Högre dödlighet relaterad till cannabis än till alkohol hos unga Vårdcentraler i Jämtland leder motionspass Graviditetsklåda ger kraftigt ökad risk för levercancer DEBATT AKTUELLT NYA RÖN Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 41 7–13 oktober 2015 vol 112 1761–1812 nr 41/2015 Konsten att bli 100 år ORIGINALSTUDIE Arra Arra Ar ang görrer e 24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan Karriärmässa i Göteborg Nu u är de d t daags g att bokka in n kar arri r ärrmä ri mäss ssan ss aan n för läk äkar arre i Gö G te t bo org rg. g. På På kar a ri riär ärmä mäss mä sssan ssan an kom o me m r lä läka kare ka re att t ber erät ä ta ät a om sin om n väg g gen enom om karrriär riär ri ä en en.. I pa paus use errnaa trä e räff äff ffar ar du po p te t nt n ie ellllaa ar arbe bets t gi ts g vaare e och h får år inf n or o ma m ti tion on n om mö möjljlj ig ga karr ka rrriiäärväg rv väg ägar ar.. Vi ar Vi bjju ude d r på p lun unch ch,, fik ch fi a och occh mi m ng gel e med e kol olle ego gorr. Varm Va arm r t väälkkom omme men! me n! P el Pr e im min inär ärrt pr p og o ra am 08 8:0 00 – 09 09:0 09:0 :00 0 Re egi g st stre re eri r ng ng, ka k ff f e och occh sm mör örgå g s gå 09:0 09 : 0 – 09 :0 9:1 : 5 In nle ledn edn dnin ing in g occh da d ge ens mo od der e at ator orr, Ka Kari r n Bå ri Båte tte e els lson ls o on 09 9:1 :15 5 – 10 10:0 :00 :0 0 Om m att kom ombi bine bi ne n era a olilika ka upp ppdr drag dr ag: ag g: fo ors skn knin ing, in g klilini g, nisk nisk ni sk ver erks ksam ks am amhe mhe h t oc och h fö förf rfat rf atta at ta ars rska kap, ka p,, Ulll ak p akaarrin i Nyb yber erg er g 10:0 10 :0 00 – 10 1 :3 30 Lääka k re e på ol olik ika ik ka ar aren enor en o , Ch or hri r stin stin st na Ke Keen e en 10:3 10 :3 30 – 11 1:0 :00 0 Ka Kaff ffe ff e oc och h tr träf ä fa äf a uttsstä stä tälllllaarre 11:0 11 :0 :00 00 – 12 2:15 :1 15 Ch Chef eff och led edar arrsk arsk s ap ap.. Ma Malilil n Wa W lllbe erg g och h Mat a ti tias as Bja as jarn rneg rn e år eg åd 12:1 12 : 5 – 13:1 :1 13 3:1 :15 15 Lunc Lu unc nch h och occh tr t äfffa a uts t tä tällllllar are ar e. Vi bj e. bjud ud der på en en lät ätta ätta are lun unch ch ch. h. 1 :1 13 15 – 13 13:4 :4 45 Pr Preh e os eh ospi pita pi t l in ta nte tens nsiv ns ivvvåård d – en ffrram amti ttiid sso om re reda da an ärr här är.. Jo oac a im Lin i de 13:4 13 :4 45 – 14:1 14 4:1 15 Om m att sta tart r a oc rt och h drriv ivaa eg eget et.. Ma et Mart r in rt n Östt 1 :15 14 :1 15 – 14 4:4 40 Ka Kaff ffe e oc o h kaaka ka 14:4 14 :4 40 – 15 5:4 45 In Inte tern te rnat rn aattio ione nelllllltt aarrbe ne bete te.. An te Andr Andr drea eaas Wl e W ad a iss och h Ara rash sh Iza zadk adk d ha hast stti F lll stän Fu sttän ändi digt di gt pro r grram m på ww ww. w.la laka la kart ka r id rt idni ning ngen en.s en .se/ .s e/ev e/ evven ents ts s Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Ka arr r iä ärm mäs ässa s n är sa ä exxkklu usiivt v för ö med edle lemm le mar i Läkar äkarrfö äk f rb bun nde dett oc och h de d lt ltag ag agan gan ndet de et ärr kos o tn nad a sf sfri ritt ri t. tt An nmä m l di dig g re eda d n nu nu tili l de denn nn na in insp spir sp irrer irer e an nde de kvä v lll. K rrriiä Ka ärm mäs ässa sa ans utsstä äll llar arre Skandinavisk Hälsovård ab Q innehåll nr 41 oktober 2015 reflexion Arbetande läkare även efter 67? Foto: Fredrik Sandberg/TT »Frågan är om det är skillnad på läkares och busschaufförers förmåga att utöva sitt yrke …« S verige har brist på läkare inom många specialiteter. Läkare är ofta beredda att fortsätta arbeta även efter 67 års ålder. Ett stort antal fortsätter som timanställda hos sin tidigare arbetsgivare, ofta på deltid. Andra deltar i läkarstafetter på orter där det finns en bristsituation eller utomlands i biståndsarbete. Det är dock inte alls självklart att som landstingsanställd få arbeta efter 67. För 6 år sedan vände sig fyra infektionsöverläkare till Diskrimineringsombudsmannen (DO), då de vägrades fortsatt anställning efter 67 på den klinik de var anställda vid. Utslaget från DO gick då på arbetsgivarens linje. De fyra läkarna är fortfarande i arbete, men inte hos sin gamla arbetsgivare. I ett nyligen uppmärksammat ärende anser DO, och i en senare prövning även Arbetsdomstolen (AD), att ett kollektivtrafikbolag diskriminerar äldre när de inte låter personer som fyllt 70 år köra buss. Frågan är om det är skillnad på läkares och busschaufförers förmåga att utöva sitt yrke, eller om DO ändrat åsikt? Jag tror mer på det senare – och bra är väl i så fall det. Hur som helst finns det all anledning att ta till vara den erfarenhet och arbetsvilja som finns hos många läkare även efter det att 67-årsgränsen uppnåtts. Som belysts, bland annat i Läkartidningen, ökar medellivslängden snabbt och chansen att bli 100 år är för många stor. För dem som vill ägna sig åt arbete även efter 67 finns god chans att också hinna vara pensionär i många år. QJävsdeklaration: Författaren har nyligen fyllt 65 år. Jan Östergren medicinsk huvudredaktör [email protected] läkartidningen nr 41 2015 volym 112 William C Campbell, Satoshi Ōmura och Youyou Tu tilldelades på måndagen årets Nobelpris i fysiologi eller medicin. nyheter Sidan 1770, kommentar Sidan 1776 reflexion 1763 Arbetande läkare även efter 67? 1773 Så ska ställföreträdarfrågan lösas Jan Östergren Företagshälsovården ligger steget efter signerat 1767 Satsa på palliativ vård – inte dödshjälp Heidi Stensmyren 1774 Så ska vaccintillgången säkras Misshandlande läkare mister legitimationen lt debatt 1768 E-recepten bör inte styra läkare och farmaceuter »Chockerande« vanligt med trakasserier bland australiska kirurger Mikael Hoffmann, Rikard Lövström Utredningsförslag ska ge fler organdonationer Foto: Colourbox nyheter 1770 Delat Nobelpris för nya terapier mot parasitsjukdomar 1772 Hanteringen av forskningsfusk ses över Många akuta operationer skjuts upp 1775 Vårdcentraler i Jämtland ordnar öppna motionskvällar klinik och vetenskap kommentar 1776 2015 års Nobelpris i fysiologi eller medicin. Läkemedel mot parasiter ger miljontals människor bättre hälsa Jan Andersson, Hans Forsberg, Urban Lendahl Alternativt Nobelpris till italiensk kirurg Emma Spak: »Primärvården måste jobba med sin självbild« nya rön 1778 Högt BMI i medelåldern ökar risken för senare hjärtsvikt Lena Björck, Annika Rosengren Konsten att leva till 100 – rökfrihet, måttlig kaffekonsumtion, lågt serumkolesterol och bra kapacitet vid arbetsprov är några av faktorerna som framhålls i studien 1913 års män. Sidan 1782 Illustration: Elisabet Ericson 1763 Q innehåll nr 41 oktober 2015 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Foto: Jonatan Jacobson Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 kultur Tornbladinstitutet, med sina samlingar av tusentals foster av människa och djur, är ett medicinhistoriskt unikum. Först på senare år har Medicinska fakulteten i Lund börjat överväga på allvar att bevara det. Sidan 1798 1795 Färsk studie visar på jodbrist bland gravida i Sverige Michaela Granfors, 1779 Graviditetsklåda ger kraftigt ökad risk för levercancer Hanns-Ulrich Anna-Karin Wikström, Maria Andersson, Helena Filipsson Nyström Marschall, Elisabeth Wikström-Shemer 1780 Makar till strokepatienter får långsiktigt nedsatt livskvalitet Josefine Persson, Gunilla Forsberg-Wärleby 1796 Den sönderplockade människan i medicinsk forskning Björn Landström, Kristian Svenberg Koppling mellan SSRI och våld Ardavan Khoshnood artiklar 1782 Originalstudie Studien 1913 års män visar på konsten att bli 100 år. Ickerökning, måttlig kaffekonsumtion och bra inkomst hjälper till Lars Wilhelmsen, Mikael Dellborg, Lennart Welin, Kurt Svärdsudd 1784 Originalstudie Längre väntetider och högre mortalitet för äldre med skallskada. Kartläggning av akut prehospital och hospital handläggning i Västerbotten Martin J Holzmann, Per O Bylund, Lisa Degerfält, Axel C Carlsson, Per Wändell 1790 Vårdutveckling Psykiatri och psykologi integrerad i somatik en vinst för kliniken Konsultationspsykiatri viktig för framtidens sjukvård Lars Wahlström, Margareta Blomdahl-Wetterholm debatt och brev 1794 Högre dödlighet relaterad till cannabis än till alkohol hos unga Kai Knudsen, Claudia Ralbovsky, Christian Rylander 1764 kultur 1798 Unik samling av foster i glasburkar Tornbladinstitutet – levande medicinhistoria Johan Joelsson 1801 Krönika Bommarna till trots Jakob Ratz Endler 1802 lediga tjänster 1804 platsannonser 1809 meddelanden 1810 information från läkarförbundet Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Foto: : Colourbox Även passiv rökning kopplad till typ 2-diabetes Felicia Lindberg Medicinska andreredaktörer Anna Brynolf, Michael Wilczek Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) Q Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 41 2015 volym 112 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Artros %!#"! #$" "" ## ! # # !$ " $" " " & !& '' " &" "# ## ! !! ""'"" " " " & &'&" &" ## !!! ! "" " !&&'&" " " # # !! " ""'$" "% % % % &!& ' " " &" " # # ! !! ! " ""( " ("("' "" " % & &$& ' % &"# ! !! !'& '' * * * " " ' ("" !! ! )& & %'&&#*!! ' "&"" " &+ & "'&!&# ! '& & ' & * " # ! !! "#* ' ' " ) ) " ""!" ! # ##""'% & ' " " &"# !! ! " " " ( ( " & !! '&" &" " # ! !!& !& &() &&" ! ' ' & !!++ +' ) ! ! ! ! & #)!" (& %' &%% '& $ ' ! Q signerat Satsa på palliativ vård – inte dödshjälp ven i livets slutskede gäller patientens rätt till självbestämmande. En beslutskapabel patient har rätt att begära att livsuppehållande behandling avslutas, även om resultatet blir att patienten avlider. Om beslutet ger upphov till lidande ska symtomlindrande behandling erbjudas. Att vägra en patient att avstå vård eller avbryta pågående vård är tvångsvård och förbjudet utan stöd i särskild lag. Det finns alltså en rättslig skyldighet att tillmötesgå patientens önskan. Om patienten befinner sig i livets slutskede eller inte spelar ingen roll. Det är också tillåtet att ge symtomlindrande behandling i sådana doser att döden kan komma att påskyndas. Sedan 2003 finns det även riktlinjer om palliativ sedering av döende patienter. Det råder en avgörande skillnad mellan patientens rätt att avbryta eller avstå från att inleda pågående livsuppehållande behandling och palliativ sedering å ena sidan, och aktiv dödshjälp å andra sidan. I mediedebatten råder tyvärr en begreppsförvirring som ofta försvårar diskussioner om innebörden av dödshjälp. Aktiv dödshjälp, att sjukvårdspersonal ger patienten en dödande dos läkemedel, är förbjudet i svensk lag. I dag är det endast ett fåtal länder som tillåter dödshjälp: Nederländerna, Luxemburg, Belgien, Schweiz och tre delstater i USA. »En fullgod palliativ vård med avancerad smärtoch ångestlindring är det mest väsentliga …« Ett av de viktigaste argumenten för legalisering av eutanasi är individens autonomi och rätt till självbestämmande. Frågan är dock inte så enkel, då den även kräver annan parts beslut och agerande. Vårdens grundläggande etik är dessutom: aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta. Ett annat argument mot dödshjälp är att många avgörande beslut inte har samma betydelse vid svår sjukdom som när man är frisk. Det är också en förtroendefråga för vården: patienter ska inte behöva tvivla på att sjukvårdspersonal agerar i annat syfte än att på bästa möjliga vis bota eller lindra deras sjukdom. Tanken att ett samhälle med små resurser och tvivelaktiga hänsynstaganden skulle kunna få människor att själva avstå från dyra behandlingar kan rubba förtroendet för vården. Ytterligare ett skäl mot dödshjälp är det som brukar kallas »sluttande planet«, dvs att hjälpen till död successivt skulle omfatta allt fler – exempelvis utförd dödshjälp, läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Foto: Fotolia/IBL Ä utan patientens uttryckliga vilja, eftersom det skulle kunna anses vara ett för svårt beslut för den enskilde att fatta. Även barn eller beslutsoförmögna personer med mentala handikapp skulle kunna få dödshjälp genom en ställföreträdande person som fattar beslutet. I Belgien förbereds nu en fysiskt frisk 24-årig kvinna med depression för eutanasi. Risken finns också att anhöriga ser eutanasi som en barmhärtig lösning. Det kan vara så att de förväxlar slutet på den anhöriges lidande med en lättnad för sig själva. I värsta fall kan frågan om att inte ligga anhöriga till last spela roll. Liksom Läkarförbundet i sina etiska regler fördömer också World Medical Association (WMA) dödshjälp som oetisk. Anna Lindblad, Karolinska institutet, visar dock i sin avhandling »End-of-life decisions« (2013) att det finns en utbredd acceptans för dödshjälp bland Sveriges befolkning (73 procent). Bland läkarna är dock två tredjedelar emot dödshjälp. Majoriteten läkare uttrycker bland annat oro över att eutanasi skulle kunna minska förtroendet för sjukvården. En förklaring till den relativt stora acceptansen för dödshjälp hos allmänheten kan vara en missuppfattning av vad som egentligen är möjligt inom vården eller hur frågorna i enkäter är formulerade. Oavsett förståelsen av innebörden är det allra viktigast att det finns en god palliativ vård tillgänglig i hela landet. Det är en förutsättning för att ställningstagandet mot eutanasi ska kunna upprätthållas på sikt. Eutanasi får inte vara lösningen på otillräcklig palliativ vård. En fullgod palliativ vård med avancerad smärt- och ångestlindring är det mest väsentliga för flertalet patienter och anhöriga när livets slut närmar sig. Vi borde börja här. Q Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 1767 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] E-recepten bör inte styra läkare och farmaceuter Läkare och farmaceuter bör ta ansvar för hur arbetet med läkemedelsrecept ska se ut i framtiden. Idag styrs de av regelverk och ett e-receptformat som tvingar läkarna att fatta beslut de inte kan påverka och begränsar farmaceuternas möjlighet att expediera den läkemedelsförpackning som passar patienten bäst. S åväl läkares som farmaceuters arbetssituation påverkas av regelverket kring läkemedelsförskrivning. Förpackningsstorlek och antal uttag styrs av läkemedelsförmånen och kan inte påverkas av läkaren annat än i det fåtal fall då det finns medicinska skäl att begränsa mängd och ange minsta expeditionsintervall. Vid läkemedel som kan bytas ut på apotek måste läkaren ange handelsnamn trots att detta med stor sannolikhet inte är den vara farmaceuten kan expediera. Omkring hälften av alla »klick« som läkaren gör vid en vanlig receptförskrivning är därför helt onödiga. När det gäller läkemedel som är utbytbara behöver läkaren för de flesta patienter bara tala om vilken substans hon eller han ska ha samt vilken beredningsform, styrka och dos som avses och för vilken tidsperiod (ofta ett år) läkaren tar medicinskt ansvar för behandlingen. Ibland är det enklare och säkrare att använda ett handelsnamn, exempelvis för kombinationstabletter och p-piller. Detta gäller också för många läkemedel som inte är utbytbara på apotek. I sådana fall ska läkaren naturligtvis använda handelsnamnet. Den förskrivande läkaren påtvingas alltså onödiga arbetsmoment, men receptens utformning skapar också frustration hos den farmaceut (receptarie eller apotekare) som ska expediera dem. Mycket kan hända från det att receptet skrivs ut. Det kan ibland gå upp till ett år innan det expedieras en sista gång. Läkemedlet kan ha avregistrerats, och förmånsregler och regler om utbyte kan ha förändrats. Patienten kan tillfälligt ha behov av en större mängd (till exempel vid utlandsvistelse) eller att ha läkemedlet tillgängligt på två platser. Små förändringar kan göra att patienten kan ha svårt att öppna förpackningen eller svälja läkemedlet, och leveranser från grossist eller tilllgängligheten på det lokala apoteket kan kräva anpassning etc. Farmaceuten måste ofta ta ställning till om giltiga recept verkligen ska expedieras, om exempelvis något av läkemedlen som patienten har på recept har satts ut eller om patienten fått ändrad dos utan att receptet makulerats. Farmaceuten har inte heller information om huruvida förskrivande läkare känner till möjliga interaktioner eller har kännedom om vilka andra läkemedel patienten har recept på. Detta arbetssätt är inte en följd av en genomtänkt överenskommelse mellan läkare och farmaceuter kring hur vi vill, kan och bör arbeta. Läkemedelsprocessen är istället låst utifrån ett e-receptformat som kräver att läkaren väljer en specifik vara, det vill säga anger handelsnamn, beredningsform, styrka och förpackningsstorlek. Varans så kallade NPL-pack-ID kan därmed skickas till eHälsomyndigheten och vidare till apotek. Detta gäller även när läkaren bara vill förskriva ett läkemedel ur en utbytesgrupp. E-receptformatet tvingar förskrivaren att välja en specifik vara för ett visst expeditionsintervall trots att läkaren vet att det inte är den varan som kommer att expedieras på apoteket. E-receptformatet låser också farmaceuten. Även om han eller hon kan göra små förändringar RIKARD LÖVSTRÖM specialist, allmänmedicin; ledamot, Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och medicinteknik 1768 Foto: Colourbox MIKAEL HOFFMANN chef, stiftelsen NEPI – nätverk för läkemedelsepidemiologi; specialist, infektionssjukdomar och klinisk farmakologi; ledamot av Svenska Läkaresällskapets kommitté för läkemedelsfrågor [email protected] »En viktig sak är att ifrågasätta varför e-receptformatet tillåts styra arbetssättet så hårt för läkare och farmaceuter«, skriver artikelförfattarna. läkartidningen nr 41 2015 volym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ÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2 Den enda i klassen: MOR-NRI*1 —En dubbelverkande opioid för både nociceptiv och neuropatisk smärta. 2 Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. * MOR: μ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1). Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 2015 -9-PALEXIA D EP OT-07 66 PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 3 ?>=5 Q nyheter nobelpriset i fysiologi eller medicin 2015 Röda blodkroppar infekterade med protozoer av släktet Plasmodium som orsakar malaria. Färglagd bild tagen med transmissionselektronmikroskop. Larvstadium av Wuchereria bancrofti, en av de nematoder som orsakar lymfatisk filariasis, fotograferad genom ljusmikroskop. Larverna sprids mellan människor via myggor. Foto: Science Photo Library Foto: Dr Gopal Murti/Science Photo Library Årets medicinpris går till parasitbiologen William C Campbell, mikrobiologen Satoshi Ōmura och chefprofessorn Youyou Tu för deras upptäckter bakom läkemedel mot malaria och andra stora parasitsjukdomar. texter: felicia lundberg Delat Nobelpris för nya terapier mot parasitsjukdomar W illiam C Campbell och Satoshi Ōmura belönas för upptäckten av läkemedlet avermectin, som är effektivt mot flodblindhet, lymfatisk filariasis (elefantiasis) och en rad andra parasitsjukdomar. Andra hälften av priset går till Youyou Tu, som upptäckte malarialäkemedlet artemisinin. Satoshi Ōmura samlade in tusentals jordprov med bakterien Streptomyces i hopp om att finna nya bioaktiva ämnen. Eftersom han var en mycket skicklig mikrobiolog lyckades han framgångsrikt isolera och odla ett stort antal olika stammar av den annars svårodlade bakterien. William C Campbell, som var expert på parasiter, tog emot 1770 Satoshi Ōmuras mest lovande odlingar och identifierade ett ämne som var verksamt mot parasitmaskar. Sub- William C stansen, som Campbell, refick namnet search fellow emeritus, Drew avermectin, University, Mavisade sig vara otroligt dison, New Jereffektivt mot sey, USA. parasitmaskar i husdjur och boskap. En vidareutveckling av substansen ledde till läkemedlet ivermectin, som i kliniska prövningar i början av 1980-talet lika effektivt dödade parasiterna hos människor. Läkemedlet påverkar glutamatsignaleringen i maskarnas nervsystem och förlamar dem. Karolinska institutet och medlem av Nobelförsamlingen. Satoshi Ōmura, professor emeritus, Kitasato University, Japan. Youyou Tu, chefprofessor, China Academy of Traditional Chinese Medicine. – Det är verksamt mot en rad olika parasiter där de kliniskt mest relevanta är de parasiter som orsakar flodblindhet och lymfatisk filariasis. Båda dessa sjukdomar verkar nu vara på väg att utrotas med hjälp av ivermectin, berättar Thomas Perlmann, professor vid Upptäckten som ledde till ett effektivt läkemedel mot parasitsjukdomen malaria gjordes av Youyou Tu, som intresserade sig särskilt för örtmediciner. Mot slutet av 1960-talet hade alla försök att utrota malaria misslyckats och sjukdomen hade fått stor spridning. Hon identifierade då växten Artemisia annua, som traditionellt använts i örtmediciner under tusentals år, som en lovande kandidat för malariabehandling. Youyou Tus viktiga bidrag var att identifiera och rena fram den aktiva beståndsdelen artemisinin. Substansen avdödar malariaparasiten på ett tidigt stadium i dess livscykel och med få läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q nyheter nobelpriset i fysiologi eller medicin 2015 Används i svensk vård Anna Färnert, infektionsläkare vid Karolinska universitetssjukhuset och professor i infektionsmedicin vid Karolinska institutet, tycker att det är fantastiskt att Tu Youyou nu belönas med Nobelpriset. Onchocerca volvulus är en parasitisk rundmask (nematod) som