1. No category

LOKALT
SAMVERKANSPROGRAM
KRING PERSONER MED
DEMENSSJUKDOM ELLER
KOGNITIV SVIKT I BROMMA
I KORTFORM
SAMARBETE MELLAN PRIMÄRVÅRDEN, PRIMÄRVÅRDSREHAB,
BROMMA STADSDELSFÖRVALTNING, LÄKARE I SÄRSKILT BOENDE OCH
MINNESMOTTAGNINGEN
Sammanfattning
I kortversionen av Brommas lokala samverkansprogram presenteras flöden för de olika
verksamhetsområdena, samordnad individuell plan samt kontaktvägar mellan verksamheterna.
Syftet med en kortversion är att verksamheterna lätt ska kunna tillämpa materialet och få en
inblick i arbetet för att vid behov söka mer information i det Lokala samverkansprogrammet i
sin helhet.
Innehållsförteckning
1. Mål med samverkan .......................................................................... 1
2. Aktörer ............................................................................................... 2
3. Flöde .................................................................................................. 3
3.1 Primärvård ...................................................................................................... 3
3.2 Primärvårdsrehab ........................................................................................... 4
3.3 Bromma stadsdel ........................................................................................... 6
3.4 Minnesmottagning.......................................................................................... 7
3.5 Läkarinsatser på särskilt boende .................................................................. 9
4. Samverkanskanaler .......................................................................... 9
4.1 Samordnad individuell plan – SIP ................................................................. 9
4.2 Kommunikation mellan parterna ................................................................. 11
4.3 Uppföljning av samverkan ........................................................................... 12
4.4 Avvikelsehantering....................................................................................... 12
1. Mål med samverkan
Den enskilde och närstående ska uppleva trygghet genom hela vårdkedjan. Primärvården,
primärvårdsrehab, stadsdelen, läkare i särskilt boende och minnesmottagningen ska samverka
för att ge utredning, diagnos, lämpliga insatser, behandling och vård enligt de individuella
behoven under sjukdomens olika skeden.
Det lokala samverkansprogrammet för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt i
Bromma ska utgöra ett gott underlag för planering av vården/omsorgen genom att beskriva de
olika aktörernas ansvarsområden i vårdkedjan.
All information skall anpassas efter den enskilde och närståendes behov och lämnas både
muntligt och skriftligt.
Samtliga aktörer i Bromma ska sträva efter att kommunicera med varandra enligt rutiner som
beskrivs i programmet samt att aktivt bidra till fortsatt utveckling av detta.
En samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas vid behov i syfte att öka inflytande och öka
delaktigheten för den enskilde. Samtliga aktörer ska verka för att en SIP initieras då behov
föreligger.
1
2. Aktörer
Medverkande verksamheter är: Brommaplans Vårdcentral, Tranebergs Vårdcentral,
Legevisitten AB, Riksby Vårdcentral, Minnesmottagningen, Bromma Rehab Västra samt
Bromma Stadsdelsförvaltning.
LÄKARE I SÄRSKILT
BOENDE
PRIMÄRVÅRDSREHAB
UPPDRAG
RESURSER
GENOMFÖRANDE
UPPFÖLJNING
BROMMA
STADSDEL
MINNESMOTTAGNING
PRIMÄRVÅRD
Figur 1. Verksamheter i Bromma Stadsdel
2
3. Flöde
Nedan presenteras verksamheternas arbetssätt i flödesform. Från tidig upptäckt fram till
uppföljning.
