga (3,6 procent för kvinnor och 3,3 procent för män). På Läkarförbundets hemsida kan du som är medlem själv söka i statistiken med hjälp av verktyget Saco Lönesök. Här kan du göra urval efter till exempel befattning, ålder, legitimationsår, specialitet eller arbetsgivare. Resultatet kan du ta ut i form av tabeller eller diagram. För att du ska få en god överblick över hur lönerna varierar i den grupp du vill jämföra dig med visar Saco Lönesök inte bara den genomsnittliga lönen utan anger flera olika mått över spridningen. Om du önskar kan du även lägga in din egen lön som en linje i diagrammen och enkelt göra en jämförelse. Saco Lönesök finns sedan en tid också lättillgänglig i en mobilversion. Medellön Vid jämförelse mellan läkare i olika karriärsteg, har lönerna utvecklats enlig nedan. Lön i november 2014 2013 Överläkare 70 451 68 613 Distriktsläkare 72 030 69 727 ST-läkare 43 614 42 758 Manliga läkare tjänar fortfarande mer än kvinnliga läkare inom i stort sett samtliga befattningar och alla åldersgrupper. 08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • [email protected] Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected] 810 läkartidningen nr 16 2015 volym 112 Arrangörer 9 maj, kl 8:00–15:30 Karriärmässa i Stockholm Rival, Mariatorget, Stockholm Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär. På Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Dagen bjuder även på råd och tips. 08:00 Registrering, kaffe och smörgås 09:00 Inledning Heidi Stensmyren är ordförande för Sveriges läkarförbund och specialist i anestesi och intensivvård. 09:15 Roligt och hållbart läkarliv 10:00 Kombinera olika uppdrag Fredrik Settergren är specialist i allmänmedicin i Uppsala. Han har grundat allmänmedicin.se och skrivit Medicin på webben. Ullakarin Nyberg är psykiater vid Norra Stockholms Psykiatri. Hon arbetar nu med suicidprevention, såväl som forskare, föreläsare och kliniker. Petra Vogt är specialist i allmänmedicin och doktor i medicinska vetenskaper. Idag är Petra regionchef på Capio Närsjukvårds Region Mitt. Gunnar Westling är ekonomie doktor i företagsekonomi. Han kommer belysa vilka utmaningar det innebär att bli ledare när man har en bakgrund som specialist. 10:30 Kaffe och träffa utställare 11:00 Chef och ledarskap Mikael Köhler är internmedicinare och hematolog. Mikael är chef för Medicinoch thoraxdivisionen på Akademiska sjukhuset. 12.:5 Lunch och träffa utställare 13:15 Arbeta utomlands Andreas Wladis, docent och kirurg. Andreas har erfarenhet från bla Malawi och Oman. Han leder nu ett forskningsprojekt i Uganda. Margareta Wargelius är allmänläkare som drivit egen läkarmottagning. Margareta åker regelbundet till Kenya för att arbete i några veckor som volontär. 14:20 Paus 14:40 Starta eget Ulf Zackrisson är gynekolog och IVF läkare. Ulf är grundare av Nordic IVF Centrum och Göteborgs Kvinnoklinik. Ellen Hall och Camilla Morath arbetar som jurister på Läkarförbundet. De kommer kort berätta vilka möjligheter som finns om man vill arbeta som privatpraktiker och vad Läkarförbundet kan hjälpa till med när det kommer till att starta och driva eget företag. Läs mer om programmet och anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärmässans utställare Skandinavisk Hälsovård ab POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Jag har lyckats! Det kan du också göra! 5,4 Mitt kolesterolvärde Monika, 38 år, sänkte sitt kolesterolvärde från 6,0 till 5,4 på tre veckor. KOLESTEROL Högt kolesterolvärde är en av riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdom. Inget annat livsmedel sänker kolesterolvärdet mer än Becel pro.activ. Använd Becel pro.activ som en del av en hälsosam kost och livsstil. Vill du också sänka kolesterolvärdet? Portot är betalt. Posta idag! Beställ ett gratis startpaket Fyllt av hälsosamma tips och inspiration. Beställ här eller på vår hemsida. Förnamn Efternamn Adress Postnr/Ort UNILEVER SVERIGE AB KONSUMENTKONTAKT FOODS 20477693 171 22 SOLNA Startpaketet kan även beställas på becelproactiv.se. Växtsteroler i Becel pro.activ har bevisats sänka kolesterolvärdet mellan 7–10% på 2–3 veckor. Baserat på en daglig konsumtion på 1,5–2,4 g växtsteroler. Använd som en del av en hälsosam kost och livsstil.
© Copyright 2024