sprids mellan människor av knott och orsakar flodblindhet. Här fotograferad genom ljusmikroskop i ett snitt av en hudknuta från patient med flodblindhet. Foto: CNRI/Science Photo Library – Jag har inte träffat henne personligen, men hennes insats har jag hört talas om länge, säger Anna Färnert och påpekar att dödligheten i malaria har minskat markant de senaste 10–15 åren. – Det är inte bara på grund av nya läkemedel utan även genom användning av myggnät och liknande, men många liv har kunnat räddas tack vare effektiv behandling. När kliniken får in ett allvarligt malariafall är förstahandsbehandlingen i dag ett artemisininderivat intravenöst. – Det är mer effektivt än kinin och verkar mycket snabbare. Det speciella är att det angriper alla stadier av parasiten samtidigt. Det gör att man inte behöver invänta att parasiten går i ett visst stadium. Dessvärre, men kanske inte helt oväntat, finns rap- biverkningar, men den exakta verkningsmekanismen är okänd. – Det var redan på 1970-talet som substansen identifierades, men den var länge ganska okänd. Under 1990- och 2000-talen initierade man stora globala handlingsprogram för att bota malaria, säger Thomas Perlmann. Handlingsprogrammen, som innebär att läkemedlet delas ut i princip gratis, har lett till att dödligheten i malaria minskat dramatiskt. Även ivermectin tillhandahålls gratis till människor i hela världen. Tillsammans bidrar de två läkemedlen till att bekämpa svårartade sjukdomar som årligen drabbar hundratals miljoner människor. – Hittills har man inte sett någon resistensproblematik för ivermectin, medan en viss grad av resistensutveckling har observerats för artemisinin. Därför ges malarialäkemedlet som kombinationsbehandling, förklarar Thomas Perlmann. Upptäckterna av avermectin och artemisinin har förändrat hur vi i dag kan behandla parasitsjukdomar, och vinsterna med läkemedlen är stora. Förutom att de räddar många liv bidrar de till ökad livskvalitet, minskad fattigdom och ekonomisk tillväxt i de fattigaste delarna av världen. läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Felicia Lundberg Q porter om att resistens mot artemisininderivat börjat utvecklas i Sydostasien, säger Anna Färnert och betonar att forskningen om nya terapier måste fortsätta. – Det är inte fullständig resistens så att det inte går att bota, men man måste behandla under längre tid. Även den andra Nobelprisbelönade upptäckten, av avermectin, senare modifierat till ivermectin, har satt spår i den svenska vården, berättar Urban Hellgren, även han infektionsläkare vid Karolinska universitetssjukhuset. – Vi använder ivermectin rätt mycket mot kutan Larva migrans, en hakmask som sprids via hundars och katters avföring och som kan drabba patienter som varit i exempelvis Thailand och gått barfota på stranden, säger Urban Hellgren, som dock menar att upptäckten har haft den största betydelsen i arbetet mot flodblindhet, en sjukdom som inte ses särskilt ofta hos svenska patienter. – Det har varit helt nödvändigt för att bekämpa flodblindhet, det är den enda effektiva behandlingen. Michael Lövtrup del av kulturrevolutionen i kina Artemisia annua på förrförra veckans omslag av Läkartidningen. I en kulturartikel om österländsk medicin nämns artemisinin som ett av få exempel på traditionella läkemedel som varit föremål för vetenskapliga studier. Projektet att utrota malaria beordrades av Mao Zedong som en del LT nr 39/215 av Kulturrevolutionen. Ett motiv var att hjälpa Kinas allierade Nordvietnam, där malaria skördade många offer, både civila och militära, och där resistensen mot klorokin blev alltmer utbredd. Från början var det ett hemligt projekt, döpt till projekt 523 efter startdatumet 23 maj 1967. 1969 blev Youyou Tu chef för projektet och började, inspirerad av Maos uppmaning att tillvara den skatt som den traditionella kinesiska medicinen utgjorde, att finkamma landet efter gamla texter och praktiker. läs mer Kommentar sidan 1776 1771 Q nyheter QAlternativt Nobelpris till italiensk kirurg Hanteringen av misstänkt forskningsfusk ses över En särskild utredare ska se hur anklagelser om forskningsfusk kan hanteras mer rättssäkert. En central fråga är om en oberoende instans ska sköta utredningarna i stället för lärosätena. Dagens system där arbetsgivarna har det fulla ansvaret att utreda och beivra misstänkt oredlighet i forskning har kritiserats från många håll. Eftersom det inte bara är den utpekade forskarens rykte utan även lärosätets som står på spel kan opartiskheten alltid sättas i fråga. Det kan också hämma viljan att anmäla om man befinner sig i början av sin forskarbana och den utpekade forskaren har en stark position på lärosätet. Ett annat problem som lyfts fram är att det inte finns någon enhetlig definition på vad som är god sed respektive oredlighet i forskningen, vilket leder till rättsosäkerhet för den anklagade. På regeringssammanträdet i torsdags beslutade man att en särskild utredare ska ta ställning till om det ska vara möjligt för enskilda att vända sig direkt till en oberoende instans vid misstankar om eventuellt forskningsfusk. Utredaren ska också utreda hur begreppen god sed och oredlighet används på de olika lärosätena samt ta ställning till vilken roll lärosätena bör ha i upprätthållandet av god forskningssed och vilka uppgifter som bör ligga på ett eventuellt oberoende organ. – Forskningsfusk är oacceptabelt. Det är otroligt viktigt att frågor som handlar om det hanteras på ett sådant sätt att allmänheten kan ha ett fortsatt högt förtroende för forskningen, säger Helene Hellmark Knutsson (S), minister för högre utbildning och forskning, i ett pressmeddelande. Utredaren ska också se över hur skyddet och rättssäkerheten ska kunna garanteras, både för den som anmäler och den som anmäls, samt ta ställning till en eventuell preskriptionstid för forskningsfusk. Till utredare av organisationen för utredningar av oredlighet har Margaretha Fahlgren, professor i litteraturvetenskap vid Uppsala Gino Strada, italiensk kirurg och en av grundarna till organisationen Emergency, är en av årets mottagare av Right Livelihood-priset, också kallat »alternativa Nobelpriset«. Gino Strada Prissumman på tre miljoner kronor får Gino Strada dela med ytterligare två pristagare: Sheila Watt-Cloutier, Kanada, inuitledare som kämpar för att försvara Arktis mot klimathotet, samt Kasha Jacqueline Nabagesera, som arbetar mot diskriminering av HBTQ-personer i Uganda. Right Livelihood-priset började delas ut 1980 för att »hedra och stödja de som erbjuder praktiska och exemplariska lösningar på några av dagens mest akuta utmaningar«. Priset, som delats ut till 162 personer i 67 länder, finansieras av privatpersoner. Startkapitalet kom från svensk-tysken Jakob von Uexkull. Karin Bergqvist Qbakgrund Vetenskapsrådet och Sveriges universitets- och högskoleförbund menade redan 2007 att en oberoende instans borde inrättas för att utreda anmälningar om forskningsfusk. Den förra regeringen ansåg dock att ansvaret borde ligga kvar på högskolorna, men inrättade en expertgrupp vid Centrala etikprövningsnämnden, CEPN, som högskolorna kunde vända sig till för att få ett oberoende yttrande. Regeringen konstaterar att det är få fall där högskolorna vänt sig till expertgruppen under pågående utredning. I det mycket uppmärksammade fallet med en gästprofessor som misstänktes ha förvanskat resultaten av operationer med konstgjorda luftstrupar kopplades CEPN-gruppen exempelvis aldrig in. I stället anlitades en enskild professor som oberoende expert. Denne fick dock inte tillgång till allt källmaterial, vilket lett till kritik mot arbetsgivaren, Karolinska institutet. QEmma Spak: »Primärvården måste jobba med sin självbild« universitet, utsetts. Uppdraget ska redovisas den 25 november 2016. Michael Lövtrup Många akuta operationer skjuts upp De medicinska prioriteringarna som görs inför akuta operationer följs inte – och många patienter får vänta längre än de borde. Det visar färsk statistik från det omfattande kvalitetsregistret Svenskt perioperativt register, Spor. Den nya årsrapporten blottar flera brister i sjukhusens operationsverksamhet. En är att de medicinska bedömningarna av patienterna inte följs. Många akuta operationer skjuts upp. 40 procent av dem som skulle ha opererats inom två timmar får vänta längre. Samma sak gäller 36 procent av dem som skulle 1772 ha opererats inom 6 timmar. Årsrapporten visar också att det slarvas med checklistor. Trots att i princip alla är överens om att man bör använda WHO:s checklista vid operationer, som bland annat innebär en »time out« inför ett ingrepp där teamet går igenom vad man ska göra och vilka eventuella risker som finns, gör bara 66 procent av verksamheterna det. Det finns även en stor variation mellan olika operationsavdelningar. – Målet är att man ska ligga över 90 procent, säger Gunnar Enlund, överläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala och en av de drivande krafterna bakom registret. Marie Ström Qsvenskt perioperativt register På uppdrag av Svensk förening för anestesi och intensivvård har det tidigare initiativet att skapa ett anestesiregister omarbetats till kvalitetsregistret Svenskt perioperativt register, Spor. Registret innehåller i dag uppgifter om operationer, anestesi och postoperativ vård från nio landsting. Primärvården är på väg framåt – men mot vad? Under förra veckan samlades 700 personer i Jönköping för att dela sina visioner om svensk primärvård på Nationella Emma Spak primärvårdskonferensen. »Vi måste slänga offerkoftan i garderoben«, sa Emma Spak, ST-läkare i allmänmedicin och ordförande i Sveriges yngre läkares förening. Temat för konferensen var »drömmen om svensk primärvård«. En av dem som målade upp sin dröm var Emma Spak. Men hon påminde samtidigt att bara drömmar inte räcker. Hon vill se förändring – som startar nu. – Drömma är något svårfångat. Lite som en hägring vid horisonten. Och jag tror att vi inom primärvården är beroende av en ganska konkret vision – vart är vi på väg? Och att vi måste börja agera för den förändringen redan i dag. Emma Spak uppmanade till att höja blicken, ha patienten i fokus och inte låsa sig vid dagens organisation av primärvård. Marie Ström Källa: Spor läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Qedcbab`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® (MIRABEGRON) Det är skillnad mellan Betmiga och antimuskarina läkemedel.1–6 Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen muntorrhet på placebonivå.7,8 7,8 Muntorrhet på placebonivå Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé t tresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 5 5-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Khullar et al. European 4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. Urology 63;(2013):283–295. 8. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. Detta läkemedel e edel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas nas att att rapportera rapport rapp ortera era varje varje misstänkt misst mi sstänk änktt biverkning. biverkn bive rkning ing. Betmiga Betmi Be tmiga ga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk ymptomatisk ympto ym ptomat matisk isk behandling behan be handli dling ng av trängningsinkontinens, trängn trä trängningsinkontinens ngning ingsin sinkon kontin tinens ens, ökad ökad urineringsfrekvens urine ur inerin ringsf gsfrek rekven venss och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2015-04-20 och baserad på produktresumé daterad 2015-03. För ytterligare information, se www.fass.se. BET-152281-SE 09.2015 RELEVANS.NET Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se hggL Q nyheter Misshandlande läkare mister legitimationen Så ska vaccintillgången säkras Barnhälsovårdsöverläkarna i Sverige efterlyste i somras en plan för säker tillgång till vaccin. Nu svarar Folkhälsomyndigheten, SKL och Läkemedelsverket med en rad åtgärder. De tre aktörerna står bland annat bakom en gemensam ordning för hur vacciner ska prioriteras vid brist. Som Läkartidningen tidigare rapporterat har den senaste tidens vaccinbrist föranlett landets barnhälsovårdsöverläkare att i ett brev till Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Sveriges Kommuner och landsting, SKL, ställa frågan hur Sverige ska säkra kontinuerlig tillgång till vacciner som ingår i det nationella barnvaccinationsprogrammet. Nu har svaret kommit i form av ett antal åtgärder: För det första bör vaccin till spädbarn prioriteras när det råder brist, slår Folkhälsomyndigheten, SKL och Läkemedelsverket fast i en gemensam rekommendation. Det är spädbarn som har störst skyddsbehov, inte minst vad gäller kikhosta där det rått vaccinbrist det senaste året – en brist som, enligt de tre aktörerna, beror på både ökad efterfrågan i världen och problem med produktionen. Det har också varit brist på vaccin mot tuberkulos (BCGvaccin), och för en sådan har det tagits fram en särskild prioriteringsordning. I första priogruppen finns bland annat alla barn upp till 18 år i riskgrupper som inom ett halvår till ett år kommer att vistas i ett land med hög tuberkulosförekomst samt nyfödda i familjer från sådana länder. Bland åtgärderna finns även en rekommendation från SKL till landstingen att snarast börja beställa vacciner för 2016 och 2017. För att bedöma om ett ersättningsvaccin som inte är godkänt i Sverige kan användas vid brist ska SKL:s upphandlingsbolag Kommentus 1774 kalla leverantörer, Folkhälsomyndigheten och sin egen expertgrupp till möte om detta. Folkhälsomyndighe- Margareta ten tar sedan Blennow fram ett förslag, och om ersättningsvaccinet bedöms kunna användas skickar SKL en licensansökan till Läkemedelsverket. För att säkra tillgången på längre sikt ska det utredas hur Kommentus, genom sin expertgrupp, kan få en tydligare roll och samverkan med Folkhälsomyndigheten, som i sin tur samverkar med Läkemedelsverket. Barnhälsovårdsöverläkarna hänvisade i sitt brev till att både Norge och Finland har beredskapslager av vaccin. Något beredskapslager nämns dock inte bland myndigheternas och SKL:s åtgärder. Agneta Andersson, handläggare och projektledare, SKL, säger att det är viktig att ha lösningar som passar i den befintliga svenska strukturen, där det är självständiga landsting som har ansvar för inköp. – Ett beredskapslager är inte omöjligt men man måste ha en strategi för det. Det är en av flera lösningar. Det finns kanske de som passar ännu bättre, säger Agneta Andersson. Barnhälsovårdsöverläkarna företräddes i sitt brev av tre läkare från Stockholm: Margareta Blennow, Helena Mar- Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, drar in legitimationen för en läkare som dömts för misshandel av en annan läkare och dennes hustru på en vårdcentral som paret driver. Helena Martin Sahar Nejat tin och Sahar Nejat. De tre välkomnar det möte som nu hållits mellan Sveriges Kommuner och landsting, Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket. Det är ett efterfrågat första steg i en nationell ansvarsfördelning kring vaccinbristen, skriver de i ett gemensamt uttalande till Läkartidningen. De tre barnhälsovårdsöverläkarna är dock inte tillfreds med detta, utan skriver vidare: »Vi är fortsatt bekymrade över att en behovsanpassad fördelning av vaccin över landet saknas i dag (kan drabba barn med störst behov av vaccin). Att säkra nationell vaccintillgång och upprätthålla det svenska vaccinationsprogrammet i vaccinbristtider kräver gedigen kunskapsgrund. Den finns i dag på Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och inom landstingen och behöver samordnas i en ny fast struktur. Vi är i en ny situation i Sverige som kräver nya lösningar. Den befintliga svenska strukturen med landsting som har allt ansvar för att säkra vaccintillgången för späd- och förskolebarn behöver ifrågasättas.« Karin Bergqvist Qansvarsfördelningen Landstingen ansvarar för inköp av vacciner. SKL:s upphandlingsbolag Kommentus har fått i uppdrag av landstingen att upphandla de vacciner som ingår i barnvaccinationsprogrammet. Vaccinbrist rapporteras av tillverkaren till Läkemedelsverket som informerar berörda myndigheter och organisationer. Folkhälsomyndigheten har ett nationellt samordningsansvar för vaccinationsfrågor. I uppdraget ligger ansvar för att bedöma lämpligheten av ersättningsvaccin vid brist, att göra anpassningar i det nationella vaccinationsprogrammet i samråd med Läkemedelsverket och att göra prioriteringar för hur vaccin kan användas i bristsituationer. Sommaren 2014 gick läkaren in på vårdcentralen med ett basebollträ och misshandlade ägarparet, som han tidigare haft en affärsrelation med. Han dömdes i såväl tingsrätt som hovrätt för misshandel respektive grov misshandel. Efter att hovrättsdomen fallit begärde Inspektionen fär vård och omsorg att HSAN skulle återkalla läkarens legitimation, vilket nu alltså sker. HSAN skriver i sitt beslut att läkaren svikit det förtroende som allmänheten har rätt att förvänta sig av en legitimerad yrkesutövare. När hovrätten fastställde straffet tog den med i beräkningen att läkaren troligen skulle mista sin legitimation. Det fängelsestraff på två år som han dömdes till hade annars kunnat bli ännu längre. Michael Lövtrup Professor David Watters Q »Chockerande« vanligt med trakasserier bland australiska kirurger Varannan specialist och ST-läkare i kirurgi i Australien och Nya Zeeland har upplevt diskriminering, mobbning eller sexuella trakasserier, enligt en ny rapport. Nu ber ordföranden för det australisk-nyzeeländska kirurgsällskapet, RACS, om ursäkt å alla kirurgers vägnar. QUtrednings- förslag ska ge fler organdonationer Enligt ett utredningsförslag ska det bli tillåtet att lägga patienter i respirator med enda syfte att möjliggöra organdonation. Tillsammans med övriga förslag är målet att fördubbla antalet donatorer i Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten/SKL läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Qedcbab` För vuxna patienter med typ 2-diabetes - oavsett njurfunktion Effekt Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos patienter med nedsatt njurfunktion.1–3 Säkerhet vid nedsatt njurfunktion Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av nedsatt njurfunktion och ESRDb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mfattande klinisk dokumentation4 och störst erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion av alla DPP4a-hämmare5 Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och 25 mg, doser rekommenderade för patienter med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion samt till patienter med ESRD b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sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus 9=6 853+999/22A--9/2215895).359/54@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-9 6B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48@153(/4'9/543+*3+9,573/4 - sulfonureid* - sulfonureid* och metformin - PPARa-agonist - PPARa-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande -2=1+3/8115497522@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+4 stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess användning hos patienter med nedsatt njurfunktion kontrolleras. Till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion är dosen Januvia 50 mg en gång dagligen. Till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion eller ESRD som kräver dialys är dosen 25 mg en gång dagligen, utan hänsyn till tidpunkt för dialys. Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. Referenser: 1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205. 2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073. 3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587. 4. SPC 2015. 