3.1 Primärvård
HEMBESÖK
Patient, närstående &
distriktssköterska
ADL-BEDÖMNING
Patient, närstående &
arbetsterapeut
NYBESÖK
patient, närstående & läkare
DIAGNOS
Läkare
REMISS
Till minnesmottagning
KONSULTATIONSREMISS
Till minnesmottagning
INFORMATION
Till Stadsdel
Figur 2. Flöde utredning
INFORMATION
Till stadsdel
UPPFÖLJNING
Arbetsterapeut vid
behov
UPPFÖLJNING
Initiativ
sjuksköterska
UPPFÖLJNING
Utvärdering av
behandling Läkare
Figur 3. Flöde uppföljning
3
3.2 Primärvårdsrehab
Tidig upptäckt
ARBETSTERAPEUT
Initiering av utredning
SJUKSKÖTERSKA
Information till
BISTÅNDSHANDLÄGGARE
Remiss från
DISTRIKTSLÄKARE
Funktionsbedömning
Aktivitetsbedömning
Figur 4. Flöde genomförande
4
REMISS från
läkare eller annan
vårdgivare
1:a hembesöket
INTERVJU
2:a hembesöket
FUNKTIONS- &
AKTIVITETSBEDÖMNING
Eventuellt
ytterligare
hembesök
SLUTDOKUMENTATION
- Bevarade funktioner
- Nedsatta funktioner
- Konsekvens vid ADL
- Förslag på arbetsterapeutisk åtgärd
HJÄLPMEDEL
STRATEGIER
BOSTADSANPASSNING
REMISSVAR till
remittent
Figur 5. Flöde arbetsprocess för arbetsterapeut
5
Överrapportera behov
av åtgärd till
biståndshandläggare
3.3 Bromma stadsdel
INFORMATION
ANSÖKAN
STÖD
PRIMÄRVÅRD
UTREDNING
BESLUT
BESTÄLLNING
UPPFÖLJNING
Figur 6. Flöde arbetsprocess biståndshandläggare.
6
ANHÖRIGSTÖD
HEMTJÄNST
SÄRSKILT BOENDE
BISTÅNDSBESLUT
KORTTIDSVÅRD
PRIMÄRVÅRD
DAGVERK-SAMHET
SPORADISK UPPTÄCKT
STADSDELEN
AVLÖSNING
ANHÖRIG-STÖD
MINNESMOTTAGNING
EJ
BISTÅNDSBESLUT
ÖPPNA
VERKSAMHETER
Figur 7 Flöde stadsdel
3.4 Minnesmottagningen
Remissbedömning
LÄKARE
(Sker inom en
vardag)
Avslag
Åter till
inremitterande
Kallelse
SJUKSKÖTERSKA
Figur 8. Flöde genomförande – första steg.
7
NYBESÖK
patient, närstående,
läkare & sjuksköterska
(inom 30 vardagar)
HEMBESÖK
arbetsterapeut
(Inom 2 månader)
UNDERSÖKNINGAR
eeg, lp, mr
(inom 1 månad)
PSYKOLOG
(inom 2 månader)
Figur 9. Flöde minnesmottagning.
BEHANDLING
DOSTRITERING
• Cirka var fjärde
vecka i tre månader
via
sköterskemottagning
UTVÄRDERING
AVSLUT
• Återbesök hos
läkare efter cirka 9
månader för
utvärdering av
effekt
• Återremiss
till
husläkare
inom ett år
Figur 10. Flöde behandling.
UTVÄRDERING
AVSLUT
Återbesök hos läkare efter ca 9
månader för utvärdering av effekt
Figur 11. Flöde uppföljning.
Återremiss till husläkare inom ett år
8
3.5 Läkarinsatser på särskilt boende
TA STÄLLNING TILL NYTT
MMT ÅRLIGEN
GENOMFÖRA ADEKVAT
DEMENSUTREDNING
INITIERA
DEMENSUTREDNING
REMISS TILL
MINNESMOTTAGNING
SENASTE ADL-BEDÖMNING
FRÅN BOENDET
Figur 12 Flöde Läkare i särskilt boende
4. Samverkanskanaler
4.1 Samordnad individuell plan – SIP
Sedan 1 januari 2010 finns i 2 kap. 7 § Socialtjänstlagen och i 3 f § Hälso- och sjukvårdslagen
en bestämmelse enligt följande:
”När den enskilde har behov av insatser både från
socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska
kommunen tillsammans med landstinget upprätta en
individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen
eller landstinget bedömer att den behövs för att den
enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den
enskilde samtycker till att den upprättas”
Figur 13. Socialtjänstlagen och hälsosjukvårdslagen.