5. IMS data 6 Jan 2015. * I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas a = dipeptidyl-peptidas-4 b = end-stage renal disease 04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015 msd.se 08-578 135 00 hggj Q klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRCD 2015 års Nobelpris i fysiologi eller medicin Läkemedel mot parasiter ger miljontals människor bättre hälsa befolkning, särskilt i Afrika söder om Sahara, södra Asien samt Mellan- och Sydamerika. Parasitiska maskar orsakar ett antal sjukdomar, inklusive flodblindhet och lymfatisk filariasis. Flodblindhet (onchocerciasis) leder till blindhet till följd av kronisk inflammation i hornhinnan. Lymfatisk filariasis drabbar mer än 100 miljoner människor och orsakar kronisk svullnad samt livslång funktionsnedsättning och stigmatisering, bla i form av elefantiasis (lymfHANS FORSSBERG, professor, ödem) och ödem i skrotum. överläkare, institutionen för Malaria har varit en farsot under hela kvinnors och barns hälsa; Astrid mänsklighetens historia; namnet härLindgrens barnsjukhus; adjungestammar från medeltidsitalienskans rad ledamot, medicinska Nobel»mal aria«, dålig luft, vilket syftade på kommittén; samtliga Karolinska en förmodad koppling mellan sjukdoinstitutet, Stockholm men och träskmarker. Sjukdomen sprids via myggor och orsakas av encel2015 års Nobelpris i fysiologi eller mediliga parasiter, som infekterar levern och cin belönar tre forskare – William C sedan de röda blodcellerna. Infektionen Campbell, Satoshi Ōmura och Youyou ger upphov till feberattacker och i svåra Tu – för deras upptäckter av nya befall organskador som kan ha dödlig uthandlingsmetoder mot svåra gång. Mer än 3,4 miljarder parasitsjukdomar. »Det förtjänar människor, framför allt i fatWilliam C Campbell och tiga områden, löper risk att Satoshi Ōmura upptäckte ett också att betobli smittade av malaria, och nytt läkemedel, avermectin, nas att årets sjukdomen skördar varje år som i en vidareutvecklad Nobelpris är det fler än 450000 liv, framför form (ivermectin) radikalt första som allt bland barn. har minskat förekomsten av Forskningen inom malaflodblindhet och lymfatisk fi- belönar uppriaområdet har belönats med lariasis samt visat sig vara ef- täckten av två tidigare Nobelpris: Rofektivt även mot en rad andra antiparasitiska nald Ross erhöll Nobelpriset parasitsjukdomar. år 1902 för upptäckten att läkemedel…« Youyou Tu upptäckte artemalaria sprids via myggor, misinin, ett läkemedel som och Charles Laveran belönaavsevärt sänkt dödligheten för patiendes med Nobelpriset år 1907 för insikter som lider av malaria. ten att en parasit (protozo) orsakade Sjukdomar som orsakas av parasiter malaria. är ett globalt hälsoproblem. ParasitDet förtjänar också att betonas att sjukdomar drabbar särskilt den fattiårets Nobelpris är det första som belögaste delen av mänskligheten och är ett nar upptäckten av antiparasitiska läkehinder för att förbättra människors hälmedel, medan antibakteriella läkemesa och välmående. Årets Nobelpristagadel har erhållit flera tidigare pris: Gerre har utvecklat nya terapier som har hard Domagk, som upptäckte sulfonrevolutionerat behandlingen av några amiderna, belönades med Nobelpriset av de mest spridda och förödande para1939, och Alexander Fleming, Ernst sitsjukdomarna. Chain och Howard Flory erhöll Nobelpriset 1945 för upptäckten av penicillin. Parasitsjukdomar – ett gissel Selman Waksmans upptäckt av strepParasitsjukdomar har utgjort ett gissel tomycin belönades med Nobelpriset för mänskligheten sedan urminnes ti1952. der. En medicinskt viktig grupp är parasitiska maskar (helminter), som beräkFrån golfbanan till unik bakterie nas infektera en tredjedel av världens Satoshi Ōmura är en japansk forskare JAN ANDERSSON,professor, överläkare, institutionen för medicin; forskningsdirektör, Stockholms läns landsting; adjungerad ledamot, Nobelkommittén för fysiologi eller medicin [email protected] URBAN LENDAHL, professor; sekreterare, Nobelförsamlingen 1776 med stor expertis inom mikrobiologi, framför allt kring hur man utvinner medicinskt intressanta naturprodukter ur mikroorganismer. Han forskade vid Kitasato Institute och var speciellt intresserad av en särskild sorts bakterier, Streptomyces, som lever i jorden och som man visste producerade en rad ämnen med antibakteriell aktivitet. Ett sådant ämne är streptomycin, som alltså upptäcktes av Selman Waksman. Streptomyces var också kända för att vara extremt svårodlade i laboratoriet, men trots detta lyckades Ōmura isolera ett stort antal olika Streptomycesstammar. Från början hade han flera tiotusental olika bakteriekulturer under odling, och genom olika analysmetoder valde han ut ca 50 som han ansåg vara mest lovande, med en förhoppning om att de skulle kunna innehålla ämnen som kunde slå ut skadliga mikroorganismer. Den Streptomyces-kultur som sedan visade sig producera avermectin identifierade Ōmura från ett jordprov som han tog från ett område nära en golfbana vid Ito i Japan. Revolutionerande nytt läkemedel William C Campbell är född på Irland men flyttade till USA, där han bedrivit sin forskning. Han är expert på parasitbiologi och arbetade som forskare vid Merck Sharp and Dome Research Laboratories. Genom ett samarbetsavtal med Kitasato Institute tog han där emot Ōmuras Streptomyces-odlingar för att undersöka deras effekt på parasiter. Campbell kunde visa att en komponent från en av Ōmuras bakterieodlingar var särskilt effektiv när det gällde att slå ut parasiter i olika djurmodeller. De första försöken gjordes på möss, och sedan visade Campbell att den aktiva substansen också gjorde det möjligt att avdöda parasiter som infekterar en Qsammanfattat 2015 års Nobelpris i fysiologi eller medicin belönar för första gången upptäckter av nya läkemedel mot svåra parasitsjukdomar. De nya läkemedlen ger helt nya möjligheter till behandling av malaria, flodblindhet och lymfatisk filariasis (elefantiasis). Dessa läkemedel räddar liv, ökar livskvaliteten och ger stora hälsoekonomiska vinster i framför allt de fattigaste delarna av världen. läkartidningen nr41 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap kommentar rad olika husdjur. Den verksamma substansen renades fram och fick namnet avermectin. Avermectin modifierades därefter kemiskt till en ännu mer effektiv form, ivermectin, som inte bara fungerade i lägre dos och på ett större antal parasiter, utan även visade sig avdöda parasitlarver (mikrofilaria) hos människor med flodblindhet. Sammantaget har Ōmuras och Campbells upptäckter lett till en ny klass av läkemedel som är extremt effektiva mot parasitsjukdomar hos människa, och även hos husdjur. Botaniserade i gamla örtrecept Malaria behandlades traditionellt med klorokin och kinin, men med minskande framgång. Mot slutet av 1960-talet hade alla försök att utrota malaria misslyckats, och sjukdomen var stadd i spridning. Vid denna tidpunkt började Youyou Tu, som studerat traditionell kinesisk medicin i Beijing, Kina, att gå igenom gamla örtmedicinrecept för att se om detta kunde ge uppslag till nya former av behandling mot malaria. Från en storskalig genomgång av olika örtbaserade dekokter framstod växten Artemisia annua (sommarmalört) som en intressant kandidat. Resultaten var dock inte entydiga, men efter att än en gång ha konsulterat månghundraåriga recept lyckades Tu utveckla en reningsmetod för att utvinna den aktiva beståndsdelen från Artemisia annua. Tu kunde sedan påvisa att den framrenade beståndsdelen, som kom att kallas artemisinin, var mycket effektiv när det gällde att slå ut malariaparasiten både i djur och hos människa. Artemisinin representerar en ny klass av malarialäkemedel som är unik genom att den avdödar malariaparasiten på ett tidigt stadium i dess livscykel, vilket är en förklaring till att artemisinin är den mest effektiva behandlingen för svåra former av malaria. Som kuriosa kan nämnas att Carl von Linné inte bara namngav (var auktor för) Artemisia annua, utan också var dess febernedsättande förmåga på spåren. I sin flora från 1755 skriver han om den svenska växten Artemisia vulgaris (gråbo), som är släkt med Artemisia annua, att den användes mot malaria, som på den tiden förekom i Sverige: »Dekokt på örten dricker lantmännen mot varannandagsfrossan.« Mediciner för mänsklighetens bästa Upptäckterna som gjorts av Campbell, Ōmura och Tu har på ett avgörande sätt förändrat hur vi i dag kan behandla parasitsjukdomar. Ivermectin används numera överallt där parasitsjukdomar härjar. Ivermectin har en mycket hög verkningsgrad mot en rad olika parasiter, tex löss och skabb, mycket begränsade biverkningar och tillhandahålls gratis till människor i hela världen. Nyttan i form av förbättrad hälsa och välmående för de miljontals människor som lider av flodblindhet och lymfatisk filariasis kan inte överskattas. Behandlingen är i själva verket så framgångsrik att dessa två sjukdomar inom en snar framtid kan komma att utrotas, vilket vore en medicinsk framgång av mycket stora mått. Nästan 200 miljoner människor infekteras årligen av malaria. Artemisinin används i dag som kombinationsterapi i alla områden i världen som drabbas av malaria, och man beräknar att dödligheten i malaria gått ned med totalt mer än 20 procent, hos barn med mer än 30 procent. Enbart i Afrika betyder detta att man årligen räddar fler än 100000 liv. Upptäckterna av avermectin och artemisinin har revolutionerat behandlingen av människor som drabbats av förödande parasitsjukdomar. Det globala genomslaget av upptäckterna och deras nytta för mänskligheten är gigantiska. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Artikel sidan 1770 Prenumerera på Läkartidningen Ring 08-7903341 eller mejla [email protected] läkartidningen nr 41 2015 volym 112 1777 Q klinik & vetenskap nya rön [email protected] Högt BMI i medelåldern ökar risken för senare hjärtsvikt autoreferat. Övervikt och fetma är ett ökande problem, och det är väl känt att det finns ett samband mellan övervikt och fetma och ett flertal sjukdomar som diabetes, cancer och hjärt–kärlsjukdom inklusive hjärtsvikt. Hjärtsvikt är ovanlig i yngre åldrar (<1 procent) men ökar starkt med stigande ålder till en prevalens av ca 20 procent hos dem som är 85 och äldre [1]. Andelen som insjuknar i hjärtsvikt minskar för närvarande men med en ökande andel äldre kommer antalet i absoluta tal att öka. Detta tillsammans med en ökande andel med övervikt och fetma i befolkningen gör hjärtsvikt till ett växande problem. Vi ville dels undersöka om det fanns ett samband mellan övervikt i medelåldern och risken att utveckla hjärtsvikt under livet och dels undersöka när risken ökar i förhållande till BMI. Totalt inkluderades 7495 män i Göteborg födda 1915–1922 samt 1924–1925 utan känd hjärtsvikt i en befolkningsstudie. Männen var mellan 47 och 55 år gamla när de undersöktes åren 1970– 1973. Alla deltagarna följdes upp i Patient- registret och Dödsorsaksregistret under 35 år eller tills de avled [2]. Var fjärde deltagare diagnostiserades med hjärtsvikt under den 35 år långa uppföljningen. Risken för att få hjärtsvikt ökade med stigande BMI. Män med BMI under 22,5 hade lägst risk för att drabbas av hjärtsvikt och användes som referensgrupp. Redan de med hög normal kroppsvikt i medelåldern (definierat som BMI 22,5–25 m/kg2) hade 19 procent (95 procents konfidensintervall [KI] 1,02–1,39) högre risk att drabbas under livet, jämfört med män med BMI under 22,5. Med BMI mellan 25 och 27,5 var riskökningen 30 procent (95 procents KI 1,11–1,52) och mellan 27,5 och 30 var den 51 procent (95 procents KI 1,28–1,79). För dem med fetma (BMI över 30) var risken 61 procent (95 procents KI 1,32–1,96) högre. Mer än hälften av alla patienter med hjärtsvikt insjuknade under de sista tio åren av uppföljningen. Risken att drabbas av hjärtsvikt var oberoende av andra riskfaktorer som ålder, tidigare ischemisk hjärtsjukdom, rökning, fysisk aktivitet och socioekonomisk status. Kumulativ incidens och långtidsrisk för att utveckla hjärtsvikt i relation till BMIgrupp. Sammanfattningsvis visade studien ett starkt dosberoende samband mellan övervikt i medelåldern och risk att utveckla hjärtsvikt. Resultaten talar för ett aktivt folkhälsoarbete för att förebygga övervikt och fetma i befolkningen. Lena Björck universitetslektor, leg sjuksköterska, institutionen för vårdvetenskap Annika Rosengren professor, överläkare; båda Sahlgrenska universitetssjukhuset och avdelningen för molekylär och klinisk medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Parén P, et al. Eur J Heart Fail. 2014;16(7):737-2. Björck L, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2015;15(1):19. Även passiv rökning kopplad till typ 2-diabetes Forskarna identifierade också ett dos– responssamband för rökare. Storrökare hade en RR på 1,57 (1,47–1,66), medan 1778 1,07–1,29) och personer som slutat röka för mer än tio år sedan (RR 1,11; 1,02– 1,20). Ingen av studierna jämförde personer som nyligen slutat röka med personer som fortsatt röka. Mekanismen som leder till fortsatt hög risk för typ 2-diabetes upp till fem år efter rökstopp behöver utredas ytterligare. Foto: Colourbox. Både aktiv och passiv rökning är associerad med ökad risk att utveckla typ 2-diabetes, och i längden lönar det sig att sluta röka. Det visar en stor systematisk översikt och metaanalys publicerad i Lancet Diabetes & Endocrinology. Analysen omfattade 88 prospektiva kohortstudier med närmare 5,9 miljoner deltagare och 300 000 diabetesdrabbade. Den sammanvägda relativa risken (RR) för typ 2-diabetes beräknades med 95 procents konfidensintervall. RR var 1,37 (1,33–1,42) för rökare jämfört med icke-rökare och 1,14 (1,10– 1,18) för före detta rökare jämfört med personer som aldrig rökt. Sju av studierna undersökte effekten av passiv rökning. Personer som aldrig själva rökt hade signifikant högre risk att drabbas av typ 2-diabetes om de utsatts för passiv rökning (RR 1,22; 1,10– 1,35) än om de inte utsatts för det. Det finns ett samband mellan passiv rökning och typ 2-diabetes. personer som rökte måttligt hade en RR på 1,34 (1,27–1,41) och personer som rökte lite hade en RR på 1,21 (1,10–1,33). Tio studier undersökte sambandet mellan rökstopp och diabetesrisk. Personer som slutat röka under de senaste fem åren hade en relativt hög risk att drabbas av typ 2-diabetes (RR 1,54; 1,36–1,74) jämfört med personer som slutat röka för 5–9 år sedan (RR 1,18; Det går inte att visa att sambandet mellan rökning och typ 2-diabetes är kausalt även om mycket tyder på det, påpekar författarna. Om sambandet vore kausalt beräknas 27,8 miljoner fall av typ 2-diabetes världen över bero på aktiv rökning (11,7 procent av fallen hos män och 2,4 procent av fallen hos kvinnor). Att minska tobaksanvändningen skulle därför kunna vara en effektiv folkhälsostrategi för att minska förekomsten av typ 2-diabetes, konkluderar författarna. Felicia Lindberg felicia. [email protected] Pan A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. Epub 18 sep 2015. doi: 10.1016/ S2213-8587(15)00316-2 läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q=<;:;=9878:6=54:3521: MEDICINSK A R IKSSTÄ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äde för Frit t intr mmar le d S L S me en 15/11) an senast d äl m n a id (v ed Mary reläsning m Invigningsfö aiser Permanente. Durham, K med intyg ST-kurser ination. m a x och e #'##'# ,+*)('&'(,*/ $)'&)(!/ !%"()(/ *$'/ '+))3/ "$/ !""/ '+4 ))(!"M/""'/&)%(3/L'/$/+$"(4 )/ "+'( *!%#$/ *$'/ '+))5/ / +'/'(/%#!'$/83</&'%$)/+/ ""/ '+/ !+$$%'/ / ("*))/ +/ $'/ %/)' /)'#()'$/+/'+))$/+/ $)'&)(!/!%"()(3/+'(/(-#)%#/+4 ('/ (/ (%#/ (+M'/ !"M/ / "$/ $$)/ $")%'/%/%)(*"%'5/ $%($/()L""(/#/O'O /""(-4 '%'/%6""'/)'$(#$('/M/#$/'/ *)("*))/ $$$/ #O "/ O'!"'$/ )""/ (-#)%#$5/ )/ L'/ +L"/ )"')/ ))/ $4 )'&)(!/!%"()(/L'/O'!$&&/#/ '(!'/O'/)/%O/'$)3//(-$$')/ O'/ )/ O("/ %/ #'/ (L""(-$)/ L+$/ OO("5/ L'#%)/ '/ $)'&)(!/ !%"()(/ O'/###$/*$'/"M$/)/$())(/(%#/ ))/ &M'()$/ #$/ $$)/ )""()M$/ (%#/ (&%$)$)/ O'(+$$'/ )'/ O'"%((4 $$$5/ / $/ )'/ ()*/ !*$/ +/ %!/ (/ $/:H</M$'/O!/'(!/O'/!+$$%'/#/ $)'&)(!/!%"()(/))/($'/*$'/ "+)/ $%()('(/ #/ ""+'"/ 4 &)%"L'/( *!%#'3/(M(%#/&))/3/ ''%(/%/""()$5/#+L$)/"O&)/!+$4 $%'/ #/ !L$/ "+'4/ ""'/ ""+L(( *!4 %#/()O''/'(!/))/'(/+/$)'4 &)(!/!%"()(/E8F5 3– 4 december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nmäl dig nu! stäm m an på M ed icin ska Ri ks front - lä ka rn as Stockhol m Water plats fö r nä rm as te mötes fo rt bi ld ni ng . ""% $$% $%#&&#%.)% ,%!" "" %"&(")%&''&&((&' .'#% %&%&$,!!$ !%.)% ,%)""# "" !&&((&'$$& '(""/3/!()'O#/#'/3/)/"5/ &)%"%-5/978:B<?A8:?<4@85 !()'O#/#'/3/)&$((%$/3/*'((%$/ 3/%'(""/3/*+((%$/ 3/'(""/5/ / /&)%"5/978<B=:A;<=4=85 www.riksstamman.se @??0 Q klinik & vetenskap nya rön Makar till strokepatienter upplever lägre hälsorelaterad livskvalitet än makar till friska kontrollpersoner sju år efter partnerns insjuknande, visar en ny studie publicerad i tidskriften Stroke. I Sverige drabbas årligen 25000– 30000 personer av stroke. En allt större andel insjuknar i arbetsför ålder. Effektivare behandling innebär att fler räddas till livet och att andelen patienter med svårare motoriska restsymtom har minskat. Många med »lindrig stroke« drabbas dock av kognitiva funktionsnedsättningar och hjärntrötthet och kan under lång tid vara i behov av stöd från sina anhöriga. Den komplexa symtombilden kan ha omfattande konsekvenser i vardagen för hela familjen med inverkan på såväl fysisk som mental hälsa. Påverkan på anhörigas mentala hälsa är tidigare undersökt i kortare tidsperspektiv, medan de långsiktiga hälsoeffekterna är relativt okända. Vår studie syftade därför till att undersöka fysisk och mental hälsa hos makar till yngre strokepatienter i ett längre perspektiv samt att identifiera orsaker till nedsatt livskvalitet. I studien ingick 248 makar till strokepatienter och 245 makar till friska kontrollpersoner. Den var en del av SAHLSIS (Sahlgrenska Academy study on ischemic stroke) som omfattar 600 vux- na personer insjuknade i ischemisk stroke före 70 års ålder, vilka fortlöpande rekryterades från fyra strokeenheter i Västsverige, samt 600 geografiskt, köns- och åldersmatchade friska kontrollpersoner. Alla deltagare och deras makar/sambor följdes upp efter sju år. Data om strokepatienterna samlades in vid besök hos läkare och forskningssjuksköterska medan data om kontroller och makars/sambors fysiska och mentala hälsa, mätt med SF-36, samlades in via postenkät. Resultaten visar att makar till strokepatienter värderade sin livskvalitet lägre när det gäller fysisk rollfunktion, generell hälsa, vitalitet, social funktion, emotionell rollfunktion och mental hälsa jämfört med makar till kontrollpersonerna. Makarnas fysiska hälsa påverkades negativt av eget åldrande och partnerns grad av funktionshinder medan den mentala hälsan påverkades negativt av partnerns grad av funktionshinder, kognitiva svårigheter och depressiva symtom. De makar som var i riskzonen för sämre livskvalitet hade en stödjande roll samtidigt som de upplevde brist på eget socialt stöd. Slutsatsen från vår studie är att många Foto: Fotolia/IBL Makar till strokepatienter får långsiktigt nedsatt livskvalitet Makarnas fysiska hälsa påverkades negativt av eget åldrande och partnerns grad av funktionshinder. anhöriga till strokepatienter upplever en försämrad generell och mental hälsa, vilket påverkar deras förmåga till egna aktiviteter och sociala relationer. Att erbjuda anhöriga ett bättre stöd genom tidigt insatta, långsiktiga och familjeanpassade hälsofrämjande stödinsatser kan antas öka chansen till förbättrad livskvalitet och minska risken för ohälsa. Josefine Persson MSc, hälsoekonom, doktorand Gunilla Forsberg-Wärleby med dr, leg arbetsterapeut; båda institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Persson J, Holmegaard L, Karlberg I, Redfors P, Jood K, Jern C, Blomstrand C, Forsberg-Wärleby G. Stroke. 2015:46(9);2584-90. I många år har SSRI-preparat använts för att behandla psykiska besvär, bland annat depression och ångest. Behandlingsformen är mycket vanlig, både i Sverige och inte minst internationellt. En ny studie baserad i svenska datakällor visar nu att det kan finnas en viss koppling mellan SSRI och våldsbrott bland ungdomar mellan 15 och 24 år. Slutsatsen drogs efter en studie på 856493 svenskar som ordinerats SSRIpreparat. Genom Cox regressionsanalys jämförde författarna det svenska läkemedelsregistret med brottsregistret mellan 2006 och 2009. Det fanns en signifikant koppling mellan lågdosanvändning av SSRI och våldsbrott (hazardkvot 1,19; 95 procents konfidensintervall 1,08–1,32; P < 0,001; absolut risk = 1,0 procent) för kvinnor och män i åldrarna 15–24 år. Individer i samma åldersgrupp löpte också större risk för att agera våldsamt 1780 vid polisingripande, att åtalas för icke-våldsam brottslighet, att drabbas av icke-livshotande skador samt att ha en överkonsumtion av alkohol. Inga skillnader kunde visas för personer i samma åldersgrupp som använde SSRI i medel- eller högdos. Inga signifikanta skillnader hittades bland personer som var 25 år eller äldre i fråga om behandling med SSRI i relation till våldsbrott. I analyserna justerade författarna för eventuella andra psykofarmaka. Till studiens begränsningar hör att författarna inte erhållit information om svårighetsgraden vad gäller symtombild. Valet av behandling kan ha styrts av patientens diagnos eller sjukdomsintensitet vilket i sin tur är faktorer som kan ha påverkat utfallet. Därutöver går det inte att kontrollera för följsamhet till behandlingen. Det bör påpekas att inga slutsatser om Foto: Fotolia/IBL Koppling mellan SSRI och våld Det fanns en signifikant koppling mellan lågdosanvändning av SSRI och våldsbrott. direkta orsakssamband kan dras, men att associationen mellan SSRI-behandling, åldersgrupp och våldsbrott är intressant. Fler studier behövs för att kunna validera de resultat som hittats i denna studie. Ardavan Khoshnood ST-läkare, akutsjukvård, Skånes universitetssjukhus, Lund; MSc kriminologi, Malmö högskola; BSc underrättelseanalys, Lunds universitet Molero Y, et al. PLoS Med. 2015;12(9):e1001875. läkartidningen nr 41 2015 volym 112 # #! " FYSS $ ! ! # "'#%!#$ !#!!# " ! !&" !'$ !#!! !'% !"'"!#%$ !#!! !!"!&& "!$ "& %!''# #! )*&((4)+&((" )+&((4)+&(-" " "$"%%"$*$*"!*'!$*"*#$"%%"$*(*!%%"!+** $"!%*!%&&'&& )+&(-4)+&*-" "#! "" $"%%"$*$*"!*'!$+* $"!%*!%&&'&& )+&*-4)+&,-" ""$"%%"$*(*!%%"! )+&,-4),&(-" " " "!(-*&"$*!&*%0!+*'!%*'!($%&& ),&(-4),&*-" " "$"%%"$*&%*1$%%"!+* $"!%*!%&&'&& ),&*-4),&--" # ),&--4)-&)-" " !(-*&"$*.%*$+** 1&"$%*'!($%&& )-&)-4)-&+-" " "*$* *)/$** "* *$*!*$"!+* $"!%*!%&&'&& )-&+-4)-&--" " ""*(*!$%%"!+** $"!%*!%&&'&&*"* )-&--"4").&)-" ).&)-"4").&+-" " " "*(*$",$$"%+** $"!%*!%&&'&& ).&+-"4")/&((" ! 2"$*"!*'!$+*#$"%%"$** "* !%*$&1$+*/$&!!! 2"/$&!!! 2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"" 5""""7 6"""&""&3&"7""& !"5""")0" "*()-""%'"6""7$" 5"1)" ""6"$"5"""6"6" 5$"""& ( 87654321020/.004--,+8*) Q klinik & vetenskap originalstudie Citera som: Läkartidningen.2015;112:DLHF Studien 1913 års män visar på konsten att bli 100 år Icke-rökning, måttlig kaffekonsumtion och bra inkomst hjälper till LARS WILHELMSEN, professor emeritus [email protected] MIKAEL DELLBORG, professor, överläkare; båda medicinkliniken, Östra sjukhuset, Göteborg; Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet LENNART WELIN, docent, överläkare, medicinkliniken, Skaraborgs sjukhus, Lidköping KURT SVÄRDSUDD, professor emeritus, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet Överlevnad för icke-rökare och rökare Andel 1,0 0,8 0,6 Studien 1913 års män i Göteborg startades av framlidne Gösta Tibblin år 1963. Ett representativt urval omfattande en tredjedel av alla män födda 1913 och boende i Göteborg (N=973) gjordes. Av dessa kom 855 (88 procent) till den första undersökningen vid 50 års ålder. Återundersökningar gjordes vid 54, 60, 67 och 80 års ålder samt vid 100 års ålder (n=7). Den första publikationen om riskfaktorer för hjärtinfarkt i multivariabel analys publicerades 1973 [1], och en senare om faktorer av betydelse för att bli 90 år publicerades 2011 [2]. Utöver detta har en lång rad artiklar och avhandlingar från studien publicerats. Den studie som presenteras här är en sammanställning av resultat som redovisats i en engelskspråkig artikel i Scandinavian Cardiovascular Journal [3] (redaktören för tidskriften har givit tillstånd att publicera denna svenska översättning). Studien är godkänd av etiska kommittén vid Göteborgs universitet. METODER Alla undersökningar upp till 80 års ålder gjordes på Sahlgrenska sjukhuset eller Östra sjukhuset, men vid 100 år gjordes undersökningen i männens bostad. Anamnes sedan föregående undersökning upprepades och fysikalisk undersökning och blodtrycksmätning gjordes av Lars Wilhelmsen; dessutom togs blodprov. Ekokardiografisk undersökning med Siemens P50 mobil enhet gjordes av Mikael Dellborg. Vid denna användes standardprojektioner, och dopplersignaler registrerades. Ejektionsfraktionen bedömdes visuellt. Statistik. Konventionella metoder användes. Beroende på att mycket få män (n=7) var tillgängliga för analys vid 100 års ålder, kompletterades resultaten med analyser fram till 90 års ålder. För analyser från 50 års ålder till 100 år användes Cox proportionella hazardkvot eller Poisson-regression [4, 5]. Tvåsidigt P-värde <0,05 ansågs signifikant. RESULTAT Dödlighet. 50 procent av den ursprungliga kohorten levde till 80 år, och mellan 91 och 95 års ålder dog 78 procent av dem som dog mellan 90 och 100 år. Följande dödsorsaker noterades för tiden mellan 50 och 100 år: • hjärtsjukdomar 42 procent (varav 25 procent ischemisk hjärtsjukdom) • stroke och degenerativ hjärnsjukdom 8 procent • maligna sjukdomar 6 procent • pneumoni 13 procent • a ndra infektionssjukdomar 7 procent. 1782 Icke-rökare Rökare 0,4 0,2 0 80 85 90 95 Ålder, år Figur 1. Överlevnadskurvor från 80 till 100 år för icke-rökare och rökare vid 80 års ålder. Demens och senilitet registrerades hos 23 procent, och bland dessa var 7 procent registrerade i kombination med somatiska diagnoser. Faktorer av betydelse för att uppnå 90 års ålder var: • a ldrig rökt • måttlig kaffekonsumtion (upp till 4 koppar/dag) • lågt totalt serumkolesterol (dessa tre faktorer var mätta vid 50 års ålder) • bra arbetskapacitet vid arbetsprovet vid 54 års ålder • hög hyra (som mått på hög inkomst) vid 50 års ålder • hög dödsålder hos modern mätt flera gånger i multivariabel analys under uppföljningen. Av dessa faktorer var icke-rökning den starkaste faktorn (Figur 1) och moderns dödsålder den svagaste (Tabell I). Undersökning vid 100 års ålder. 12 män (1 procent) levde »…personliga vanor är av stor betydelse för överlevnad till 100 års ålder, medan föräldrars dödsålder (som inte kan påverkas) spelar mindre roll.« Qsammanfattat 855 män följdes från 50 års ålder till 100 år, då 10 män levde. Faktorer associerade med överlevnad till 100 år var icke-rökning, måttlig kaffekonsumtion, lågt serumkolesterol, bra kapacitet vid arbetsprov, hög hyra (mått på hög inkomst) och hög dödsålder hos modern. Hos överlevande, friska 100åringar var det vanligt med förhöjda laboratorievärden enligt accepterade normalvärden för yngre. läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie TABELL I. Multivariabel analys av faktorer som hade signifikant betydelse för överlevnad till 100 år. Variabel Konstant Tid efter 50 år Rökning vid 50 år Serumkolesterol vid 50 år Kaffekonsumtion (<5 koppar/dag) vid 50 år Hög hyra vid 50 år Maximalt arbetsprov vid 54 år Moderns dödsålder Betakoefficient –9,4421 +0,0859 –0,5802 –0,0080 +0,1273 +0,2707 +0,0006 –0,0274 Hazardkvot P-värde 1,09 (1,07–1,11) 0,56 (0,47–0,67) 0,99 (0,99–1,00) 0,88 (0,80–0,96) 1,31 (1,06–1,63) 1,00 (1,00–1,00) 0,97 (0,95–0,99) 0,0000 0,0000 0,0063 0,0050 0,0136 0,0008 0,0145 TABELL II. Biomarkörer hos 7 män som undersöktes vid 100 års ålder. Laboratoriets normalvärden inom parentes. hsTNT = »högkänsligt« troponin T; NT-proBNP = N-terminal natriuretisk peptid av pro-B-typ; hsCRP = »högkänsligt« C-reaktivt protein (akutfasprotein). Laboratorieprov Hemoglobin, g/l (134–170) hsTNT, ng/l (<14) NT-proBNP, ng/l (<400) hsCRP, mg/l (<2,0) 120 28,4 1 070 11,0 106 15,0 232 4,5 134 43,8 1 560 6,4 »…6 av 7 män hade förhöjt högkänsligt troponin T … vilket med gängse ’normalvärden’ skulle indikera pågående hjärtinfarkt.« till början av 2013, men 2 dog före planerad undersökning, 2 ville inte delta och 1 man var dement och samtycke kunde inte erhållas. Således blev 7 män undersökta i bostaden. En man levde tillsammans med sin hustru, en bodde ensam, och resten bodde i äldreboenden. Ingen av de 7 männen rökte, alla var väl orienterade till tid och rum, alla använde hörapparat och kunde läsa böcker och se på tv. Samtliga var slanka, hade god hållning och använde rullator. Av laboratorietesten (Tabell II) är det intressant att 6 av 7 män hade förhöjt »högkänsligt« troponin T (troponin T mätt med högkänslig metod), vilket med gängse »normalvärden« skulle indikera pågående hjärtinfarkt. 5 av 7 män hade förhöjda värden av NT-proBNP (N-terminal natriuretisk peptid av pro-B-typ), som indikerade hjärtsvikt. Alla utom 1 hade förhöjda värden av »högkänsligt CRP« (CRP mätt med högkänslig metod), som skulle tala för låggradig inflammation. Ingen hade kliniska tecken på hjärtsvikt eller inflammation, medan 1 man hade diabetes typ 1, och 1 man behandlades med simvastatin mot förhöjda blodfetter. Ekokardiografi. Ejektionsfraktionen var normal hos alla männen. Ett vanligt fynd var viss hypertrofi av vänster kammare. Ett mindre läckage i aortaklaffen sågs hos alla männen. Inte i något fall sågs hypo- eller akinesi i vänsterkammaren. En man hade förmaksflimmer. Ingen behandlades med antikoagulantia. DISKUSSION Enligt offentlig statistik har en kontinuerlig förbättring av överlevnaden registrerats under många år, och man har beräknat att 50 procent av dagens barn kommer att leva till 100 år. En av förklaringarna till den förväntat förbättrade överlevnaden skulle kunna vara mindre rökning i befolkningen, lägre kolesterolvärden, bättre behandling av hypertoni och kanske bättre socioekonomisk standard i framtiden. Det råder påtaglig samstämmighet mellan faktorer av betydelse för överlevnad under kortare uppföljning [1] och upp till 100 år som i den aktuella studien. Detta kan delvis förklaras läkartidningen nr 41 2015 volym 112 119 32,4 551 1,3 112 20,5 598 6,9 131 39,4 1 190 3,9 119 30,0 187 7,9 av att ischemisk hjärtsjukdom är vanlig hos män både i medelåldern och i högre åldrar. I tidigare analyser fann vi att lågt blodtryck var en positiv överlevnadsfaktor, vilket inte kom fram i dessa senare analyser. Sammanfattningsvis talar den prospektiva analysen för att personliga vanor är av stor betydelse för överlevnad till 100 års ålder, medan föräldrars dödsålder (som inte kan påverkas) spelar mindre roll. Våra fynd stämmer överens med sådana som tidigare rapporterats och som fann att moderns, men inte faderns, dödsålder spelade roll för sönernas överlevnad [6]. Man fann också att icke-rökning och bra handtryck var relaterade till lång överlevnad. I detta sammanhang är resultaten i en dansk studie [7] av intresse; man fann genetiska skillnader mellan könen i överlevnad till hög ålder, men man hade ingen förklaring till hur denna skillnad uppstod. Laboratoriedata vid 100 års ålder antydde högre normalvärden än vid lägre åldrar, eftersom flera värden var förhöjda hos dessa kliniskt friska män. Detta talar för att normalgränserna behöver åldersjusteras för att inte äldre personer ska läggas in på sjukhus i onödan med misstanke om hjärtinfarkt eller hjärtsvikt. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. QAnders Odén och Georg Lappas har bidragit med statistisk rådgiv- ning. Görel Hultsberg och Helena Dellborg hälpte till vid 100-årsundersökningen. kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Wilhelmsen L, Wedel H, Tibblin G. Multivariate analysis of risk factors for coronary heart disease. Circulation. 1973;48:950-8. 2. Wilhelmsen L, Svärdsudd K, Eriksson H, et al. Factors associated with reaching 90 years of age; a study of men born in 1913 in Gothenburg, Sweden. J Intern Med. 2011;269:441-51. 3. Wilhelmsen L, Dellborg M, Welin L, et al. Men born in 1913 followed to age 100 years. Scand Cardiovasc J. 2015;49:45-8. 4. Hosmer D, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: John Wiley & Sons; 2000. p. 162. 5. Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research. Volume II. The design an analysis of cohort studies. IARC Sci Publ. 1987;(82):1-406. 6. Rantanen T, Masaki K, He Q, et al. Midlife muscle strength and human longevity up to age 100 years: a 44-year prospective study among a decedent cohort. Age. 2012;34:563-70. 7. Sørensen M. Genetic variation and human longevity. Dan Med J. 2012;59:B4454. 1783 Q klinik & vetenskap originalstudie Längre väntetider och högre mortalitet för äldre med skallskada Kartläggning av akut prehospital och hospital handläggning i Västerbotten MARTIN J HOLZMANN, docent, överläkare, akutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge; institutionen för medicin, Solna, Karolinska institutet, Stockholm PER O BYLUND, med dr, leg sjuksköterska, institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, akutsjukvården LISA DEGERFÄLT, läkarstudent; de båda sistnämnda Umeå universitet AXEL C CARLSSON, med dr PER WÄNDELL, professor, all- mänläkare; de båda sistnämnda sektionen för allmänmedicin, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet; Akademiskt primärvårdscentrum, Stockholms läns landsting, Huddinge, Stockholm TORALPH RUGE, med dr, överläkare, institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, akutsjukvården, Umeå universitet [email protected] År 2001 var incidensen av skallskador i Västerbotten 354/ 100000 invånare. Skallskador var vanligare bland män än bland kvinnor, bland barn och tonåringar än bland vuxna och bland äldre än bland yngre personer. De flesta (97 procent) skallskador var lindriga. Bara 1 procent bedömdes som måttligt allvarliga och 2 procent som allvarliga [1]. Mortaliteten efter skallskada är totalt sett högre bland män än bland kvinnor [2]. Den vanligaste skademekanismen vid skallskada oavsett ålder är fall (totalt sett 35 procent av skallskador, 50 procent av skallskador bland barn och 61 procent bland personer >65 år) och motorfordonsrelaterade händelser (17 procent) [2, 3]. Incidensen av skallskador bland äldre (≥65 år) har dubblerats de två senaste årtiondena. I Sverige faller var tredje person ≥65 år åtminstone en gång per år, och ungefär 10 procent av dessa fall resulterar i en skallskada [4, 5]. Trots att skallskador hos äldre oftast är lindriga, drabbas äldre oftare av intrakraniella blödningar än yngre patienter. Äldre patienter som behandlas med warfarin och som ådrar sig en traumatisk skallskada löper 6 gånger så stor risk att avlida som patienter utan denna behandling [6]. Vårdtiden efter fallincidenter, oavsett förekomst av skallskada, ökar med stigande ålder [1, 7, 8]. Syftet med denna studie var att kartlägga det prehospitala och det akuta intrahospitala omhändertagandet av patienter med isolerade skallskador i Västerbottens län 2011–2012. MATERIAL OCH METODER Föreliggande studie utformades som en retrospektiv popula1784 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DML3 Patientflöde Sökt direkt n = 98 Sökt via hälsocentral n=9 Vårdavdelning n = 68 5 avlidna Umeå n = 107 Vårdavdelning n = 39 8 avlidna Vårdavdelning n = 22 5 avlidna Sökt direkt n = 31 Sökt via hälsocentral n=1 Skellefteå n = 32 Vårdavdelning n=4 1 avliden Vårdavdelning n = 12 2 avlidna Sökt direkt n=8 Sökt via hälsocentral n = 15 Lycksele n = 23 Vårdavdelning n=4 0 avlidna Umeå IVA/neuro-IVA n=6 1 avliden Umeå IVA/neuro-IVA n=7 1 avliden Figur 1. Antal patienter, sökvägar till sjukhus, plats för inläggning och antal avlidna i respektive grupp. tionsbaserad kohortstudie. Studiepopulationen bestod av patienter som vårdats i slutenvård på Norrlands universitetssjukhus i Umeå, Skellefteå lasarett och Lycksele lasarett 2011–2012 med en skallskada klassificerad som ≥3 enligt Abbreviated injury score (AIS) [9, 10]. Denna klassning innebär allvarlig intrakraniell skada, och risken för att avlida av skadan är minst 8–10 procent, högre för högre klassningsgrad. Skadorna i denna grupp kan utgöras av tex subduralblödning, skallfraktur eller skallbasfraktur (diagnoskod S06.1–S06.9 eller S02.0–S02.1 enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10) [11]. Det primära upptagningsområdet i Umeå omfattar ca 140000 invånare med ett längsta avstånd till sjukhus på ca 60 km, motsvarande siffror för Skellefteå är 85000 invånare och 80 km; och för Lycksele 40000 invånare och 230 km. Patientflödet presenteras i Figur 1. Såväl patienter som transporterades till sjukhus med ambulans som patienter som själva tog sig till sjukhus inkluderades. Ambulanstransporternas prioritet bestämdes av den medicinska händelsens allvarlighet och angavs i fyra olika grader: • a kut livshotande symtom eller olycksfall • a kut men inte livshotande symtom • övriga ambulansuppdrag • sjuktransporter. Sökorsak och vitalparametrar bedömdes enligt triagesystemet RETTS (Rapid emergency triage and treatment system; www.predicare.se) och graderades i fem olika färgkoder: rött, orange, gult, grönt och blått. Uppgifter till studien inhämtaQsammanfattat Denna rapport beskriver handläggningen prehospitalt och på sjukhus av 162 patienter med skallskada i Västerbottens län under åren 2011–2012. Patienterna utgjordes till största delen av äldre män som fallit i samma eller olika plan. Det huvudsakliga fyndet var att äldre patienter hade högre mortalitet och fick vänta längre på bilddiagnostik än yngre patienter. De flesta patienter var relativt opåverkade vid ankomsten till sjukhus, och var femte patient anlände med eget fordon eller taxi. Majoriteten av dem som transporterades med ambulans/ helikopter kom till sjukhus inom 4 timmar oavsett avstånd till sjukhuset. läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie Antal patienter fördelat på ålder Qfakta 1. Olika triageprioritet enligt RETTS. Kvinnor Antal skadefall per 100 000 Män Röd triagefärg Andningsfrekvens >30 eller <8 RLS >3 Systoliskt blodtryck <90 mm Hg Grön triagefärg Andningsfrekvens 8–25 RLS 1 Orange triagefärg Andningsfrekvens >25 RLS 2–3 600 500 400 300 200 100 –9 9 90 –8 9 80 –7 9 70 –6 9 60 –5 9 50 –4 9 40 –3 9 30 –2 9 20 –1 9 10 0– 9 0 Ålder, år Figur 2. Antal patienter med isolerad skallskada per 100 000 invånare fördelat på ålder vid skada. Triagenivå Grön n = 66 Prio 1 n=4 Prio 2 n = 62 Orange n = 42 Röd n = 22 Prio 2 n = 31 Prio 1 n = 11 Prio 1 n = 16 Prio 2 n=6 Prio 1 n = 31 Prio 2 n = 99 Figur 3. Antal patienter som triagerades till grön, orange respektive röd triagenivå enligt triageringssystemet RETTS samt vilken prioritet dessa patienter fick under ambulanstransport. Transport Prio 1 n = 73 (56 procent) Ambulans n = 130 Prio 2 n = 57 (44 procent) Olycksplats Prio 1 n = 30 (41 procent) Prio 2 n = 43 (59 procent) Prio 1 n = 31 (24 procent) Prio 2 n = 99 (76 procent) Prio 1 n=1 Prio 2 n = 56 Sjukhus Figur 4. Antal patienter med respektive prioritet vid utlarmning till olycksplats respektive inför avtransport från olycksplats och till sjukhus. des från sjukhusjournal, ambulansjournal, akutjournal och triageblad. Den totala vårdtiden innefattade vård på akutklinik men även fortsatt vård på geriatrisk vårdavdelning. Vårdtid för rehabilitering på avdelning utanför sjukhus är inte inräknad. Samtliga uppgifter registrerades i SweTrau (det nationella traumaregistret, www.swetrau.se). Data testades för normalfördelning och för jämförelse mellan grupperna med χ2 -test och Students t-test. För icke-normalfördelade data användes Mann–Whitneys U-test (Wilcoxons rangsummetest). Den statistiska signifikansnivån definierades som P<0,05. För statistiska beräkningar användes Epi Info och Stata v13.1. Data om befolkningssiffror för incidensberäkningar inhämtades från Statistiska centralbyråns webbplats (www.scb.se). RESULTAT Studiepopulation, skademekanismer och primära vårdkontakter. Totalt inkluderades 162 patienter i studien, varav 69 kvinnor. Medelåldern var 69 år, medianåldern 76 år, och 119 patienter var ≥60 år. Kvinnorna hade högre medel- och medianålder (73 respektive 81 år) än männen (66 respektive 72 år). Hos männen sågs en ökande incidens av skallskada från 70–79 års ålder och uppåt och hos kvinnorna från 80–89 års ålder och uppåt (P<0,05) (Figur 2). Den dominerande skademekanismen var fall i samma plan (n=100) eller fall mellan olika plan (n=28) (Tabell I). De flesta (n=130) patienter transporterades till sjukhus med ambulanstransport, varav 126 med bilburen ambulans och 4 med ambulanshelikopter. 28 patienter inkom med allmänt transportmedel eller egen bil, medan 1 patient kom gående till sjukhus. För 3 patienter saknades uppgift om transporten till sjukhus. Prehospital handläggning. Totalt 124 patienter omhändertogs prehospitalt med hjälp av bilburen ambulans. 67 av dessa hade ingen påverkan på medvetandegraden på skadeplatsen, mätt med Reaction level scale (RLS). 41 patienter hade måttlig påverkan (RLS 2–3), medan 16 patienter var medvetslösa (RLS ≥4). Bland patienter <60 år (n=33) hade 19 patienter RLS ≥2, medan för patienter ≥60 år var motsvarande siffra 38 patienter (P<0,05). Enligt RETTS triagerades 66 patienter som grön prioriteringsnivå, 42 som orange och 22 som röd (Fakta 1, Figur 3 och 4). Av alla ambulanstransporterna (inklusive helikopter) hade 99 patienter prioritet 2 in till sjukhus, medan övriga TABELL I. Skademekanismer fördelade på ålder. Skademekanismer Fall i samma plan, antal (procent) Fall från annat plan, antal (procent) Cykelkrasch, antal (procent) Våld från annan person, antal (procent) Krasch med motorfordon, antal (procent) Övrigt, antal (procent) Okänd, antal (procent) Totalt, antal (procent) läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Ålder, år 0–19 1 1 – 2 1 – – 5 (3) 20–39 3 1 2 3 1 1 – 11 (7) 40–59 9 10 4 3 – – 1 27 (17) 60–79 31 4 3 1 1 3 4 47 (29) 80–99 56 12 2 – 1 – 1 72 (44) Totalt 100 (62) 28 (17) 11 (7) 9 (6) 4 (2) 4 (2) 6 (4) 162 (100) 1785 Q klinik & vetenskap originalstudie TABELL II. Fördelning av parametrar för prehospital och hospital handläggning mot ålder och typ av transport. Parameter Tid från larm till sjukhus, antal timmar <2 2–4 >4 Tid från larm till DT-undersökning, antal timmar <2 2–4 >4 Tid från ankomst till sjukhus till DT-undersökning, antal timmar <2 2–4 >4 DT-undersökning före besök på sjukhus Triagefärg hospitalt Grön Orange Röd Okänd RLS hospitalt RLS 1 RLS 2–3 RLS 4–8 Tid från ankomst till sjukhus till operation, antal timmar <2 2–4 >4 Okänt Operativ åtgärd Tryckmätare Operation (utrymning av blödning) Skadeallvarlighet AIS 3 AIS 4 AIS 5 Antikoagulantiabehandling ASA Warfarin Ingen behandling Alkoholpåverkad Ja – prov taget Nej – prov taget Kliniskt påverkad – prov ej taget Okänt – prov ej taget Vårdtid, antal dygn Medelvårdtid (överlevande) Medianvårdtid (överlevande) Avliden inom 30 dygn Ambulans/helikopter, n = 130 <60 år, n = 35 ≥60 år, n = 95 Okänt transportsätt, n = 3 <60 år, n = 0 ≥60 år, n = 3 35 – – 87 8 – – – – – – – – – – – – – 11 19 5 14 47 34 – – – – – – – – – – – – 25 7 3 – 43 29 23 – 4 3 – 1 5 3 8 5 – – – – – 1 2 – 15 12 8 – 51 30 14 – – – – 8 – – – 21 – – – – – – – 3 17 14 4 58 28 9 7 – 1 20 1 – – – – 3 – – 2 3 3 – 3 – 8 1 1 – – – – 1 3 – – – – – – – – – 2 6 1 11 – 1 – 4 – – – – 23 5 7 54 22 19 5 – 3 17 3 1 – – – 3 – – 1 – 34 38 15 42 1 1 6 7 – 14 – – – 2 1 – 15 5 1 14 2 16 4 73 1 1 2 4 – 2 – 19 – – – – – – – 3 – – – – – – 7,7 2,5 2 hade prioritet 1 (Figur 4). Av de 73 patienter som bedömdes som prioritet 1 vid utlarmning transporterades 30 in från olycksplatsen med samma prioritet (Figur 3). Av dem som triagerades som grön prioriteringsnivå erhöll majoriteten transport med prioritet 2, medan förhållandet för patienter som triagerades som röd nivå var det omvända (Figur 4). Hospital handläggning. Väntetiden från ankomst till sjukhus till bilddiagnostik med datortomografi (DT) var längre för patienter ≥60 år än för yngre patienter (2 timmar och 16 minuter respektive 1 timme och 40 minuter; P<0,01). Andelen patienter som väntade >4 timmar på att få DT-undersökning utförd var >4 gånger så hög bland äldre patienter som 1786 Privat fordon, n = 29 <60 år, n = 8 ≥60 år, n = 21 19,9 15 20 15,4 4 – 9,0 7 1 bland patienter <60 år (P<0,05). 