I den lokala rutinen som finns kring samverkan och upprättande av SIP är
biståndshandläggaren utsedd att ha ett samordnande ansvar för genomförandet. Det innebär
att biståndshandläggaren har det övergripande ansvaret. Det är rekommenderat att involverade
yrkesgrupper träffas för gemensam förberedelse inför SIP-möte, för att dels inhämta relevanta
fakta, klargöra yrkesgruppers ansvarsområden och utse mötesledare samt sekreterare. Under
SIP-mötet ska den enskilde vara i centrum och en skriftlig SIP ska upprättas. Den upprättade
SIP:en bör gemensamt följas upp inom sex månader. Var och en ska dokumentera i respektive
dokumentationssystem. SIP avslutas när den enskilde motsätter sig SIP eller när det inte
längre finns behov av samordning kring insatser.
9
1. upprättande av
SIP
7. Avslut eller
revidering
2. Inhämta
samtycke
INDIVIDENS
DELAKTIGHET
3. Förberedelse
inför mötet
6. Uppföljning
5. Genomföra
möte
4. Kalla till möte
Figur 14. Flöde arbetsprocess SIP
10
4.2 Kommunikation mellan parterna
PRIMÄRVÅRDSREHAB
LÄKARE I SÄRSKILT
BOENDE
• Remissvar till inremitterande
distriktsläkare
• Kontakt med distriktssköterska
vid behov per telefon
• Kommunicerar via telefon/mail
med
biståndshandläggare/hemtjänst
• Remiss till Minnesmottagning om
fullständig utredning
• Konsultera Minnesmottagning vid
behov
BROMMA
STADSDEL
MINNESMOTTAGNING
• Vid misstanke om behov av
demensutredning kontaktas
distriktssköterska
• Återkoppling till Minnesmottagning
vid behov
• Kommunicerar via telefon/mail
med arbetsterapeut
• Anmälan för vårdplanering vid
uppföljning eller avslut till
biståndshandläggare
• Information om funktionsnivå och
särskild problematik till stadsdel
• Underrättar primärvården om
resultat från utredning
PRIMÄRVÅRD
• Remiss till arbetsterapeut gällande
funktions- och
aktivitetsbedömning
• Informerar stadsdel om
förändrade behov samt
fastställande av demensdiagnos
• Remiss till Minnesmottagning
• Utförda funktions- och
aktivitetsbedömningar rapporteras
till Minnesmottagning
Figur 15 Flödesschema mellan samverkanspartners
11
4.3 Uppföljning av samverkan
Samverkan inom Bromma stadsdel ska innehålla ett antal möten mellan parter i styrgruppen.
Aspekter som Styrgruppen bör uppmärksamma är:
- Besluta om nya projektledare.
- Säkerställa att det finns gruppmedlemmar representerade från berörda verksamheter i
projektet.
- Avsluta projekt.
- Besluta om framtagna arbetssätt och samverkansrutiner.
- Besluta om förvaltning av implementerade arbetssätt och rutiner.
- Säkerställa implementering av till exempel framtagna lokala program i sina
verksamheter.
- Årligen följa upp hur samverkan fungerar.
4.4 Avvikelsehantering
Som ett instrument för att sträva efter förbättring i samtliga avseenden ska
avvikelserapportering användas. Samtliga parter ser avvikelserapportering som ett
konstruktivt verktyg för att kunna uppnå de gemensamma målen. Varje enhet följer sin egen
rutin för extern avvikelserapportering.
Avvikelserapport skickas till verksamhetschef för berörd enhet. Synpunkter från den
enskilde/patienten eller närstående kan också vidarebefordras till annan samverkande part
inom ramen för avvikelserapportering förutsatt att samtycke ges. Rapportering och
återkoppling av avvikelser görs även under forum för styrgrupp.
12
13