59 patienter ≥60 år som transporterades med ambulans genomgick DT-undersökning inom 4 timmar från larmtidpunkten, och bland patienter <60 år genomgick 28 undersökning inom 4 timmar (P<0,05) (Tabell II). Ingen patient som inkom med ambulans till Lycksele lasarett genomgick DT-undersökning inom 2 timmar från larmtidpunkt jämfört med 19 patienter i Umeå och 6 patienter i Skellefteå. DT-undersökning utfördes inom 4 timmar från larmtidpunkt hos 62 patienter i Umeå, 18 patienter i Skellefteå och 11 patienter i Lycksele (ej signifikant) (Tabell III). När vi analyserade hur lång tid det tog från ankomst till sjukhus till dess att DT-undersökning var utförd, och inkluderade även patienter som transporterats på annat sätt än med läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie TABELL III. Fördelning av tid (timmar) från larm till ankomst till sjukhus och DT-undersökning samt tid från ankomst till sjukhus till DT-undersökning. Tid, antal timmar Tid från larm till ankomst till sjukhus (n = 130) <1 1–2 2–3 3–4 Tid från larm till DT-undersökning (n = 130) <2 2–4 >4 Tid från ankomst till sjukhus till DT-undersökning (n = 162) <2 2–4 >4 DT-undersökning före slutenvård Tid från DT-undersökning till behandling (n = 25) <2 2–4 >4 DT-undersökning före slutenvård Studieort, antal patienter Umeå (n = 85) Skellefteå (n = 27) 61 14 22 13 2 – – – Lycksele (n = 18) 4 8 5 1 19 43 23 Umeå (n = 107) 50 32 23 2 Umeå (n = 16) 6 – 9 1 – 11 7 Lycksele (n = 23) 13 4 4 2 Lycksele (n = 5) – 2 2 1 6 12 9 Skellefteå (n = 32) 14 7 9 2 Skellefteå (n = 4) 1 1 1 1 TABELL IV. Fördelning av tid till DT-undersökning och behandling med antikoagulantia (n = 162). Antikoagulantiabehandling, antal patienter Tid, antal timmar Från ankomst till sjukhus till DT-undersökning <2 2–4 >4 DT-undersökning före slutenvård Totalt Warfarin ASA Ingen behandling 11 3 3 – 17 14 19 16 – 49 52 21 17 6 96 ambulans, fann vi att 56 procent, 46 procent respektive 43 procent av patienterna i Lycksele, Umeå respektive Skellefteå hade genomgått DT-undersökning inom 2 timmar (Tabell III). Av de inkluderade patienterna behandlades 49 med ASA och 17 med warfarin (Tabell IV). 11 av 17 warfarinbehandlade patienter genomgick DT-undersökning inom 2 timmar, medan motsvarande siffror för ASA-behandlade patienter var 14 av 49 (P<0,05). Provtagning för alkohol i blodet gjordes på 42 patienter. Hos 18 av dessa kunde alkohol påvisas i blod med ett medelvärde på 1,9 promille (0,2–3,2 promille). Hos ytterligare 7 patienter fanns dokumentation som talade för alkoholpåverkan vid skadetillfället. I åldersgruppen ≥60 år genomgick 20 patienter blodprovstagning för alkohol, men endast 2 av dem hade positivt resultat för detta. För de 139 patienter som var vid liv 30 dagar efter ankomst till sjukhus var medel- och medianvårdtid 15 respektive 9 vårddygn. Bland patienter <60 år var medelvårdtiden 9 dygn (median 3 dygn), medan patienter ≥60 år hade en medelvårdtid på 17 dygn (median 11 dygn) (P<0,05). Den längsta vårdtiden var 84 dygn. 25 patienter genomgick operation för sina skador. Bland patienter ≥60 år fick 38 procent vänta ≥4 timmar på kirurgisk intervention. Motsvarande siffra för de yngre patienterna var 73 procent (P<0,05) (Tabell II). 23 patienter, 12 kvinnor och 11 män, avled inom 30 dagar efter ankomst till sjukhus. 21 av de avlidna var ≥60 år. De patienter som avled hade genomgått DT-undersökning i 80 procent av fallen inom 4 timmar, och vi fann inget samband mellan väntetid för DT-undersökning och mortalitet (data ej visaläkartidningen nr 41 2015 volym 112 de). Ingen av de avlidna <60 år var ordinerad antikoagulantia eller trombocythämmare. 10 patienter i den yngre åldersgruppen behandlades med ASA (n=6) eller warfarin (n=4). Av 98 patienter i den äldre åldersgruppen som överlevde behandlades 41 med ASA och 12 med warfarin. DISKUSSION Tidigare studier har visat att mediantiden mellan skadehändelse och ankomst till akutmottagning var 1 timme längre (2,5 timme) för äldre patienter än för yngre, att äldre (≥60 år) fick vänta längre på DT-undersökning och kirurgisk intervention än yngre och att äldre patienter med skallskador har högre dödlighet än yngre patienter [1, 12]. Vår studie bekräftar dessa tidigare fynd. Vi fann att väntetiden för bilddiagnostik var längre för de äldre patienterna och att mortaliteten var signifikant högre bland de äldre patienterna än bland de yngre (18 procent respektive 5 procent). Oklart varför handläggningstiderna är längre hos äldre Vi kan bara spekulera i orsaken till den förlängda handläggningstiden till bilddiagnostik av äldre. Våra fynd är överraskande konsekventa genom hela vårdkedjan inkluderande medvetandebedömning och triagering. Det kan finnas flera förklaringar till våra fynd. Dels kan äldre patienter vara påverkade av läkemedel i högre utsträckning än yngre, dels kan även högre samsjuklighet möjligen bidra till att förmågan att berätta vad som har hänt och hur man mår minskar. Detta kan i sin tur påverka både transport och handläggning. Skillnaden i skademekanism mellan äldre och yngre, där 73 procent av de äldre skadade sig genom fall i samma plan jämfört 1787 Q klinik & vetenskap originalstudie »Vi fann inget samband mellan warfarinbehandling och mortalitet, vilket möjligen kan bero på den högre prioriteringen av patienter med warfarinbehandling.« händertagande av äldre skedde med lägre medicinsk prioritet, vilket gjorde att de i större utsträckning än yngre fick vänta längre på diagnostik. Våra fynd indikerar att rutiner kring omhändertagandet av äldre patienter med skallskador kan förbättras. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. med 30 procent av de yngre (P<0,05), kan också ha påverkat bedömningen av prioritet och nivå av triagering prehospitalt men även efter ankomst till sjukhus. Trots skillnaden i skademekanism hade de äldre tendens till allvarligare skador och klart ökad mortalitet. Den kliniska handläggningen av patienter med skallskador i Västerbotten görs enligt en etablerad algoritm, där medvetandegrad oftast bedöms enligt RLS- eller GCS- (Glasgow coma scale)-skalorna [13, 14]. Man har tidigare funnit problem med att översätta de kliniska bedömningarna (RLS och GCS) till AIS-skalan och därtill att GCS-skalan korrelerar dåligt med tillståndet hos äldre patienter med skallskada [15-17]. Vi fann att ungefär 40 procent av patienter ≥60 år hade RLS ≥2 jämfört med 60 procent av patienterna <60 år. Förhållandet var det motsatta då skadans allvarlighetsgrad bedömdes enligt AIS-kriterier, där 43 procent av de äldre patienterna hade AIS ≥4 jämfört med 34 procent hos de yngre. En bidragande orsak till skillnaden i behandling av äldre och yngre kan således vara att de äldre inte är så påverkade av sin skada, vilket leder till nedprioritering i handläggningen av dessa patienter. Det behövs dock större studier för att bekräfta detta antagande. Mortaliteten i vår studie stämmer väl överens med mortaliteten vid lätta till medelsvåra skallskador i tidigare studier [17, 18]. Inget samband mellan warfarinbehandling och mortalitet Fler äldre än yngre patienter behandlades med warfarin eller ASA, men endast patienter med warfarinbehandling prioriterades för en snabbare handläggning. Vi fann inget samband mellan warfarinbehandling och mortalitet, vilket möjligen kan bero på den högre prioriteringen av patienter med warfarinbehandling. En annan viktig riskfaktor för och vid skallskador är alkohol [19]. Vi observerade att alkoholhalten i blod endast var uppmätt hos en mindre del av patienterna, varför det är svårt att dra några vidare slutsatser kring betydelsen av alkohol i vår studie. Fler patienter hade sökt via hälsocentral i Lycksele Vad gäller skillnader mellan de olika sjukhusen sökte patienter i Lycksele i högre grad hälsocentral initialt eller åkte privatbil till sjukhus än patienter i Umeå och Skellefteå. Förklaringen är sannolikt att avstånden till sjukhus i Lycksele är längre och att det därmed är naturligt att söka hälsocentralen, som är den närmaste vårdinrättningen. Våra observationer visar på vikten av kompetens att handlägga denna typ av skador vid hälsocentraler som är belägna på långt avstånd från sjukhus. En annan observation vi gjorde är att de flesta patienter i Lycksele genomgick DT-undersökning inom en liknande tidsrymd som patienter i Umeå och Skellefteå, trots senare ankomst till sjukhus. Det är oklart om detta berodde på högre prioritering för DT-undersökning vid skallskada eller på att väntetiden för röntgenundersökningar generellt är kortare i Lycksele. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Styrke J, Stålnacke BM, Sojka P, et al. Traumatic brain injuries in a well-defined population: epidemiological aspects and severity. J Neurotrauma. 2007;24:1425-36. 2. Faul MD, Xu L, Wald MM, et al. Traumatic brain injury in the United States. Emergency department visits, hospitalizations and deaths 2002–2006. Washington/Atlanta: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2010. http://www.cdc. gov/traumaticbraininjury/pdf/ blue_book.pdf 3. Ulfarsson T, Lundgren-Nilsson A, Blomstrand C, et al. Ten-year mortality after severe traumatic brain injury in western Sweden: a case control study. Brain Inj. 2014;28: 1675-81. 4. Schyllander J, Rosenberg T. Skador bland äldre i Sverige. Karlstad: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Enheten för lärande från olyckor och kriser/Kunskapscentrum för äldres säkerhet; 2009. 5. Ramanathan DM, McWilliams N, Schatz P, et al. Epidemiological shifts in elderly traumatic brain injury: 18-year trends in Pennsylvania. J Neurotrauma. 2012;29: 1371-8. 6. Franko J, Kish KJ, O’Connell BG, et al. Advanced age and preinjury warfarin anticoagulation increase the risk of mortality after head trauma. J Trauma. 2006;61:107-10. 7. Thompson HJ, McCormick WC, Kagan SH. Traumatic brain injury in older adults: epidemiology, outcomes, and future implications. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1590-5. 8. Kleiven S, Peloso PM, von Holst H. The epidemiology of head injuries in Sweden from 1987 to 2000. Inj Control Saf Promot. 2003;10:17380. 9. Carroll CP, Cochran JA, Price JP, et al. The AIS-2005 revision in severe traumatic brain injury: mission accomplished or problems for future research? Ann Adv Automot Med. 2010;54:233-8. 10. Gennarelli TA, Wodzin E, editor. The Abbreviated Injury Scale 2005 – Update 2008. Barrington, IL: Association for the Advancement of Automotive Medicine; 2008. 11. Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Systematisk förteckning. Svensk version 2011 (ICD-10-SE). Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Artikelnr 2010-1113. 12. Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Rampen AJ, et al. Patient age and outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of 5600 patients. J Neurosurg. 2003; 99:666-73. 13. Undén J, Bellander BM, Romner B. Uppdaterad handläggning av vuxna med skallskada. SNC:s nya riktlinjer ger vägledning vid minimal, lätt och medelsvår skada. Läkartidningen. 2013;110:CEY9. 14. Bellander BM, Sollid S, Kock-Jensen C, et al. Prehospital handläggning av patienter med svår skallskada. Läkartidningen. 2008;105: 1834-8. 15. Salottolo K, Levy AS, Slone DS, et al. The effect of age on Glasgow Coma Scale score in patients with traumatic brain injury. JAMA Surg. 2014;149:727-34. 16. Kehoe A, Rennie S, Smith JE. Glasgow Coma Scale is unreliable for the prediction of severe head injury in elderly trauma patients. Emerg Med J. 2014; 32(8):613-5. 17. Demetriades D, Kuncir E, Murray J, et al. Mortality prediction of head Abbreviated Injury Score and Glasgow Coma Scale: analysis of 7,764 head injuries. J Am Coll Surg. 2004;199:216-22. 18. Andriessen TM, Horn J, Franschman G, et al. Epidemiology, severity classification, and outcome of moderate and severe traumatic brain injury: a prospective multicenter study. J Neurotrauma. 2011;28:2019-31. 19. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, et al. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien). 2006; 148:255-68. Rutinerna för omhändertagande kan bli bättre Sammanfattningsvis fann vi att äldre med skallskada hade betydligt högre mortalitet och längre vårdtid än yngre patienter. En bidragande orsak till detta kan vara att det akuta om1788 läkartidningen nr 41 2015 volym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klinik & vetenskap vårdutveckling Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUR Psykiatri och psykologi integrerad i somatik en vinst för kliniken Konsultationspsykiatri viktig för framtidens sjukvård LARS WAHLSTRÖM, med dr, överläkare, Stockholms läns sjukvårdsområde [email protected] MARGARETA BLOMDAHLWETTERHOLM, överläkare, konsultenheten, Psykiatri sydväst Av historiska skäl har psykiatrin separerats från resten av medicinen, både kunskapsmässigt och sjukvårdsmässigt. Med dagens ledord som »nätverkssjukvård« [1] och »värdebaserad vård« [2] återupptäcks betydelsen av psykologi och psykiatri inom den somatiska sjukvården. Det finns flera skäl till det. Somatikens behov av psykiatri och psykologi Det finns i dag en närmast överväldigande kunskap om behovet av ökade psykologiska/psykiatriska insatser inom somatisk sjukvård. Omkring en fjärdedel av inneliggande patienter i somatisk vård har psykiska problem [3], men dessa upptäcks sällan [4]. Det finns ett samband mellan psykiska faktorer och sämre utfall för somatisk behandling [5]. Exempelvis har hjärtpatienter med depression 50 procent fler allvarliga incidenter än dem utan depression [6]. Åldern på akutsjukhusens patienter blir allt högre och med det ökar prevalensen av konfusion och reaktiva psykiatriska tillstånd [7]. För äldre patienter har samsjukligheten visats ge längre vårdtider och ökad risk för institutionalisering [8]. Medicinens framsteg leder till allt fler patienter med komplexa sjukdomar och behandlingsregimer som påverkar hjärnan både direkt och via psykologiska mekanismer. Den ökade överlevnaden i HIV och många cancersjukdomar leder till nya psykosociala utmaningar [9]. Till detta kommer patientgruppen med medicinskt oförklarade symtom, som snarast tycks öka [10] och som är oerhört resurskrävande och alltför sällan får adekvat hjälp [11]. De flesta patienter med psykiska besvär möts dessutom av primärvården och inte psykiatrin [12]. Slutligen har det blivit svårare att ignorera att de allvarligast psykiskt sjuka har svårt att nås av god somatisk vård [13]. Konsultationspsykiatri – fyra nivåer Utvecklingen inom det kunskapsområde som i Europa kallas consultation liaison psychiatry (konsultation–liaisonpsykiatri) har under senare år tagit ett kvalitativt språng. Särskilt i Storbritannien och Nederländerna sker förändringen snabbt, och i England, Tyskland och Frankrike finns speciell vidareutbildning. Utvecklingen underlättas av en strid ström av brittiska rapporter som sammanfattar hittillsvarande studier och erfarenheter [4, 5, 7, 13-15]. Royal College of Psychiatrists står också för kvalitetsgranskning och certifiering av brittiska verksamheter med konsultation–liaisonpsykiatri [16]. Schematiskt kan man beskriva konsultation–liaisonpsykiatrins arbetsfält i form av en pyramid (Figur 1). Framställningen bygger på det stora sjukhusets situation men gäller för tilllämpliga delar i princip även mindre sjukhus. Avgörande för acceptans inom den somatiska vården är att konsultverksamheten direkt handlägger akuta frågeställ1790 Medpsykavdelning Specialiserad verksamhet Liaison Ickespecialiserad verksamhet Subakuta konsulter Akuta konsulter Figur 1. Framgång för psykiatrisk konsultationsverksamhet innebär stegvis uppbyggnad, från dagens ospecifika akuta konsulter till specialiserad subakut och liaisonverksamhet. Avdelningar med såväl somatisk som psykiatrisk kompetens är möjliga för patienter med komplex samsjuklighet. ningar gällande patienter med suicidalitet, våldsamhet, psykos, beroende eller andra allvarliga beteendestörningar. Tillgänglighet och snabb respons är här viktigast, liksom förmåga att hantera tvångsvårdslagstiftning med vårdintygsförfarande och övertagningar. Alla somatiska akutsjukhus har någon konstruktion för detta, ofta genom samarbete med en psykiatrisk akutmottagning. Utöver akuta remisser kan man också ha en subakut verksamhet (nivå 2) med en responstid på en eller flera dagar. Acceptansen på den här nivån bygger främst på bevisad personlig kontinuitet och kompetens inom det område konsultationen gäller. Erfarenhetsmässigt handlar ärendena ofta om tillstånd med ångest och depression, konfusion, läkemedelsfrågor och psykologiska reaktioner på svår sjukdom. Här bör även finnas en mottagningsverksamhet för polikliniska uppföljningar samt för remisser från somatiska specialistmottagningar för patienter med sammanvävd somatisk och psykisk problematik eller med somatisk sjukdom och behandling som kräver specialkunskaper som den reguljära psykiatrin har svårt att stå till tjänst med. Qsammanfattat Psykiska problem är extremt vanliga hos patienter i somatisk sjukvård men upptäcks sällan och förblir oftast obehandlade. Bättre omhändertagande av psykisk sjuklighet och ohälsa i somatisk vård kan förbättra vårdens psykologiska kvalitet och reducera kostnaderna. Konsultationspsykiatri innebär psykiatrisk och psykologisk intervention för patienter med so- matiska sjukdomar och symtom. Internationellt tar utvecklingen av organisation och klinisk praktik just nu ett kvalitativt språng. I Sverige har utvecklingen varit svag men mycket talar för att ett genombrott är på väg. Konsultationspsykiatrins arbetssätt rimmar väl med framtidens värdebaserade sjukvård med patienten i centrum. läkartidningen nr 41 2015 volym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ör patienter med p stherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal po brännande, stickande och strålande smärta beröringsöverkänslighet (allodyni) O Effekt E ffekt jäm mfförrb ba arr med med pregabalin1 pregabalin O Syystemstembiverkningar biverkningar är osannolika1 O Också O ckså fför ör långtidslångtidsbe eh ha and ndlin ng g1* 1.Versatis produktresumé 2015-02-05 2. Rowbotham et al. Pain. 2001;93:1-5 *Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanr mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis ,eller om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 x 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se QPOQ Q klinik & vetenskap vårdutveckling Qfakta 1. Patientfall Patientfall 1 Fallet rör en 25-årig man som vårdades på mag–tarmavdelning på grund av motilitetsproblem som uppkommit efter upprepade operationer av endokrin buktumör och utveckling av morfinberoende. Patienten blev aktualiserad för konsultationspsykiatri på grund av ångest och mardrömmar samt för att vårdpersonalen kände frustration i kontakten med patienten. Psykiatern konstaterade att såväl ADHD- som aspergerdiagnos fanns sedan tidigare och att patienten svängde mellan att vara påverkad och abstinent av smärtläkemedel respektive bensodiazepiner. Mardrömmarna verkade hänga samman med en episod av vakenhet under operation. I samarbete med smärtmottagning gick man över till metadon och lämpligare ångestmedicin. En kortare pedagogisk handledningsinsats fokuserade på bemötande av patienten. I samråd med patientens öppenvårdspsykiater togs ställning till traumaspecifik psykoterapi. Patientfall 2 Fallet rör en 19-årig kvinna som remitterades till konsultationspsykiater knuten till ett cystisk fibros-team. Patienten hade misskött sin hälsa, drack stora mängder coca-cola, hade vänt på dygnet, tog inte sina mediciner och orkade sällan utföra sin andningsgymnastisk. Patientens lungkapacitet ökade från 50 till 70 procent på 4 månader och livskvaliten förbättrades påtagligt. Hon hade inga kvarstående symtom på depression. omfattande konsultation–liaisonpsykiatriverksamhet enligt en modell förkortad RAID [29]. Det visade sig att sjukhusets utgifter minskade med fyra pund för varje pund som verksamheten kostade, huvudsakligen på grund av snabbare utskrivningar och färre återinläggningar, och detta mest för äldre patienter [8]. Resultaten var så uppseendeväckande att sjukvårdsmyndigheterna genast velat starta en vidare implementering, vilket i sin tur fått erfarna konsultationspsykiatrer att bli oroliga för modellens slagsida mot triagering och ekonomiska utfallsmått på bekostnad av behandlingsperspektiv [30] [P Trigwell,Leeds, pers medd; 2014]. Konsultationspsykiatri innebär också nytta för somatisk personal vilken är svårare att mäta men likafullt viktig: närvaron av psykiatrisk kompetens bör leda till en ökad förmåga att bemöta patienter med beteenden som försvårar vårdarbetet, liksom en ökad etisk medvetenhet i frågor som gäller frivillighet och tvång respektive rätt att avstå behandling [31]. Mot bakgrund av att de största riskerna för patienterna inom dagens sjukvård har med bristande samverkan att göra kan själva essensen i konsultation–liaisonpsykiatrins arbetssätt – samarbete, kommunikation och integration av olika synsätt – tjäna som förebild i framtidens värdebaserade sjukvård [32]. Organisation av konsultation–liaisonpsykiatri Konsultationspsykiatriska enheter bör ledas av psykiatrer med särskild vidareutbildning. Patientbedömningarna behöver sättas in i ett medicinskt (inkluderande psykiatriskt) perspektiv, och ställningstagande till psykologisk och läkemedelsbehandling ses i ett sammanhang. Närhet mellan konsultation–liaisonpsykiatri och psykologiska verksamheter är viktig för att de två olika perspektiven inte ska konkurrera utan komplettera varandra. Särskilt för patientgrupper med så kallade medicinskt oförklarade symtom är specialutbildade fysioterapeuter hittills underutnyttjade resurser. Internationellt har konsultationssjuksköterskor fått en viktig roll i direkt patientarbete för bedömning och till exempel bemästrande av ångest samt inte minst när det gäller att stötta och vägleda somatisk personal i omhändertagandet av patienter med psykiska problem eller beteendestörningar [33, 34]. I England görs exempelvis sedan länge på många ställen den första bedömningen av patienter med självskada av särskilt utbildade psykiatriska konsultationssjuksköterskor [35]. Utvecklingen i Sverige Konsultationspsykiatri i Sverige har sällan kommit över den grundläggande nivån – akuta insatser som ofta utförs av underläkare. Enstaka eldsjälar har från tid till annan bedrivit mer avancerad verksamhet, men denna har med få undantag inte följts upp [36, 37], och sedan en inventering genomfördes vid millennieskiftet [38] har utvecklingen gått långsamt [M Bendix, Huddinge, pers medd; 2015]. I samband med de stora förändringar som sjukvården nu genomgår finns tecken på att ett genombrott kan vara förestående. Intresset för området har klart ökat från både somatiskt och psykiatriskt håll. Vidareutbildning av psykiatrer och psykiatrisjuksköterskor har påbörjats vid konsultenheten Psykiatri sydväst/Karolinska Huddinge. En SK-kurs i konsultation–liaisonpsykiatri kommer också att hållas där hösten 2015. Vad behöver göras? Kreativa arbetsmodeller som övervinner den traditionella sjukvårdsorganisationens stuprör måste testas. Psykiatrisk konsultation och psykologiska insatser, till exempel i smärtsjukvård eller psykoonkologi behöver samordnas. Verksamheter som startar måste mera systematiskt utvärderas med relevanta och mer specifika mått [31, 39]. Helt avgörande är att ersättningssystemen anpassas så att samarbete och utveckling främjas och inte som i dag motverkas. Sannolikt behövs en kombination av olika finansieringsmodeller, från centrala och anslagsfinansierade för högspecialiserade liaisonverksamheter till lokala och prestationsbaserade för generiska verksamheter. Samtidigt måste man från politiker- och beställarhåll vara Vad tycker du? Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se 1792 läkartidningen nr 41 2015 volym 112 QKMGEGKBCHCE>KJ= Arrangörer .!$$!3,,3!&&+!*3,3&*$$3%*.M*3+'%3&3.M$-&7 *&3 +"-#.N*3 %3 &3 P*3 !&,*,!'&3 %$$&3 (+1#!,*!63 (+1#'$'!3' 3+'%,!#3*83$-,$!&3P*3#'&+-$,,!'&+(+1#!7 ,*!&30(&*3*N&3#-,+"-# -+&3' 3-&*+,P"3(*!%M*7 .N*&E3 0%($3 !&&+3 *N&3 3 ' 3 *$M&*&3 %3 +N3 #$$3 '$$'*,!.3 *3 %'$+3 G;CH83 *!+,&3 (N3 (+1#!,**3 ' 3+"-#+#P,*+#'*3M*3&3+,P,+,&3P*30(&+!'&63%&3.!3,*'*3 ,,3 .!*-,!$&!&3 ' 3 *,3 !3 ,,3 *M&+P.*+#*!&3 '%*N3+&*+,3 P"*3(+1#!,*!&+3&+&3' 3,,*#,!.!,,83 N*3&3' 3!&,*&,!'&$$3**& ,3.!+*3,,3,3!&&+3,!$$7 *M#$!3 *-%&,3 P*3 ,,3 +,+3 (N3 P#3 +%.*#&3 %$$&3 (+1#!,*!9(+1#'$'!3' 3+'%,!#83*!+,&3%.,& ,3'%3 %P"$! ,*&3 M*3 !&*&3 P*3 -,.#$!&&63 ' 3 '*+#&!&3 (N3'%*N,3 P.*3*!.+3%*3+1+,%,!+#,83&3+(*!&&7 3 (-&#,3 M*3 *+M,,&!&++1+,%&+3 &(++&!&3 ,!$$3 *,++M,7 ,,3+'%3M*3.M$3P*&$!,3%3.!+!'&&3'%3&M,.*#++"-#.N*83 Q 12 november, kl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ū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ävle Clarion Hotell Winn Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Gävle. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och mingel. Program: 17.00 18.10 18.40 19.40 Mat och mingel Mikael Köhler Anders W Jonsson Petra Vogt Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärkvällens utställare: Skandinavisk Hälsovård ab QPO5 Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Regelbundet cannabisbruk i unga år ökar risken att dö inom 15 år 10–20 gånger jämfört med hög alkoholkonsumtion. Resultatet bör avskräcka ungdomar, men det finns många riskfaktorer och det går inte att slå fast att den drog som orsakar flest dödsfall är farligast. Frågan om vilka droger som är farligast vid regelbunden användning är kontroversiell [1-3]. Än mer invecklat blir det om man jämför illegala droger med alkohol. Studier har gjorts över såväl sociala som psykologiska och fysiologiska riskfaktorer, men jämförelsen är komplicerad och olika författare har kommit fram till olika svar. En kvalitativ litteraturstudie över alkohol- respektive cannabisrelaterade dödsfall bland unga gjordes som examensarbete på läkarprogrammet [4]. Syftet var att försöka fastställa om regelbunden användning av cannabis är farligare än regelbunden användning av alkohol med hänsyn till vad som händer upp till 30-årsåldern. Dödsfallen definierades som alkoholrelaterade eller cannabisrelaterade. Relaterad dödlighet innefattar både direkta toxiska effekter av respektive drog och indirekta skador. I studien inkluderades dödsfall där cannabis KAI KNUDSEN överläkare, adjungerad universitetslektor, anestesikliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg CLAUDIA RALBOVSKY med kand, Termin 10, läkarprogrammet, Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin CHRISTIAN RYLANDER överläkare, med dr, anestesikliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset 1794 konstaterats vid rättsmediRisken för cannabisrelatecinsk obduktion och dödsfall rad död jämfört med risken med alkoholrelaterad diaför alkoholrelaterad död i ålgnos i dödsorsaksbeviset hos dersgruppen var 0,50/0,029= ungdomar i åldrarna 16–29 17,24, det vill säga cirka 17 år. gånger högre (p<0,001 i För att hitta personer i Pearson Chi square test). riskzonen relaterades dödsRäknar vi i stället med att fallen till »betydande analla som befinner sig i riskzovändning«, det vill säga de nen för alkoholrelaterad död som antingen använt cannafinns i gruppen som varit bebis eller haft en intensiv kon- rusade minst två gånger i sumtion av alkohol någon månaden (25 procent i åldgång den senaste månaden. rarna 16–29 år) blir mortaliBeräkningarna gjordes utiteten 0,054 promille. Risken från senaste möjliga statistik för alkoholrelaterad död blir (data från 2012). Som statisdå mindre och risken för cantisk signifikans angavs nabisrelaterad död cirka 9 P<0,05. gånger högre (p<0,001). År 2012 påvisades droger i De flesta alkoholrelaterade kroppen hos dödsfall inträf523 personer » ... kan vi visa far bland vid rättsme60–69-åringar att regelbunden dicinsk obmedan skadeanvändning av duktion. 56 verkningarna av dessa var cannabis i unga år av cannabis är positiva för tydligast bland cannabis [5], ökar risken att dö 16–29-åringar. varav 22 (39 inom 15 år 10–20 Denna studie är procent) i så vitt vi vet åldrarna 15– gånger jämfört den första som 29 år. Data relaterat antamed regelbundet från Folkhället dödsfall i somyndighe- bruk av alkohol. » förhållande till ten visar att antalet använ2,3 procent av alla i åldersdare i samma åldersgrupp för gruppen använder cannabis att få ett mått på den relativa minst en gång i månaden [6]. risken för död. Cirka 44000 personer uppskattades ha brukat cannabis Beräkningarna av cannabisde senaste 30 dagarna. Det to- relaterad död utgick från de tala antalet 16–29-åringar fall där man påvisat cannabis 2012 var 1741855 [7]. Detta vid rättsmedicinsk obdukger en mortalitet på cirka 0,5 tion. Om vi räknat in alla med promille (om alla dödsfall tungt missbruk med cannafinns bland regelbundna anbis som sekundär drog (cirka vändare). 24 procent) hade vi fått ungefär dubbelt så höga tal. I en Antalet alkoholrelaterade svensk studie baserad på data dödsfall var samma år 24 från Toxreg förekom cannabland personer 16–29 år [5], bis bland flest narkotikarelaoch andelen som konsumerat terade dödsfall hos ungdomar alkohol minst en gång i mån- 15–24 år (nära 24 procent) aden uppgavs till 47 procent [9]. (818671 personer) [8]. MortaBeräknar man antalet canliteten för alkoholrelaterad nabisrelaterade dödsfall utidöd beräknas till 0,028 profrån den procentsatsen ökar mille. andelen betydligt. För att inte Foto: Colourbox Högre dödlighet relaterad till cannabis än till alkohol hos unga Både alkohol och cannabis är skadliga vid missbruk. överskatta antalet cannabisrelaterade dödsfall uppskattas endast 11 procent av de narkotikarelaterade dödsfallen vara associerade med regelbunden cannabisanvändning. Både alkohol och cannabis är skadliga vid beroende och missbruk. Vid akut intoxikation kan de leda till ökad risk för trauma, akut psykos eller konfusion. Vid överdos av alkohol finns risk för medvetslöshet och död, särskilt i kombination med läkemedel eller andra droger. Vid akut psykos orsakad av cannabis finns en förhöjd risk för död [10]. En svensk studie från 2014 har påvisat ökad risk för död genom hopp från hög höjd, en erfarenhet som även gjorts i Colorado där cannabis legaliserades 2013 [11]. En annan studie har visat cirka 8 gånger ökad risk för självmord bland dem som använder cannabis så gott som dagligen [12]. I en studie från England av drogspecifika och drogrelaterade faktorer som ansågs skadliga för individen och närstående [1] rankades alkohol som en mer skadlig drog än cannabis. Studien har väckt stor uppmärksamhet och andra författare gör en annan bedömning [2]. Att jämföra olika drogers farlighet är komplicerat, och artiklar i ämnet kan räkna med läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q debatt & brev Färsk studie visar på jodbrist bland gravida i Sverige kritik. Risken för död inom 10–15 år borde dock väga tyngre i värderingen av en drogs farlighet än sociala och psykologiska skadeverkningar. Genom att beräkna förekomsten av cannabis bland narkotikarelaterade dödsfall och relatera detta till antalet användare kan vi visa att regelbunden användning av cannabis i unga år ökar risken att dö inom 15 år 10–20 gånger jämfört med regelbundet bruk av alkohol. Resultatet är inte väl känt och bör vara viktig information till föräldrar och kunna verka avskräckande hos ungdomar. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Nutt DJ, King LA, Phillips LD; Independent Scientific Committee on Drugs. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet. 2010;376:1558-65. 4. Ralbovsky C. Är cannabis mer skadligt än alkohol? [examensarbete]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2015. 5. Sveriges officiella statistik. Dödsorsaker 2012. Stockholm: Socialstyrelsen;2013. Artikelnr 2013-86. 9. Fugelstad A. Utvecklingen av akuta narkotikarelaterade dödsfall 1994–2011. Rapport no 3. Stockholm: Stockholms universitet; institutionen för klinisk neurovetenskap; 2012. 11. Silins E, Horwood LJ, Patton GC , et al. Young adult sequelae of adolescent cannabis use: an integrative analysis. Lancet Psychiatry. 2014;1(4):286-93. Jod är nödvändigt för syntes av sköldkörtelhormonerna. Under graviditeten ökar jodbehovet med cirka 50 procent. Det är välkänt att svår jodbrist under graviditeten kan leda till hämmad tillväxt och en påverkad neurologisk utveckling hos barnet. Ett flertal observationsstudier tyder på att även lindrigare former av jodbrist under graviditeten skulle kunna påverka barnets motoriska och kognitiva utveckling negativt. Studier bland skolbarn från det senaste decenniet indikerar ett adekvat jodintag i den svenska befolkningen. I Sverige saknas dock studier som har utvärderat jodintag under graviditet. Vi har undersökt jodstatus under graviditeten hos 459 friska gravida kvinnor i två svenska regioner, nämligen Uppsala län (n=186) och Värmlands län (n=273). Samtliga kvinnor hade lämnat ett slumpmässigt urinprov under graviditetens tredje trimester som sedan analyserades gällande jodkoncentrationen i urinen. Medianvärdet för jodkoncentrationen i urin i hela studiegruppen var 98 μg/l, vilket ligger klart under det av WHO angivna referensintervallet på 150–249 μg/l under graviditeten [1]. Resultaten indikerar ett lågt jodintag bland gravida i Sverige [2], vilket skulle kunna ha en negativ inverkan på barnens framtida hälsa. Studien pekar på ett akut behov av en mer omfattande kartläggning av jodintaget under graviditeten och en handlingsplan för att förbättra läkartidningen nr 41 2015 volym 112 jodsituationen för gravida i Sverige. Till för knappt 100 år sedan var hypotyreos till följd av svår jodbrist vanligt förekommande i Sverige. I de flesta länder har olika jodprogram, oftast genom jodering av salt, lett till att svår jodbrist så småningom blivit alltmer sällsynt. I Sverige började man med jodering av salt 1936. År 2012 var 27 procent av allt salt som såldes i Sverige joderat. Det mesta av saltet som såldes till hushållen var joderat (77 procent), medan endast 7 procent av saltet som såldes till livsmedelsindustrin var det. Det pågår nu en omfattande studie i Sverige för att undersöka jodstatus hos gravida på nationell nivå [3]. Våra resultat indikerar att jodsituationen under graviditeten i Sverige bör ses över, och i dagsläget är våra konklusioner följande: • För kvinnor som planerar graviditet eller är gravida eller ammande är det speciellt viktigt att enbart använda joderat bordssalt i matlagning. • Svenska myndigheter bör upprätta en plan för att säkerställa ett optimalt jodintag för hela befolkningen, som täcker kvinnor i reproduktiv ålder, gravida och ammande kvinnor. Denna handlingsplan bör ha en strategi för att öka användningen av joderat salt i svensk livsmedelsproduktion. • Under en övergångsperiod kan det bli aktuellt att man i Sverige, precis som i många andra länder, börjar rekommendera ett jodtillskott på 150 μg/dag under graviditeten. Jodintaget ska inte heller vara för högt, då även detta är förknippat med risker. Jod i exempelvis godkända multivitamintabletter avsedda för graviditet/amning innehåller en lagom mängd jod. Slutligen är det viktigt att veta att man inte kan mäta jodstatus på individuell nivå, utan enbart på befolkningsnivå. Foto: Fotolia/IBL Det finns ett akut behov av en mer omfattande kartläggning av jodintaget under graviditeten och en handlingsplan för att förbättra situationen, skriver författarna till en nyligen publicerad studie. REF ERENSER 1. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers, 3rd edn. Genève: Världshälsoorganisationen (WHO); 2007. 2. Granfors M, Andersson M, Stinca S, et al. Iodine deficiency in a study population of pregnant women in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. Epub 20 aug 2015. 3. Eggertsen R. Har svenska gravida kvinnor tillräckliga jodnivåer för optimal hjärnutveckling hos barnet? Projektnummer 204911. Västra Götalandsregionen; 2015. http://www.researchweb.org/is/ en/vgr/project/204911 Michaela Granfors med dr, biträdande överläkare; Centrum för fostermedicin, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset; institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet [email protected] Anna-Karin Wikström överläkare, kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset; lektor, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet Maria Andersson senior forskare, Laboratory of human nutrition, Department of health sciences and technology, ETH Zürich, Schweiz Helena Filipsson Nyström docent, överläkare, institutionen för internmedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; sektionen för endokrinologi, medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 1795 Q debatt & brev mer debatt på läkartidningen.se Här publiceras utdrag ur ett replikskifte som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt Vakna SKL, hjulet är redan uppfunnet! Q »För att göra vården mer jämlik ska landstingen tillsammans bygga upp ett nationellt kunskapsstöd för primärvården« rapporteras på nyhetsplats i Läkartidningen [1]. Den satsning som SKL-gruppen föreslår – och som kommer att kosta många miljoner i skattepengar – har redan gjorts av Medibas, som i dag är en abonnemangstjänst fri från annonser. Det är knappast samhällsekonomiskt klokt att uppfinna hjulet igen! Medibas stänger dock inga dörrar utan välkomnar ett kreativt samarbete med SKL och andra aktörer kring ett effektivt kunskapsstöd baserat på nordiskt samarbete och utformat för patienternas bästa. Ingvar Krakau, distriktsläkare/ universitetslektor; medicinsk huvudredaktör, Medibas Replik från SKL: Projektet har ett bredare syfte Q Projektet omfattar mer än att ta fram texter som sammanfattar den senaste kunskapen. Det förslag som ska tas fram ska innefatta en teknisk struktur som gör det möjligt för denna typ av kunskapsstöd att vara en del av andra IT-stöd i vården (exempelvis vårddokumentationssystem). Då undviks flera inloggningar, och individanpassad information kan finnas tillgänglig i rätt ögonblick tillsammans med övriga uppgifter om patienten. Det ska också finnas möjligheter till lokala tillägg, exempelvis arbetsfördelningen lokalt mellan olika enheter och remissregler. Genom att vården, det vill säga professionerna i primärvården, själva anpassar och sammanställer texterna i kunskapsstödet underlättas också förankringen och genomförandet. Parallellerna till de vårdprogram som tagits fram av Regionala cancercentrum i samverkan (RCC) är uppenbara. Självklart ska vi lära av det och av andra arbeten. Därför har SKL redan träffat bland annat Medibas och Ingvar Krakau och har för avsikt att fortsätta ha en öppen dialog. Hans Karlsson direktör, chef för avdelningen för vård och omsorg, Sveriges Kommuner och landsting 1796 Den sönderplockade människan i medicinsk forskning QSpeglar medicinsk forskning det breda panorama som uttrycks hos den sjuka och hjälpsökande människan? Frågan kan tyckas pretentiös, men är likväl grundläggande. Som disputerade allmänläkare tycker vi att det gamla ställningskriget mellan »kvantitativ« och »kvalitativ« forskning är mindre intressant och har ställt oss andra frågor. Vi har vid sidan om vårt kliniska arbete deltagit som lärare på läkarutbildningen och har funderat över hur ämnesvalen i medicinska doktorsavhandlingar fördelar sig över några år på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Vår nyfikenhet fick oss att göra en liten undersökning. Vi är intresserade av syftet och innehållet i den forskning som bedrivits och hur den svarar mot det medicinska ämnets bredd. Vår bakgrund i allmänmedicinen och vår egen forskning som handlat om studenters upplevelser av den medicinska utbildningen respektive flyktingars upplevelse av sjukvården har naturligtvis präglat vår nyfikenhet. I läkarutbildningen ingår ett antal professionella kompetenser som man måste för- » ... om inte den biomedicinska dominansen i avhandlingsarbetena leder till fragmentering inom den medicinska forskningen och därmed till bristande förståelse av patienten.« kovra sig i för att kunna bli läkare, nämligen kommunikation, självreflektion, samarbete, ledarskap, etik, mänskliga rättigheter, genus och ett kritiskt vetenskapligt förhållningssätt. begrepp mot avhandlingens titel och vid osäkerhet bedömde vi mot abstract. Vi gjorde först bedömningarna var för sig och enades sedan vid ett par gemensamma möten. Totalt klassificerade vi 559 avhandlingar. Illustration: Colourbox Vi funderade över förekomsten av perspektiv på detta, det vill säga ämnen som relaterar till patientperspektiv, patientupplevelse, samhällsvetenskap och humaniora. I undersökningen prövades därför begreppen upplevelse av sjukdom, sjukdomsberättelse, patientmöte, kommunikation, diskriminering, flyktingmedicin, mänskliga rättigheter, etik, pedagogik och genus mot titlar och innehåll i medicinska avhandlingar. Vi tittade på medicinska doktorsavhandlingar vid institutionerna för medicin, neurovetenskap, kliniska vetenskaper och biomedicin (de institutioner som står för läkarutbildningen i Göteborg) från åren 2007, 2009, 2011, 2013 och 2015. Avhandlingarna finns tillgängliga på nätet via Biomedicinska bibliotekets söktjänst GUPEA. I första hand prövade vi våra Vid granskningen överensstämde innehållet i avhandlingarna med våra begrepp enligt följande: medicin 24 av 169 avhandlingar, neurovetenskap 10 av 131, biomedicin 0 av 93 och kliniska vetenskaper 8 av 166 avhandlingar. Av samtliga avhandlingar avspeglade endast 8 procent (42 av 559) innehållsmässigt de begrepp vi angett. Vi är medvetna om att bedömningarna innehåller ett mått av osäkerhet och valde att i bedömningen snarare fria än fälla. Den obalans i ämnesval vi redovisar väcker frågor. Den grundläggande frågan är dock om inte den biomedicinska dominansen i avhandlingsarbetena leder till fragmentering inom den medicinska forskningen och därmed till bristande förståelse av patienten. Björn Landström distriktsläkare, leg läkare, Närhälsan, Tidans VC [email protected] Kristian Svenberg distriktsläkare, leg läkare, Närhälsan, Flyktingmedicinsk mottagning, Göteborg [email protected] läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Neuropsykiatri $"! %$ !# $ # " " !" ! ( (! !( ( ( ! !(! !(! ! (!" !"(" "(" " ("" ""(# !&&" % %*' !&%% +% ) %%%!% &%(%!" &'&! &)&"!# " &## % %&%%&%+ %!" "! !"%%"% &%%'%%% !!! &% &%%+%+&%%!" !! "$&&"!# !*&'&&! !!&"&& "#) %%% $&% %%)%$ &%! + &(!! %! & !&)&&& +")%%#%&%)%$ &%($ &"!! & %!% !( & !&'& " %! &"! (!!&& "!+")% %!&%$ % !&% (%!" !!&&)&!& !% &% %*' ! &!% &!% %% %*' ! &-$%",* )+ * )) +* ' + # ! ! Q kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] INSTITUT EN FACE Tornbladinstitutet i Lund invigdes den 13 oktober 1934. Byggnaden ritades av arkitekten Arnold Salomon-Sörensen. Bakom fasaden finns en unik samling av människo- och djurfoster som fortfarande kan intressera en del forskare. Foto: Jonatan Jacobson Unik samling av foster i glasburkar Tornbladinstitutet – levande medicinhistoria usentals foster i arkivskåp och grumliga glasburkar. Den kontroversiella Tornbladsamlingen i Lund hade förmodligen destruerats för länge sedan om det inte vore för en stridbar 86-åring som drömmer om en utställning. Trots höstens intåg grönskade det fortfarande i Helgonabacken den där oktoberdagen 1934. Solen sken från en klarblå himmel när de frackklädda männen radade upp sig utanför universitetets senaste institution: Tornbladinstitutet. Invigningsstämningen var uppsluppen och universitetsrektorn Axel Moberg, hotelldirektören Hjalmar Tornblad och anatomiprofessorn Ivar Broman hade svårt att uppbåda det akademiska allvar som högtidligheten krävde. Men det var kanske inte så konstigt. Byggnaden var storslagen: raka funkislinjer, stora fönster och solida byster i entrén. Från början hade arkitekten till och med lekt med tanken att anlägga ett aphus, för institutets försöksdjur, på taket. Tack vare en donation från hotellmogulen Hjalmar Tornblad skulle den internationellt erkände anatomen och embryologen Ivar Broman få ett hem för sin samling av djur- och människofoster. Men planerna sträckte sig längre än så. Donationen skulle även finansiera en professur åt Broman så att han skulle kunna bedriva embryologisk forskning i världsklass. Inte undra på att herrarna var glada. T TROFÉER I TRAPPAN Institutets trapphus pryds av horn och betar som grundaren Ivar Broman samlade in under forskningsresor till Afrika och Nordamerika. Foto: Jonatan Jacobson 1798 Ivar Broman – som i läkaren Israel Holmgrens memoarer beskrivs som »en liten livlig, alltid skrattande man med små näpna fötter, kokett chausserade med rosettprydda skor« – var inte bara intresserad av embryologi. Han var även engagerad i Svenska sällskapet för rashygien och Riksföreningen Sverige-Tyskland. Den jovialiske Tysklandsvännen, som drev institutet fram till sin död 1946, såg till att Tornbladinstitutet fick en akademisk rivstart inom den jämförande embryologin som var i ropet på 1930-talet. En sommardag 1948, två år efter Bromans död, promenerade den unge studenten Bengt Källén från Kristianstad för första gången upp för den välkrattade grusgången som ledde fram till institutet. Han hade precis tagit studentexamen i Göteborg där han skrivit ett omtalat biologiarbete om utvecklingen i benfiskars hjärnor. Påhejad av sin handledare hade ynglingen gjort ett par nya upptäckter som han fått publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Trots sin ringa ålder var det en självsäker 18-åring som öppnade ekdörrarna till institutet där han ämnade fortsätta sina studier »ett litet tag«. Bengt Källén stannade i entrén och beundrade bysterna föreställande Broman och Tornblad. Sedan blickade han upp mot väggarna som pryddes av en imponerande hornsamling från djur som Broman nedlagt under sina forskningsresor i Afrika och Nordamerika. Det var kärlek vid första ögonkastet. läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q kultur KVAR PÅ SIN POST Bengt Källén, professor och föreståndare för Tornbladinstitutet, har verkat i byggnaden sedan 1948. I dag arbetar han bland annat för Socialstyrelsen som expert på läkemedelsrelaterade fosterskador, och publicerar fortfarande artiklar i vetenskapliga tidskrifter. Han hoppas att något museum i framtiden vill ställa ut delar av samlingen. Foto: Jonatan Jacobson n iskall förmiddag 66 år senare går vi på grusgången som leder fram till det sjangserade institutet i centrala Lund. Förutom ett blekgult ljussken från ett rum på andra våningen är allt nedsläckt. Efter att ha tryckt på en ringklocka ser vi efter ett tag siluetten av en grånad man som långsamt rör sig genom korridorerna. Bengt Källén stannade längre än »ett litet tag«. 1965 utsågs han till föreståndare för institutet, en titel som han fortfarande innehar. E läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Trots att professor Källén pensionerades 1994 och slutade få lön har han fortsatt att gå till sitt jobb 40 timmar i veckan. Han har sina skäl. Tornbladinstitutet lyder formellt under Medicinska fakulteten, som vid flera tillfällen undersökt möjligheterna att få bort Källén, destruera den otidsenliga fostersamlingen och tömma institutet för att kunna använda byggnaden för andra ändamål. Men enligt donationsbrevet från 1930-talet får institutet inte stängas så länge det upprätthålls en »verksamhet« i loka- ▶ 1799 Q kultur EN UNIK SAMLING Merparten av människofostren fick Tornbladinstitutet och dess grundare Ivar Broman från svenska sjukhus under den första halvan av 1900-talet. Djurfoster kom dels från slakthus, dels från Bromans egna expeditioner – eller som bytesobjekt från andra samlare. Samlingen med seriesnittade foster av ryggradsdjur är troligtvis världens största. På bilden till höger syns ett elefantfosters utveckling. Foto: Jonatan Jacobson lerna. Bengt Källén har bitit sig kvar trots att han vid ett tillfälle, enligt honom själv, har fått bekosta en årshyra ur egen ficka. Sina dagar ägnar han bland annat åt att handleda doktorander på distans och agera expert i läkemedelsrelaterade fosterskadefrågor åt Socialstyrelsen. En av anledningarna till att Källén barrikaderat sig på institutet är Tornbladsamlingen. – När jag började här hade jag en svag obehagskänsla inför fostren. Jag gick inte ner i källaren när det var mörkt. Men den känslan försvann rätt snabbt, säger Bengt Källén. ornbladsamlingen är uppdelad på fyra separata källarrum. Bakom en brandsäker dörr finns en sal med hundratals arkivskåp fyllda med seriesnittade foster från människor och djur. Bengt Källén öppnar ett skåp och drar ut en låda. Under skyddsglaset kan man följa ett mänskligt embryos utveckling vecka för vecka. I ett annat skåp finns bland annat snittade embryoserier från tamgris, vårtsvin och elefant. Vi går vidare till ett syltkällarliknande utrymme där putsen börjat släppa från väggarna. På hyllor står mängder av glasburkar fyllda med djurfoster – »från enkel husmus till mer ovanliga saker«. Här finns bland annat kameleonter, ålar, valar, zebror, ormar och giraffer. En del foster bytte Ivar Broman till sig, men merparten samlade han själv in i Sverige samt under expeditioner. Gulnade tidningsklipp vittnar om en Afrikaexpedition 1929. – Broman sköt hejvilt och samlade foster. Han hade även med sig två giraffer hem som stoppades upp. Broman hade licens att skjuta fyra, men en blev kvar i Nairobi och en valde expeditionsdeltagarna att äta upp eftersom den hade en ful svans. I nästa rum, bland övergivna tvättmaskiner och allsköns bråte, har en vägg täckts med vita lagerhyllor. Där står spritfyllda burkar med foster från både djur och människor. I vissa burkar ligger flera foster tillsammans. En del burkar sluter tätt, men i vissa har spriten börjat dunsta. I ett fjärde rum finns Ivar Bromans »patologiska samling«. Den består bland annat av siamesiska tvillingar, cykloper och foster med hopväxta ben. Tornbladsamlingen har i princip helt förlorat sitt vetenskapliga värde. T BILD AV SAMLAREN Ivar Broman samlade energiskt till sitt institut – som växte till en världsunik samling. Foto: Jonatan Jacobson 1800 – Senaste gången någon forskare kom för att studera delar av samlingen var på 1990-talet. Det var en australier som var mycket intresserad av fågelfosterutveckling. Det är en stark och stundtals även olustig upplevelse att gå runt i den belamrade källaren och betrakta fostren i burkarna. Tankarna leder osökt in på rasbiologi i allmänhet och Hitlertyskland i synnerhet. Bengt Källén sticker inte under stol med att Ivar Broman hade rasbiologiska intressen. Källén menar dock att man måste betrakta Bromans värv i en historisk kontext och att den rådande tidsandan på det stora hela var rätt »tyskvänlig«: – Husdjursaveln och växtförädlingen kom igång på allvar. Det låg nära till hands att vilja förädla den mänskliga rasen också. För oss i dag är det så klart helt absurt, men folk har en tendens att glömma bort den historiska omgivningen, säger Bengt Källén. Tornbladsamlingen är unik i sitt slag. Men den är samtidigt i behov av restaurering för att inte förstöras. Sprit behöver fyllas på, etiketter förnyas och glasburkar rengöras. 2006 fick Thomas Söderqvist, chef för Medicinsk Museion i Köpenhamn, i uppdrag av Medicinska fakulteten att inventera samlingen och skriva en rapport om dess kulturhistoriska värde. Tillsammans med en konservator, specialiserad på mänskliga preparat, besökte han Tornbladinstitutet vid två tillfällen. Han häpnade. Söderqvist beskriver samlingen som »ett enastående historiskt dokument med högt internationellt värde« och minns att han reagerade kraftfullt när han fick höra att fakulteten övervägt möjligheten att destruera den. – Det vore ett kulturhistoriskt vansinne! Det är som att gå in på ett museum och säga ’jaså, ni har en jävla massa sameslöjd här, det ska vi inte ha, bränn skiten’. Så gör man bara inte, säger Thomas Söderqvist när jag når honom på telefon. otografen Malin E Nilsson har under flera år dokumenterat Tornbladsamlingen. 2013 var hon med och producerade utställningen »Fotografi i vetenskapens tjänst, kroppen« på Malmögalleriet Format. Förutom fotografier visades även burkar med djur- och människofoster F läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q kultur som lånats in från Tornbladinstitutet. Projektet kritiserades av en pensionerad barnläkare som i en artikel i Sydsvenskan menade att utställningen var ett etiskt övertramp som borde stoppas eftersom det var omöjligt att få samtycke från de berörda kvinnorna. Bengt Källén, som inte har några etiska betänkligheter inför en utställning så länge materialet presenteras på ett professionellt och seriöst sätt, berättar att ett par svenska museer kontaktat honom med förfrågningar om att ställa ut delar av samlingen. Men än är inget klart. Han tror att en ambitiös medicinhistorisk utställning med djur- och människofoster hade kunnat locka en stor publik. För intresset finns. Det händer att privatpersoner kontaktar honom för att få möjlighet att beskåda samlingen. Bengt Källén har även haft skolklasser på besök: – En gång hade vi till och med en dagisklass. Jag minns att de var mycket fascinerade och skickade senare teckningar till mig, säger han. Att mänskliga preparat visas i museimiljö är inget ovanligt. I Berlin, London och Köpenhamn har medicinhistoriska utställningar lockat storpublik de senaste åren. För att inte tala om Gunther von Hagens vandringsutställning »Body Worlds« med kroppar donerade av privatpersoner. Men i Sverige hade en utställning baserad på de mänskliga fostren i Tornbladsamlingen varit omöjlig. Det tror i alla fall Eva Ahlsten, chef för Medicinhistoriska museet i Uppsala: – Jag tror att många kopplar ihop fostren med de australiska skeletten och nazisternas klassificeringsiver. I Tyskland drar man fram historien och visar den. Någon måste börja våga göra det även i Sverige, men givetvis med en vetenskaplig botten och med ambitiösa förklaringar, säger Eva Ahlsten. engt Källén är 86 år. Vad kommer att hända med Tornbladsamlingen när han inte längre är kapabel att fortsätta sitt ideella heltidsjobb? Enligt uppgift håller Medicinska fakulteten på att utreda vad som krävs för att flytta Tornbladsamlingen till Biologiska museets magasin på Arkivcentrum Syd i Lund. Jag når professor Gunilla Westergren-Thorsson, dekanus och ordförande för Medicinska fakultetens styrelse, på telefon. Hon bekräftar planerna på en flytt, något som dock inte är gjort »i ett huj« på grund av de etiska aspekterna. Westergren-Thorsson bekräftar också att fakulteten utrett möjligheterna att destruera samlingen. Något som dock inte är aktuellt i dagsläget. – Det är ett unikt material som man behöver vara rädd om på ett sätt. Samlingen har ett stort värde att förmedla vidare till allmänheten och samhället, säger hon. Tillbaka till källaren i Lund, där Bengt Källén äntligen har hittat sin favoritburk. Den innehåller fostret efter en i dag utrotningshotad ras av sibirisk vildkatt. Han fingrar på det tjocka glaset och beundrar de svarta fjunen på kroppen. Bengt Källén lyfter upp burken mot ljuset för att se bättre. Vad hade hänt med samlingen om du inte bitit dig kvar på institutet? – Jag antar att den hade slängts. Envishet är ibland en dygd, säger han. B Johan Joelsson frilansjournalist läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q krönika Bommarna till trots D et är en kö som sträcker sig flera hundra meter fram till sjukhuset. Det har stasat bakåt och även den alternativa vägen runt Karolinska universitetssjukhuset är blockerad. Bilar, bussar och lastbilar bildar ett pärlhalsband och ingen kommer fram. Duggregnet till trots har jag valt att cykla och kan nu passera hela kön och ser frustrationen genom vindrutorna som ett Norénskt drama utspritt över hundratals bilar. Förarna och passagerarna ser ut som om tidstjuvarna tagit dem. Förvånansvärt få tycks ha resignerat i ett inre lugn, utan det är en påtaglig frustration som råder i den magnifika konvojen. Väl inne bakom glasportarna i huvudentrén råder en förrädisk stillhet. Förrädisk därför att här borde bubbla av aktivitet, men operationssalarna gapar tomma – operatörerna sitter svettiga i sina bilar och trummar med tummarna på ratten utanför sjukhuset och kan varken åka fram eller tillbaka. Det är en enda trafikbom till ett parkeringsgarage som är orsaken. Ingen vet varför, i alla fall ingen där och då. Den har helt enkelt slutat att fungera, och när den låser sig i stängt läge bildas det fort köer utanför, särskilt mellan klockan sju och åtta på morgonen då de flesta i personalen börjar arbeta. Belastningen på garaget är stor just då. Sveriges största sjukhus och en av Stockholms största arbetsgivare är helt blockerat till följd av att en bom bestämt sig för att nu får det vara nog. Det är lätt att tappa humöret, vilket de flesta i de stillstående bilarna säkert gjort, och förbanna det kommersiella parkeringsbolaget som driver verksamheten, vilket de flesta säkert också gjort. Även patienterna hindras naturligtvis att komma fram till sjukhuset. Mycket hade de förväntat sig av dagen, men knappast att bli stående några hundra meter från destinationen. Det tar nästan en timme att få trafiken att flyta, och sjukhuset börjar snurra snabbare igen, men det tar sin goda tid innan musiken är i full gång. »Så här får det verkligen inte gå till«, hörs så ofta när det handlar om just vården. Denna slagsäck för allt och alla. Det är lätt att kritisera vården och att illustrera kritiken med det ena eller andra absurda fallet; jag gör det själv ofta. Betydligt svårare är det att finna konstruktiva lösningar och, faktiskt, ödmjukhet. För oavsett vilket system som är allmänrådande så har det brister och begränsningar. Det är kanske inte lätt, men i alla fall överskådligt att organisera en enhet. Men en enhet som ska samarbeta med ett hundratal andra kring en tjänst som bara är delvis standardiserad, och kring en individ som är alltigenom unik, är naturligtvis mycket svårare, för att inte säga omöjlig. Ett idealiskt sjukvårdssystem är en utopi, precis som ett idealiskt statsskick. För att göra illa värre är vi dessutom ett litet folk, utspridda över ett stort land. I det stora sjukhusets värld finns det tusentals saker som kan gå fel, men det är något – eller oftast någon – som förhindrar det. Tanken på bommen återkommer när jag senare på dagen går genom en av de långa kulvertarna som löper under sjukhuset. Det är som att befinna sig på en gigantisk, men åldrad, rymdstation. Överallt kablar, rör, installationer, hissar, luckor. Och människor. Dygnets alla timmar, alla dagar om året sjuder sjukhuset. Ibland mer högintensivt, ibland dovt, men där finns alltid liv och rörelse. Det är inte sant att pengar aldrig sover för det är vården som aldrig, aldrig slutar. Bommarna till trots. Jakob Ratz Endler narkosläkare, Södersjukhuset, Stockholm @JakobEndler 1801 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr KÄRLKIRURGI Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum Hamar, Norge Ansökningstiden utgår ALLMÄNMEDICIN Kollega/allmänläkare, Familjeläkarna i City Stockholm AB, Stockholm Distr-läkare, Fisksätra Vårdcentral i Nacka, Stockholm Distr-läkare, Vårdcentralen, Skänninge Distr-läkare, Vårdcentralen Birka, Växjö Distr-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla Leg läkare, Landstinget Västmanland Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm Spec-läkare, Aleris Husläkarmottagning Näsby Park, Stockholm Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken, Göteborg Spec-läkare, Närhälsan Ekmanska vårdcentral, Göteborg Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Stockholm Spec-läkare, Solna Centrums vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje 31/10 16/10 39 40 41 11/10 40 39 2/11 41 41 ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Överläkare/spec-läkare, thoraxanestesi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 40 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm Överläkare, BUP Täby, Stockholm Överläkare/spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/ neuropsykiatri, BUP, Stenungsund 14/10 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Stockholm Ersättningsetablering överlåtes. Allmänpsykiatri Helsingborg Ersättningsetablering, kirurgi, Göteborg överlåtes 39 40 41 39 40 39 41 40 40 3/11 39 4/11 30/10 39 40 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare (två) Scania, Södertälje, Oskarshamn 39 INTERNMEDICIN Overlege, Sykehuset Namsos, Norge 31/10 41 KARDIOLOGI Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län 15/10 KIRURGI Överläkare, NGI-kirurgi, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm 31/10 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundutbildning (KBT), Stockholm Workshop, personcentrerad vård, Göteborgs universitet, Göteborg 1802 27/10 LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, SundsvallHärnösand 41 40 NEONATOLOGI Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm 7/10 39 NEUROLOGI Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg 7/10 40 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Mödrahälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för kvinnohälsa, Skånevård Sund, Malmö Mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnosjukvården, Värmland Överläkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö 40 ORTOPEDI Läkarchef, Södra Älvsborgs Sjukhus 28/10 Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg 7/10 41 PSYKIATRI Leg läkare, Landstinget Västmanland Psykiater, Transmedica, Norgte Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm Psykolog/psykoterapeut, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och Internetpsykiatrienheten, Psykiatri Sydväst, Stockholm Överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholm Överläkare, Psykiatri Nordväst, Äldrepsykiatrisk avdelning, Danderyds sjukhus, Stockholm Överläkare, Skånevård Sund, Malmö 41 39 40 39 41 39 16/10 40 14/10 40 25/10 41 40 16/10 40 39 40 RADIOLOGI Overlege, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF, Tromsø, Norge Radiolog, Transmedica, Norge Radiologer, Unilabs, Stockholm, Göteborg, Malmö 41 41 39 41 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare, PBM, Stockholm 39 39 39 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-anslag, prostatacancer och bröstcancer, Percy Falks stiftelse 22/10 39 läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Forskn-anslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond för medicinsk forskning 15/11 Forskn-stip, Insamlingsstiftelsen Kvinnor o Hälsa 8/10 ST-TJÄNSTER ST-läkare, geriatrik, Västerbottens läns landsting, Umeå Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm ST-läkare, psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Region Örebro län, Örebro ST-läkare, reumatologi, Södra Älvsborgs Sjukhus ST-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla ST-läkare/leg underläkare, medicinkliniken, Eksjö 40 39 41 7/10 39 2/11 14/10 16/10 40 39 40 41 UROLOGI Urolog, Hallands sjukhus, Kungsbacka 39 VIKARIAT Overlege, karkirurgi, Sykehuset Østfold, Norge 41 ÖGONSJUKDOMAR Kataraktkirurg, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Ögonläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Ögonspecialist, glaukomsubspecialisering, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare, Länsklinik Öron-Näsa-Hals, Sjukhusen, Gällivare, Piteå, Sunderbyn ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Bitr Smittskyddsläk/Överläk/Enhetschef Smittskydd, Stockholm 25/10 21/10 25/10 40 40 40 40 39 Chefläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö Fastlegehjemmel (två) Sørbyen Legegruppe AS, Gjøvik kommune, Norge Fastlegehjemmel, Biri Helsesenter, Gjøvik kommune, Norge Har du siktet inställt på framtiden? Akademiska sjukhuset, Uppsala Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 25/10 Verksamhetschef, Urologkliniken Region Jönköpings län Enhetschef för läkare, Psykiatriska kliniken, Landstinget Västernorrland Ordförande för Läkemedelskommittén och enhetschef till Enheten för Läkemedelstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholm Sektionschef, Kirurgklinikens endoskopiverksamhet, Västmanlands sjukhus, Västerås 18/10 Universitetslektor, socialmedicin och folkhälsovetenskap med inriktning mot socialepidemiologi, Linköpings Universitet, Linköping 7/10 Verksamhetschef, Akutkliniken Halland, Halmstad, Varberg Verksamhetschef, barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg 8/10 Verksamhetschef, Klinisk farmakologi, Region Östergötland, Linköping 21/10 Verksamhetschef, Klinisk genetik, Region Östergötland, Linköping 21/10 Verksamhetschef, VO Barn och Ungdom, Kristianstad 11/10 39 41 41 39 41 41 40 41 39 40 39 40 39 41 41 40 %HWDODUlNQLQJDU" .XO Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? läkartidningen 41 38 2015 volym 112 1803 Gjøvik kommune i Norge söker: 2 x Fastlegehjemmel fast st. Sørbyen Legegruppe AS En 100 % fastlegehjemmel og en deleliste. +(!(&+- /$,)+.&/$$(/ 100% fastlegehjemmel, listen har 1200 pasienter. Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand Läs mer och ansök på www.legestillinger.no Läs mer på www.legestillinger.no ##//%$-*/-*+))+.&'/,%'.('/##/ frantz.no Overlege 1 x Fastlegehjemmel Biri Helsesenter ,./"--/$*+-,./*)%'/#//# /+..//(,/,,-+,(/'- ,!-,*+..)$.,*'." %"(//- ,/-*+))+.&/"&/%"(/%!))-*,.+&/!*)-.+.&-*, -*' BUP Danderyd söker Överläkare Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb www.kvarterskliniken.se Primärvård på dina villkor Nya kollegor till Göteborg! Vi söker specialister i allmänmedicin Transmedica söker psykiater till Norge Lön på upp till 160.000 SEK per månad. Jobba mindre – tjäna mer! Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad. Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Sommaren 2015 flyttade Kungsportsläkarna och Kvarterskliniken Lorensberg tillsammans med BVC och företagshälsovård in i större och helt nyrenoverade lokaler mitt på Kungsportsavenyn i centrala Göteborg. Du får dessutom: I samband med detta vill vi utöka med fler kollegor och söker därför efter dig som önskar bedriva "Primärvård på dina villkor" tillsammans med kompetenta och engagerade kollegor, med närhet till beslut och möjlighet att påverka din arbetssituation. • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor Låter detta som någonting för dig berättar vi väldigt gärna mer. Kontaktperson är Helene Dahl: [email protected], 070 890 46 18 Vi ser fram emot att höra av dig! 1804 • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Nya attraktiva bonusförmåner, upp til 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under längre perioder. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats, utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Rekryteringskonsult Henrik Thornström [email protected] Mobil: +46 70 82 14 548 läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Kollega/allmänläkare sökes för att vara med och driva/leda en ny etablerad vc. Maila: [email protected] Seksjon karkirurgi Overlege 100 % slling, vikariat fra 04.01.2016 l 31.12.2016 Kontaknfo: Seksjonsleder Mehdi Sahba, +47 915 08 600 Mer info: www.sykehusetosold.no/jobb gYHUOlNDUH1*,NLUXUJL .LUXUJNOLQLNHQV|NHUGLJVRPlUSUR¿OHUDGLQRPQHGUH JDVWURLQWHVWLQDONLUXUJL(UIDUHQKHWDYODSDURVNRSLRFK Verksamhetschef HQGRVNRSLlUPHULWHUDQGHbUGXLQWUHVVHUDGDYNLUXUJLVN XWYHFNOLQJVHUYLJlUQDDWWGXV|NHUWMlQVWHQ Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping )|U\WWHUOLJDUHLQIRUPDWLRQRPWMlQVWHQNRQWDNWDVHNWLRQV FKHI'DQ.RUQIHOGSnWHOHIRQHOOHUHSRVW Sista ansökningsdag 25 oktober. GDQNRUQIHOG#FDSLRVWJRUDQVH/lVPHURFKDQV|N VHQDVW9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQ ZZZFDSLRVWJRUDQVHMREE Helse Nord-Trøndelag HF er Nord-Trøndelags største og viktigste organisasjon med 2750 kompetente og motiverte medarbeidere fordelt på Sykehuset Namsos, Sykehuset Levanger, DPS Kolvereid og DPS Stjørdal. Helse Nord-Trøndelag har et omfattende spesialisttilbud og er innenfor enkelte sykehusfunksjoner blant de fremste i landet. Foretakets forretningsadresse er 7600 Levanger. Les mer om oss på www.hnt.no Sykehuset Namsos - Norge Medisinsk klinikk Overlege i Indremedisin Avdelingen søker overlege i indremedisin. Søkere med gastroenterologi som spesialitet vil bli foretrukket. Det kan påregnes 7‐8 delt tertiærvakt bak turnus‐ og assistentlege. Det kan påregnes permisjoner til regionale møter og kurs/kongresser. For helsepersonell etter helsepersonelloven kreves det autorisasjon/godkjenning. Jobba med oss i Norrtälje! Är du specialist i allmänmedicin? Vill du arbeta i skärgårdsnära småstadsmiljö och ändå bara ha en timmes bussresa till Stockholm? Då är Norrtälje det rätta valet för dig. Den som tilsettes må beherske norsk for skriftlig og muntlig kommunikasjon. Kontaktinfo: Randi Sudbø Brandtzæg, Klinikkleder, tlf. +47 74 21 56 97 eller Mathis Heibert, Hovedtillitsvalgt, +47 976 68 568. Foretaket har elektronisk søknadsbehandling og det oppfordres å fremme søknaden via Helse Nord‐Trøndelag hjemmeside (www.hnt.no) – der du også vil inne fullstendig utlysningstekst. frantz.no Søknadsfrist: 31. oktober 2015 Vi är ett väl inarbetat gäng som trivs på våra arbetsplatser. 9LHUEMXGHUƃH[LEODDUEHWVWLGHURFKPDUNQDGVP¦VVLJO¸Q Låter det intressant? Läs mer på tiohundra.se/ledigajobb Gör gärna ett studiebesök hos oss så kan vi berätta mer. 9¦ONRPPHQWLOOKM¦UWDWDY5RVODJHQ TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från akutsjukhus till äldreboenden, vårdcentraler, hemtjänst och personlig assistans. Vi ägs av Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting. läkartidningen nr 41 2015 volym 112 1805 Universitetssykehuset i Nord-Norge HF söker %JWJTJPOPQFSFSBOEFTQFDJBMJUFUFSTÚLFS Overlege .ÚESBIÊMTPWÌSET ÚWFSMÊLBSF Overlege Universitetssykehuset Nord- Det er ledig fast overlegestilling ved Brystdiagnostisk Senterpå Brystdi Overlegestilling Senter, Røntgenavdeli (BDS), Røntgenavd. Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø. Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand Overlege/spesialist, Indremedisin Läs mer på legestillinge Läs mer och ansök påpå www.legestillinger.no Läs mer www.legestillinger.no UJMMLWJOOPTKVLWÌSEFO7ÊSNMBOE 7JMMEVWFUBNFSLPOUBLUBWFSLTBNIFUTDIFG "OOB)FTTFMUGO WFSLTBNIFUTDIFG.BSHBSFUB-PPE UGOFMMFS NÚESBIÊMTPWÌSETÚWFSMÊLBSF.BSHBSFUB(PPQ UGO -ÊTNFSPNUKÊOTUFOQÌ XXXMJWTFKPCC >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ ĞŶŚĞƚƐĐŚĞĨ ĨƂƌůćŬĂƌĞ ƟůůWƐLJŬŝĂƚƌŝƐŬĂŬůŝŶŝŬĞŶ www.slso.sll.se Solna Centrums vårdcentral söker Specialist i allmän medicin Läs mer på www.lvn.se/jobb www.lvn.se Upplysningar lämnas av Verksamhetschef Karin Mittag-Leffler, 070-484 63 15. SLSO:s läkarförening: Gunnar Berglund, 073-901 51 58. Läs mer/ansök: www.jobb.sll.se/SLSO-15-53910 Ansök senast 15-11-02 Din kompetens som specialist eller överläkare är eftertraktad i Danmark. Känner du till Expertskattelagen? Jobba mindre och tjäna mer! Vi är Västra Götalandsregionen Ersättningen för våra läkare brukar ligga på ca 60 000–80 000 svenska kronor ut i månaden efter skatt, vilket motsvarar en bruttolön i Sverige på ca 120.000–160.000 SEK. Detta beroende på schema, antal jourer och valutakursen. Just nu söker vi: Transmedica samarbetar med stora universitetssjukhus till mindre motagningar över hela Danmark. Våra uppdrag sträcker sig från 6 månader och uppåt. Du kan välja mellan att arbeta 3 veckor per månad eller mån–tors varje vecka. Läkarchef Expertskattelagen innebär att du har en skattesatts på 26 % och en effektiv skattesatts på 31.98 %. Rekryteringskonsult Henrik Thornström Mobil: +46 70 82 14 548 [email protected] 1806 Rekryteringskonsult Anton Svenberg Mobil: +46 70 65 51 057 [email protected] Södra Älvsborgs Sjukhus Ortopedkliniken Ref.nr: 2015/4660 Sista ansökningsdag: 2015-10-28 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Bemanningsföretag säljes, Världens bästa*... ST-läkare i Geriatrik, Umeå gärna omgående pga av hälsoskäl. Inriktning mot läkare och sjuksköterskor med olika spec.kompetenser. Svar till [email protected] Mobil telefon 0734-22 82 99 Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb *Hälsa 2020 www.slso.sll.se ST-läkare/legitimerad underläkare Medicinkliniken Eksjö Psykiatri Sydväst Vi är en universitetsklinik som ger möjlighet till forskning, undervisning och kompetensutveckling Överläkare till Affektiva sektionen med placering vid Mottagningen för Tvångssyndrom och Internetpsykiatrienheten Vi söker dig med ett starkt kliniskt engagemang som vill vara med och utveckla framtidens psykiatri. Det finns även möjlighet att diskutera arbete inom andra områden i sektionen. Läs mer om tjänsten på www.psykiatrisydvast.se www.jobb.sll.se/SLSO-15-64995 Välkommen med din ansökan! Sista ansökningsdag: 2015-10-25 Verksamhetschef Klinisk genetik, Linköping Vi söker radiolog till Norge. Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad. Jobba mindre - tjäna mer! Välkommen med din ansökan senast den 21 oktober 2015. Verksamhetschef Klinisk farmakologi, Linköping Välkommen med din ansökan senast den 21 oktober 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom: • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under längre perioder. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats, utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Rekryteringskonsult Anton Svenberg Mobil: +46 70 65 51 057 E-mail: [email protected] www.transportstyrelsen.se läkartidningen nr 41 2015 volym 112 1807 Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu i Stockholm! Distriktsläkare Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade läkare/ersättningsetablering Mer info: [email protected] alt. tel 070/761 79 70. Sista ansökningsdag 151103 Vårdcentralen Skänninge Välkommen med din ansökan senast den 31 oktober 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis 2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015. STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se Vi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden. ALLMÄN PSYKIATRI i HELSINGBORG Ersättningsetablering (nationella taxan) överlåtes. Fri placering av mottagningen inom Skåne. Info: Dr. Lena Bech-Larsen 070-2215211 Region Skåne – aktuella upphandlingar: ID:4060558 Sista anbud: 2015-11-04 [email protected] Ersättningsetablering kirurgi Göteborg HSNG 2015-00720 Får även överlåtas till annan specialist inom gruppen ”Vissa opererande specialiteter”. Läs på: Västra Götalandsregionen/Vård och Hälsa/För vårdgivare/ Sidan för privata vårdgivare/Ersättningsetablering/Annonsering av Ersättningsetableringar Mer information: Jonas Petersson 0768-168784 Sista anbudsdag: 2015-10-30 Boka Läkarförbundets stugor i Duved – både sommar och vinter. www.lakarforbundet.se/fritidshus SPUR-inspekterad utbildning för AT och ST >> www.lipus.se 1808 läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Foto: Magnus Gren Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland inbjuder till föreläsning tisdagen den 13 oktober, kl 19.00, Läkaresällskapets internationella hus, Klostergatan 45C, Linköping Leif Ockander: THX-doktorn Elis Sandberg och Dr Hjorton. Två småländska profiler i sjukvården Entréavgiften är 50 kr för icke medlem. Gratis entré för studenter vid Linköpings universitet mot uppvisande av giltig studentlegitimation Slavica Janeva tog emot 2015 års studierektorspris i samband med en utbildningsdag den 8 september då alla AT-läkare var samlade. Slavica Janeva belönas med AT-läkarnas studierektorspris Slavica Janeva, specialistläkare i kirurgi och AT-studierektor på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, har tilldelats 2015 års studierektorspris av ATläkarna och AT-kansliet. Hon får priset »För att hon är en engagerad, företagsam problemlösare med ett genuint intresse för förbättrings- arbete och för att AT-läkarnas utbildning ska bli så lärorik och givande som möjligt«. Priset utgörs av diplom, blommor och presentkort att använda till kompetensutveckling. Prisutdelningen uppmärksammades i samband med en utbildningsdag den 8 september då alla AT-läkare var samlade. Q 2015 års bidrag ur Gelinfonden Q kalendarium Stiftelsen Professor LarsErik Gelins minnesfond, Gelinfonden, delar årligen ut bidrag till forskning inom transplantationsområdet. 2015 års forskningsbidrag på 1 miljon kr fördelas enligt följande: Michael Olausson (200 000 kr), Erik Berglund (125 000 kr), Johan Nordström (100 000 kr), Mihai Oltean (100 000 kr), Robert Saalman (100 000 kr), Olof Gidlöf (75 000 kr), Martin Johansson (75 000 kr), Rickard Nordén (75 000 kr), Åsa Norén (75 000 kr), Peter Stenvinkel (75 000 kr). Q Avlidna Ingegerd Arvidsson, Stockholm, 86 år, död 6 september Magnus Blix, Farsta, 92 år, död 20 augusti Sattar Jabbar Musa, Eksjö, 61 år, död 21 september Olle Lindberg, Stockholm, 95 år, död 15 september Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet, föredrag måndagen den 12 oktober, kl 19.00, sal F1, Blocket, Skånes universitetssjukhus, Lund Magnus Grabe: Hundra år med Albert Schweitzer i Afrika 8:e nationella prioriteringskonferensen, 21–22 oktober, Norrköping Tema: Värden i vården – dilemman vid prioriteringar Hur når vi en rättvis fördelning av begränsade resurser med jämlik vård som mål? Den nationella prioriteringskonferensen är mötesplatsen för dig som söker kunskap om området prioriteringar inom vård och omsorg Konferensen fokuserar på metoder och arbetssätt, praktiska erfarenheter och diskussioner kring teoretiska angreppssätt För information, se www.liu. se/prioriteringskonferens 2015 eller kontakta Emma West, tel 010-103 77 98 läkartidningen nr 41 2015 volym 112 Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 14 oktober, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Klinisk immunologi i går, i dag och i morgon Medverkande: Bengt Andersson, Nicolae Miron, Rille Pullerits, Clas Malmeström och Mats Bemark För information, kontakta e-post: [email protected] Att förstå psykos och schizofreni, höstmöte fredagen den 23 oktober, kl 09.30–16.30, Andreaskyrkan, Högbergsgatan 31, Stockholm, arrangerat av Internationella sällskapet för psykologiska och sociala insatser vid psykos En rapport från brittiska psykologförbundet presenteras av Peter Kinderman, Liverpool University. Kommentarer från Psykologförbundet, andra fackliga, yrkes- och brukarorganisationer Deltagaravgiften är 700 kr för medlem, 350 kr för icke yrkesverksam samt 900 kr för icke medlem För mer information, se http://isps.org/images/Blänkare_höstmötet_2015_4.pdf Grundkurs i palliativ medicin för läkare, 9–11 november, Umeå, i arrangemang av Cancerakademien Kursledare: Bertil Axelsson Programmet är brett upplagt och täcker symtomlindring, etik, brytpunktsamtal, palliativt förhållningssätt samt falldiskussioner och riktar sig till dig som möter obotligt sjuka i den kliniska vardagen, oavsett specialitet Qskicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. Föreläsare: Johan Johansson, Mikael Johansson, Marit Karlsson, Maria Sandström och Henrik Ångström För detaljerat program och anmälan se www.cancerakademin.se Anmälan görs senast den 26 oktober. Begränsat antal platser Hot Topics meeting, November 13–14, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Program Friday, November 13 12.00–13.30 Lunch, registration and exhibition 13.30 Anders Nyboe Andersen: Individual fertility assessment and pro-fertility counselling; who should this be offered to? 14.15–15.00 Jesper Smeenk: Expectant management in practice 15.45 Christian Munthe: ART and public health 16.30 Thorir Hardarson, Sebastiaan Mastenbroek: Could/should PGS be used as a standard method for embryo selection? 17.30 Discussion. Summary Saturday, November 14 09.00 Joep Geraedts: Comprehensive embryo testing, where are we heading? 09.45–10.30 Christina Bergh: Why do patients drop out from ART treatments? 11.15 Francoise Shenfield: Cross border reproductive care – patient freedom or patient burden? 12.00 Bo Jacobsson: Noninvasive prenatal testing 12.45 Closing and lunch For more information and registration, see www.ssrm.se/ event/Hot_Topics_ART läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer 1809 medlem Fem frågor till Sofia Rydgren Stale, ny ordförande för Utbildningsoch forskningsdelegation (UFO) nom hela vägen, försvinner AT-systemet och AT ersätts troligen av en introduktionstjänst. Om detta går igenom kommer Läkarförbundet givetvis vara aktivt i processen för att bidra med vår kunskap och våra erfarenheter. Fortbildning. Att vända skutan. Läkarförbundets analyser visar att en stor del av läkarkåren får mindre och mindre vidareutbildning i förhållande till för 15-20 år sedan. Samtidigt rusar den medicinska och tekniska utvecklingen framåt, vilket gör läkarnas bristande fortbildningsmöjligheter till en ren och skär skandal. Utbildnings-och forskningsdelegationens uppgift är att bereda utbildnings- och forskningsfrågor till Läkarförbundets förbundsstyrelse (FS). UFO fattar egna beslut i de flesta frågor inom området, men i principiella eller övergripande frågor ska FS besluta. Sofia Rydgren Stale är ny ordförande för UFO sedan början av juli. Som start på intervjun, Sofia: Du är ju psykiater vid Psykiatriska kliniken i Kristianstad. Har du något mer att berätta om hur din arbetsvardag ser ut? – Ja, min tjänst förändras på ett spännande sätt nu i höst. Jag arbetar nu halva min tid inom primärvården och den andra halvan som överläkare i ett angeläget utvecklingsarbete av beroendevården här i stan. Och så har du påbörjat en roll som ordförande för Läkarförbundets Utbildningsoch forskningsdelegation. Varför blev du intresserad av just denna post? – Jag är mycket intresserad av utbildningsoch forskningsfrågor och har samtidigt värdefull erfarenhet inom Läkarförbundet kring det. Detta som ledamot i UFO och som mångårigt engagerad styrelseledamot i SYLF (Sveriges Yngre Läkares Förening). Så när jag fick frågan om ordförandeskapet i UFO kändes det minst sagt självklart att tacka ja! Vad tror du är det viktigaste som du personligen kan bidra med i din nya roll som ordförande? – Att jag har jobbat med frågorna tidigare och att jag har ett passionerat intresse för dem. Och att jag gillar utmaningar, gärna fler på en gång. Det tror jag är en tillgång i min nya roll. Vad tror du kommer vara delegationens största frågor under de närmaste åren? – Jag kommer att tänka på tre områden. Ska försöka beskriva dem var och en lite kortfattat: Förslaget till ny, sexåring grundutbildning. Delegationen följer med stort intresse vad som händer med det mycket nydanande förslag som en statlig utredning tagit fram och som Utbildningsdepartementet nyligen haft ute på remiss. Bristen på AT-tjänster. Det MÅSTE bli ett bättre flöde. Fast om det nya förslaget till grundutbildning skulle klubbas ige- Det låter som oerhört viktiga frågor på UFOs agenda. Har du avslutningsvis några fler, mer personliga hjärtefrågor som läkare och psykiater? – Fortbildning ÄR min största hjärtefråga, både som ordförande för delegationen och i min övriga yrkesroll! Och jag vill i detta sammanhang nämna en konkret fortbildningsfråga som engagerar mig personligen. Nämligen det faktum som visat att det är vi läkare med bristspecialitet (t.ex. psykiatri och allmänmedicin) som får absolut minst fortbildning. Huvudorsaken till detta kan vara så simpel som att vårt ohållbara patienttryck gör att vi inte ”släpps iväg” alls på vidareutbildning. Så borde det inte FÅ vara. För ska man vara en kompetent och uppdaterad läkare idag, duger det inte med fortbildning vart femte-sjätte år. – Frågor som denna gör mig minst sagt sporrad att få till förändring! avslutar Sofia Rydgren Stale. änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi Redaktör: [email protected] 1810 läkartidningen nr 41 2015 volym 112 " " ! "!% % $ ##& $ % #% $ %#!! ##$ " )*&((4)+&((" )+&((4)+&(-" """ """ % "! &! $ )+&(-4)+&+(" "" "'"#"+""+"" ! & )+&+(4)+&--" "" ""+"" ""*"" "" "&$ ! & )+&--4),&*(" """"" )"" " " ! ),&*(4),&-(" "- ),&-(4)-&)-" """"" $"+#""" )"")"&$ # ! )-&)-4)-&,(" """"!""" "" & & ! )-&,(4).&((" ") ).&((4).&*-" ""!"'"""""""("" %""&","& ! ! ).&*-4)/&((" """*"" 2" ! 2" $ 2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"" 5"5""""7 6"""&""&3&"7"" "&"!"5"""),"""%'"6""7$"" 5"1)"""6"$"5"""6"6" 5$"""& # POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN 08-5781 35 00 msd.se 1,2,3,6 EFFEKT 4,5 ERFARENHET 2,6 ENKELHET VÄLSTUDERAT SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARc MER ÄN 7 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId** TEC S TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET 7 Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk7a 7 Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått7b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC maj 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: J;?>A8+:+=3/8=/;7/..3+,/=/<7/663=><=B:<97/===366H11=36659<=9-279=398F7989=/;+:38H; 7/=09;738H;96H7:631=:I1;>8.+?598=;+38.35+=398/;/66/;38=96/;+8<F597,38+=3987/.7/=09;738<>6098>;/3. - sulfonureid** och metformin - PPARa-agonist - PPARa-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående +6=/;8+=3?38=/13?3==3660;/.<<=H66+8./16B5/73<5598=;966F&97=366H11<,/2+8.6381=36638<>6387/./66/;>=+87/=09;738 när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987, 2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt , 5. IMS-data Sverige, 6. www.fass.se 7. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015:1–11. a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina. b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.2 07-16-DIAB-1153439-0001 juli 2015
© Copyright 2024